PEMERINTAH KABUPATEN ……………………

KECAMATAN ……………………

Jalan Raya …………………… No. 163 telp …………………………………………

46261

 
……………………, Me 2!1"
 
……………………. Kepada
Nomor :
…….. Bapak Gubernur ……………………
ipat : Penting Melalui
 
Kepala Biro Pemerintahan Umum
 Yth.
!ampiran : " #satu$ berkas Provinsi ……………………
Perihal : %ekomondasi Di
Bandung

#pe$%a&l'%&an (en)an Ho$%at, *e$+a%a n &a% +a%pa&an P$opo+al Kepala

#e+a …………………… tan))al 2! Me 2!1" no%o$  141.1-1"!-#+.2!1" pe$al
pe$%oonan *ant'an (ana pe%*an)'nan &anto$ #e+a …………………… yan)
*e$(a+a$&an pen)e/e&an &a% *a0a a+llta+ (ala% '+'lan te$+e*'t &ea(aannya
t(a& %e%a(a.
 
le &a$ena t' (ala% 'paya %enn)&at&an pelayanan pe$an)&at (e+a te$a(ap
%a+ya$a&at pe$l' a(anya +a$ana (an p$a+a$ana yan) %e%a(a te$%a+'& &anto$ 
(e+a yan) $e$e+entat.
 
e'*'n)an al te$+e*'t (ata+ &$anya *apa& *e$&enan 'nt'& %e%*e$&an *ant'an
pe%*an)'nan &anto$ #e+a …………………… Ke/a%atan ……………………,
a(ap'n *aya +el'$'nya %en/apa (pe$&$a&an +e*e+a$ Rp. 1.!!!.!!!,5  T'7'
P'l' at' J'ta R'pa 8.
 
#e%&an %oon %en7a( %a&l'% (an 'nt'& *aan pe$t%*an)an le* lan7't.
 

CAMAT ……………………
 

……………………
NIP. ……………………
 
 

PEMERINTAH KABUPATEN ……………………

KECAMATAN ……………………

KEPA9A #EA ……………………

Jln. H. Man+'$ No. 11! Tlp. …………………… …………………… 46261

……………………, 2! Me 2!1"

 
No%o$  141.1-1"!-#+.2!1" Kepa(a
pat  Pentn) Bapa& ;'*e$n'$  
……………………
Melal'
 
Kepala B$o Pe%e$ntaan
9a%p$a 1 +at'8 *e$&a+ :t
 U%'%
n Pe$%oonan *ant'an #ana .
 P$o<n+
Pe$al pe%*an)'nan &anto$ #e+a
……………………
#
Ban('n)

#pe$%a&l'%&an (en)an o$%at, *a0a Pe%e$nta #e+a %e$'pa&an 'n+'$ 

pelayanan %a+ya$a&at yan) *e$+ent'an lan)+'n) (en)an %a+ya$a&at ole &a$ena
t' %e%e$l'&an ('&'n)an +a$ana (an p$a+a$ana +e$ta n$a+t$'&t'$ yan) %e%a(a
'nt'& le* %en)opt%al&an pelayanan pe$an)&at (e+a &epa(a %a+ya$a&at.
 
e'*'n)an (en)an al te$+e*'t (ata+ , *e$+a%a n &a% +a%pa&an %en)a7'&an
pe$%oonan *ant'an (ana-*aya pe%*an)'nan $ea*lta+ &anto$ #e+a
…………………… Ke/a%atan …………………… &a*'paten ……………………
(en)an &e*'t'an *aya +e*a)a *e$&'t 
 
Baya &e+el'$'an Rp. 1.!!!.!!!,5
Ha+l +0a(aya %a+ya$a&at Rp. 2!.!!!.!!!,5
Ke&'$an)an *aya Rp. "1.!!!.!!!,5
 
Men)n)at &ete$*ata+an (an &e%a%p'an an))a$an (an pen(apatan (e+a APB#8
(e+a , %oon &$anya '+'lan (ana yan) (%a&+'( (apat te$el+a+.
 
