LAPORAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN

BERBAHAYA DAN BERACUN

TRI BULAN IV (OKTOBER - DESEMBER 2023)

PEMERINTAH KOTA MAGELANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR

Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang Telp. (0293) 362260, 362463 Fax. 368354
Website : rsud.magelangkota.go.id Email : rsudtidar@yahoo.co.id
MAGELANG 56122
2023
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... 1
BAB I PENDAHULUAN
A. Identitas Perusahaan ................................................................................ 2
B. Lokasi Usaha dan / atau Titik Penaatan ................................................... 2
C. Deskripsi Kegiatan .................................................................................... 3
D. Perkembangan Lingkungan Sekitar .......................................................... 3
BABA II PELAKSANAAN DAN EVALUASI
A. Pelaksanaan Pengolaaan Limbah B3 ....................................................... 4
B. Evaluasi ..................................................................................................... 4
BAB III KESIMPULAN ................................................................................................. 5

DAFTAR LAMPIRAN :
1. Neraca dan Log book Limbah B3 bulan Oktober - Desember 2023
2. Neraca dan Log Book Limbah B3 bulan Oktober - Desember 2023
3. Manifest elektronik (Festronik)
4. Tanda Terima Elektronik (TTE)
 1
KATA PENGANTAR

Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Kota Magelang merupakan rumah sakit rujukan
regional. Fasilitas pelayanan yang diberikan diantaranya fasilitas rawat jalan, rawat inap,
penunjang dan unit gawat darurat. Sisa hasil kegiatan pelayanan rumah sakit salah
satunya berupa limbah bahan berbahaya dan beracun (Limbah B3).

Berdasar Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia

Nomor P. 56 Tahun 2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya dan Bercaun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2021 tentang Tata
Cara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah bahan Berbahaya dan Beracun limbah yang
dihasilkan rumah sakit harus dikelola dengan benar dan harus dilaporkan secara berkala
kepada Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia.
 2
BAB I
PENDAHULUAN

A. IDENTITAS PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : RSUD Tidar Kota Magelang

Jenis Badan Hukum : Badan Layanan Umum Daerah
Alamat Perusahaan : Jl. Tidar No. 30 A Magelang
No. Telepon dan Fax : (0293) 362260
Alamat E-mail : rsudtidar@yahoo.co.id
Status Permodalan : Pemerintah Daerah
Bidang Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dokumen Lingkungan : Adendum Andal dan RKL- RPL Rencana

Pengembangan BLUD RSUD Tidar Kota Magelang
Penanggung Jawab
Nama
: dr. ADI PRAMONO, Sp. OG (K)
Jabatan
: Direktur RSUD Tidar Kota Magelang
Izin yang terkait : Izin Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah
Dokumen Lingkungan B3 Nomor 660.33 / 002 / 330 / B3 / 2020
Izin Lingkungan : Keputusan Walikota Magelang Nomor 664 / 86 / 112 /
2020 tentang Kelayakan Lingkungan Hidup untuk
Rencana Pengembangan Rumah Sakit Umum daerah
Tidar Kota Magelang
Perjanjian Kerjasama : No. 63 / PKS.P2 / RSUDT / 2022
dengan PT. Arah : No. 0448 / PKS-6 / MGO / AEI-YGY . I / 2022
Environmental Indonesia
Izin Pengolahan : Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
RI No. S.297 / PLB3 / VPLB3 / PLB.3 / 7 / 2021
Izin Transporter : Keputusan Direktur Jendral Perhubungan Darat No.
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018 tentang Izin
Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus untuk
Mengangkut Barang Berbahaya (B3)

B. LOKASI USAHA DAN/ATAU TITIK PENAATAN

Alamat lengkap :
Alamat : Jl. Tidar No. 30 A Magelang
Kecamatan : Magelang Tengah
Kabupaten/kota : Magelang
Propinsi : Jawa Tengah
 3
Koordinat titik TPS S 07o 29’ 080”
E 110 o 13’ 129”

C. DESKRIPSI KEGIATAN IPAL

Luas Lahan Kegiatan :

