REPUBLIK INDONESIA SPTK2021.

RT
BADAN PUSAT STATISTIK
SURVEI PENGUKURAN TINGKAT KEBAHAGIAAN 2021
RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT
101 Provinsi

102 Kabupaten/Kota *)

103 Kecamatan

104 Desa/Kelurahan *)

105 Klasifikasi Wilayah Perkotaan –1 Perdesaan – 2

106 Nomor Blok Sensus

107 Nomor Kode Sampel (NKS)

108 Nomor Urut Rumah Tangga Sampel (NURT)

109 Nama Kepala Rumah Tangga .. ..

110 Alamat Lengkap (RT/RW/dusun) .. ..

111 Hasil Pencacahan Rumah Tangga

1. Pencacahan berhasil
2. Responden menolak diwawancarai
3. Tidak ada responden yang dapat memberikan jawaban sampai dengan akhir masa pencacahan
4. Bergabung dengan rumah tangga lain
5. Keluar dari BS
6. Tidak ditemukan

II. RINGKASAN KETERANGAN RUMAH TANGGA

(Direkap dari Blok IV)
201 Banyaknya Anggota Rumah Tangga :
a. Laki-laki
b. Perempuan
III. KETERANGAN PENCACAHAN DAN PEMERIKSAAN
301 Nama Pencacah 304 Nama Pemeriksa

Staf BPS Kab./Kota –1 Staf/Koordinator

302 Jabatan KSK –2 305 Jabatan Fungsi Kab./Kota –1
Mitra –3 KSK –2
Tanggal Tanggal
303
Pencacahan
2 0 2 1 306
Pemeriksaan
2 0 2 1

*) Coret yang tidak sesuai 1

 IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Hubungan
dengan Jenis Pendidikan
No. Nama Anggota Rumah Tangga (ART) Umur
Kepala Kelamin Status Tertinggi
Urut (Tuliskan siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga
Rumah Laki-Laki - 1 Perkawinan yang
ART ini baik dewasa, anak-anak, maupun bayi) (tahun)
Tangga Perempuan - 2 Ditamatkan
[kode] [kode] [kode]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10

11

12

13

14

15

Kode kolom (3) Kode kolom (6) Kode kolom (7)

Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga: Status Perkawinan: Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan:

Kepala rumah tangga –1 Belum kawin –1 Tidak/belum pernah bersekolah – 01

Istri/suami –2 Kawin –2 Tidak tamat SD/MI/SDLB/Paket A – 02
Anak –3 Cerai hidup –3 SD/MI/SDLB/Paket A – 03
Menantu –4 Cerai mati –4 SMP/MTs/SMPLB/Paket B – 04
Cucu –5 SMA/MA/SMK/SMALB/Paket C – 05
Orang tua/mertua –6 Diploma I – 06
Famili lain –7 Diploma II – 07
Pembantu rumah tangga –8 Diploma III – 08
Lainnya –9 Diploma IV/S1 – 09
S2, S3 – 10

2
 KETERANGAN KRT/PASANGAN Kode untuk Lapangan Usaha/Bidang Pekerjaan (R602a.1 ):
Pertanian, kehutanan, dan perikanan .01
001 a. Nama : .. ..... No. Urut ART Pertambangan dan penggalian ......02
Industri pengolahan ...03
b. Berapa tahun [NAMA] tinggal/menetap di
Pengadaan listrik dan gas ..04
desa/kelurahan ini?
Pengadaan air, pengelolaan sampah, limbah dan daur ulang ..05
V. PENDIDIKAN Konstruksi .06
Perdagangan besar dan eceran; dan reparasi dan perawatan
501 Apa pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh mobil dan sepeda motor .. 07
[NAMA]? (Cocokkan jawaban responden Trasportasi dan pergudangan ....08
dengan isian Blok IV kolom (7)) Penyediaan akomodasi dan makan minum 09
Informasi dan komunikasi ..10
502 Apakah [NAMA] memiliki sertifikat keterampilan? Jasa keuangan dan asuransi ....11
Ya –1 Tidak –2 Real estate 12
Jasa perusahaan ...13
503 Apakah [NAMA] pernah mengalami kendala Administrasi pemerintahan, pertahanan dan jaminan sosial
(biaya, akses, kesempatan, dll) sehingga tidak wajib .14
dapat mengakses pendidikan dan ketrampilan? Jasa pendidikan ..15
Ya –1 Tidak – 2 Jasa kesehatan dan kegiatan sosial ..16
Tidak
Jasa lainnya ..17
504 Untuk meningkatkan pengetahuan dan
pernah –1
ketrampilan, dalam 6 bulan terakhir Jarang –2
Kode untuk Status/Kedudukan (R602a.2):
seberapa sering [NAMA] melakukan Sering –3 Berusaha sendiri .1
upaya seperti berikut ini: Selalu –4 Berusaha dibantu buruh tidak tetap/tidak dibayar . .. 2
a. Mengikuti kegiatan pelatihan, kursus, Berusaha dibantu buruh tetap/dibayar .3
penyuluhan, dan sejenisnya? Buruh/karyawan/pegawai .4
b. Membaca media cetak atau elektronik Pekerja bebas ... 5
(membaca koran/majalah/buku/ Pekerja keluarga/tidak dibayar . .6
dokumen elektronik/media lainnya,
menonton televisi, mendengarkan 603 Berapa rata-rata upah/gaji/pendapatan per bulan
radio dan sebagainya)? [NAMA] dari seluruh pekerjaan/usaha dalam 1 tahun
c. Mendapatkan atau membaca terakhir?
informasi/pengetahuan secara
mandiri melalui internet? (Pilihan jawaban jangan dibacakan)
> Rp. 4.000.000 –1
505 Seberapa puas [NAMA] dengan pendidikan dan
Rp 2.500.001 – Rp 4.000.000 –2
keterampilan yang dimiliki? Rp 1.500.001 – Rp 2.500.000 –3
Rp 1.000.001 – Rp 1.500.000 –4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
< Rp 1.000.000 –5
Sangat tidak puas Sangat puas Ya – 1
604 Penilaian terkait pekerjaan/usaha utama: Tidak – 2
VI. PEKERJAAN DAN PENDAPATAN
a. Apakah pekerjaan/usaha [NAMA] sesuai
601 a. Apakah [NAMA] bekerja/berusaha atau sementara dengan bidang keahlian/keterampilan?
tidak bekerja selama 1 minggu terakhir?
Ya – 1  R602 Tidak – 2 b. Apakah pekerjaan/usaha [NAMA] sesuai
dengan minat/keinginan?
b.1. Apa kegiatan [NAMA] yang menggunakan waktu
terbanyak selama 1 minggu terakhir? c. Apakah penghasilan dari pekerjaan/
usaha [NAMA] sesuai dengan jerih payah,
Mengurus rumah tangga –1 baik dari sisi waktu maupun tenaga yang
Sekolah/kuliah –2 digunakan?
Lainnya............................................................ – 3 d. Apakah situasi/kondisi di tempat kerja/
usaha [NAMA] nyaman/menyenangkan?
2. Seberapa puas [NAMA] dengan kegiatan yang
menggunakan waktu terbanyak tersebut? e. Apakah kondisi di tempat kerja/usaha
[NAMA] aman/terlindungi dari
kecelakaan kerja?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 f. Apakah pekerjaan/usaha [NAMA]
mempunyai kepastian
Sangat tidak puas Sangat puas keberlangsungannya?
Lanjutkan ke R606
g. Apakah tempat kerja/usaha [NAMA]
602 a.1. Apa bidang pekerjaan/lapangan usaha utama dari mudah dicapai?
tempat [NAMA] bekerja?
605 Seberapa puas [NAMA] dengan pekerjaan/usaha?
2. Status/kedudukan dalam pekerjaan/usaha
utama
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Apakah [NAMA] memiliki pekerjaan/usaha

