KUESIONER

1. Bidang Kesehatan
a. KESEHATAN IBU & ANAK

RAHASIA
I. PENGENALAN TEMPAT

Untuk no. urut 1 s/d 9, kutip dari SKRT2001. Mort_ds

1 Propinsi
*)
2 Kabupaten/kota
3 Kecamatan
*)
4 Desa/kelurahan
**)
5 Klasifikasi desa/kelurahan : Perkotaan 1; Perdesaan 2
6 Nomor blok sensus
7 Nomor kode sampel
8 Nomor urut sampel rumah tangga
9 Alamat lengkap (Nama jalan/gang, RT/RW, No. Rumah)

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

Untuk no. urut 1 kutip dari SKRT 2001Mort_ds, no. urut 2-4 isi setelah selesai kol. 8 BLOK IV
1 Nama kepala rumah tangga
2 Banyaknya anggota rumah tangga
3 Banyaknya balita (0-4 tahun)
4 Banyaknya WUS (15-49 tahun)

III. KETERANGAN PENCACAHAN

1 Tanggal wawancara
2 Nama pewawancara
3 Hasil kunjungan ***)
4. Kunjungan berikut:
1 2 3 KUNJUNGAN AKHIR
1.
2. Nama pewawancara
_____________________
3. Hasil kunjungan
Tgl
4. Jumlah kunjungan
Jam

***) Pilih salah satu dan isi kode hasil kunjungan

1. Selesai 4. Ditolak 9. Lainnya
2. Responden tidak ada 5. Selesai sebagian ______________________(tuliskan)
di rumah 6. Responden tidak/ kurang mampu
3. Ditangguhkan menjawab

*) Coret yang tidak perlu

**) Lingkari salah satu

1
 Mulai Wawancara: jam menit

IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Untuk kolom no. (2) s/d (5) kutip dari SKRT 2001 Mort_ds

NO ORANG YANG HUBUNGAN JENIS UMUR HASIL VERIFIKASI PEWAWANCARA ART YG ME- IBU HAMIL
BIASA TINGGAL DENGAN KELAMIN SKRT MENUHI SYA-
KEPALA RAT
RT WAWANCARA
&
PENGUKURAN
Siapakah nama orang- Apa Apakah Berapakah LINGKARI LINGKARI
ISI
orang yang biasanya hubungan (NAMA) Umur NOMOR URUT NOMOR
KODE CATAT HASIL
tinggal di rumah (NAMA) 1.LAKI LAKI (NAMA)? SEMUA WUS URUT IBU
PERU- PERUBAHAN
tangga ini, mulai dengan 2.PEREMPU 15-49 THN & HAMIL
BAHAN
dengan kepala rt? kepala rt AN (TAHUN) BALITA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
3a 4a 5a
01
01 01

02 02 02

03 03 03

04 04 04

05 05 05

06 06 06

07 07 07

08 08 08

09 09 09

10 10 10

11 11 11

12 12 12

13 13 13

14 14 14

15 15 15

KODE KOLOM (3): HUBUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA:

1 = KEPALA RUMAH TANGGA 4 = MENANTU 7 = FAMILI LAIN
2 = ISTRI/SUAMI 5 = CUCU 8 = PEMBANTU RUMAH TANGGA
3 = ANAK 6 = ORANG TUA/ MERTUA 9 = LAINNYA

KODE KOLOM (6): KODE HASIL VERIFIKASI

0 = Tidak ada perubahan dari kolom (3),(4),(5) 4 = Lahir
1 = Ada Perubahan dari kolom (3), (4), (5) 5 = Belum tercatat/ anggota baru
2 = Meninggal 6 = Tdk pernah ada dlm rumah tangga terpilih
3 = Pindah/ keluar dari rumah tangga sampel

KODE KOLOM (7): KETERANGAN HASIL VERIFIKASI WAWANCARA

Jika kolom (6) berisi nilai “1” , tuliskan perubahan kolom (3) pada kotak (3a), perubahan kolom (4) pada kotak
(4a), Perubahan kolom (5) pada kotak (5a). Jika tidak ada perubahan, kolom dikosongkan

KODE KOLOM (8)

Lingkari Nomor urut ART yang memenuhi syarat untuk wawancara/ pengukuran status gizi

KODE KOLOM (9)

Lingkari Nomor urut ART Bumil setelah selesai wawancara/ tes kehamilan (P.03 &P.04, Keterangan WUS).
Lanjutkan ke kuesioner WH1