Jenis kegiatan
Luas TPS LB3
Tahap kegiatan (saat ini)
Dampak yang perlu
dikelola sesuai Izin TPS
: Fasilitas Pelayanan Kesehatan
: 30 M2
Operasional
1. Limbah infeksius
2. Limbah produk farmasi kadaluarsa
3. Limbah bahan kimia kadaluarsa
4. Limbah B3 cair
5. Limbah peralatan laboratorium terkontaminasi B3
6. Limbah peralatan medis mengandung logam berat
7. Aki / baterai bekas
8. Limbah kemasan produk farmasi
9. Sludge IPAL
10. Limbah elektronik
11. Limbah Kemasan bekas tinta (cartridge bekas)
12. Minyak pelumas bekas

D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Arah Dulu Sekarang

Sebelah utara Jl. Pajajaran Jl. Pajajaran
GKI Pajajaran GKI Pajajaran
Sebelah timur Jl. Jenggala Jl. Jenggala
Kuliner
Sebelah selatan Jl. Tidar No. 30 A Jl. Tidar No. 30 A
Pertokoan Pertokoan
Sebelah barat Pemukiman warga Pemukiman warga
 BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. PELAKSANAAN PENGOLAAN LIMBAH B3

Data Pengelolaan Limbah B3 bulan Oktober - Desember 2023

Kode
No Jenis Limbah B3 Limbah Jumlah Limbah Dihasilkan (ton)
Oktober November Desember
1 Limbah infeksius / A 337-1 6,75995
6,3552 6,8204
medis
2 LImbah Covid-19 A 337-1 0,0000 0,0000 0,0000
3 Limbah produk A 337-2 0,0000 0,0000 0,0000
farmasi kadaluarsa
4 Limbah bahan kimia A 337-3 0,0000 0,0000 0,0000
kadaluarsa
5 Limbah laboratorium A 106-D 0,1829 0,1374 0,1239
menganung B3
6 Limbah Vaksin A337-1 0,0000 0,0000 0,0000
7 Limbah peralatan A 337-5 0,0000 0,0000 0,0000
medis mengandung
logam berat
8 Aki / baterai bekas A 102-d 0,0000 0,06965 0,0000
9 Limbah kemasan B 337-1 0,6063 0,5812 0,6224
produk farmasi
10 Sludge IPAL B 337-2 0,0000 0,0000 0,0000
11 Limbah lampu TL B 107-d 0,0000 0,0543 0,0000
bekas
12 Limbah Kemasan B 104-d 0,0000 0,0000 0,0000
bekas tinta
(cartridge bekas)
13 Minyak pelumas B 105-d 0,0000 0,0000 0,0000
bekas
Jumlah Limbah 7,5063
7,1444 7,6629
Dihasilkan
Jumlah Limbah 7,5063
7,1444 7,6629
Dikelola
Prosentase ( % ) 100 100 100

B. EVALUASI
a. Evaluasi Kecenderungan
Hasil pengelolaan limbah B3 medis infekius mengalami peningkatan
dikarenakan ada peningkatan jumlah pasien yang dirawat.
b. Evaluasi Kritis
Maksimal penyimpanan limbah di TPS limbah B3 2 kali 24 jam, limbah di
rumah sakit penyimpanannya tidak melebihi dari 2 kali 24 jam dikarenakan
pengambilan limbah oleh pihak ketiga satu minggu 5 (lima) kali.
 BAB III
KESIMPULAN

KESIMPULAN

Dari hasil pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun di RSUD Tidar Kota
Magelang Triwulan IV tahun 2023 secara garis besar dapat kami simpulkan sebagai
berikut :
1. Semua limbah yang dihasilkan dapat dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku
2. Lama penyimpanan limbah di TPS tidak melebihi 2 X 24 jam (2 hari)
3. Dokumen perizinan yang terkait dengan pengelolaan limbah B3 lengkap dan masih
berlaku
4. Pelaporan pengelolaan limbah B3
a. Pelaporan ke Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
lewat Si Raja Limbah (festronik)
b. Pelaporan ke Kementerian Kesehatan setiap bulan lewat aplikasi Si Kelim
c. Tembusan laporan kepada kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Provinsi Jawa Tengah (lewat Si Raja Limbah)
d. Tembusan laporan ke Dinas Lingkungan Hidup Kota Magelang setiap 3 (tiga)
bulan sekali.
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
Nama Perusahaan : RSUD Tidar Kota Magelang
Bidang Usaha : Sarana Pelayanan Kesehatan
Periode waktu : 01 Oktober - 31 Desember 2023

