Nomor : 01 / XII/ MS / 2018

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Permohonan Penetapan Kelompok Tani Hutan

Kepada Yth,
Kepala Desa Demulih
Di -
Demulih

Dengan telah terbentuknya Kelompok Tani Hutan Mentik Sari, pada

tanggal 17 Desember 2018, bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk
menetapkan Kelompok Tani Hutan Mentik Sari menjadi salah satu Kelompok
Tani Hutan yang ada di Desa Demulih, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, terlampir kami sampaikan Berita

Acara Pembentukan Kelompok Tani Hutan.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu, kami

ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

( I Nengah Rupadana ) ( I Nyoman Wirama )

 PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Pada hari ini Senin tanggal 17 bulan Desember tahun dua ribu delapan belas
(2018), bertempat di Dsn/Br. Demulih, kami yang bertanda tangan di bawah
ini telah mengikuti pertemuan dan musyawarah Pembentukan Kelompok Tani
Hutan, serta menyepakati beberapa hal sebagai berikut :

1. Nama KTH : Mentik Sari

2. Desa : Demulih
3. Kecamatan : Susut
4. Kabupaten : Bangli
5. Susunan Pengurus
a. Ketua : I Nengah Rupadana
b. Sekretaris : I Nyoman Wirama
c. Bendahara : I Ketut Kartika

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai dasar

untuk penetapan Kelompok Tani Hutan oleh Kepala Desa setempat.

Nama Ttd
1. I Nengah Rupadana 1.

2. I Nyoman Wirama 2.

3. I Ketut Kartika 3.

4. I Nengah Mandra 4.

5. I Wayan Saja 5.

6. I Wayan Wardana 6.

7. I Wayan Sumantra 7.

8. I Nyoman Sudiarsa 8.

9. I Nyoman Arjana 9.

10. I Nyoman Rimpeg 10.

11. I Nengah Doglag 11.

12. I Wayan Sumendra 12.

13. I Ketut Bagiarta 13.

14. I Kadek Bawa 14.

15. I Nengah Ganti 15.

16. I Nyoman Sunarta 16.

17. I Nyoman Juliartawan 17.

18. I Wayan Tika Arda Natha 18.

19. I Wayan Juliartawan 19.

20. Ni Komang Handayani 20.

21. Ni Kadek Sariani 21.

22. Ni Wayan Murtiasih 22.

23. Ni Wayan Trisna Cahyani 23.

24. I Nyoman Mustikara 24.

25. I Nengah Wirasmana 25.

26. I Wayan Winata 26.

27. I Nyoman Suaki 27.

Ketua Sekretaris

( I Nengah Rupadana ) ( I Nyoman Wirama )

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
KECAMATAN SUSUT
KANTOR KEPALA DESA DEMULIH
Jln. Raya Demulih, Susut, Bangli Telp.(0366) 5597073 Kode Pos 80661

KEPUTUSAN KEPALA DESA DEMULIH

Nomor : ...........................................

Tentang

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Demulih, Kecamatan Susut,
Kabupaten Bangli dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan
pembentukan Kelompok Tani tanggal 17 Desember 2018, dengan ini kami
menetapkan Kelompok Tani Hutan :

..... MENTIK SARI .....

Desa Demulih, Kecamatan Susut, Kabupaten Bangli

Dengan susunan Pengurus dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam

lampiran Keputusan ini.

Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan ini, agar

diketahui oleh Kelompok Tani Hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang
terkait.

Tanggal, 20 Desember 2018

Kepala Desa Demulih

( I Nyoman Wijana, SE )

Tembusan disampaikan kepada, Yth:

1. Camat Susut
2. Arsip.