tambahan selain pekerjaan/usaha utama? Sangat tidak puas Sangat puas
Ya –1 Tidak –2
3
606 Apakah [NAMA]/pasangan mempunyai kebiasaan VII. KESEHATAN
menabung uang selama 1 tahun terakhir?
701 a. Seberapa s ering [NAMA] mengalami keluhan
Ya, minimal sekali dalam sebulan –1 kesehatan (seperti panas, saki t kepala, batuk,
pilek, nafas sesak, dll) selama 6 bulan
Ya, tidak setiap bulan –2
terakhir?
Tidak menabung –3 Tidak pernah – 1  R702 Sering –3
Jarang –2 Sangat sering –4
607 Apakah [NAMA]/pasangan biasanya bersedekah dari
sebagian harta (uang/barang) selama 1 tahun b. Seberapa s ering keluhan kesehatan tersebut
terakhir? menyebabkan terganggunya kegiatan sehari -
hari [NAMA] selama 6 bulan terakhir?
Ya, minimal sekali dalam sebulan –1 Tidak pernah – 1 Sering –3
Ya, tidak setiap bulan –2 Jarang –2 Sangat sering –4

Tidak bersedekah –3 702 a. Apakah [NAMA] mengidap penyakit kronis/

menahun yang telah dinyatakan oleh dokter?
608 Apakah [NAMA]/pasangan memiliki dana pensiun Ya – 1 Tidak – 2  R703
atau tabungan hari tua?
Ya – 1 Tidak – 2 b. Apa nama penyaki t kronis/menahun
[NAMA]? ...

609 a. Berapa rata-rata total pendapatan per bulan

rumah tangga [NAMA] dalam 1 tahun terakhir? 703 Ji ka mengalami keluhan kes ehatan atau
mengidap penyakit kronis (R701a berkode 2, 3,
(Pilihan jawaban jangan dibacakan) 4 atau R702a berkode 1).
a. Apakah selama 6 bulan terakhir, [NAMA]
> Rp 7.200.000 –1
melakukan:
Rp 4.800.001 - Rp 7.200.000 –2
1. Rawat i nap? Ya – 1 Tidak – 2
Rp 3.000.001 - Rp 4.800.000 –3
2. Rawat jalan? Ya – 3 Tidak – 4
Rp 1.800.001 - Rp 3.000.000 –4

Rp 1.800.000 –5 b. Jika tidak melakukan rawat inap dan

rawat jalan, alasan utamanya :

(Pilihan jawaban jangan dibacakan)

b. Apakah pendapatan rumah tangga [NAMA] biasanya
mencukupi kebutuhan sehari-hari rumah tangga? Mengo bati sendiri –1
Tidak memiliki biaya berobat –2
Lebih dari cukup – 1
Cukup –2
}  R610 Akses ke fasilitas kesehatan sulit
Merasa tidak mempunyai harapan
–3

Kurang –3 untuk sembuh –4

c. Jika pendapatan kurang, apa yang dilakukan rumah Berobat ke pengobatan alternatif/
tangga [NAMA] untuk menutup kekurangan tradisional –5
pendapatan tersebut?
Lainnya .. –6
(Pilihan jawaban jangan dibacakan)
704 Apakah [NAMA] mengalami kesulitan/gangguan:
Menyesuaikan kebutuhan/pengeluaran –1
a. Penglihatan?
Menggunakan uang simpanan –2
b. Pendengaran?
Menjual/menggadaikan barang milik ruta –3
c. Berjalan atau naik tangga?
Meminjam dari pihak lain –4

Meminta bantuan kepada pihak lain –5 d. Menggunakan/menggerakkan tangan/jari?