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

(TON) ...................................................................................................
1. Limbah Infeksius 19,9356 ...................................................................................................
2. Limbah Infeksius Potensi ...................................................................................................
Covid-19 0 ...................................................................................................
...................................................................................................
3. Produk farmasi 0
...................................................................................................
kadaluarsa
...................................................................................................
4. Bahan Kimia 0
...................................................................................................
kadaluarsa
...................................................................................................
5. Limbah Laboratorium 0,4442
mengandung B3
6. Peralatan medis 0
mengandung logam
berat
7. Baterai bekas 0,06965
8. Sludge IPAL 0
9. Limbah kemasan produk 1,8099
farmasi
10.Oli bekas 0
11.Lampu TL bekas 0,0543
12.Cartridge bekas 0
TOTAL A(+) 22,3137

II PERLAKUAN : JUMLAH JENIS LIMBAH YANG PERSETUJUAN LINGKUNGAN

(TON) DIKELOLA ADA TIDAK
ADA
1. DISIMPAN 0 1. Limbah Infeksius Ada
0 2. Limbah Infeksius
Potensi Covid-19
0 3. Produk farmasi
kadaluarsa
0 4. Bahan Kimia
kadaluarsa
0 5. Limbah sisa reagent
laboratorium
0 6. Peralatan medis
mengandung logam
berat
0 7. Aki bekas
0 8. Sludge IPAL
0 9. Limbah kemasan produk
farmasi
0 10.Oli bekas
0 11.Lampu TL bekas
0 12.Cartridge bekas
2. DIMANFAATKAN
3. DIOLAH
2. DISERAHKAN 19,9356 1. Medis Umum
PIHAK III
0 2. Medis Potensi Covid-19
0,4442 3. Limbah laboratorium
mengandung B3
1,8099 4. Limbah kemasan produk
farmasi
0,0543 4. Lampu TL bekas
0,06965 5. Baterai bekas
6. EKSPORT
7. PERLAKUAN
LAINNYA
TOTAL B(-)

RESIDU∗ C (+) 0 TON

JUMLAH LIMBAH YANG D (+) 0 TON

BELUM TERKELOLA
TOTAL JUMLAH LIMBAH (C+D) 0 TON
YANG TERSISA
KINERJA PENGELOLAAN
LB3 SELAMA PERIODE
SKALA WAKTU ｛ (22,3137 - ( 0 + 0) /22,3137｝*100 % = ��� %
PENAATAN