2
 PETUNJUK PENGISIAN:
A. Lingkari kode jawaban jika kode jawaban berupa angka dan pindahkan pada kotak yang tersedia
B. Jika satu pertanyaan terdiri dari beberapa bagian maka lingkari kode jawaban dari tiap bagian
tersebut dan isikan pada kotak jika disediakan
C. Tulislah jawaban yang diminta jika terdapat perintah tuliskan
D. Jika jawaban bukan berupa pilihan maka isilah kotak atau (________) yang disediakan
E. Jika kode jawaban berupa “abjad”, lingkari kode “abjad” dan jawaban dapat lebih dari satu

V. KETERANGAN PERORANGAN
2. KETERANGAN BALITA (ANAK UMUR 0-4 TAHUN)
(JIKA LEBIH DARI 3 BALITA, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN)

RIWAYAT KELAHIRAN & PEMBERIAN ASI

NO PERTANYAAN BALITA I BALITA II BALITA III

01 NAMA DAN NOMOR URUT NAMA __________________ NAMA___________________ NAMA____________________

MASING-MASING BALITA
(LIAT DAFTAR ART) NOMOR URUT NOMOR URUT NOMOR URUT

02 NAMA DAN NOMOR URUT NAMA___________________ NAMA___________________ NAMA____________________

RESPONDEN
(LIHAT DAFTAR ART) NOMOR URUT NOMOR URUT NOMOR URUT

03Apa hubungan Balita (NAMA)

dengan responden ?
Ibu kandung . ... 1 , ke P.05 Ibu kandung ...... 1,keP.05 Ibu kandung .... 1,ke P. 05
Ayah kandung... 2 Ayah kandung.... 2 Ayah kandung.. 2
Nenek /kakek ... 3 Nenek /kakek .... 3 Nenek /kakek .. 3
Lainnya______ 4 Lainnya_______ 4 Lainnya______ 4

04 Apa Ibu kandung (NAMA)

masih hidup?
YA……………..1 YA……………..1 YA……………..1
TIDAK ………..2, ke P. 06 TIDAK ………..2 , ke P. 06 TIDAK ………..2 , ke P. 06
05Apakah Ibu kandung tinggal
dalam RT ini?
YA………………….1 YA………………….1 YA………………….1
Jika YA, TIDAK……………..2 TIDAK……………..2 TIDAK……………..2
CATAT NOMOR URUT IBU
NOMOR URUT ........... NOMOR URUT .............. NOMOR URUT .............
KANDUNG.

06Tanggal, bulan dan tahun Tanggal Tanggal Tanggal

...................... ...................... ........................
berapa (NAMA) lahir?

Bulan Bulan Bulan

........................... ........................... .............................

Tahun Tahun Tahun

.......................... .......................... ...........................

07 Dimana (NAMA) dilahirkan?

RUMAH RUMAH RUMAH
RUMAH SENDIRI ...... 11 RUMAH SENDIRI …….. 11 RUMAH SENDIRI …….. 11
RUMAH ORANG LAIN 12 RUMAH ORANG LAIN . 12 RUMAH ORANG LAIN . 12
PEMERINTAH PEMERINTAH PEMERINTAH
RUMAH SAKIT ……... 21 RUMAH SAKIT ………... 21 RUMAH SAKIT ………... 21
PUSKESMAS………... 22 PUSKESMAS………...... 22 PUSKESMAS………...... 22
POLINDES ………… 23 POLINDES …………….. 23 POLINDES …………….. 23
LAINNYA _________ 24 LAINNYA ___________ 24 LAINNYA ___________ 24
(TULISKAN) (TULISKAN) (TULISKAN)
SWASTA SWASTA SWASTA
RUMAH SAKIT ……… 31 RUMAH SAKIT ………... 31 RUMAH SAKIT ………... 31
KLINIK …….…….…... 32 KLINIK …….…….…....... 32 KLINIK …….…….…....... 32
LAINNYA __________ 33 LAINNYA __________ 33 LAINNYA __________ 33
(TULISKAN) (TULISKAN) (TULISKAN)

3
NO NAMA MASING-MASING BALITA I BALITA II BALITA III
BALITA DARI DAFTAR ART
NAMA __________________ NAMA___________________ NAMA____________________

