PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO 50 KEC.BALEN 62182 TELP. (0353)33156
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com

Nomor : 440 / /412.202.15/2019 Yth.Kepala Dinas Penanaman

Lampiran : 1 ( satu ) berkas Modal PelayananTerpadu Satu
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan dan/atau Pintu Kabupaten Bojonegoro
Pengumpulan Limbah B3
di-

BOJONEGORO

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah dengan data
data sebagai berikut;

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : dr. Lucky Imroah

2. Alamat : Jl. Basuki Rahmad Gg.Namlo No.06 Kel/Desa Mojokampung

RT 004 RW 001 Kec.Bojonegoro Kab.Bojonegoro

3. NomorTelp/Fax 082243329450

4. Alamat e-mail e-mail : pkmbalen@gmail.com

B. KeteranganTentang Perusahaan
1. Nama Perusahaan : UPTD PUSKESMAS BALEN
2. Alamat : Jl. Raya Balen No. 50 Kec. Balen Kode pos : (62182)
3. No Telp/Fax : TELP. (0353)33156
4. Jenis usaha : Pelayanan Kesehatan
5. Nomor / tanggal akte pendirian*** 445/257/208.412/VII/2016
6. NPWP 71.285.573.3-601.000
7. Izin-izin yg diperoleh Jenis izin No. persetujuan / izin
① AMDAL/UKL/UPL 660/3790/207.412/2015
② IMB 256 TAHUN 2017
3 IZIN LOKASI ------
4 SIUP ------
⑤ HO 503/ 101 / SK.HO/ 412.216/2017
C. Lampiran permohonan izin
No DATA MINIMAL YANG HARUS PY PK KETERANGAN
DILAMPIRKAN
1 Keterangan tentang lokasi Nama : TPS LB3
(nama tempat/letak,luas,titik koordinat) Luas : 36 m³
Titik koordinat :
S : 7˚ 9’ 35.251”
E : 111˚ 54’ 2.916”
2 Jenis jenis limbah yang akan dikelola 1. Abu sisa pembakaran incinerator

(A347-2/Kategori Bahaya 1*)

2. Catridge bekas (B104/Kategori Bahaya 2**)

3. Baterai bekas (A102d/Kategori Bahaya 1*)

4. Oli bekas ( B107d /Kategori Bahaya 2**)

5. Limbah elektronik (B105d/Kategori Bahaya)

6. Lampu TL bekas (B107d/Kategori Bahaya2**)

7. Printed circuit board (PCB)

(B107d/Kategori Bahaya 2*)

8. Wire rubber (B107d/Ketegori Bahaya 2*)

9. Aki Bekas (A102d/Kategori Bahaya 1*)

10. Filter oli genset (A108d/Kategori Bahay 1*)

11. Limbah Klinis memimiliki karakteristik

infeksius

(A337-1/Kategori Bahaya 1)

12. Produk farmasi Kadaluwarsa

(A337-2 /Kategori Bahaya 1)

13. Bahan Kimia kadaluwarsa (A337 -3/Kategori

Bahaya 1)

14. Peralatan laboratorium terkontaminasi B3

(A337-4/Kategori Bahaya 1)

15. Peralatan medis mengandung logam

berat,termasuk merkuri (Hg), Kadmium (Cd)

dan sejenisnya (A337-5/Kategori Bahaya 1)

16. Kemasan Produk farmasi (A337-2/Kategori

Bahaya 2 )