SKALA WAKTU
PENAATAN

KETERANGAN :
∗ ������ adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator, bottom ask dan fly ash
dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
∗∗ ������ ������ ���� ����� ��������� adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu
penaatan .
 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS
Bulan : Okt-23
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Limbah Tanggal Masuk Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah B3 Bukti Nomor Dokumen
No Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan Sisa Limbah Yang ada Di TPS (Ton)
B3 Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah (Ton) (Manifest)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,00000
1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Okt-23 Opr Pelayanan 0,27440 03-Okt-23 0,00000 0,27440
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Okt-23 Opr Pelayanan 0,17470 04-Okt-23 02-Okt-23 0,44910 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1702540576 0,00000
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Okt-23 Opr Pelayanan 0,29955 05-Okt-23 0,00000 0,29955
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Okt-23 Opr Pelayanan 0,26105 06-Okt-23 04-Okt-23 0,56060 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1703609797 0,00000
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Okt-23 Opr Pelayanan 0,26220 07-Okt-23 05-Okt-23 0,26220 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1703620356 0,00000
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Okt-23 Opr Pelayanan 0,26320 08-Okt-23 06-Okt-23 0,26320 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1703634708 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Okt-23 Opr Pelayanan 0,27920 09-Okt-23 07-Okt-23 0,27920 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1703647747 0,00000
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Okt-23 Opr Pelayanan 0,20440 10-Okt-23 0,00000 0,20440
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Okt-23 Opr Pelayanan 0,14170 11-Okt-23 09-Okt-23 0,34610 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1703654223 0,00000
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Okt-23 Opr Pelayanan 0,26395 12-Okt-23 0,00000 0,26395
11 A 337-1 Padat Infeksius 11-Okt-23 Opr Pelayanan 0,27170 13-Okt-23 11-Okt-23 0,53565 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1703688136 0,00000
12 A 337-1 Padat Infeksius 12-Okt-23 Opr Pelayanan 0,25085 14-Okt-23 12-Okt-23 0,25085 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1703703843 0,00000
13 A 337-1 Padat Infeksius 13-Okt-23 Opr Pelayanan 0,20810 15-Okt-23 13-Okt-23 0,20810 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1704322173 0,00000
14 A 337-1 Padat Infeksius 14-Okt-23 Opr Pelayanan 0,23755 16-Okt-23 14-Okt-23 0,23755 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1704332650 0,00000
15 A 337-1 Padat Infeksius 15-Okt-23 Opr Pelayanan 0,26715 17-Okt-23 0,00000 0,26715
16 A 337-1 Padat Infeksius 16-Okt-23 Opr Pelayanan 0,14180 18-Okt-23 16-Okt-23 0,40895 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1704340195 0,00000
17 A 337-1 Padat Infeksius 17-Okt-23 Opr Pelayanan 0,22615 19-Okt-23 0,00000 0,22615
18 A 337-1 Padat Infeksius 18-Okt-23 Opr Pelayanan 0,27005 20-Okt-23 18-Okt-23 0,49620 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1704363928 0,00000
19 A 337-1 Padat Infeksius 19-Okt-23 Opr Pelayanan 0,23915 21-Okt-23 19-Okt-23 0,23915 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1704377151 0,00000
20 A 337-1 Padat Infeksius 20-Okt-23 Opr Pelayanan 0,26235 22-Okt-23 20-Okt-23 0,26235 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1704429762 0,00000
21 A 337-1 Padat Infeksius 21-Okt-23 Opr Pelayanan 0,21735 23-Okt-23 21-Okt-23 0,21735 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1704439503 0,00000
22 A 337-1 Padat Infeksius 22-Okt-23 Opr Pelayanan 0,20830 24-Okt-23 0,00000 0,20830
23 A 337-1 Padat Infeksius 23-Okt-23 Opr Pelayanan 0,17815 25-Okt-23 23-Okt-23 0,38645 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705193132 0,00000
24 A 337-1 Padat Infeksius 24-Okt-23 Opr Pelayanan 0,27120 26-Okt-23 0,00000 0,27120
25 A 337-1 Padat Infeksius 25-Okt-23 Opr Pelayanan 0,21385 27-Okt-23 25-Okt-23 0,48505 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705222992 0,00000
26 A 337-1 Padat Infeksius 26-Okt-23 Opr Pelayanan 0,22860 28-Okt-23 26-Okt-23 0,22860 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705236220 0,00000
27 A 337-1 Padat Infeksius 27-Okt-23 Opr Pelayanan 0,23510 29-Okt-23 27-Okt-23 0,23510 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705249577 0,00000
28 A 337-1 Padat Infeksius 28-Okt-23 Opr Pelayanan 0,23045 30-Okt-23 28-Okt-23 0,23045 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705260922 0,00000
29 A 337-1 Padat Infeksius 29-Okt-23 Opr Pelayanan 0,22425 31-Okt-23 0,00000 0,22425
30 A 337-1 Padat Infeksius 30-Okt-23 Opr Pelayanan 0,15490 01-Nov-23 30-Okt-23 0,37915 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707865818 0,00000
31 A 337-1 Padat Infeksius 31-Okt-23 Opr Pelayanan 0,25025 02-Nov-23 0,00000 PT. Arah Environmental Indonesia 0,25025
0,25025
Jumlah 7,21160 Jumlah 6,96135
 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS
Bulan : Nov-23