 

#e%&an pe$%oonan n &a% +a%pa&an (en)an o$%at 'nt'& (apat

(pe$)'nan&an +e*a)a%ana %e+tnya, ata+ pe$atan (an te$&a*'lnya pe$%oonan
n &a% at'$&an te$%a&a+,
 
KEPA9A #EA ……………………
 

……………………
 
Te%*'+an (+a%pa&an &epa(a 
:t. Bapa& B'pat ……………………
:t. Bapa& Ket'a #PR# Ka*'paten ……………………
:t. Bapa& Ca%at ……………………
PRPA9
PERMHNAN BANTUAN #ANA
PERBAIKAN-REHABI9ITAI KANTR #EA
#EA …………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN
……………………
 

9ATAR BE9AKAN;
Pela&+anaan pe%*an)'nan (+el'$' +e&to$ (an tn)&atan %e$'pa&an tan))'n)
 7a0a* (a$ +el'$' &o%ponen yan) a(a, 'nt'& t' &o$(na+ (anta$a +e%'a pa&
ata' +e&to$ yan) a(a %'tla& +an)at pe$l' +e*a)a (a+a$ pen/apaan pe%*an)'nan
yan) %e$'pa&an t'7'an 'ta%a,
 
Ke)atan pe%*an)'nan ( (e+a %e$'pa&an pela&+anaan t')a+ po&o& (an 'n)+
pe%e$nta (e+a yan) %elp't +e%'a +e&to$ (an 7')a a+pe& (na%&a &e('pan
%a+ya$a&at *e$'pa pelayanan %a+ya$a&at (an +ala +at'nya pe%*an)'nan &anto$ 
#e+a …………………….
 
Unt'& %elen)&ap +a$ana (an p$a+a$ana yan) %e%a(a *a) &epentn)an
pe%e$nta #e+a …………………… *'&an anya %en7a( tan))'n) 7a0a*
%a+ya$a&at #e+a tetap 7')a %en7a( tan))'n)7a0a* pe%e$nta +e*a)a
pen)e%*an a%anat $a&yat yan) te$t'an) ((ala% 'n(an)5'n(an) no%o$ 32 ta'n
2!!1 tentan) pe%e$ntaan (ae$a yan) %enye*'t&an *a0a pela&+anaan t')a+
(%'n)&n&an t(a& anya pe%e$nta &e pe%e$nta (ae$a, %elan&an 7')a (a$
pe%e$nta (an (ae$a &epa(a pe%e$nta (e+a yan) (+e$ta (en)an pe%*ayaan,
+a$ana (an p$a+a$ana +e$ta +'%*e$ (aya %an'+a.
 
Be$(a+a$&an pe%&$an te$+e*'t (ata+ %a&a &a% Pe%e$nta #e+a
…………………… Ke/a%atan …………………… Ka*'paten …………………… yan)
pa(a +aat n %e%p'nya &anto$ #e+a yan) *el'% $ep$en+ *e$%a&+'(
%e%*an)'n-%e$eno<a+ &anto$ #e+a C%a$ yan) +'(a t(a& laya& 'nt'&
(pe$)'na&an +e*a) &anto$ pe%e$nta #e+a na%'n +e'*'n)an &ete$*ata+an
&e%a%p'an %a+ya$a&at #e+a …………………… %a&a (en)an n &a%
%e%*e$an&an ($ %e%oon &epa(a Bapa& ;'*e$n'$ 'nt'& *e$&enan %e%*e$&an
*ant'an (ana pe%*an)'nan &anto$ #e+a …………………….

#AAR PERMHNAN
 

Pe$%oonan *ant'an pe%*an)'nan Kanto$ #e+a …………………… ((a+a$ ole

a+l M'+ya0a$a Pe%*an)'nan #e+a MUBAN;#E 8 yan) tela (+epa&at
ata' (+et'7' ole +e%'a lap+an %a+ya$a&at #e+a …………………… (an tela
(+ya&an ole Ba(an Pe$%'+ya0a$atan #e+a  BP# 8 #e+a ……………………
Ke/a%atan …………………… Ka*'paten …………………….
Jen+ Ke)atan-Pe%*an)'nan
a. Jen+ p$o)$a%-&e)atan  Pe%*an)'nan &anto$ #e+a
*. U&'$an  12 % = 16 %
/. J'%la *aya  Rp 1."!!.!!!,5
(. '%*e$ *aya  0a(aya %a+ya$a&at > Rp. 2!.!!!.!!!,5
Bant'an Pe%e$nta  Rp,61.!!!.!!!,5
J'%la  Rp. 1.!!!.!!!,5
   T'7' P'l' at' J'ta R'pa 8
 
MAKU# #AN TUJUAN
Te$+e(anya +a$ana (an p$a+a$ana pe%e$ntaan #e+a yan) $e$e+entat 
Menn)&at&an &'alta+ pelayanan yan) p$%a &epa(a %a+ya$a&at
Me%pe$lan/a$ 7alannya pe%e$ntaan #e+a
Menn)&at&an &ne$7a (an (+pln &e$7a apa$at #e+a
Men/pta&an &on(+ +o+al (%ana %a+ya$a&at #e+a …………………… %a%p'
*e$pe$an a&t (ala% pe%*an)'nan ( (e+anya.
Te$/ptanya $a+a a%an (an tent$a% +e$ta %enn)&at&an +e%an)at (an )a$a &e$7a
Pe$an)&at #e+a …………………… (ala% %e%*e$&an pelayanan &epa(a
%a+ya$a&at.
 
