Lampiran 1

KONDISI BANGUNAN
Puskesmas : DONOROJO

Keadaan Letak
Jenis Sarana / Dibangun Luas Luas Tanah Status Tanah Rehab Terakhir
No Sekarang Bangunan Kerusakan
Lokasi (Thn) Bangunan (m2) (m2) (Pemda/Desa) (Thn)
(B/RR/RS/RB) (BS/JS)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Puskesmas
2. Pustu
1.Pustu Sekar 1. 2007 1. 78,5 1.200 1.Pemda 1.2016 1.B 1. Baik
2.Pustu Gendaran 2. 2007 2. 79,5 2.330 2.Pemda 2.2018 2.B 2. Baik
3.Pustu Gedompol 3. 2012 3. 115,5 3.520 3.Pemda 3.2012 3.B 3. Atap dan
4.Pustu Ngamban 4. 2010 4. 51 4.535 4.Pemda 4.2010 4.B Kusen
4. Atap
3. Polindes
1. Sukodono 1. 2010 1. 108 1. 225 1. Desa 1. 2010 1. B
2. Cemeng 2. 2004 2. 48 2. 125 2. Desa 2. 2012 2. B
3. Gedompol 3. 2001 3. 112 3. 200 3. Desa 3. 2018 3. B
4. Belah 4. 2010 4. 63 4. 200 4. Desa 4. 2010 4. B

4. Poskesdes
1. - - - - - - - -
2.
5. Ponkesdes
1. - - - - - - - -
2.
6. Rumah Dinas Medis
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi 1. 1997 1. 70 1. 307 1. Pemda 1. Belum 1. RB 1. Atap&Kusen
2. 1997 2. 70 2. 307 2. Pemda 2. Belum 2. RB 2. Atap&Kusen

7. Rumah Dinas
Paramedis - - - - - - - -
 1. Perawat
2. Bidan

Ket :
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Diisi Jenis Sarana dan Lokasinya
Kolom 3 : Diisi tahun pembangunan sarana
Kolom 4 : Diisi luas bangunan dalam satuan meter persegi (m2)
Kolom 5 : Diisi luas tanah dalam satuan meter persegi (m2)
Kolom 6 : Status tanah yang digunakan (milik Pemda atau milik Desa)
Kolom 7 : Diisi tahun rehab terakhir
Kolom 8 : Diisi kondisi bangunan sekarang
Baik (B) ; apabila bangunan yang bersangkutan dalam kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan.
Rusak Ringan (RR) ; apabila bangunan yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu, jendela, kaca, penggantung, pengunci, cat dan
sebagainya.
Rusak Sedang (RS) ; apabila bangunan yang bersangkutan terjadi kerusakan komponen dinding, lantai dan atap dari bangunan.
Rusak Berat (RB) ; apabila bangunan yang bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti pilar, pondasi, sloope, ring
balk.
Kolom 9 : Diisi letak bangunan
Berdiri Sendiri (BS) ; apabila bangunan yang bersangkutan tidak jadi satu dengan bangunan yang lain (penggunaannya khusus untuk jenis sarana
kesehatan yang bersangkutan).
Jadi Satu (JS) ; apabila bangunan yang bersangkutan jadi satu dengan bangunan yang lain (penggunaannya sharing dengan bangunan yang lain).
Kolom 10 : Diisi jenis kerusakan bangunan yang bersangkutan (contoh : tembok retak, kaca pecah, dll.)
Kolom 11 : Diisi Nama Tenaga Kesehatan dan Jenis Tenaga Kesehatan yang berada di bangunan yang bersangkutan (kecuali No. 1 Puskesmas)
 Lampiran 2
KONDISI KENDARAAN RODA 4
Puskesmas : DONOROJO

Keadaan
Jenis Kendaraan Pengadaan Fungsi Kendaraan
No Merk / Type Nomor Polisi Sekarang
(Pusling / Ambulance) (Thn) (Pusling / Ambulance)
(B/RR/RS/RB))
1 2 3 4 5 6 7
1 Ambulance Toyota AE 9707 XP 2005 RR Ambulance
2 Ambulance Suzuki AE 8075 XP 2015 B Ambulance
3 Ambulance Toyota AE 1202 XP 2007 B Pusling