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Limbah Tanggal Masuk Sumber Limbah Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di TPS
No Jenis Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 B3 Masuk (Ton) Limbah B3 (Ton) (Manifest) (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,25025
1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Nov-23 Opr Pelayanan 0,21205 03-Nov-23 01-Nov-23 0,46230 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705966700 0,00000
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Nov-23 Opr Pelayanan 0,27515 04-Nov-23 02-Nov-23 0,27515 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705978132 0,00000
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Nov-23 Opr Pelayanan 0,25855 05-Nov-23 03-Nov-23 0,25855 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705986246 0,00000
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Nov-23 Opr Pelayanan 0,23970 06-Nov-23 04-Nov-23 0,23970 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1705996042 0,00000
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Nov-23 Opr Pelayanan 0,23540 07-Nov-23 0,00000 0,23540
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Nov-23 Opr Pelayanan 0,10555 08-Nov-23 06-Nov-23 0,34095 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1706003297 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Nov-23 Opr Pelayanan 0,29225 09-Nov-23 0,00000 0,29225
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Nov-23 Opr Pelayanan 0,22260 10-Nov-23 08-Nov-23 0,51485 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1706486875 0,00000
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Nov-23 Opr Pelayanan 0,26675 11-Nov-23 09-Nov-23 0,26675 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1706497222 0,00000
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Nov-23 Opr Pelayanan 0,25045 12-Nov-23 10-Nov-23 0,25045 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1706521511 0,00000
11 A 337-1 Padat Infeksius 11-Nov-23 Opr Pelayanan 0,24355 13-Nov-23 11-Nov-23 0,24355 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1706521167 0,00000
12 A 337-1 Padat Infeksius 12-Nov-23 Opr Pelayanan 0,27120 14-Nov-23 0,00000 0,27120
13 A 337-1 Padat Infeksius 13-Nov-23 Opr Pelayanan 0,12275 15-Nov-23 13-Nov-23 0,39395 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1706525034 0,00000
14 A 337-1 Padat Infeksius 14-Nov-23 Opr Pelayanan 0,27050 16-Nov-23 0,00000 0,27050
15 A 337-1 Padat Infeksius 15-Nov-23 Opr Pelayanan 0,25520 17-Nov-23 15-Nov-23 0,52570 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707317245 0,00000
16 A 337-1 Padat Infeksius 16-Nov-23 Opr Pelayanan 0,26270 18-Nov-23 16-Nov-23 0,26270 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1709989494 0,00000
17 A 337-1 Padat Infeksius 17-Nov-23 Opr Pelayanan 0,25305 19-Nov-23 17-Nov-23 0,25305 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707344674 0,00000
18 A 337-1 Padat Infeksius 18-Nov-23 Opr Pelayanan 0,27245 20-Nov-23 18-Nov-23 0,27245 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707369865 0,00000
19 A 337-1 Padat Infeksius 19-Nov-23 Opr Pelayanan 0,25280 21-Nov-23 0,00000 0,25280
20 A 337-1 Padat Infeksius 20-Nov-23 Opr Pelayanan 0,15155 22-Nov-23 20-Nov-23 0,40435 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707370017 0,00000
21 A 337-1 Padat Infeksius 21-Nov-23 Opr Pelayanan 0,30365 23-Nov-23 0,00000 0,30365
22 A 337-1 Padat Infeksius 22-Nov-23 Opr Pelayanan 0,24835 24-Nov-23 22-Nov-23 0,55200 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707981238 0,00000
23 A 337-1 Padat Infeksius 23-Nov-23 Opr Pelayanan 0,25460 25-Nov-23 23-Nov-23 0,25460 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707994005 0,00000
24 A 337-1 Padat Infeksius 24-Nov-23 Opr Pelayanan 0,24950 26-Nov-23 24-Nov-23 0,24950 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708004338 0,00000
25 A 337-1 Padat Infeksius 25-Nov-23 Opr Pelayanan 0,26085 27-Nov-23 25-Nov-23 0,26085 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708012311 0,00000
26 A 337-1 Padat Infeksius 26-Nov-23 Opr Pelayanan 0,27140 28-Nov-23 0,00000 0,27140
27 A 337-1 Padat Infeksius 27-Nov-23 Opr Pelayanan 0,17035 29-Nov-23 27-Nov-23 0,44175 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708021038 0,00000
28 A 337-1 Padat Infeksius 28-Nov-23 Opr Pelayanan 0,21275 30-Nov-23 0,00000 0,21275
29 A 337-1 Padat Infeksius 29-Nov-23 Opr Pelayanan 0,20975 01-Des-23 29-Nov-23 0,42250 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708406610 0,00000
30 A 337-1 Padat Infeksius 30-Nov-23 Opr Pelayanan 0,25590 02-Des-23 30-Nov-23 0,25590 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708418995 0,00000
0,00000
0,00000
Jumlah 7,15130 Jumlah 7,40155
 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : Baterai Bekas
Bulan : November
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Kode Limbah Tanggal Masuk Sumber Limbah Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di TPS
No Jenis Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 B3 Masuk (Ton) Limbah B3 (Ton) (Manifest) (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,0000
1 A 102d Baterai Bekas 21-Nov-23 Perkantoran 0,06965 19-Feb-24 24-Nov-23 0,06965 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707922430 0,0000