17. Sludge IPAL (A337-2/Kategori Bahya 2)

3 Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) 1. 900 kg/bulan
yang akan dikelola 2. 1 kg/bulan
3. 1 kg/bulan
4. 215 liter/bulan
5. 1 kg/bulan
6. 7 kg/bulan
7. 1 kg/bulan
8. 1 kg/bulan
9. 4 buah/ bulan
10. 4 buah/200 jam
11. 9000 kg/bulan
12. 1 kg/bulan
13. 1 kg/bulan
14. 1 kg/bulan
15. 1 kg/bulan
16. 1 kg/bulan
17. 1 kg/bulan
4 Karakteristik per jenis limbah B3 yang 1. Berbahaya bagi lingkungan
akan dikelola 2. Beracun
3. Beracun
4. Cairan mudah menyala
5. Beracun
6. Beracun
7. Beracun
8. Beracun
9. Beracun
10. Beracun
11. Infeksius
12. Beracun
13. Beracun
14. Beracun
15. Beracun
16. Beracun
17. Beracun
5 Tata letak penempatan limbah di tempat Terlampir
penyimpanan sementara
6 Desain kontruksi tempat penyimpanan Terlampir
7 Lay out kegiatan Terlampir
8 Uraian tentang proses pengumpulan dan Limbah berasal dari seluruh ruangan
perpindahan limbah (asal limbah dan titik perawatan dan ruangan kegiatan pendukung
akhir perjalanan limbah) yang menghasilkan limbah B3.
Dari setiap ruangan penghasil limbah B3
terjadi kegiatan pewadahan yang terpilah
sesuai dengan karakteristik limbah B3.
Kemudian dilakukan proses pengangkutan
internal dari ruangan penghasil limbah B3
dilakukan dua kali dalam sehari pada pagi hari
dan siang hari ke TPS limbah B3.
9 Surat kesepakatan antara pengumpul dan Terlampir
pengolah/pemanfaat/penimbun limbah)
10 Uraian tentang pengelolaan pasca Pengelolaan limbah B3 dilakukan dengan cara
pengumpulan pembakaran limbah medis menggunakan
incinerator. Sedangkan residu pembakaran
incinerator dilakukan pengiriman ke pihak ke-3
berizin yaitu PPLi dan PT Triata.
Untuk limbah B3 non medis dilakukan
pengelolaan dengan cara pengiriman ke pihak
ke-3 berizin yaitu Pt. Triata.
11 Perlengkapan system tanggap darurat Terlampir
12 Tata letak saluran drainase Terlampir
13 Lingkup area kegiatan pengumpulan**** Area Limbah B3 yang dikumpulkan meliputi
seluruh ruangan yang berada di RSUD DR.R
Sossodoro Djatikoesoemo yang menggunakn
limbah B3

Catatan :

1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah
B3 yang ada.
2. PY = kegiatan penyimpanan ; PK = kegiatan pengumpulan:
3. * = tergantung skala izin yang diajukan
4. ** = sesuai pengajuan izin
5. *** = tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk kegiatan
penyimpanan
6. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan

Bojonegoro, 30 September 2019

dr.Lucky Imroah
NIP.19780829 200501 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALEN
JL. RAYA BALEN NO 50 KEC.BALEN 62182 TELP. (0353)33156
BOJONEGORO
e-mail : pkmbalen@gmail.com

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

a. N a m a : dr. Lucky Imroah

b. Pekerjaan : PNS
c. A l a m a t : Jl.Basuki Rahmad Gang Namlo No.06 Kelurahan / Desa Mojokampung
RT 004 RW 001 Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
d. No. Telp/HP : 082243329450
e. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Balen

Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Saudara :

a. N a m a : Nunung Widayati
b. Pekerjaan : PNS
c. A l a m a t : Desa Penganten RT 04 RW 01 Kecamatan Balen
Kabupaten Bojonegoro
d. No. Telp/HP : 082330430516
e. Jabatan : Sanitarian

Untuk mengurus Surat Izin Penyimpanan dan / atau pengumpulan limbah B3 di Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Balen

dr.Lucky Imroah
NIP. 19780829 200501 2 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lucky Imroah

Alamat : Jl.Basuki Rahmad Gg.Namlo No.06 Kel/Desa Mojokampung RT 004
RW 001 Kec.Bojonegoro Kab.Bojonegoro
Pekerjaan : PNS (Kepala UPTD Puskesmas Balen)
Agama : Islam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan Perizinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan
kenyataan yang sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan Usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dana apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan
yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro, 30 September 2019

Yang menyatakan

dr.Lucky Imroah
NIP. 19780829 200501 2 011