Lainnya.............................................................................– 6 e. Mengingat/berkonsentrasi?

610 Seberapa puas [NAMA] dengan pendapatan rumah f. Perilaku dan/atau emosional?
tangga? g. Berbicara dan/atau memahami/
berkomunikasi?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
h. Mengurus diri sendiri?
Sangat tidak puas Pilihan jawaban R704:
Sangat puas Tidak –1 Sedang –3
Sedikit –2 Parah –4

4
 a. Apakah [NAMA] melakukan upaya untuk 707 Seberapa sering [NAMA] merasakan hal- Tidak
705 pernah –1
menjaga kesehatan secara rutin selama 1 hal sebagai berikut selama 1 bulan Jarang –2
bulan terakhir? terakhir? Sering –3
Sangat
Ya – 1 Tidak – 2  R706 Sering –4

b. Apa yang biasanya [NAMA] lakukan a. Merasa tidak mempunyai sahabat?

untuk menjaga kesehatan secara rutin Ya –1
Tidak – 2 b. Merasa ditinggalkan oleh kelompok/
tersebut? komunitas?
c. Merasa terasing/terisolasi dari
1. Olahraga/aktivitas fisik?
kelompok/komunitas?
2. Mengatur pola makan (misalnya
mengatur porsi makanan/diet sehat, 708 Seberapa puas [NAMA] dengan kesehatan?
vegetarian, konsumsi makanan
sehat/bergizi secara teratur,
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
berpantang makanan/minuman)?
Sangat tidak puas Sangat puas
3. Istirahat/tidur yang cukup?

4. Mengkonsumsi vitamin/suplemen? VIII. KEHARMONISAN KELUARGA

801 a. Seberapa sering [NAMA] bertemu/berbicara/
5. Melakukan pemeriksaan/terapi
berkomunikasi dengan anggota keluarga selama 1
kesehatan, mengkonsumsi obat?
bulan terakhir?
6. Lainnya ... .. .............. Setiap hari –1

706 Seberapa sering [NAMA] mengalami Tidak Minimal sekali dalam seminggu –2

kejadian berikut ini selama 1 bulan pernah – 1 Minimal sekali dalam sebulan –3
terakhir? Jarang – 2
Sering –3
Tidak pernah –4
Sangat b. Seberapa sering [NAMA] melakukan kegiatan
Sering –4
bersama keluarga (berolahraga, membersihkan
a. Mengalami sakit kepala? rumah, memasak, mendampingi anak untuk belajar,
rekreasi, dan sebagainya) selama 1 bulan terakhir?
b. Mengalami gangguan pola makan Sangat jarang –1 Sering –3
(malas/enggan makan, atau selalu
Jarang –2 Sangat sering –4
ingin makan)?
c. Seberapa sering [NAMA] bertengkar/tidak akur
c. Mengalami gangguan tidur (susah dengan anggota keluarga selama 1 bulan terakhir?
tidur, tidur tidak nyenyak, atau terlalu
Tidak pernah –1 Sering –3
banyak tidur)?
Jarang –2 Sangat sering –4
d. Merasa kesepian meskipun di tengah
d. Apakah [NAMA] merasa dihormati oleh seluruh
keramaian? anggota keluarga selama 1 bulan terakhir?
e. Merasa gugup, tegang, cemas, atau Tidak dihormati –1 Dihormati –3
gelisah secara berlebihan? Kurang dihormati –2 Sangat Dihormati – 4

f. Merasa takut secara berlebihan?

802 Seberapa puas [NAMA] dengan keharmonisan
g. Mengeluh atau merasa malas dalam keluarga?
melaksanakan kegiatan sehari-hari?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

h. Mengalami gangguan pencernaan

(perut tidak nyaman, mual-mual, diare, Sangat tidak puas Sangat puas
atau susah buang air besar)?
IX. WAKTU LUANG
i. Merasa cepat lelah/letih secara
901 Berapa jam waktu yang biasanya
berlebihan?
[NAMA] gunakan untuk bekerja,
jam
j. Terlintas pikiran untuk mengakhiri mengurus rumah tangga, atau sekolah
hidup? dalam 1 minggu?

5
902 a. Berapa jam waktu luang yang 1002 c. [NAMA] percaya para pengurus RT/
biasanya [NAMA] miliki dalam 1 jam Dusun (ketua lingkungan setempat) di
lingkungan [NAMA] bekerja dengan
minggu?
baik
(Jika isian = 00 , maka lanjut ke R903)
d. [NAMA] percaya aparat desa/
b. Apa kegiatan yang [NAMA] lakukan untuk Ya – 1 kelurahan di lingkungan tempat
mengisi waktu luang tersebut? Tidak – 2
tinggal [NAMA] bekerja dengan baik
1. Nonton televisi/video/bioskop/ untuk kesejahteraan bersama
pertunjukan, mendengarkan musik, e. [NAMA] percaya aparat pemerintahan
karaoke dan sebagainya? kabupaten/kota di tempat tinggal
[NAMA] bekerja dengan baik untuk
2. Membaca koran, majalah, buku, atau
kesejahteraan bersama
sejenisnya?
f. [NAMA] percaya aparat pemerintahan
3. Berolahraga? provinsi di tempat tinggal [NAMA]
bekerja dengan baik untuk
4. Bersosialisasi dengan tetangga?
kesejahteraan bersama
5. Rekreasi, mengerjakan hobi, atau
g. [NAMA] percaya pemerintah pusat
sejenisnya?
bekerja dengan baik untuk
c. Bersama siapa waktu luang tersebut paling banyak kesejahteraan seluruh rakyat
[NAMA] gunakan? Indonesia.
Sendiri –1
h. [NAMA] percaya hasil Pemilu sudah
Bersama keluarga –2
melalui proses yang jujur dan adil
Bersama selain keluarga –3
tanpa ada kecurangan
903 Seberapa puas [NAMA] dengan ketersediaan waktu i. [NAMA] percaya para pejabat negara
luang? yang terpililh lewat Pemilu adalah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
orang yang kompeten, jujur, dan
bekerja demi rakyat
Sangat tidak puas Sangat puas
j. [NAMA] percaya aparat penegak
X. KEHIDUPAN SOSIAL hukum (Polri) telah bekerja dengan
1001 Gunakan kode jawaban berikut Sebagian besar -1 baik dan jujur
Ada 6 - 10 keluarga -2
untuk pertanyaan 1001a, 1001b, Ada 3 - 5 keluarga -3
dan 1001c 1003 Seberapa setuju [NAMA] terhadap hal-hal berikut ini:
Ada 1-2 keluarga -4
Tidak ada -5

