PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 22 TAHUN 2021

TENTANG PENYELENGGARAAN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN

LINGKUNGAN HIDUP

Dst….
ALUR ARAHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3
OLEH PENGHASIL

PELAKU USAHA

MENGAJUKAN PERMOHONAN ARAHAN RINCIAN

TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3 OLEH PENGHASIL
KE DINAS LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN DAN
PERTAMANAN (DLHKP) KOTA KEDIRI

PELAKSANAAN VERIFIKASI ADMINISTRASI DAN TEKNIS

OLEH DINAS LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN DAN
PERTAMANAN (DLHKP) KOTA KEDIRI
DI DLH PROV.JATIM

PENERBITAN ARAHAN RINCIAN TEKNIS

PENYIMPANAN LIMBAH B3 OLEH PENGHASIL

ARAHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3

DIGUNAKAN OLEH PEMOHON UNTUK KELENGKAPAN
PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN LINGKUNGAN
PERSYARATAN ARAHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN
LIMBAH B3 OLEH PENGHASIL

1. Permohonan Arahan Rincian Teknis Limbah B3

2. NIB Perusahaan/KBLI
3. NPWP Perusahaan
4. Identitas Diri Pemohon/Penanggungjawab
 KOP PERUSAHAAN
Kediri, 26 Juli 2022
Nomor : Isi sesuai penomoran Kepada
perusahaan
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Arahan Yt Kepala Dinas
Rincian Teknis Tempat h Lingkungan Hidup,
Penyimpanan Limbah Kebersihan dan
Bahan Berbahaya dan Pertamanan Kota
Beracun (B3). Kediri
Di
KEDIRI

Dengan ini kami mengajukan permohonan (baru/perubahan) Rincian

Teknis Penyimpanan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3) oleh penghasil
dengan data sebagai berikut :

1) Keterangan tentang pemohon

a) Nama Pemohon : HENDRA SURYA ATMAJA

b) Jabatan : DIREKTUR
c) Alamat : Jln. Gatot Subroto No 161
Desa/Kelurahan : Mrican
Kecamatan : Mojoroto
Kabupaten/Kota : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
d) No Telpon/Fax : 082234249864
e) Alamat Email : Hendrasuryaaa@gmail.com

2) Keterangan tentang Perusahaan

a) Nama Perusahaan
b) Alamat Perusahaan
c) Alamat Lokasi Kegiatan
: PT. AMANAH JAGAPATI
MEDIKA
: Jln. Gatot Subroto No 161
Desa/Kelurahan : Mrican
Kecamatan : Mojoroto
Kabupaten/Kota : Kediri
Provinsi : Jawa Timur
: Jln. Gatot Subroto No 161
Desa/Kelurahan : Mrican
 Kecamatan : Mojoroto
Kabupaten/Kota :Kediri
Provinsi : Jawa Timur
d) No Telpon/Fax : (0354) 776181
e) Alamat Email : klinikchreslina@gmail.com
f) Nomor Induk Berusaha : 2906220010695
g) Bidang usaha dan / atau kegiatan : Aktivitas Klinik Swasta &
Pedagang Eceran Barang dan Obat Farmasi untuk Manusia di Apotik
h) Kode KBLI : (86105 & 47721)
i) NPWP : 65.862.295.6-622.000
j) Kontak Personal dan No Hp : 082234249864
3) Keterangan tentang pengurus permohonan
a) Nama pengurus yang ditugasi : Ninda Mulya Ike Ardila
b) Jabatan : Admin
c) Surat Kuasa : Lampirkan surat kuasa asli
ditandatangani oleh pemberi dan
penerima kuasa, bermaterai
disertai dengan stempel
perusahaan.
d) Alamat : Dsn. Kaulon RT 005/ RW 002
Desa/Kelurahan : Kaulon
Kecamatan : Sutojayan
Kabupaten/Kota : Kab. Blitar
Provinsi :Jawa Timur
e) No Telpon/Fax : 081216436260
f) Alamat Email : nindamulya2109@gmail.com

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar apabila dikemudian

hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Adapun detail permohonan
arahan rincian teknis sebagaimana lampiran surat ini.
Tanda tangan pemohon dan stempel
Perusahaan

Materai 10.000

dr. HENDRA SURYA ATMAJA

Direktur
LAMPIRAN ARAHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3
PT. AMANAH JAGAPATI MEDIKA
Nomor : diisi sesuai nomor surat permohonan
Tanggal : 26 Juli 2022

STANDAR DAN/ATAU RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
PT. AMANAH JAGAPATI MEDIKA

1. Jenis, sumber, karakteristik, jumlah, pengemasan dan masa simpan limbah bahan
berbahaya dan beracun (LB3) yang dapat disimpan di tempat penyimpanan
limbah B3:

No. Nama Limbah Kode Sumber Karakteristik Prediksi

timbulan
(kg/bulan/tahun)
1. Limbah klinis memiliki A337- Kategori 1 dari Infeksius 5 kg/bulan
karakteristik infeksius 1 sumber spesifik
umum
2. Produk farmasi kadaluarsa A337-2 Kategori 1 dari Beracun 1 kg/bulan
sumber spesifik
umum
3. Limbah elektronik B107d Katergori 2 dari Beracun 1 kg/bulan
termasuk Cathode Ray sumber tidak
Tube (CRT), Lampu TL, spesifik
Printed Circuit Board
(PCB), karet kawat (wire
rubber)
4. Aki/baterai bekas A102d Kategori 1 dari Korosif, 0,5 kg/bulan
sumber tidak Beracun
spesifik
5. Kain majun bekas (used B110d Kategori 2 dari Padatan 0,5 kg/ bulan
rags) dan yang sejenis sumber tidak mudah
spesifik menyala