Jumlah 0,06965 Jumlah 0,06965

 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : Lampu TL Bekas
Bulan : November
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
Maksimal
Tanggal Masuk Jumlah Limbah Tanggal Keluar Jumlah Limbah Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di TPS
No Kode Limbah B3 Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Penyimpanan Tujuan Penyerahan
Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah B3 (Ton) (Manifest) (Ton)
Limbah B3
Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,0000
1 B 107d Lampu TL Bekas 21-Nov-23 Perkantoran 0,05430 19-Feb-24 24-Nov-23 0,05430 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1707922344 0,0000

Jumlah 0,05430 Jumlah 0,05430

 LEMBAR KEGIATAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
Jenis Limbah B3 : INFEKSIUS
Bulan : Des-23
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

Kode Limbah Tanggal Masuk Jumlah Limbah Maksimal Penyimpanan Tanggal Keluar Jumlah Limbah B3 Bukti Nomor Dokumen Sisa Limbah Yang ada Di
No Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3 Tujuan Penyerahan
B3 Limbah B3 Masuk (Ton) Limbah B3 Limbah (Ton) (Manifest) TPS (Ton)

Sisa Limbah B3 Bulan Sebelumnya 0,00000

1 A 337-1 Padat Infeksius 01-Des-23 Opr Pelayanan 0,29475 03-Des-23 01-Des-23 0,29475 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708526005 0,00000
2 A 337-1 Padat Infeksius 02-Des-23 Opr Pelayanan 0,24010 04-Des-23 02-Des-23 0,24010 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708535750 0,00000
3 A 337-1 Padat Infeksius 03-Des-23 Opr Pelayanan 0,23675 05-Des-23 0,00000 0,23675
4 A 337-1 Padat Infeksius 04-Des-23 Opr Pelayanan 0,11430 06-Des-23 04-Des-23 0,35105 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1708542274 0,00000
5 A 337-1 Padat Infeksius 05-Des-23 Opr Pelayanan 0,29055 07-Des-23 0,00000 0,29055
6 A 337-1 Padat Infeksius 06-Des-23 Opr Pelayanan 0,27110 08-Des-23 06-Des-23 0,56165 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1709084268 0,00000
7 A 337-1 Padat Infeksius 07-Des-23 Opr Pelayanan 0,30225 09-Des-23 07-Des-23 0,30225 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1709096471 0,00000
8 A 337-1 Padat Infeksius 08-Des-23 Opr Pelayanan 0,25355 10-Des-23 08-Des-23 0,25355 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1709103453 0,00000
9 A 337-1 Padat Infeksius 09-Des-23 Opr Pelayanan 0,25680 11-Des-23 09-Des-23 0,25680 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1709115080 0,00000
10 A 337-1 Padat Infeksius 10-Des-23 Opr Pelayanan 0,27830 12-Des-23 0,00000 0,27830
11 A 337-1 Padat Infeksius 11-Des-23 Opr Pelayanan 0,13900 13-Des-23 11-Des-23 0,41730 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1709120420 0,00000
12 A 337-1 Padat Infeksius 12-Des-23 Opr Pelayanan 0,35860 14-Des-23 0,00000 0,35860
13 A 337-1 Padat Infeksius 13-Des-23 Opr Pelayanan 0,24740 15-Des-23 13-Des-23 0,60600 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1710077603 0,00000
14 A 337-1 Padat Infeksius 14-Des-23 Opr Pelayanan 0,26885 16-Des-23 14-Des-23 0,26885 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1710093261 0,00000
15 A 337-1 Padat Infeksius 15-Des-23 Opr Pelayanan 0,23495 17-Des-23 15-Des-23 0,23495 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1710104036 0,00000
16 A 337-1 Padat Infeksius 16-Des-23 Opr Pelayanan 0,30715 18-Des-23 16-Des-23 0,30715 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1710114265 0,00000
17 A 337-1 Padat Infeksius 17-Des-23 Opr Pelayanan 0,23110 19-Des-23 0,00000 0,23110
18 A 337-1 Padat Infeksius 18-Des-23 Opr Pelayanan 0,10025 20-Des-23 18-Des-23 0,33135 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1710123608 0,00000
19 A 337-1 Padat Infeksius 19-Des-23 Opr Pelayanan 0,27185 21-Des-23 0,00000 0,27185
20 A 337-1 Padat Infeksius 20-Des-23 Opr Pelayanan 0,25845 22-Des-23 20-Des-23 0,53030 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1710153694 0,00000