KEA#AAN ;E;RA?I
#e+a …………………… +e/a$a a(%n+t$at a(ala %e$'pa&an +ala +at' (e+a
yan) *e$a(a (ala% 0laya &e/a%atan …………………… (a$ @ #e+a yan) a(a ,
yan) %e%p'nya *ata+ 0laya (anta$anya 
Bata+ laya #e+a ……………………
1. e*ela Uta$a.  Pe$'tan
2. e*ela elatan  #e+a K'7an)
3. e*ela Ba$at  #e+a Pana$a)an
4. e*ela T%'$  #e+a Na+ol
 
9'a+ laya
 A$eal a0a  ……. Ha
 A$eal #a$at  ……. Ha
 
Tana #a$at
Tana pe%'&%an (an pe&a$an)an  ……. Ha
9a(an)-&e*'n  ……. Ha
Kola%  ……. Ha
Pe$&e*'nan  ……. Ha
9apan) la$a)a  ……. Ha
 
;eo)$a+
Ketn))an  …………… %
C'$a H'7an  …………… %%
'' U(a$a  …………… C
 

$*ta+
Ja$a& &e Ke/a%atan  ……. K%
Ja$a& &e Ka*'paten  ……. K%
Ja$a& &e P$o<n+  ……. K%
Ja$a& &e I*' Kota  ……. K%
 
J'%la Pen('('&
J'%la Pen('+'& #e+a …………………… a&$ ta'n 2!1" a(ala 
1. J'%la Pen('('& 9a&5la&  …… o$an)
  Pe$e%p'an  …… o$an)
  J'%la  …… o$an)
 
2. J'%la Kepala Kel'a$)a 9a&5la&  …… KK
  Pe$e%p'an  ……. KK
  J'%la  ……. KK
 
J'%la Pen('('& Be$(a+a$&an Mata Pen/aa$an
Pe)a0a Ne)e$ pl  ……. $an)
TNI  ……. $an)
Pol$  ……. $an)
Pe)a0a 0a+ta  ……. $an)
B'$' In('+t$  ……. $an)
U+aa Pe$(a)an)an  ……. $an)
B'$' Pe$t'&an)an  ……. $an)
Petan  ……. $an)
B'$' Tan  ……. $an)
B'$' Pa*$&  ……. $an)
B'$' #a)an)  ……. $an)
B'$' Pen+'nan  ……. $an)
Pe(a)an)  ……. $an)
 
Kla+&a+ Pen('('& Be$(a+a$&an Tn)&at Ke+e7ate$aan Kel'a$)a 
Kel'a$)a e7ate$a PRA K8  ……. $an)
Kel'a$)a e7ate$a Ala+an E&ono%  ……. $an)
Kel. e7ate$a I B'&an Ala+an E&ono%  …… $an)
Kel. e7ate$a II B'&an Ala+an E&ono%  ……. $an)
Kel. e7ate$a III B'&an Ala+an E&ono%  ……. $an)
Kel. e7ate$a I Pl'+  ……. $an)
J'%la  ……. $an)
 
Ke+eatan Ma+ya$a&at
P'+&e+%a+ 
#o&te$ 
B(an  1 $an)
Po+yan('  6 B'a
Mant$ 
Ka(e$  2" $an)
 

#'&'n Bay  2 $an)

 
PEMERINTAHAN
 Apa$at Pe%e$ntaan #e+a …………………… 
Kepala #e+a  1 $an)
e&$eta$+ #e+a  1 $an)
Ka+ Pe%e$ntaan  1 $an)
Ka'$ E&*an)  1 $an)
Ka+ Ke+$a  1 $an)
Ka'$ Ke'an)an  1 $an)
Ka'$ U%'%  1 $an)
Ka('+ #e+a  1 $an)
Ka('+ ……………………  1 $an)
Ka('+ ……………………  1 $an)
Ka('+ ……………………  1 $an)
 
Tn)&at Pen((&an Pe$an)&at #e+a 
Kepala #e+a  9TP
e&$eta$+ #e+a  9TA
Ka+ Pe%e$ntaan  9TA
Ka'$ E&*an)  9TA
Ka+ Ke+$a  9TP
Ka'$ Ke'an)an  9TA
Ka'$ U%'%  9TA
Ka('+ #e+a  9TP
Ka('+ ……………………  #
Ka('+ ……………………  #
Ka('+ ……………………  #
 
Kele%*a)aan :an) A(a 
Ba(an Pe$%'+ya0a$atan #e+a BP#8   $an)
9PM  @ $an)
MUI  2! $an)
 

J'%la #'+'n, R (an RT 

No. Na%a #'+'n R RT Na%a Kepala #'+'n
 
  2 6
1. #e+a 3 @ …………….
2. …………………… 2 6 …………….
3. …………………… 1 " …………….
4. …………………… …………….
   