a. Keberadaan tetangga yang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

berbeda agama
Sangat tidak setuju Sangat setuju
b. Keberadaan tetangga yang
berbeda suku a. [NAMA] terlibat dalam aktivitas kerja-
bakti atau gotong-royong di
c. Keberadaan tetangga yang lingkungan tempat tinggal [NAMA]
masih ada hubungan
kekerabatan b. [NAMA] selalu menyempatkan hadir di
rumah duka saat ada kejadian
1002 Seberapa setuju [NAMA] terhadap hal-hal berikut ini:
kematian di lingkungan tempat tinggal
[NAMA]
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. [NAMA] selalu menyempatkan hadir
Sangat tidak setuju Sangat setuju dan terlibat dalam pertemuan warga
di lingkungan tempat tinggal [NAMA]
a. Jika [NAMA] terkena musibah
(keadaan darurat), [NAMA] yakin ada
tetangga yang akan membantu/ d. [NAMA] bersedia ditunjuk dalam
menolong [NAMA] kepanitiaan pada acara-acara perayaan
b. [NAMA] percaya tetangga akan di lingkungan tempat tinggal [NAMA]
membantu mengawasi ketika rumah
kosong

6
1003 e. [NAMA] menghormati dan menaati 1005 Seberapa puas [NAMA] dengan hubungan sosial
keputusan hasil musyawarah warga, terhadap warga di lingkungan sekitar tempat tinggal?
meskipun hal tersebut bertentangan
dengan kehendak dan pendapat
[NAMA]
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

f. [NAMA] bersedia terlibat aktif dalam

Sangat tidak puas Sangat puas
kegiatan penggalangan dana untuk
korban bencana alam

g. [NAMA] tidak keberatan dan bersedia XI. LINGKUNGAN DAN KEAMANAN

meluangkan waktu jika terpilih
menjadi responden dalam sebuah
1101 a. Bagaimana kondisi air tanah di
survei yang diselenggarakan lingkungan sekitar tempat tinggal Ya –1
pemerintah [NAMA] selama 1 bulan terakhir? Tidak – 2

h. [NAMA] mendukung aksi solidaritas

(demonstrasi) yang menyuarakan 1. Keruh?
kepentingan publik selama hal itu
dilakukan dengan cara-cara yang baik
2. Berwarna?
i. [NAMA] ikut serta (mencoblos) dalam
setiap perhelatan Pemilu/Pilkada 3. Berasa?
j. [NAMA] mendukung program nasional
vaksinasi covid-19 4. Berbusa?

1004 Seberapa setuju [NAMA] terhadap hal-hal berikut ini: 5. Berbau?

1101 b. Bagaimana kondisi udara di

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
lingkungan sekitar tempat tinggal Ya –1
Tidak – 2
Sangat tidak setuju Sangat setuju [NAMA] selama 1 bulan terakhir?

a. [NAMA] akan membiarkan orang lain 1. Berbau?

melakukan aktivitas yang mereka
pandang sebagai pelaksanaan ajaran 2. Berdebu?
agamanya, meskipun menurut [NAMA]
ritual tersebut tidak benar
3. Berasap?
b. Karena [NAMA] bagian dari mayoritas
penganut agama di lingkungan
c. Berapa kali terjadi atau terkena dampak bencana
[NAMA], maka [NAMA] berhak
alam (banjir, banjir bandang, dsb.) di lingkungan
mengontrol atau membatasi aktivitas
keagamaan warga lain yang minoritas. sekitar tempat tinggal [NAMA] selama 1 tahun
terakhir?
c. [NAMA] akan cenderung hanya
berteman baik (karib) dengan orang
Lebih dari sekali – 1
yang satu suku dengan [NAMA]
Sekali –2
d. Kebijakan pembangunan sudah Tidak pernah –3
sewajarnya memberi prioritas
(berpihak) kepada masyarakat dari
1102 Seberapa puas [NAMA] dengan keadaan lingkungan?
kelompok agama mayoritas