21 A 337-1 Padat Infeksius 21-Des-23 Opr Pelayanan 0,27455 23-Des-23 21-Des-23 0,27455 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1712909144 0,00000
22 A 337-1 Padat Infeksius 22-Des-23 Opr Pelayanan 0,23875 24-Des-23 22-Des-23 0,23875 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711306087 0,00000
23 A 337-1 Padat Infeksius 23-Des-23 Opr Pelayanan 0,21700 25-Des-23 23-Des-23 0,21700 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711316640 0,00000
24 A 337-1 Padat Infeksius 24-Des-23 Opr Pelayanan 0,24920 26-Des-23 0,00000 0,24920
25 A 337-1 Padat Infeksius 25-Des-23 Opr Pelayanan 0,14765 27-Des-23 25-Des-23 0,39685 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711321614 0,00000
26 A 337-1 Padat Infeksius 26-Des-23 Opr Pelayanan 0,22855 28-Des-23 0,00000 0,22855
27 A 337-1 Padat Infeksius 27-Des-23 Opr Pelayanan 0,20385 29-Des-23 27-Des-23 0,43240 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711333971 0,00000
28 A 337-1 Padat Infeksius 28-Des-23 Opr Pelayanan 0,28765 30-Des-23 28-Des-23 0,28765 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711355494 0,00000
29 A 337-1 Padat Infeksius 29-Des-23 Opr Pelayanan 0,25705 31-Des-23 29-Des-23 0,25705 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711363660 0,00000
30 A 337-1 Padat Infeksius 30-Des-23 Opr Pelayanan 0,32200 01-Jan-24 30-Des-22 0,32200 PT. Arah Environmental Indonesia KLHK-1711375958 0,00000
31 A 337-1 Padat Infeksius 31-Des-23 Opr Pelayanan 0,26040 02-Jan-24 0,00000 0,26040
0,26040
Jumlah 7,64270 Jumlah 7,38230
 NOMOR
KLHK-1711375958
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.322 Ton 8 Nomor : -
Diterima : 0.322 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2023-12-30
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9916 SXR
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S.143 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2023-12-30
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2023-12-30
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2023-12-30
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-01-04 02:17:00

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1711363660
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.25705 Ton 7 Nomor : -
Diterima : 0.25705 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2023-12-29
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9423 SXS
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S.43 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2023-12-29
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2023-12-29
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2023-12-29
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-01-04 02:19:15

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1711355494
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.28765 Ton 8 Nomor : -
Diterima : 0.28765 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2023-12-28
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9782 SXT
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S. 615 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2023-12-28
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2023-12-28
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2023-12-28
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-01-04 02:21:13

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1711333971
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.4324 Ton 12 Nomor : -
Diterima : 0.4324 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2023-12-27
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9870 SXR
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S.802 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2023-12-27
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2023-12-27
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2023-12-27
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-01-04 02:22:58

