Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana Di Di Negara Perihal : Permohonan Lolos Butuh Dengan Hormat, Bersama ini saya, Nama Tempat / Tanggal lahir lamat !ulusan Tahun : : : : :

"enga#u$an permohonan untu$ memperoleh !olos Butuh untu$ be$er#a pada: Nama Tempat Pra$te$/Ker#a : Bisa di$osongi dulu Jabatan lamat Kabupaten/Kota Propinsi : Bisa di$osongi dulu : Bisa di$osongi dulu : Diisi dulu : Diisi dulu

%ebagai bahan pertimbangan saya lampir$an : a. &oto$opi '#a(ah Pendidi$an Pro)esi pote$er dan %urat %umpah. b. %urat !olos Butuh dari P* ' ' Jembrana +. %urat Pernyataan Kesanggupan "ematuhi Kode ,ti$ pote$er. d. &oto$opi %urat Tanda -egistrasi pote$er. e. &oto$opi '#asah %./ &armasi ). &oto$opi Kartu Tanda Pendudu$ g. &oto$opi %erti)i$at Kompetensi pote$er h. %urat pernyataan belum be$er#a. Demi$ian permohonan ini dia#u$an, atas perhatiannya saya u+ap$an terima $asih. %ura$arta, 00000000.. Pemohon,

00000000000000.

SURAT PERNYATAAN

%aya yang bertandatangan di ba1ah ini pote$er 'ndonesia : Nama Tempat, Tgl !ahir lamat : 0000000000000000000000000. : 0000000000000000000000000. : 0000000000000000000000000.

Dengan ini menyata$an : /. %aya telah mempela#ari dan memahami Kode ,ti$ pote$er 'ndonesia 2. %aya a$an mematuhi dan mela$sana$an Kode ,ti$ pote$er 'ndonesia dengan bai$

dan benar, dalam rang$a men#aga dan memelihara serta mening$at$an $esehatan masyara$at dimanapun saya mela$sana$an pra$te$ pro)esi saya. 3. Pernyataan ini saya buat dalam $eadaan sehat #asmani dan rohani serta dalam $eadaan sadar tanpa pa$saan dari siapapun.

Demi$ian pernyataan ini saya buat untu$ saya la$sana$an dengan sepenuh hati. %ura$arta, 00000000.. Pembuat Pernyataan

"aterai 4.555

600000000000000.7 %'P .