e. Kebijakan pembangunan sudah

sewajarnya memberi prioritas
(berpihak) kepada masyarakat dari 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
kelompok suku asli (pribumi)
Sangat tidak puas Sangat puas
f. [NAMA] cenderung tidak suka kepada
orang yang mendebat/membantah
pendapat/pandangan [NAMA]
7
1103
Dalam kurun Dalam kurun Dalam kurun Dalam kurun
Dalam kurun Dalam kurun
waktu waktu waktu setahun waktu setahun
waktu setahun waktu setahun
setahun setahun terakhir, terakhir,
terakhir, terakhir,
terakhir, terakhir, apakah ada apakah ada
apakah ada apakah ada
apakah ada apakah ada seseorang yang seseorang
seseorang yang seseorang
seseorang seseorang pernah yang pernah
pernah yang pernah
yang pernah yang pernah mengambil masuk ke
mencoba untuk mengambil
menggunaka mengambil kendaraan rumah
Pertanyaan meraba, uang/barang
n kekerasan uang/barang/ bermotor [NAMA] dan
memegang (selain
secara fisik ternak milik [NAMA] tanpa mengambil
atau memukul kendaraan
seperti [NAMA] diketahui dan uang/barang
bagian tubuh bermotor)
memukul, dengan paksa ketika [NAMA] (selain
[NAMA] tanpa [NAMA] tanpa
menendang, menggunakan tidak berada di kendaraan
persetujuan diketahui
mendorong ancaman atau kendaraan bermotor)
[NAMA] karena ketika di luar
kepada kekerasan bermotor [NAMA] tanpa
alasan seksual? rumah
[NAMA]? secara fisik? tersebut? diketahui?

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

a. Apakah pernah terjadi? 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya

2. TidakKol (3) 2. Tidak Kol (4) 2. Tidak Kol (5) 2. Tidak Kol (6) 2. Tidak Kol (7) 2. Tidak R1104

b. Seingat [NAMA], berapa

kali kejadian tersebut
terjadi?
c. Pada kejadian yang
terakhir, apakah ada alat/ 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
senjata yang digunakan 2. TidakR1103e 2. TidakR1103e 2. TidakR1103e 2. TidakR1103e 2. TidakR1103e 2. TidakR1103e
dalam kejadian tersebut?
d. Apa jenis alat/senjata yang
digunakan dalam kejadian
tersebut? (jawaban bisa
lebih dari satu)
e. Pada kejadian yang
terakhir, pada waktu 1. Siang Hari 1. Siang Hari 1. Siang Hari 1. Siang Hari 1. Siang Hari 1. Siang Hari
kapan kejadian tersebut 2. Malam Hari 2. Malam Hari 2. Malam Hari 2. Malam Hari 2. Malam Hari 2. Malam Hari
terjadi?
f. Pada kejadian yang
terakhir, dimana kejadian
tersebut terjadi?
g. Pada kejadian yang
terakhir, apa jenis kelamin
pelaku kejadian tersebut?
h. Pada kejadian yang
terakhir, apa [NAMA] 1. Ya 1. Ya
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
mengenal pelaku kejadian 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
tersebut?
i. Pada kejadian yang
terakhir, apakah [NAMA]
1. Ya  (Kol 3) 1. Ya  Kol (4) 1. Ya  Kol (5) 1. Ya  Kol (6) 1. Ya  Kol (7) 1. Ya  R1104
atau siapapun melaporkan 2. Tidak 2. Tidak
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
kejadian yang [NAMA]
alami kepada pihak
kepolisian?
j. Bila tidak, apa alasan
[NAMA] tidak melaporkan
kejadian tersebut?
Pilihan jawaban Pilihan jawaban rincian f : Pilihan jawaban Pilihan jawaban rincian j :
rincian d: 1. Di rumah sendiri 7. Di stasiun kereta, rincian g : 1. Tidak penting 5. Urusan pribadi
1. Senjata Tajam (Pisau, 2. Di rumah orang lain terminal, bandara, dsb 1. Laki-laki 2. Repot/tidak punya 6. Memberitahu kepada
Pedang, Celurit, kaca, 3. Di kantor 8. Di mall 2. Perempuan waktu orang lain
dsb) 4. Di tempat belajar 9. Di tempat rekreasi 3. Laki-laki dan 3. Berpikir polisi tidak 7. Tidak mau pelaku
2. Senjata Tumpul (sekolah, universitas, 10. lainnya perempuan bisa melakukan apa- dihukum
(Pemukul, batang kayu, dsb) 4. Tidak tahu apa 8. Takut dilaporkan balik
besi, dsb) 5. Di kendaraan pribadi 4. Berpikir polisi tidak 9. Lainnya
4. Senjata Api (Pistol) 6. Di kendaraan umum mau mengusut

8
Gunakan kode jawaban Tidak khawatir –1 b. Apa bahan bakar/energi utama yang digunakan
berikut untuk pertanyaan Cenderung tidak khawatir – 2 untuk memasak di rumah [NAMA]?
1104, 1105, dan 1106 Cenderung khawatir –3 Listrik/gas/elpiji –1
Khawatir –4 Minyak tanah –2
Tidak relevan –5 Arang/briket /kayu bakar –3
1104 Dalam setahun terakhir, seberapa khawatir [NAMA]
Lainnya –4
dengan keamanan diri saat melakukan hal-hal berikut
di lingkungan sekitar tempat tinggal: 1207 Apa status penggunaan fasilitas tempat buang air besar
(jamban) di rumah [NAMA]?
a. Berjalan sendirian di siang hari Sendiri – 1 Umum –3
Bersama –2 Tidak ada fasilitas – 4
b. Berjalan sendirian di malam hari
1208 Apa sumber air untuk minum yang digunakan di rumah
c. Berkendara (sepeda, sepeda motor, [NAMA]?
mobil sendirian di malam hari Air kemasan bermerk –1
Air isi ulang –2
1105 Dalam setahun terakhir, seberapa khawatir Leding (meteran/eceran) –3
[NAMA] dengan keamanan diri ketika Sumur (bor/pompa, terlindung) –4
melakukan perjalanan dari dan menuju Sumur tak terlindung –5
tempat kerja/aktivitas? Mata air,air sungai/danau/waduk/hujan, dsb. –6
1106 Dalam setahun terakhir, seberapa khawatir [NAMA]
1209 Apakah rumah [NAMA] dalam kondisi rusak?
saat melakukan hal-hal berikut di lingkungan sekitar
tempat tinggal: Rusak berat –1
Rusak sedang –2
a. Memarkirkan kendaraan di luar Rusak ringan –3
rumah (sepeda, sepeda motor, mobil) Tidak rusak –4
b. Meninggalkan rumah dalam keadaan 1210 Apakah di rumah [NAMA] tersedia
tidak berpenghuni barang-barang penunjang kehidupan Ya –1
yang nyaman (masih digunakan/ Tidak – 2
Pertanyaan berikut terkait dengan Ya, tiga kali
1107 atau lebih – 1 berfungsi) berikut ini:
tindak pidana kejahatan dan Ya, dua kali – 2
perkelahian massal yang terjadi selama Ya, sekali –3
a. Kendaraan bermotor?
setahun terakhir: Tidak pernah – 4 b. Komputer/Laptop/Tablet?
a. Pernahkah terjadi tindak kejahatan di c. Peralatan Audio/Video (TV, DVD/VCD/
lingkungan sekitar tampat tinggal ini MP4/MP3, radio/cassette)?
(pencurian, perampokan, dsb.)?
d. Alat Komunikasi (Telepon, HP)?
b. Pernahkah terjadi perkelahian massal
di desa/kelurahan ini? e. Fasilitas internet

