Contoh untuk BBM

KOP SURAT
KELURAHAN ATAU KEPALA DESA/Keuchik
SURAT KETERANGAN TIDAK ATAU KURANG MAMPU
NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan / Desa/Keuchik dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama Orang tua/wali :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekeraan :
!lamat sekarang :
Penghasilan : Pertahun
"anggungan :
A!"#"h $en"% o%"n& tu"/'"#i !"%i ("h")i)'" :
Nama :
Pekeraan : #ahasiswa/ $ %ni&ersitas Jabal 'ha(ur
)akultas/Pr*gram +tudi :
!lamat sekarang :
,enar nama tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan / Desa--dan sepanang
pengamatan/pengetahuan kami keluarga tersebut terg*l*ng tidak atau mampu secara
ek*n*mi dalam membia.a perkuliahan anakn.a .ang sedang kuliah-
+urat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memper*leh bantuan Be")i)'"
BBM dari K*pertis /ila.ah $ #edan-
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlun.a-
Dikeluarkan di :
Pada "anggal :
0123-
Kepala Kelurahan/Desa/Keuchik--
Kecamatan-

N,: A&"% !i)e)u"ik"n n"(" o%"n& tu"/'"#i *"n& "!" +"!" KK !"n n"(" ("h")i)'" /I
te%)e$ut
te%!",t"% +"!" KK
Contoh untuk PPA
KOP SURAT
KELURAHAN ATAU KEPALA DESA/Keuchik- /Ben!"h"%" - PNS "t"u In)t"n)i
S'")t".
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA//ALI
NOMOR :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan / Desa/Keuchik /,endahara
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Orang tua/wali :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekeraan :
!lamat sekarang :
Penghasilan : Pertahun
"anggungan :
A!"#"h $en"% o%"n& tu"/'"#i !"%i ("h")i)'" :
Nama :
Pekeraan : #ahasiswa/$ pada %ni&ersitas Jabal 'ha(ur
)akultas/Pr*gram +tudi :
!lamat sekarang :
,enar nama tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan/ Desa dengan ini kami
terangkan bahwa *rang tua/wali mahasiswa tersebut di atas bekera sebagai
dengan pengahasilan sebulan sebesar 4p-
--dan umlah tanggungan seban.ak -*rang-
+urat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memper*leh bantuan Be")i)'"
PPA dari K*pertis /ila.ah $ #edan-
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlun.a-
Dikeluarkan di :

Pada "anggal : "gl ,ulan--0123 -

Kepala
Kelurahan/Desa/Keuchik/,endahara--
Kecamatan/$nstansi-

N,: A&"% !i)e)u"ik"n n"(" o%"n& tu"/'"#i *"n& "!" +"!" KK !"n n"(" ("h")i)'" /I
te%)e$ut
te%!",t"% +"!" KK
Kepada Yth.
Bapak Rektor Universitas Jabal Ghafur
di-
Tempat
Dengan hormat
!a"a "ang bertanda tangan di ba#ah ini $
%ama $
Tempat&Tgl. 'ahir $
% ( ) $
*akultas $
(rogram !tudi $
!emester $
+gama $
Telp.& ,( $
+lamat $
Dengan ini menga-ukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Beasis#a ... Tahun /012
berikut turut sa"a lampirkan $
1. !lip pemba"aran !(( 3tahap 4445 !emester Genap /01/&/012.
/. *oto 6op" KT)
2. *oto 6op" KR! !emester Gan-il-Genap T.+ /01/&/012
7. *oto 8op" K,! !emester Gan-il T.+ /01/&/012 "ang disahkan oleh (impinan *akultas3Dekan
atau (rodi5
9. *oto 6op" kartu keluarga 3 KK 5 %asional
:. - !urat keterangan penghasilan orang tua ; #ali penerima beasis#a disahkan oleh pe-abat
"ang ber#enang 3 atasan langsung dimana beker-a 5. untuk -enis Beasis#a ((+.
- !urat keterangan tidak mampu atau kurang mampu orang tua-#ali 3 dari geus"ik ; kepala
desa5. untuk -enis Beasis#a BB).
<. - !urat pern"atan orang tua #ali penerima Beasis#a tentang peker-aan -umlah tanggungan
dan besarn"a penghasilan pertahun 3diketahui oleh geus"ik & kepala desa5. untuk -enis
Beasis#a ((+.
- !urat pern"ataan dari orang tua&#ali mahasis#a penerima beasis#a tentang peker-aan -umlah
tanggungan dan besarn"a penghasilan pertahun. untuk -enis Beasis#a BB).
=. *oto 8op" Buku Tabungan B%4 7: "ang masih aktif.
Demikian permohonan ini sa"a sampaikan semoga terkabul hendakn"a atas bantuan Bapak sa"a
u6apkan terima kasih.
Gle Gapui, 2013
(emohon
%ama (emohon
%()