DEWAN PIMPINAN CABANG

FORUM ALIANSI GURU DAN KARYAWAN

( DPC FAGAR )
KECAMATAN LELES
Sekretariat : Jl. Kiansantang Kp. Salamnunggal Ds. Salamnunggal Kec. Leles – Garut 44152
e -mai l : fagarleles@gmail .com HP. 085320055434

Bismillahirrohmanirr
ohiim
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA DPC FAGAR KEC LELES
PERIODE 2015 - 2020
Nomor : … .. / FAGAR/ 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Elis Sumiati Kulsum
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 20 Juni 1986
Unit Kerja : TK IQRO
No HP : 0821 1938 8047
Dengan ini menyatakan Bersedia/Tidak bersedia menjadi Anggota DPC FAGAR Kec. Leles
dan bersedia mematuhi ketentuan anggota, sebagai berikut :

1. Saya siap melaksanakan kewajiban saya sebagai anggota. sesuai dengan aturan/ketentuan yang
telah disepakati.
2. Saya bersedia mengumpulkan daftar hadir per tiga bulan satu kali dari unit kerja saya. Dan apabila
saya tidak mengumpulkan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan/kesepakatan
yang telah ditentukan.
3. Saya tidak akan menuntut untuk mendapatkan insentif apabila belum memenuhi
ketentuan/persyaratan yang telah ditentukan.
4. Saya bersedia mendapatkan insentif sesuai dengan kuota (atas ketentuan/ketetapan yang telah
disepakati).
5. Saya bersedia membayar iuran bulanan dengan pembayaran per tiga bulan satu kali (sesuai
ketentuan/kesepakatan pengurus dan anggota).
6. Saya bersedia mengambil insentif sendiri (tanpa diwakilkan) pada rapat pencairan dan apabila
saya tidak bisa hadir dengan alasan apapun saya bersedia membuat Surat Mandat/Surat Kuasa
Pengambilan dan bersedia memberikan infak sebesar 20.000,-
7. Apabila saya tidak hadir dua kali berturut-turut pada pertemuan wajib (per tiga bulan satu kali).
Maka saya menyatakan mengundurkan diri dari keanggotaan DPC FAGAR Kec. Leles dan
menyerahkan sepenuhnya kepada pengurus atas insentif saya untuk dialihkan kepada anggota lain
yang lebih berhak menerimanya.
8. Apabila dikemudian hari saya tidak menunjukan kesungguhan dan keseriusan tanpa alasan yang
jelas atau bahkan merugikan dan mencoreng nama baik organisasi maka saya siap
diganti/diberhentikan dari keanggotaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas kesadaran sendiri dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Leles, Januari 2019
Ketua
DPC FAGAR Kec. Leles Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Hadi Triana, S.Pd ...................................................

NTA. 1520.23.001