  J'%la D 26 4 Kepala #'+'n
 
#ata Tana #e+a ……………………
No. Jen+ Pe$'nt'&an Tana #e+a Tana Ml& J'%la
1. a0a
 

2. Te)alan
3. E%pan)
4. Pe$'%aan
". Pe$to&oan
6. 9a(an)-Ke*'n
. 9apan) la$a)a
D. Kea)a%aan
@. K'*'$an
1!. Pe$to&oan
11. Pen+'nan Apa$at
J'%la

9e%*a)a Pe%e$nta (an Ma+ya$a&at

P$a+a$ana Pe$'*'n)an
Jalan P$opn+  ……. K%
Jalan Ka*'paten  ……. K%
Jalan #e+a  ……. K%
a$ana T$an+po$ta+ U%'%
Ken(a$aan Ro(a E%pat  ……. B'a
Ken(a$aan Ro(a #'a  ……. B'a
a$ana Ko%'n&a+
Tele<+  ……. B'a
Ra(o  ……. B'a
Telepon  ……. B'a
a$tel  ……. B'a
 
Poten+ a$ana (an P$a+a$ana
'nt'& %en'n7an) &elan/a$an $o(a pe%e$ntaan #e+a …………………… tela
(*ent'& le%*a)a pe%e$nta (an le%*a)a %a+ya$a&at yan) %e%*ant' &elan/a$an
&e)atan pe%e$ntaan (an pe%*an)'nan +e$ta &e%a+ya$a&atan ( (e+a
…………………… (anta$anya 
a. Ba(an Pe$%'+ya0a$atan #e+a   o$an)
*. 9e%*a)a Pe%*e$(ayaan Ma+ya$a&at #e+a 9PM8  @ o$an)
/. Pe%*e$(ayaan (an Ke+e7ate$aan Kel'a$)a  2" o$an)
(. Ma7el+ Ula%a In(one+a MUI8  2! o$an)
e. Ka$an) Ta$'na #e+a  3! o$an)
 

PERMAA9AHAN #AN KEN#A9A

e*a)a%an tela &a% '$a&an (ata+ *a0a &a% *e$%a&+'( 'nt'& %e$eno<a+
-%e%*an)'n &anto$ Pe%e$nta #e+a …………………… yan) %e%a(a (an
$e$e+entat a)a$ 7alannya $o(a pe%e$ntaan (an pelayanan &epa(a %a+ya$a&at
(apat *e$7alan lan/a$ (an nya%an, na%'n &a$ena +an)at te$*ata+nya &e%a%p'an
%a+ya$a&at #e+a …………………… %a&a +a%pa +aat n $en/ana te$+e*'t *el'%
(apat te$el+a+&an.
 

 
e'*'n)an (en)an al te$+e*'t %a&a (en)an n &a% %oon &epa(a Bapa& 'nt'&
(apat %e%*e$&an *ant'an *aya pe%*an)'nan &anto$ #e+a ……………………
Ke/a%atan …………………… Ka*'paten …………………….
 

UUNAN PANITIA
 A(ap'n '+'nan Panta Rea* Kanto$ …………………… a(ala 
 
Pen)a0a+  BP# #EA ……………………
Peln('n)  Kepala #e+a ……………………
Ket'a  ……………….
e&$eta$+  ……………….
Ben(aa$a  ……………….
e&+5+e&+ 
H'%a+  ……………….
Pen)a(aan Ba$an)  ……………….
Kon+t$'&+  ……………….
 
RENCANA AN;;ARAN BIA:A
 
RENCANA AN;;ARAN BIA:A PEMBAN;UNAN KANTR #EA ……………………
KECAMATAN …………………… KABUPATEN ……………………

N JENI PEKERJAAN 9UME HAR;A ATUAN JUM9AH HAR;A
1 Pe&e$7aan pe$+apan
1. Pa+ Bo'0plan& D! %2 ".!!! 4!!.!!!
2. E+te)e$-alat *ant'   2.!!!.!!!
3. #$e&+ &eet 1" %2 1!!.!!! 1."!!.!!!