08 Siapa saja yang menolong DOKTER………........ A DOKTER……………….. A DOKTER……………….. A

kelahiran (NAMA)? BIDAN ……………….
DUKUN BERANAK ….
KELUARGA …………
Ada orang lain? LAINNYA __________
TANYAKAN JENIS PENOLONG (TULISKAN)
PERSALINAN DAN CATAT TDK ADA YG ME-
SEMUA YANG MENOLONG NOLONG .................
PERSALINAN
B BIDAN …………………. B BIDAN …………………. B
C DUKUN BERANAK …... C DUKUN BERANAK …... C
D KELUARGA …………… D KELUARGA …………… D
X LAINNYA ___________ X LAINNYA ___________ X
(TULISKAN) (TULISKAN)
TDK ADA YG ME- TDK ADA YG ME-
Y NOLONG ................. Y NOLONG ................. Y

09 Apakah (NAMA) waktu dilahirkan

cukup bulan atau sebelum
waktunya? CUKUP BULAN…….. 1 CUKUP BULAN……….. 1 CUKUP BULAN……….. 1

SEBELUM WAKTUNYA 2 SEBELUM WAKTUNYA 2 SEBELUM WAKTUNYA 2

TIDAK TAHU………...... 8 TIDAK TAHU………...... 8 TIDAK TAHU………...... 8

10 Apakah (NAMA) ditimbang waktu

lahir ?
YA……….......... 1 Ya……….......... 1 Ya………............. 1
TIDAK.............. 2, ke P.12 Tidak …........... 2, ke P. 12 Tidak …............... 2, ke P. 12
11 Berapakah berat badan
(NAMA)ketika di lahirkan?
GRAM DARI KMS .. 1 GRAM DARI KMS .. 1 GRAM DARI KMS .. 1
GRAM BERDA- GRAM BERDA- GRAM BERDA-
SARKAN INGATAN SARKAN INGATAN SARKAN INGATAN
RESPONDEN......... 2 RESPONDEN......... 2 RESPONDEN......... 2

TIDAK TAHU........... 8 TIDAK TAHU........... 8 TIDAK TAHU........... 8

CATAT BERAT BADAN DARI

KARTU MENUJU SEHAT (KMS),

JIKA ADA ATAU

BERDASARKAN INGATAN (Tulis BB lahir dlm gram) (Tulis BB lahir dlm gram) (Tulis BB lahir dlm gram)
RESPONDEN

12 Apakah (NAMA) pernah diberi

ASI?
YA…………..1 YA………..…...1 YA……............1
TIDAK……...2, ke P. 17 TIDAK……......2, ke P. 17 TIDAK….....….2, ke P.17
13 Apakah (NAMA) masih diberi
ASI?
YA …………1, ke P.15 YA ……………1, ke P.15 YA …………… 1, ke 15
TIDAK ….... 2 TIDAK …….... 2 TIDAK ……..…2
14 Berapa bulan (NAMA) diberi ASI? BULAN.... …………… BULAN ……....……… BULAN …………….......

TIDAK TAHU …98, ke P. 17 TIDAK TAHU ...98, ke P.17 TIDAK TAHU…….98, ke P.17

P. 15-17 BERIKUT INI HANYA UNTUK:

Jika jawaban P03 adalah “1” (IBU KANDUNG SEBAGAI RESPONDEN) dan Jika jawaban P06 adalah anak berumur < 2 tahun

JIKA BUKAN KRITERIA DI ATAS:

a. Jawaban P03 IBU KANDUNG SEBAGAI RESPONDEN dan P06 adalah anak berumur 2-4 tahun, maka ke P18 ATAU
7. Jawaban P03 BUKAN IBU KANDUNG SEBAGAI RESPONDEN dan P06 adalah anak berumur 2-4 tahun maka ke P20

15 Berapa kali (NAMA) diberi ASI

tadi malam (sejak matahari
JUMLAH DIBERI ASI JUMLAH DIBERI ASI JUMLAH DIBERI ASI
terbenam sampai matahari
terbit)? TADI MALAM ……..... TADI MALAM …....…. TADI MALAM ......…….
JIKA JAWABAN RESPONDEN
TIDAK BERUPA ANGKA, TA-
NYAKAN JUMLAH TEPATNYA.
16 Berapa kali (NAMA) diberi ASI
kemarin selama siang hari?
JUMLAH DIBERI ASI JUMLAH DIBERI ASI JUMLAH DIBERI ASI
JIKA JAWABAN RESPONDEN
KEMARIN SIANG…… KEMARIN SIANG…… KEMARIN SIANG……
TIDAK BERUPA ANGKA, TA-
NYAKAN JUMLAH TEPATNYA.