1108 Seberapa puas [NAMA] dengan kondisi keamanan? 1211 Seberapa puas [NAMA] dengan rumah dan fasilitas
rumah?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sangat tidak puas Sangat puas Sangat tidak puas Sangat puas
XII. RUMAH DAN FASILITAS RUMAH
XIII. PERASAAN (AFEKSI)
1201 Apa status penguasaan bangunan tempat tinggal yang
1301 a. Apakah [NAMA] merasa nyaman dengan
[NAMA] tempati?
Milik sendiri –1 Dinas –4 keluarga [NAMA] saat ini?
Kontrak/sewa –2 Lainnya ... –5 Ya –1 Tidak –3
Bebas sewa –3 Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
1202 Berapa luas lantai bangunan tempat tinggal? b. Apakah [NAMA] merasa nyaman
Luas = . .. m2 dengan kondisi lingkungan tempat
1203 Apa jenis lantai rumah terluas? tinggal?
Bukan tanah/bambu – 1 Bambu – 2 Tanah – 3 Ya –1 Tidak –3
1204 Apa jenis dinding rumah terluas? Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
Tembok –1 c. Seberapa sering [NAMA] melakukan
Kayu –2
Bambu –3 aktivitas harian seperti hobi dan
Lainnya .. .... –4 kegiatan lain yang bisa membuat
1205 Apa jenis atap rumah terluas? [NAMA] senang?
Beton/genteng –1 Asbes –4 Tidak pernah –1 Sering –3
Sirap –2 Ijuk/rumbia –5 Jarang –2 Sangat sering – 4
Seng –3 Lainnya –6
1206 a. Apa sumber penerangan utama yang digunakan di 1302 Seberapa senang/riang/gembira [NAMA] dalam
rumah [NAMA]? menjalani kehidupan sehari-hari?
Listrik PLN –1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Listrik Non PLN –2
Bukan listrik –3 Sangat tidak senang Sangat senang
9
1303 a. Apakah hidup yang [NAMA] jalani saat ini d. Menurut [NAMA], apakah [NAMA]
sesuai dengan harapan [NAMA]? sering khawatir mendapatkan kritik/
Ya –1 Tidak –3 gugatan/penolakan dari orang lain?
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4 Ya –1 Tidak –3
b. Apakah [NAMA] menaruh harapan yang Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
tinggi terhadap keluarga [NAMA]? 1402 Seberapa mampu [NAMA] menentukan
Ya –1 Tidak –3
keputusan bagi diri sendiri?
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
c. Apakah perilaku sebagian besar anggota
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
keluarga [NAMA] sudah sesuai
sebagaimana harapan [NAMA]? Sangat tidak mampu Sangat mampu
Ya –1 Tidak –3
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4 1403 a. Menurut [NAMA], apakah [NAMA]
1304 Seberapa khawatir/cemas [NAMA] dalam termasuk tipe orang yang perasa ?
Ya –1 Tidak –3
menjalani kehidupan sehari-hari? Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
Semakin tidak khawatir Semakin khawatir b. Menurut [NAMA], apakah[NAMA]
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 termasuk tipe orang yang emosional?
Sangat tidak Ya –1 Tidak –3
Sangat khawatir
khawatir Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
1305 a. Apakah [NAMA] bisa bersikap c. Apakah [NAMA] memiliki kegiatan
menerima atas situasi yang tidak sesuai khusus untuk mengurangi kejenuhan?
Ya –1 Tidak –3
dengan keinginan [NAMA]?
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
Ya –1 Tidak –3
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4 1404 Seberapa mampu [NAMA] menciptakan kondisi
b. Seberapa sering [NAMA] tiba-tiba didera yang nyaman bagi diri sendiri?
perasaan lelah menjalani kehidupan ini?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak pernah –1 Sering –3
Jarang –2 Sangat sering – 4 Sangat tidak mampu Sangat mampu
c. Seberapa sering [NAMA] tiba-tiba a. Menurut [NAMA], apakah
1405
dihinggapi rasa putus asa? [NAMA]termasuk tipe orang yang tidak
Tidak pernah –1 Sering –3
mudah menyerah?
Jarang –2 Sangat sering – 4 Ya –1 Tidak –3
d. Apakah [NAMA] pernah tiba-tiba ingin Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
menangis tanpa sebab yang jelas? b. Apakah [NAMA] percaya bahwa
Ya –1 Tidak –3 seseorang yang terus bekerja keras
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4 suatu saat pasti akan sukses?
1306 Seberapa tertekan [NAMA] dalam menghadapi Ya –1 Tidak –3
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
masalah di kehidupan sehari-hari? c. Apakah [NAMA] sudah merasa cukup
Semakin tidak tertekan Semakin tertekan dengan apa yang telah [NAMA] peroleh
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dalam hidup [NAMA] saat ini?
Ya –1 Tidak –3
Sangat tidak tertekan Sangat tertekan Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
XIV. MAKNA HIDUP (EUDAIMONIA )
1406 Seberapa konsisten [NAMA] dalam berupaya
1401 a. Menurut [NAMA], apakah [NAMA] mengembangkan potensi diri (meningkatkan
termasuk orang yang mudah bimbang/
pengetahuan, keterampilan, dsb)?
ragu-ragu?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ya –1 Tidak –3
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4 Sangat tidak konsisten Sangat konsisten
b. Menurut [NAMA], apakah[NAMA] 1407 a. Jika pasangan atau anak-anak [NAMA]
sering dihinggapi perasaan takut salah menghadapi masalah, apakah mereka
dalam bertindak? sering curhat dengan [NAMA]?
Ya –1 Tidak –3
Ya –1 Tidak –3
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4 b. Jika teman, sahabat, saudara atau
c. Menurut [NAMA], apakah [NAMA] tetangga [NAMA] membutuhkan
sering merasa tidak percaya diri? pertolongan, apakah mereka sering
Ya –1 Tidak –3 minta bantuan [NAMA]?
Tidak pernah –1 Sering –3
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
Jarang –2 Sangat sering – 4

