ADAN KEPEGAWAIAN 

DAERAH
INSTANSI INDUK:
PEMERINTAH KABUPATEN M
ERANGINP R O V I N S I
:   J A M B I K A B   /   K O
T A :   K A B U P A T E N   M E R
A N G I N U N I T   K E R J A :   P U
S K E S M A S   M U A R A   D E L A
N G B U P :   _ _ _ _ _ _   T a h
u n   _ _ _ _ _ _   B u l a n DATA
PERORANGAN CALON PENERIMA
PENSIUN (DPCPP PEGAWAI NEGERI
SIPIL !ANG MENCAPAI USIA
PENSIUN" K E T E R A N G A N   P R I B
A D I  A#NAMA: D$#H# SOETRISNO
HANDOJO B# NAMA ANAK %
ANAKB # N I P :   " & ' &  & )
 " & & &  ) "   " N O #  
N A M A T G L   L A H I R   A
N A K   K A N D U N G / A N A
K   T I R I /   A N A K   A N G
K A T C#TEMPAT TANGGAL LAH
IR: PEKALONGAN*) SEPTEMBE
R "&'& "#
ANGGIE REGINA SOETRISNO +" 
APRIL "&& ANAK KANDUNGD #
JABATAN/PEKERJAAN: KEP
ALA PUSKESMAS / PNS +# 
SHEILA OCTAVIANI +, OKT
OBER "&&'ANAK KANDUNG
E#PANGKAT/GOLONGAN:
PEMBINA / IV a-#GAJI POKOK 
TERAKHIR:
R.#G#MASA KERJA GOLONGA
N :   _ _ _ _   T A H U N   _ _ _ _ _   B U L A N   ) 
KETERANGAN TEMPAT TINGG
ALH # M A S A   K E R J A   P E N S I U
N: ____ TAHUN _____ BU
LAN a# ALAMAT SEKARA
NG:I # M A S A   K E
R J A   S E B E L U
M   K E C A M A T A
N : D I A N G K A T   P N S :  
D A R I   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   S
/ D   S E K A R A N G   K O D E  
P O S : J # P E N D I D I K A N   D
A S A R :   S "   K E D O K T E R A
N   U M U M      A L A M A T   S
E K A R A N G : K # M U L A
I   M A S U K   P N S :  
0   K E C A M A T A N :
L#DIUSULKAN KP PENGABD
IAN: KODE POS:
+KETERANGAN KELUARGA 1
#DENGAN INI SA!A MEN!
ATAKAN AKAN MENGEMBALI
KAN SELURUH BARANG INVE
N T A R I S   N E G A R A   S E T E L A H  A# 
NAMA ISTRI DIBERHENTIKAN DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI
SIPIL DAN APABILA SA!A
TIDAKN O #   N A M A   T G L   L A H I R T G L   K
AWINISTRI KE MEMATUHIN!A SA!
A BERSEDIA DI AMBIL TINDAKAN 
SESUAI PERATURAN PERUNDAN
G2UNDANGAN"# HELEN RUSTAM
_*+232"&,+ ' DEMIKIAN DATA 
INI DIBUAT DENGAN SEBENARN!
A # MENGETAHUIKEPALA DINAS
KABUPATEN
MERANGIN _________________________
____
____________________________________
PEMBINA IV/aNIP#
_____________________________ _______
______ * _________________
+___PEGAWAI NEGERI !ANG
BERSANGKUTAN
__________________________________
NIP# ____________________________

 ADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH
INSTANSI INDUK:
PEMERINTAH KABUPATEN M
ERANGINP R O V I N S I
:   J A M B I K A B   /   K O
T A :   K A B U P A T E N   M E R
A N G I N U N I T   K E R J A :   P U
S K E S M A S   M U A R A   D E L A
N G B U P :   _ _ _ _ _ _   T a h
u n   _ _ _ _ _ _   B u l a n DATA
PERORANGAN CALON PENERIMA
PENSIUN (DPCPP PEGAWAI NEGERI
SIPIL !ANG MENCAPAI USIA
PENSIUN" K E T E R A N G A N   P R I B
A D I  A#NAMA: D$#H# SOETRISNO
HANDOJO B# NAMA ANAK %
ANAKB # N I P :   " & ' &  & )
 " & & &  ) "   " N O #  
N A M A T G L   L A H I R   A
N A K   K A N D U N G / A N A
K   T I R I /   A N A K   A N G
K A T C#TEMPAT TANGGAL LAH
IR: PEKALONGAN*) SEPTEMBE
R "&'& "#
ANGGIE REGINA SOETRISNO +" 
APRIL "&& ANAK KANDUNGD #
JABATAN/PEKERJAAN: KEP
ALA PUSKESMAS / PNS +# 
SHEILA OCTAVIANI +, OKT
OBER "&&'ANAK KANDUNG
E#PANGKAT/GOLONGAN:
PEMBINA / IV a-#GAJI POKOK 
TERAKHIR:
R.#G#MASA KERJA GOLONGA
N :   _ _ _ _   T A H U N   _ _ _ _ _   B U L A N   ) 
KETERANGAN TEMPAT TINGG
ALH # M A S A   K E R J A   P E N S I U
N: ____ TAHUN _____ BU
LAN a# ALAMAT SEKARA
NG:I # M A S A   K E
R J A   S E B E L U
M   K E C A M A T A
N : D I A N G K A T   P N S :  
D A R I   _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _   S
/ D   S E K A R A N G   K O D E  
P O S : J # P E N D I D I K A N   D
A S A R :   S "   K E D O K T E R A
N   U M U M      A L A M A T   S
E K A R A N G : K # M U L A
I   M A S U K   P N S :  
0   K E C A M A T A N :
L#DIUSULKAN KP PENGABD
IAN: KODE POS:
+KETERANGAN KELUARGA 1
#DENGAN INI SA!A MEN!
ATAKAN AKAN MENGEMBALI
KAN SELURUH BARANG INVE
N T A R I S   N E G A R A   S E T E L A H  A# 
NAMA ISTRI DIBERHENTIKAN DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI
SIPIL DAN APABILA SA!A
TIDAKN O #   N A M A   T G L   L A H I R T G L   K
AWINISTRI KE MEMATUHIN!A SA!
A BERSEDIA DI AMBIL TINDAKAN 
SESUAI PERATURAN PERUNDAN
G2UNDANGAN"# HELEN RUSTAM
_*+232"&,+ ' DEMIKIAN DATA 
INI DIBUAT DENGAN SEBENARN!
A # MENGETAHUIKEPALA DINAS
KABUPATEN
MERANGIN _________________________
____
____________________________________
PEMBINA IV/aNIP#
_____________________________ _______
______ * _________________
+___PEGAWAI NEGERI !ANG
BERSANGKUTAN
__________________________________
NIP# ____________________________
Puaskan Keingintahuan Anda
Segala yang ingin Anda baca.
Kapan pun. Di mana pun. Perangkat apa pun.
Baca gratis selama 30 hari
Tanpa Komitmen. Batalkan kapan saja.