4
NO NAMA MASING-MASING BALITA BALITA I BALITA II BALITA III
DARI DAFTAR ART
NAMA _________________ NAMA______________ NAMA_____________

a Kemarin dan tadi malam, apakah

(NAMA) diberi makanan/minuman
/pendamping ASI (BACAKAN):
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

a) Air putih? 1 2 a. 1 2 a. 1 2 a.
b) Air gula? 1 2 b. 1 2 b. 1 2 b.
c) Air buah/pepaya/pisang/jeruk/ tomat? 1 2 c. 1 2 c. 1 2 c.
d) Madu/air madu? 1 2 d. 1 2 d. 1 2 d.
e) Air teh? 1 2 e. 1 2 e. 1 2 e.
f) Susu segar? 1 2 f. 1 2 f. 1 2 f.
g) Susu kental manis? 1 2 g. 1 2 g. 1 2 g.
h) Susu bubuk? 1 2 h. 1 2 h. 1 2 h.

i) Air tajin/air lainnya? 1 2 i. 1 2 i. 1 2 i.

j) Makanan lumat/padat atau bubur? 1 2 j. 1 2 j. 1 2 j.
k) Ikan/telur/ati? 1 2 k. 1 2 k. 1 2 k.
l) Daging? 1 2 l. 1 2 l. 1 2 l.
m) Makanan lainnya? 1 2 m. 1 2 m. 1 2 m.

RIWAYAT IMUNISASI TT IBU

TANYAKAN P18 BERIKUT INI

SEBELUM MEMINTA KMS IBU HAMIL

18 Selama (NAMA) dikandung, apakah YA ….............. 1 YA ….............. 1 YA ….............. 1

ibunya pernah mendapatkan suntikan di TIDAK …........ 2 TIDAK …........ 2 TIDAK …........ 2
ke P. 20 ke P. 20 ke P. 20
lengan atas utk mencegah bayi dari TIDAK TAHU . 8 TIDAK TAHU . 8 TIDAK TAHU . 8
penyakit tetanus (kejang2) setelah lahir?

19 Berapa kali Ibunya mendapatkan KALI ......................... KALI ……................ KALI …......................
suntikan tsb?
TIDAK TAHU ……....8 TIDAK TAHU ……..8 TIDAK TAHU …... ....8

20 Apakah Ibu dari (NAMA) mempunyai

kartu imunisasi/KMS Bumil atau
sejenisnya?
YA, DAPAT YA, DAPAT YA, DAPAT
MENUNJUKKAN..1 MENUNJUKKAN..1 MENUNJUKKAN..1

Jika YA, bolehkah saya lihat? TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT
MENUNJUKAN....2 ke P. 22 MENUNJUKAN....2 ke P. 22 MENUNJUKAN....2 ke P. 22
TIDAK PUNYA….3 TIDAK PUNYA….3 TIDAK PUNYA….3

21 SALIN DARI KARTU IMUNISASI KALI ……………….…... KALI …………………... KALI ……………....……
BERAPA KALI PEMBERIAN TT.
KOSONG........………… 0 KOSONG... ………… 0 KOSONG......... ……..... 0

5
 RIWAYAT IMUNISASI DAN KESEHATAN BALITA

NO NAMA MASING-MASING BALITA I BALITA II BALITA III

BALITA DARI DAFTAR ART
NAMA _________________ NAMA______________ NAMA_____________
TANYAKAN P22 BERIKUT INI
SEBELUM MEMINTA KMS
BALITA
a Apakah (NAMA) pernah mendapat
imunisasi dan Vit. A

Ya Tdk TT a. Ya Tdk TT Ya Tdk TT

a. BCG 1 2 8 1 2 8 a. 1 2 8 a.

b. POLIO 1 1 2 8
b. 1 2 8 b. 1 2 8 b.

c. POLIO 2 c.
1 2 8 1 2 8 c. 1 2 8 c.

d. POLIO 3 1 2 8 d. 1 2 8 d. 1 2 8 d.
e. POLIO 4 1 2 8 e. 1 2 8 e. 1 2 8 e.
f. DPT 1 1 2 8 f. 1 2 8 f. 1 2 8 f.

g. DPT 2 1 2 8 g. 1 2 8 g. 1 2 8 g.

h. DPT 3
1 2 8 h.
1 2 8 h. 1 2 8 h.

i. CAMPAK
1 2 8 i.
1 2 8 i. 1 2 8 i.

j. HEPATITIS B1 1 2 8 j. 1 2 8 j. 1 2 8 j.

k. HEPATITIS B2 1 2 8 k. 1 2 8 k. 1 2 8 k.

l. HEPATITI S B3 1 2 8 l. 1 2 8 l. 1 2 8 l.

m. Vitamin A (6 bulan terakhir) 1

2 8 m. 1 2 8 m. 1 2 8 m.