10
1408 Seberapa bermanfaat [NAMA] bagi orang lain? XVI. KEPEDULIAN LINGKUNGAN HIDUP
1601 Jika sumber utama penerangan rumah tangga
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
adalah listrik (R1206a = 1 atau 2).
Sangat tidak Sangat bermanfaat
a. Berapakah jumlah lampu listrik yang terpasang di
bermanfaat rumah?
1409 a. Apakah [NAMA] sering merasa khawatir
b. Berapakah jumlah lampu hemat energi yang
dengan masa depan [NAMA] dan
terpasang di rumah? (Lampu hemat energi adalah lampu
keluarga? yang dapat menghemat pemakaian energi listrik, cirinya
Tidak pernah – 1 Sering –3 berwarna putih, watt kecil, dan harga relatif lebih mahal)
Jarang –2 Sangat sering –4
1602
b. Apakah [NAMA] menyiapkan sesuatu
Dalam sebulan terakhir, seberapa sering (NAMA)
untuk masa depan [NAMA] atau
mematikan lampu ketika tidak digunakan ?
keluarga?
Selalu –1
Ya –1 Tidak –2 Sering –2
1410 Seberapa optimis [NAMA] dengan masa depan? Kadang-kadang –3
Tidak pernah –4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1603 Di saat siang hari yang cerah, apakah rumah (NAMA)
memanfaatkan pencahayaan dari sinar matahari
Sangat tidak optimis Sangat optimis
untuk penerangan ruangan ?
1411 a. Apakah [NAMA] sering menyesali Ya, seluruh ruangan –1
tindakan yang pernah dilakukan
Ya, sebagian besar ruangan –2
[NAMA] yang berakibat tidak
Ya, sebagian kecil ruangan –3
menyenangkan?
Ya –1 Tidak –3 Tidak –4
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4 1604 a. Apakah rumah tangga (NAMA) menguasai televisi?
Ya –1
b. Apakah [NAMA] sering merasa Tidak –2 R1605
diperlakukan tidak adil? b. (Jika R1604a = 1) Dalam sebulan terakhir,
Ya –1 Tidak –3
seberapa sering (NAMA) mematikan alat elektronik
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
c. Apakah [NAMA] pernah protes kepada tersebut (televisi) ketika tidak digunakan?
Selalu –1
Tuhan terkait nasib buruk yang pernah/ Sering –2
sedang menimpa [NAMA]? Kadang-kadang –3
Ya –1 Tidak –3 Tidak pernah –4
Kadang-kadang – 2 Tidak Tahu – 4
1605 Ketika membeli alat-alat elektronik, Selalu –1
1412 Seberapa mampu [NAMA] menerima apapun seberapa sering (NAMA) Sering –2
Kadang-kadang –3
kondisi yang dialami? mempertimbangkan alasan berikut: Tidak pernah –4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
a. Daya listrik rendah
Sangat tidak mampu Sangat mampu b. Kualitas tidak mudah rusak
XV. KEBAHAGIAAN HIDUP c. Harga murah
[NAMA] telah memberikan penilaian terhadap kondisi d. Merk/model terkenal
kehidupan [NAMA] dimulai dari pendidikan dan keterampilan,
e. Mudah memperoleh suku cadang
pekerjaan dan pendapatan, kesehatan, keharmonisan keluarga,
waktu luang, kehidupan sosial, keadaan lingkungan, kondisi Seberapa sering (NAMA) menutup panci pada saat
keamanan, kondisi rumah dan fasilitas, perasaan, dan makna 1606
hidup. merebus masakan (masak air, sayur, dll) ?
Selalu –1
[NAMA] diminta untuk memberikan penilaian yang Sering –2
menggambarkan tingkat kebahagiaan hidup secara Kadang-kadang –3
keseluruhan yang [NAMA] rasakan. Tidak pernah –4
Pilihan jawaban [NAMA] berkisar antara 0 (sangat tidak Tidak memasak –5
bahagia) hingga 10 (sangat bahagia). Semakin besar nilainya 1607 a. Apakah sarana angkutan utama yang biasa (NAMA)
menunjukkan [NAMA] semakin bahagia.
gunakan?
Tidak menggunakan kendaraan –1
1501 Seberapa bahagia [NAMA] dengan kehidupan secara
Kendaraan tidak bermotor –2
keseluruhan? Kendaraan bermotor umum dengan rute tertentu – 3
Kendaraan bermotor umum tidak berute –4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendaraan bermotor pribadi –5
b. (Jika R1607a = 4 atau 5) Apa alasan (NAMA) tidak
Sangat tidak bahagia Sangat bahagia
menggunakan kendaraan bermotor umum dengan
1502 Seberapa bahagia [NAMA] dengan kehidupan secara
rute tertentu?