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 NOMOR
KLHK-1711321614
MANIFES LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Diisi dengan huruf cetak dan jelas
I.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGIRIM LIMBAH B3
1. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 2. Lokasi Pemuatan jika berbeda dari alamat perusahaan:
RSUD TIDAR JL TIDAR NO 30 A MAGELANG
JL TIDAR NO 30 A MAGELANG 3. Nomor Registrasi Pengirim Limbah B3 : KLH-1380
4. Data Pengiriman Limbah B3
A Jenis limbah B3 : B. Nama Teknik, bila ada : C. Karakteristik Limbah B3 : D. Kode limbah B3 :
Limbah klinis memiliki - Infeksius A337-1
karakateristik infeksius
E. Kelompok Kemasan: F. Satuan ukuran: G. Jumlah total kemasan: H. Peti kemas
Wheel Bin Dikirim : 0.39685 Ton 10 Nomor : -
Diterima : 0.39685 Ton Jenis :-
5. Keterangan tambahan untuk Limbah B3 tersebut di atas :
6. Instruksi penanganan khusus dan keterangan tambahan : SESUAI S.O.P
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat : 082226577171
8. Tujuan pengangkutan : Pengumpul / Pengolah / Pemanfaat / Penimbun / Ekspor / Distributor / Trade In Limbah B3*
Catatan: Jika pengisian formulir ini oleh Pengumpul Limbah B3, sebutkan nama Pengirim asal Limbah B3 yang limbahnya akan diangkut disertai
lampiran salinan Manifes Limbah B3 yang dikirim oleh Pengirim asal ke Pengumpul Limbah B3.
Pernyataan perusahaan Pengirim Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa Limbah B3 yang dikirimkan sesuai dengan perincian pada daftar
isian baku tersebut di atas, dikemas, dilekati label dan simbol dalam keadaan baik untuk angkutan di jalan raya, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia.
9. Nama : Widiyatmi, ST 10. Tanda tangan : TTD 11. Jabatan : 12. Tanggal : 2023-12-25
Kepala Sanitasi

II.BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH B3

13. Nama dan alamat perusahaan Pengirim limbah B3: 16. Nomor pendaftaran KLH-2207
A. PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA - CABANG JOGLO KLHK :
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan Polokarto, 17. Identitas kendaraan :
Kab. Sukoharjo Nomor Truk : B 9786 SXT
14. Nomor telepon : 0851 0005 5940 Nama Kapal :
15. Nomor Fax : 0274 453 0331 Izin pengangkutan : S. 615 -
SK.00241/AJ.309/1/DJPD/2018
18. Nama : Galang Aji Sanjaya 19. Tanda tangan : TTD 20. Jabatan : 21. Tanggal Angkut : 2023-12-25
Koordinator 22. Tanggal tandatangan : 2023-12-25
Logistik

III. BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENERIMA LIMBAH B3

23. Nama dan alamat perusahaan Penerima limbah B3: 24. Nomor telepon : 0851 0005 5940
A. PT Arah Environmental Indonesia - Plant Polokarto 25. Nomor Fax : -
Dusun Menjing, RT.02 RW.05, Desa Kayu Apak, Kecamatan 26. Nomor pendaftaran KLHK : KLH-2562
Polokarto, Kab. Sukoharjo
Pernyataan perusahaan Penerima Limbah B3: Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima kiriman Limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di atas dan bahwa Limbah B3 tersebut akan diproses sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia.
27. Nama : Angga 28. Tanda tangan : TTD 29. Jabatan : 30. Tanggal : 2023-12-25
Megantoro Plant Manager
Pernyataan ketidaksesuaian limbah: Setelah dianalisa, Limbah B3 yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga selanjutnya akan dikembalikan
kepada Pengirim asal LimbahB3.
31. Jenis Limbah B3: Limbah klinis memiliki karakateristik infeksius 34. Alasan Penolakan:
32. Jumlah diterima: 35. Tanggal Pengembalian: -
36. Tanda tangan:
*Coret yang tidak perlu Crdate : 2024-01-04 02:25:06

Dokumen ini sah, diterbitkan secara elektronik melalui sistem Festronik KLHK sehingga tidak memerlukan cap dan tanda tangan
basah http://festronik.menlhk.go.id
 Pemerintahan Daerah Kota Magelang

TANDA TERIMA ELEKTRONIK

(ID : 1704342826-1380)

TELAH DITERIMA DATA PENGELOLAAN LIMBAH B3 DARI :

Nama Perusahaan : RSUD TIDAR

Sektor / Sub Sektor : Prasarana / Rumah Sakit
Alamat : JL TIDAR NO 30 A MAGELANG. Kota Magelang. Jawa Tengah
Periode : TRIWULAN 4 (01-10-2023 S/D 31-12-2023)
Tanggal : 04-01-2024
Perizinan Limbah B3 : Penyimpanan Sementara Limbah B3

Tertanda,

Pemerintahan Daerah Kota Magelang

APLIKASI SIRAJA LIMBAH ONLINE ( http://plb3.menlhk.go.id/siraja-limbah/ )