II Pe&e$7aan tana
1. ;alan pon(a+ 1 %3 !.!!! 1.1@!.!!!
2. U$')an tana 3D %3 4.!!! 1"2.!!!
3. U$')an pa+$ lanta 1 %3 "!.!!! D"!.!!!

III Pe&.*eton (an pa+an)an

1. Pon(a+ 1>2>3 3 %3 6"6.!!! 1.@6D.!!!
  2. Pon(a+ Bant' &al 1>"  %3 @@.!!! 6@3.!!!
3. Beton /a%p.1>2>3 3 %3 6"6.!!! 1.@6D.!!!
4. Pa+ *ata %e$a 3! %3 16!.!!! 4.D!!.!!!
", Ple+te$an 4"! %3 6.!!! 2.!!.!!!
6. Pa+an)an &e$a%& 2!! %3 41.!!! D.2!!.!!!

I Pa+.&ay' (an atap

1. Pnt' (an 7en(ela 1." M3 3."!!.!!! ".2"!.!!!
2. K'(a5&'(a-)o$(n) 4 M3 2."!!.!!! 1!.!!!.!!!
3. Ka+o5&a+o 1@D M2 2!.!!! 3.@6!.!!!
 

  4. Ren) &ay' 1@D M2 1!.!!! 1.@D!.!!!

". Re)el &ay' 14! M2 2!.!!! 2.D!!.!!!
6. 9e+plan& 6! M 2".!!! 1."!!.!!!
  . Pa+.)entn) 1@D M2 1."!! 3.46".!!!
D. ;entn) *'%*'n) 2! M 2".!!! "!!.!!!
@. Ente$nt 16! M2 1".!!! 2.4!!.!!!
1!.Pnt' &ay' 6 *'a 3!!.!!! 1.D!!.!!!
11.R &a/a 7en(ela 2! *'a 1!!.!!! 2.!!!.!!!

 Pe&e$7aan *e+ (an &ay'

1. K'n/ tana% 6 *'a 12".!!! 1."!!.!!!
2. En)+el pnt' (an 7en(ela 3D *'a 4.!!! 1"2.!!!
3. Ka/an) *enn) " %% 32 M2 4".!!! 1.44!.!!!
4. Ha& an)n 4! +tel 1!.!!! 4!!.!!!
". Cat (an plt'$   3.2!!.!!!
6. In+tala+ l+t$&   1.!!!.!!!
. Pe& %e'*ele$   32.!!!
J'%la 1."!!.!!!,5

PENUTUP
 
#e%&an p$opo+al n &a% +'+'n (en)an a$apan +e%o)a Bapa& *e$&enan
%e%*ant' %a+ya$a&at #e+a …………………… Ke/a%atan ……………………
Ka*'paten …………………… 'nt'& %e$eal+a+&an (an %e0'7'(&an a$apan (an
&en)nan 'nt'& %e%l& &anto$ (e+a yan) $epe$en+ a)a$ te$/pta &enya%anan,
&ete$t*an (an &en(aan (ala% %e%*e$&an pelayanan &epa(a %a+ya$a&at
+en))a p$o)$a%5p$o)$a% pe%e$nta (apat *e$7alan (en)an lan/a$ (an opt%al
n))a %en/apa a+l yan) opt%al.
 
Kepa(a +e%'a pa& yan) %en(o$on) te$+'+'nnya p$opo+al n &a% '/ap&an
te$%a &a+, anya &epa(a Alla T 7'ala &ta %e%oon +e)ala pet'n7'& (an
*%*n)an, +e%o)a &ta +e%'a +enanta+a %en(apat&an %*alan (a$ Alla T,
(an apa yan) (*e$&an (an (a$ap&an %en7a( *e$&a. A%n :aa Ro**alFala%n.
 
 A&$nya (en)an +e)ala &e$en(aan at %oon &$anya Bapa& ;'*e$n'$ *e$&enan
%en)a*'l&an pe$%oonan n (an ata+ pe$atan +e$ta pe$&enannya +e*el'% (an
+e+'(anya &a% %en)at'$&an te$%a&a+.
 

……………………, 2! Me 2!1"

 
KETUA 9PM #EA …………………… KEPA9A #EA ……………………
   
 

   
:A#I UPR:A#I ……………………
 
MEN;ETAHUI
CAMAT ……………………
KETUA BP# #EA ……………………
 

#$+. ……………………
……………………
NIP. ……………………
 

9a%p$an 1
 
?oto Kanto$ #e+a
 
 

9a%p$an 2
 
;a%*a$ #ena