keseluruhan saat sebelum pandemi Covid-19? Keamanan .... A
Kenyamanan ... B
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Waktu .. C
Ongkos/biaya . D
PSBB/khawatir terpapar covid-19 .. E
Sangat tidak bahagia Sangat bahagia Lainnya .. F
Tidak tersedia .... X
11
1608 a. Apakah (NAMA) pernah membeli sepeda motor, 1611 Apa yang biasanya (NAMA) lakukan pada barang
mobil, atau kendaraan bermotor lainnya? bekas layak pakai (seperti: baju bekas, sepatu bekas,
Ya –1 R1608c perkakas, dll) ?
Tidak –2 Dimanfaatkan untuk keperluan lain –1
b. Apakah alasan utama (NAMA) tidak pernah Diberikan kepada orang lain –2
membeli sepeda motor, mobil, atau kendaraan Dijual –3
bermotor lainnya: Dibuang –4
Peduli lingkungan hidup/ merasa nyaman 1612 Dalam enam bulan terakhir, seberapa sering
dengan angkutan umum –1 (NAMA) membawa tas belanja sendiri (termasuk yang
Tidak mampu membeli –2 R1609 menggunakan kardus) ?
Tidak bisa mengendarai –3 Selalu –1
Lainnya . (tuliskan) –4 Sering –2
c. (Jika R1608a = 1) Apakah alasan (NAMA) dalam Kadang-kadang –3
memilih kendaraan bermotor? Tidak pernah –4
(Pilihan jawaban jangan dibacakan)
1613 a. Bagaimana kebiasaan (NAMA) dalam membilas
Harga .. .. .. A
Hemat bahan bakar . .. B pakaian?
Ramah lingkungan . C Menggunakan mesin cuci –1
Kenyamanan dan keselamatan . ... . D Tanpa mesin cuci –2 R1613c
Model/merk . .. . E Tidak mencuci pakaian
Lainnya . (tuliskan) F dirumah (sungai, laundry,....) –3 R1614
b. (Jika R1613a = 1) Apakah jenis mesin
1609 a. Apakah (NAMA) menguasai sepeda motor, mobil, cuci yang digunakan (NAMA)?
perahu, atau kendaraan bermotor lainnya?
Mesin cuci satu tabung bukaan depan –1
Ya –1
Mesin cuci satu/dua tabung bukaan atas – 2
R1614
Tidak –2 R1610
b. Dalam setahun terakhir, apakah c. (Jika R1613a = 2) Bagaimanakah penggunaan
Ya –1
(NAMA) melakukan upaya air untuk membilas cuci pakaian (NAMA)?
Tidak –2
mengurangi kendaraan bermotor Air ditampung ( 2 kali bilas) –1
yang dikuasai dengan upaya Air ditampung (>2 kali bilas) –2
sebagai berikut? Air mengalir –3
1. Jalan kaki/menggunakan 1614 Bagaimana penggunaan air untuk mencuci
sepeda alat makan/minum (NAMA)?
2. Menggunakan kendaraan Air ditampung pada beberapa wadah
(wadah untuk membersihkan alat makan/minum
umum tidak bermotor (becak, dan wadah untuk membilas) –1
delman, ojek sepeda, perahu, Air ditampung pada wadah untuk membersihkan
sampan, dan lain-lain) alat makan/minum, lalu pembilasan dengan
air mengalir –2
3. Menggunakan kendaraan Air mengalir –3
bermotor umum dengan rute Lainnya .. (tuliskan) –4
tertentu (angkot, bus, kereta, Seberapa sering (NAMA) memanfaatkan air bekas
1615
dan lain-lain) (cucian sayur/buah/beras, wudhu, dll) untuk
4. Menggunakan kendaraan keperluan lain?
bermotor umum tidak berute Selalu –1
(taxi online, taksi, omprengan, Sering –2
dan lain-lain) Kadang-kadang –3
5. Menggunakan kendaraan Tidak pernah –4
secara bersama (carpooling) 1616 Seberapa sering (NAMA) mematikan keran air jika
6. Lainnya tidak digunakan?
.......................................(tuliskan) Selalu –1
Lihat R1609b. Bila ada yang berkode 1 Lanjut ke R1609c Sering –2
Jika tidak ada Lanjut ke R1610 Kadang-kadang –3
c. Apakah alasan mengurangi penggunaan kendaraan Tidak pernah –4
bermotor yang dikuasai rumah tangga? CATATAN
(Pilihan jawaban jangan dibacakan)
Penghematan biaya .. A
Peduli lingkungan ... B
Semakin mudah mengakses kendaraan umum C
Menghindari kemacetan D
PSBB/ bekerja atau sekolah atau ibadah dari
rumah/ pembelajaran jarak jauh . E
Lainnya ............. .................................... (tuliskan) F
1610 Seberapa sering (NAMA) melakukan pemilahan
sampah basah (mudah membusuk) dan sampah
kering (tidak mudah membusuk) ?
Selalu –1
Sering –2
Kadang-kadang –3
Tidak pernah –4
12