23Apakah Balita mempunyai kartu

imunisasi/KMS atau sejenisnya
untuk (NAMA)? YA, DAPAT YA, DAPAT YA, DAPAT
MENUNJUKKAN..1 MENUNJUKKAN..1 MENUNJUKKAN..1

TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT TIDAK DAPAT

Jika YA, bolehkah saya lihat? MENUNJUKAN....2 MENUNJUKAN....2
MENUNJUKAN....2 ke P. 25 ke P. 25 ke P. 25

TIDAK PUNYA….3 TIDAK PUNYA….3 TIDAK PUNYA….3

d) SALIN DARI KARTU IMUNISASI

UNTUK SETIAP IMUNISASI
(TULIS “00” JIKA TGL/BLN/THN
TIDAK ADA DAN KOSONG JIKA
IMUNISASI TIDAK ADA)
TGLBLN THN TGLBLN THN TGLBLN THN
a a
a. BCG a
b. POLIO 1 b b b
c. POLIO 2 c c c

d. POLIO 3 d d d

e. POLIO 4 e e e
f. DPT 1 f f f

g. DPT 2 g g g
h. DPT 3 h h h
i. CAMPAK I I I

j. HEPATITIS B1 J J J
k k
k. HEPATITIS B2 k

l. HEPATITIS B3 l l l

m. Vitamin A (6 bulan terakhir) m m m

6
NO NAMA MASING-MASING BALITA I BALITA II BALITA III
BALITA DARI DAFTAR ART
NAMA __________________ NAMA___________________ NAMA____________________
25 Apakah (NAMA) pernah sakit
panas dalam dua minggu terakhir?
YA ………............ 1 YA ………............ 1 YA ………............ 1
TIDAK …….......… 2 TIDAK …….......… 2 TIDAK …….......… 2
TIDAK TAHU …... 8 TIDAK TAHU …... 8 TIDAK TAHU …... 8
26 Apakah (NAMA) pernah sakit
batuk dalam dua minggu terakhir?
YA ……….… 1 YA ……….… YA ……….…
TIDAK …….. 2 TIDAK …….. TIDAK ……..
ke P. 28 TIDAK TAHU ke P. 28 ke P. 28
TIDAK TAHU.. 8 .... TIDAK TAHU
27 Ketika(NAMA) sakit batuk,apakah
ia bernafas lebih cepat,atau
tersengal-sengal? YA ………............ 1 YA ………............ 1 YA ………............ 1
TIDAK …….......… 2 TIDAK …….......… 2 TIDAK …….......… 2
TIDAK TAHU …... 8 TIDAK TAHU …... 8 TIDAK TAHU …... 8
28 Apakah(NAMA) pernah buang
buang air (mencret/diare) dalam
dua minggu terakhir? YA ………....... 1 YA ………........ 1 YA ……….… 1
TIDAK …........ 2 TIDAK …….. 2 TIDAK …….. 2
TIDAK TAHU ke P.33 ke P.33 ke P.33
... 8 TIDAK TAHU.... 8 TIDAK TAHU 8