Total 8 kg/ bulan

No. Nama Limbah Kode Pengemasan Masa simpan

LB3
1. Limbah klinis memeiliki A337- Kantong palstik kuning dan 2 hari
karakteristik infeksius 1 container ukuran 250 liter
2. Produk farmasi kadaluarsa A337- Kantong palstik coklat dan 180 hari
2 container ukuran 120 liter
3. Limbah elektronik termasuk B107d Zak kapasitas 50kg dan Drum 180 hari
Cathode Ray Tube (CRT),
 Lampu TL, Printed Circuit plastik topless kapasitas 5 0 liter
Board (PCB), karet kawat
(wire rubber)
4. Aki/baterai bekas A102d bag kapasitas 50 kg Drum 180 hari
plastik topless kapasitas 50 liter
5. Kain majun bekas (used B110d Zak kapasitas 50kg dan Drum 180 hari
rags) dan yang sejenis plastik topless kapasitas 50 liter

2. Tempat penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun LB3 wajib mengacu pada
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan No 6 tahun 2021 tentang Tata C
ara dan Persyaratan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun.

3. Tempat penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun LB3 RSGM IIK Bhakti
Wiayata berada di lantai 1 di dalam area rumah sakit dengan ukuran dimensi sebagai
berikut:
a. Panjang = 4,5 meter, lebar = 4 meter, tinggi atap tertinggi = 2,98 meter dan tinggi
dinding = 2,5 meter
b. Titik Koordinat letak bangunan : S = 07 o 47’04. 0” E = 112o00’00.09”
c. Layout tempat penyimpanan limbah B3 dan penataan limbah B3 sesuai gambar 1
d. Rancang bangun tempat penyimpanan limbah B3 sesuai gambar 1
e. Dokumentasi tempat penyimpanan limbah B3 untuk kegiatan yang sudah
berjalan antara lain: system tanggap darurat, system pewadahan, pengemasan,
penataan limbah B3, symbol dan label kemasan. Sedangkan untuk kegiatan
yang masih dalam rencana meliputi acuan untuk kegiatan yang akan
dilaksanakan antara lain: system tanggap darurat, system pewadahan,
pengemasan, penataan limbah B3, symbol dan label kemasan gambar 2
 CHECKLIST VERIFIKASI LAPANGAN

PETUGAS 1. PERUSAHAAN PT. AMANAH JAGAPATI MEDIKA

2.

TANGGAL : LOKASI JLN. GATOT SUBROTO 161

MRICAN KOTA KEDIRI

OBYEK
LINGKUP PEMERIKSAAN OBSERVASI KETERANGAN
PEMERIKSAAN
YA TIDAK

Administrasi 1. Nomor pengajuan izin SS/01/IX/2021

2. Tanggal pengajuan izin

26 Juli 2022

3. Jenis arahan X Penyimpanan LB3

Pengumpulan LB3

1. Nama Limbah, Kode, Sumber dan Karakteristik LB3

No. Nama Limbah Kode Sumber Karakteristik Prediksi
timbulan
(kg/bulan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Total

2. Pengemasan dan Masa Simpan

No. Nama Limbah Kode Pengemasan Masa
simpan LB3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
3. Detail Tempat Penyimpanan LB3
Kondisi Bangunan a.Kondisi atap Kebocoran : Ya Tdk

Bahan atap : Depan :

Tengah/belakang : cor
beton

Keterangan : Bangunan sudah ada

b.Dinding bangunan Bahan dinding :

Tinggi dinding : m
Keterangan : ventilasi

c.Lantai Bahan kedap air : Ya Tdk

Kemiringan lantai : Ada Tdk

% kemiringan : 1 %

Arah kemiringan : Ke arah selatan

d.Bak penampung Bak penampung : Ada Tdk

ceceran LB3 cair
Tertutup

Tidak
tertutup

Letak bak penampung :

Kapasitas : mx mx m
Keterangan : saluran
dengan pipa ukuran
”inchi

Saluran ceceran limbah : Ada Tdk

B3 cair

Terbuka

tertutup

f. Sistem Cukup Tdk Keterangan :

penerangan Cukup unit lampu TL Watt
dan unit lampu TL
watt

g. Ventilasi udara Cukup Tdk Keterangan :

Cukup Terlias besi diatas
 pintu

h. Simbol LB3 Ada Tdk Keterangan : sudah

diluar bangunan Ada ada

h. Jarak dari fasum

seperti pasar, : M Keterangan :
sekolah,
pemukiman dll
(untuk tempat
pengumpulan)
i.Titik koordinat :
S=
letak bangunan
E=

Ketentuan a. Simbol dan label : Ada x Tdk ada Keterangan : sudah

Tambahan kemasan ada

b. Penataan : Ada x Tdk ada Keterangan : sudah

kemasan LB3 ada

d. SOP : Ada Tdk ada Keterangan : sudah

Penyimpanan ada
dan pengemasan

e. SOP Loading : Ada Tdk ada Keterangan : sudah

Unloading ada

f. SOP tanggap : Ada Tdk ada Keterangan : sudah

darurat ada

g. Rencana : Ada Tdk ada Keterangan : dikirim

pengelolaan PT. Wahana Lestari
limbah B3 Bersatu
selanjutnya

h. Pemisahan/ : Ada Tdk ada Keterangan :

partisisi LB3
sesuai
karakteristiknya

i. APAR : Ada Tdk ada Keterangan : 1 unit

ukuran 3kg type
 carbon dioxide

j. Safety shower / : Ada Tdk ada Keterangan : berupa

Wastafel wastafel

k. Kotak P3K : Ada Tdk ada Keterangan : sudah

ada

l. Neraca LB3
: Ada Tdk ada Keterangan : sudah
ada

Catatan Observasi :

Catatan Saran Tindak :