GAMBAR

,UKURAN SAI- PASP'RT.

TAMAN BIMBINGAN KANAK-KANAK JABATAN KEMAJUAN MASYARAKAT

BORANG PENDAFTARAN
A. BUTIR KANAK-KANAK Nama Murid :

Jantina

No. Sijil Kela iran

No. M!"ad

#ar$ane$ara

Tari" La ir

Tem%at La ir

Umur

Ta un

Keturunan

A$ama

Ban$&a

Bilan$an Adi"-Beradi"

'ran$

Ana" !an$ "e (era%a dalam "eluar$a

Alamat Ruma

No. Tele)on

Batu * Meter * Kilometer

Jara" Ruma "e Ta(i"a

Kenderaan "e Ta(i"a

Jalan Ka"i +an

Ba&i"al Lori

Motor&i"al Ba&

Kereta Lain-Lain

/o(i

0ita-1ita

#arna Ke$emaran

Ma"anan Ke$emaran

Tari" Ma&u" Ta(i"a

Ala an

Kum%ulan 2ara

B. BUTIR BAPA / PENJAGA Nama Ba%a * Penja$a :

/u(un$an

No. M!"ad

#ar$ane$ara

Tari" La ir

Tem%at La ir

Umur

Ta un

Keturunan

A$ama

Ban$&a

Ta a% Pendidi"an

Pe"erjaan

Penda%atan ,Bulanan.

RM

Alamat Ruma

No. Tele)on

C. BUTIR IBU / PENJAGA Nama I(u * Penja$a :

/u(un$an

No. M!"ad

#ar$ane$ara

Tari" La ir

Tem%at La ir

Umur

Ta un

Keturunan

A$ama

Ban$&a

Ta a% Pendidi"an

Pe"erjaan

Penda%atan ,Bulanan.

RM

Alamat Ruma

No. Tele)on

D. BUTIR-BUTIR ISI KELUARGA Bil. 3 4 5 6 7 8 9 : ; 3< Nama A li Keluar$a No. M!"ad * No. Sijil Kela iran Pe"erjaan * Se"ola Ta un*Tin$.

E. MAKLUMAT KANAK-KANAK Tandakan

dalam petak yang yang berkenaan

3.

Ma"lumat Ke&i atan Lela Sa=an 0am%a" Pen!a"it Kunin$ Jantun$ Berlu(an$

4.

>i?i"al Kana"-Kana" Tin$$i @ Januari 1m 2i&em(er 1m

Berat

Januari

"$

2i&em(er

"$

5.

Ke1a1atan Ya Tida" Ji"a AYaAB &ila n!ata"an CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

6.

Ala an Ya Tida" Ji"a AYaAB &ila n!ata"an CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

7.

Rumu&an '(e&iti Kuran$ -at Ma"anan Normal Kuran$ -at Ma"anan Teru" Nama Kanak-Kanak :

---------------------------------------------------------------------------Individu y n! "#$%u / &'%#( di(u&un!i )i* &#$% *u KECEMASAN :

Nama I(u* Ba%a*Penja$a:

PERAKUAN IBUBAPA / PENJAGA Se"iran!a ana" &a!a diterima @Sa!a a"an mem(antu meli(at"an diri &e1ara a"ti) dalam %ela"&anaan %ro$ram dan a"tiDiti TABIKA. Sa!a menjamin (a a=a ana" &a!a a"an adir "e TABIKA %ada ari- ari !an$ diteta%"anB melain"an ji"a (eliau &a"it atau tiada di "am%un$. Se"iran!a ana" &a!a dida%ati tida" adir &elama le(i dari%ada &emin$$u (erturut-turut tan%a ala&an !an$ muna&a(a B ana" &a!a (ole di(er enti"an untu" mem(eri tem%at "e%ada "ana"-"ana" lain. Sa!a mem(enar"an ana" &a!a menerima ra=atan %er" idmatan "e&i atan*&unti"an*tanam 1a1ar ,ji"a /u(un$an : (elum. dan lain-lain ra=atan. Sa!a ju$a mem(enar"an ana" &a!a di(a=a mela=at ole $uru (er&ama-&ama den$an "ana"-"ana" lain &ema&a =a"tu (elajar. Se&uatu "emalan$an !an$ (erla"u "e%ada ana" &a!a di luar =a"tu &e&i %er&e"ola an dan "a=a&an TABIKA adala tan$$un$ja=a( &a!a &endiri &e(a$ai i(u*(a%a*%enja$a.

Tandatan$an I(u*Ba%a*Penja$a @

No. M!"ad:

Alamat Ruma :

.......................................................... Nama Penu , . No. M!"ad Tari" @