LIHAT P.13 APAKAH (NAMA) MASIH DIBERI ASI YA  ke P.29

TIDAK  ke P.31

29 Selama (NAMA) mencret/diare,

apakah pola pemberian ASI YA.................... 1 YA.................... 1 YA.................... 1
dirubah? TIDAK.............. 2, ke P.31 TIDAK.............. 2, ke P.31 TIDAK.............. 2, ke P.31
30 Apakah dikurangi, ditambah atau
dihentikan sama sekali? DIKURANGI DIKURANGI
.............. 1 .............. 1 DIKURANGI 1
DITAMBAH................ 2 DITAMBAH................ 2 DITAMBAH.............. 2
DIHENTIKAN............ 3 DIHENTIKAN............ 3 . 3
DIHENTIKAN...........
31 Apakah (NAMA)di beri minum
(selain ASI) lebih sedikit, LEBIH SEDIKIT LEBIH SEDIKIT 1 LEBIH SEDIKIT
sama,atau lebih banyak di ....... 1 ....... ....... 1
bandingkan sebelum mencret? SAMA ………….…. 2 SAMA ………….…. 2 SAMA ………….…. 2
LEBIH BANYAK …. 3 LEBIH BANYAK …. 3 LEBIH BANYAK …. 3
TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU ……... 8 TIDAK TAHU ……... 8
……...
32 Apakah (NAMA)di beri makanan
lebih sedikit, sama,atau lebih LEBIH SEDIKIT LEBIH SEDIKIT 1 LEBIH SEDIKIT
banyak dibandingkan sebelum ....... 1 ....... ....... 1
mencret? SAMA ………….…. 2 SAMA ………….…. 2 SAMA ………….…. 2
LEBIH BANYAK …. 3 LEBIH BANYAK …. 3 LEBIH BANYAK …. 3
TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU ……... 8 TIDAK TAHU ……... 8
……...

PENGUKURAN ANTHROPOMETRI DAN HEMOGLOBIN

(Kutip dari formulir laboratorium)

NAMA MASING-MASING BALITA I BALITA II BALITA III

NO
BALITA DARI DAFTAR ART NAMA __________________ NAMA__________________ NAMA____________________

33 UKURAN BERAT BADAN (kg) , , ,

34 UKURAN TINGGI BADAN UTK
UMUR > 2 THN ATAU PANJANG

BADAN UTK UMUR < 2 THN , , ,

(cm)
35
KADAR HEMOGLOBIN (gr/dl) , , ,

7
 B. KETERANGAN WUS (WANITA USIA SUBUR, (15-49 TAHUN)
(JIKA LEBIH DARI 3 WUS, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN)

KEHAMILAN

WUS I WUS II WUS III

01 NAMA DAN NO. URUT WUS NAMA___________________ NAMA___________________ NAMA__________________
DARI DAFTAR ART NO. URUT................... NO. URUT................... NO. URUT..................

02 Apakah status perkawinan

(NAMA)?
KAWIN……....... 1 KAWIN……....... 1 KAWIN……....... 1
BELUM KAWIN. 2, ke P.10 BELUM KAWIN. 2, ke P.10 BELUM KAWIN. 2, ke P.10
CERAI HIDUP… 3 CERAI HIDUP… 3 ke P. 04 CERAI HIDUP… 3 ke P. 04

CERAI MATI.…. 4 ke P. 04 CERAI MATI.…. 4 CERAI MATI.…. 4

03 Apakah Ibu sedang hamil?

YA ……….... 1, ke P. 05 YA ……….... 1, ke P. 05 YA ……….... 1, ke P. 05
TIDAK……... 2 TIDAK……... 2 TIDAK……... 2
TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8 TIDAK TAHU 8
04 Kapan (NAMA) Hari Pertama TGL BLNTAHUN TGL BLN TAHUN TGL BLN TAHUN
Haid Terakhir (HPHT)?

LAKUKAN TES KEHAMILAN

JIKA HPHT > 6 MINGGU HASIL +………..1 HASIL +………..1 HASIL +………..1

YANG LALU HASIL - ………..2 HASIL - ………..2 HASIL - ………..2 ke P. 07

ke P. 07 ke P. 07
TIDAK DI TES…3 TIDAK DI TES…3 TIDAK DI TES…3
05 Apakah Ibu pernah hamil
sebelum kehamilan yang
sekarang? YA................. 1 YA................. 1 YA................. 1
TIDAK........... 2, ke P. 10 TIDAK........... 2, ke P. 10 TIDAK........... 2, ke P. 10

06 Kehamilan sekarang adalah Kehamilan Ke……… Kehamilan Ke……… Kehamilan Ke………

yang ke berapa?
ke P. 08 ke P. 08 ke P. 08

07 Apakah Ibu pernah hamil?

(UTK IBU YG TIDAK HAMIL YA................... 1 YA................... 1 YA................... 1
SEKARANG) TIDAK............. 2, ke P. 10 TIDAK............. 2 ,ke P. 10 TIDAK............. 2, ke P. 10
a. Lahir hidup a. Lahir hidup
08 Jumlah hasil seluruh ........ a. Lahir hidup ........
kehamilan yang lalu b. Lahir mati