Ket :
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Diisi jenis kendaraan Pusling atau Ambulance
Kolom 3 : Diisi Merk dan Type kendaraan
Kolom 4 : Diisi nomor polisi kendaraan
Kolom 5 : Diisi tahun pengadaan kendaraan
Kolom 6 : Diisi kondisi kendaraan roda 4 sekarang
Baik (B) ; apabila kendaraan roda 4 dalam kondisi baik dan dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
Rusak Ringan (RR) ; apabila kendaraan roda 4 dalam kondisi tidak baik namun bisa dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
Rusak Sedang (RS) ; apabila kendaraan roda 4 dalam kondisi rusak dan masih dapat difungsikan jika ada beberapa komponennya diganti / diperbaiki.
Rusak Berat (RB) ; apabila kendaraan roda 4 dalam kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.
Kolom 7 : Diisi fungsi kendaraan sebagai Pusling atau Ambulance
 Lampiran 3
KONDISI KENDARAAN RODA 2
Puskesmas : DONOROJO

Keadaan
Pengadaan
No Jenis Kendaraan Merk / Type Nomor Polisi Sekarang Pengguna
(Thn)
(B/RR/RS/RB))
1 2 3 4 5 6 7
1 Sepeda Motor Yamaha 2007 B Herman
2 Sepeda Motor Yamaha 2007 B Ihksan
3 Sepeda Motor Yamaha AE 3036 XP 2016 B Dr. Tyas
4 Sepeda Motor Honda 2006 B Sri Rahayu
5 Sepeda Motor Yamaha AE 3085 XP 2015 B Reni
6 Sepeda Motor Suzuki 2008 B Sulis
7 Sepeda Motor Honda 2008 B Edi
8 Sepeda Motor Yamaha AE 3084 XP 2015 B Wito

Ket :
Kolom 1 : Jelas
Kolom 2 : Diisi jenis kendaraan
Kolom 3 : Diisi Merk dan Type kendaraan
Kolom 4 : Diisi nomor polisi kendaraan
Kolom 5 : Diisi tahun pengadaan kendaraan
Kolom 6 : Diisi kondisi kendaraan roda 2 sekarang
Baik (B) ; apabila kendaraan roda 2 dalam kondisi baik dan dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
Rusak Ringan (RR) ; apabila kendaraan roda 2 dalam kondisi tidak baik namun bisa dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
Rusak Sedang (RS) ; apabila kendaraan roda 2 dalam kondisi rusak dan masih dapat difungsikan jika ada beberapa komponennya diganti / diperbaiki.
Rusak Berat (RB) ; apabila kendaraan roda 2 dalam kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.
Kolom 7 : Diisi pengguna atau penanggung jawab kendaraan
 Lampiran 4
PHOTO KONDISI BANGUNAN
Puskesmas : DONOROJO
Photo
No Jenis Sarana / Lokasi
Tampak Depan Tampak Belakang Tampak Kanan Tampak Kiri Kerusakan – Kerusakan
1. Puskesmas

2. Pustu
1.
2.
3. Polindes
1.
2.
4. Poskesdes
1.
2.
5. Ponkesdes
1.
2.
6. Rumah Dinas Medis
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
7. Rumah Dinas Paramedis
1. Perawat
2. Bidan
 Lampiran 5
PHOTO KENDARAAN RODA 4
Puskesmas : DONOROJO
Jenis Kendaraan Photo
No Nomor Polisi
(Pusling / Ambulance) Tampak Depan Tampak Belakang Tampak Kanan Tampak Kiri Kerusakan – Kerusakan

PHOTO KENDARAAN RODA 2

Puskesmas : DONOROJO
Photo
No Jenis Kendaraan Nomor Polisi
Tampak Depan Tampak Belakang Tampak Kanan Tampak Kiri Kerusakan – Kerusakan