......... b. Lahir mati b. Lahir mati

........c.Keguguran ........c.Keguguran ........c.Keguguran

a. Masih hidup a. Masih hidup

09 Dari yang lahir hidup, berapa ..... a. Masih hidup .....
yang masih hidup dan yang

sudah meniggal? b. Sudah meninggal b. Sudah meninggal ...

b. Sudah meninggal
10 UKURAN LILA (cm) , , ,

PENGUKURAN ANTHROPOMETRI DAN HEMOGLOBIN (Kutip dari formulir laboratorium)

11 UKURAN BERAT BADAN (kg) , , ,

12 UKURAN TINGGI BADAN (cm) , , ,

13 KADAR HEMOGLOBIN (gr/dl) , , ,

______________________2001 CATATAN: Wawancara selesai :

Ketua Tim

_________________________ Jam menit

(Nama dan tanda tangan)
8
b. STUNTING

Pertanyaan Umum:
1. Profil desa......................... tahun 2019
a. Jumlah Dusun
b. Jumlah Penduduk keseluruhan
c. Jumlah Penduduk miskin
d. Tingkat kemiskinan .........%
2. Jumlah Faskes di Desa ........................
a. Puskesmas
b. Puskesmas Pembantu
c. Poliklinik/Balai Pengobatan
d. Tempat Praktik Dokter
e. Tempat Praktik Bidan
f. Polindes
g. Posyandu
h. Poskesdes
3. Jumlah petugas kesehatan di desa..........
a. Dokter
b. Dokter Gigi
c. Bidan
d. Lainnya
e. Dukun Bayi
4. Jumlah Penduduk untuk setiap dokter (rasio dokter/penduduk) di desa.........
5. Jumlah Dokter per Puskesmas di desa........

Pertanyaan Spesifik tentang Stunting:

1. Prevalensi Stunting Tahun...... (%)
2. Jumlah Balita Stunting Tahun....... (jiwa)
a.
b.
c.
3. Anggaran Kesehatan Tahun....... (rupiah dan % dari APBD)
a.
b.
c.
4. Anggaran program/kegiatan penanganan stunting tahun....... (rupiah)
a.
b.
c.
5. Program/kegiatan penanganan stunting tahun.........
a.
b.
c.

6. Intervensi/peran/tanggung jawab institusi/lembaga dalam penanggulangan stunting:

a. Dinas KesehataN

b. Puskesmas

c. Posyandu, dll
8. Identifikasi spesifik dengan sasaran khusus kelompok 1000 HPK (ibu hamil, ibu
menyusui, anak 0-23 bulan)

a) Intervensi Gizi Spesifik dengan sasaran Ibu Hamil

1) Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil untuk mengatasi kekurangan

energi dan protein kronis
2) Program untuk mengatasi kekurangan zat besi dan asam folat
3) Program untuk mengatasi kekurangan iodium
4) Pemberian obat cacing untuk menanggulangi kecacingan pada ibu hamil
5) Program untuk ibu hamil dari malaria
6) Intervensi lain-lain, sebutkan:

.........................................................................................................

b) Intervensi Gizi Spesifik dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak Usia
0-6 bulan
1) Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2) Mendorong IMD melalui pemberian kolostrum
3) Edukasi ASI Eksklusif
4) Imunisasi Dasar
5) Pantau tumbuh kembang secara rutin setiap bulan
 6) Penanganan bayi sakit secara tepat

7) Intervensi lain-lain, sebutkan

.............................................................................................................
c) Intervensi Gizi Spesifik dengan sasaran Ibu Menyusui dan Anak Usia 7-
23 bulan
1) Mendorong penerusan pemberian ASI hingga usia 23 bulan didampingi oleh
pemberian MP-ASI
2) Menyediakan obat cacing
3) Menyediakan suplementasi zink
4) Melakukan fortifikasi zat besi ke dalam makanan
5) Memberikan perlindungan terhadap malaria
6) Memberikan imunisasi lengkap
7) Melakukan pencegahan dan pengobatan diare
8) Intervensi lain-lain, sebutkan

.............................................................................................................
e) Intervensi Gizi Spesifik untuk Anak Balita (24-59 bulan)
a) Kegiatan Posyandu
- Penimbangan (pemantauan tumbuh kembang balita)
- Pemberian imunisasi
- Pemberian vitamin A

- Intervensi PMT

- Intervensi lain-lain, sebutkan

.......................................................................................

e) Intervensi Gizi Spesifik untuk Remaja Putri

a) Pengetahuan remaja mengenai gizi
b) Pemberian suplementasi zat besi/program pemberian TTD
c) Intervensi lain-lain, sebutkan

...................................................................................................
8. Analisis SWOT Penanganan Stunting di DESA........................

a. Strengths (Kekuatan)

b. Weaknesses (Kelemahan)
c. Opportunities (Peluang)

d. Threats (Ancaman)

9. Saran/masukan/kritikan terhadap program pemerintah pusat dalam penanganan

stunting di Indonesia
 ........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
..............................................................................................................

A. DATA UMUM

1) Karakteristik Responden (Ayah/Ibu)

a) Umur : ............... tahun
: ...................................
b) Pekerjaan ..................
: ...................................
c) Pendidikan ..................

2) Karakteristik Subjek (Balita)

a) Umur : ............... bulan
b) Jenis Kelamin : ...............
c) Tinggi badan Anak : ...............
d) Berat Badan : ...............
e) Anak ke- : ...............
f) Tinggi Badan Ayah : ...............
g) Tinggi Badan ibu : ...............

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) pada salah satu pilihan jawaban yang sesuai dengan
pendapat Anda!

B. Pengukuran Tinggi Badan Balita Menurut Umur Anak (TB/U):

Tidak
1. Stunting 2.
Stunting

C.Pemberian ASI Eksklusif

a. Apakah Ibu memberikan ASI pada anak ibu ketika berumur 0-6 bulan?
i. Ya
ii. Tidak
 b. Jika TIDAK, apa alasan ibu tidak memberikan ASI pada anak ibu?
i. Alasan medis yaitu masalah pada payudara
ii. Karena sibuk aktivitas/bekerja
c. Jika ibu tidak dapat menyusui anak karena alasan medis, apakah ibu
memberinya ASI yang diperah?
i. Ya
ii. Tidak
d. Seberapa sering ibu memberikan ASI pada anak?
i. Setiap kali anak menginginkan
ii. Tidak tahu
e. Jika anak ibu tidak mendapatkan ASI yang cukup, apa yang ibu lakukan?
i. Menyusui lebih sering
ii. Memberikan cairan /makanan lain

D.Pola Asuh
f. Jika anak ibu menanggis, apa yang ibu lakukan?
i. Menanyakan apa yang dia inginkan
ii. Membiarkannya
g. Siapa yang menjaga dan merawat anak ibu ketika ibu bekerja?
i. Ibu sendiri
ii. Orang lain
h. Jika anak sakit, kemana ibu membawanya?
i. Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
ii. Tidak ada
i. Siapakah yang selalu menemani anak ketika dia sedang bermain?
i. Ayah/ ibu
ii. Orang lain

d. Apakah ibu membatasi waktu bermain anak?

i. Ya
ii. Tidak
e. Apakah ibu mengajarkan tentang agama, etika dan moral kepada anak sejak
dini?
 i. Pernah
ii. Kadang-kadang
f. Jika anak memilih atau melakukan suatu tindakan, bagaimana sikap ibu
terhadap tindakan yang dilakukan oleh anak ibu?
i. Memberikan kebebasan
ii. Biasa saja
g. Jika anak ibu tidak mau melakukan apa yang ibu katakan, bagaimana sikap ibu
terhadap anak?
i. Tidak segan akan menghukum anak
ii. Tidak ada
h. Apakah ibu selalu memberikan perhatian kepada anak, baik itu perhatian fisik
maupun psikis pada anak ibu?
i. Ya
ii. Jarang
i. Apakah ibu selalu menemani dan melibatkan diri selama anak ibu bermain?
i. Ya
ii. Jarang

E. Stimulus
c) Apakah ibu sering memberikan stimulus (rangsangan) pada anak ibu?
1) Ya
2) Tidak pernah
d) Jika YA, stimulus apa yang sering ibu berikan kepada anak agar anak bisa
tumbuh secara optimal?
1) Permainan yang dapat mempercepat pertumbuhan
2) Bermain game playstation dan computer
 b Dalam suasana yang bagaimana ibu memberikan stimulus terhadap anak?
a Menyenangkan dan rasa gembira
b Biasa-biasa saja
c Siapa yang sering menemani anak dalam bermain?
a Orang terdekat seperti ibu, ayah
b Orang lain
d Apakah ibu rutin mengajak anak bermain di luar rumah untuk melakukan
kegiatan fisik seperti bersepeda atau berenang?
d) Ya
e) Tidak pernah

2. Bidang SDM
a. KB
***