BERITA ACARA SERAH TERIMA

ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MADIUN

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.SAIFUDIN

Jabatan : Kepala Puskesmas Kare Kecamatan Kare Kabupaten Madiun

Alamat : Ds Kare Kecamatan Kare Kab Madiun
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SUFIYANTO,S.KM, M.Mkes

Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Alamat : Jl. Raya Solo No. 32 Jiwan Madiun 61419
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Alat Kesehatan mengandung Merkuri kepada PIHAK
KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA
dengan identitas sebagai berikut :
No Identitas Keterangan
1. Nomor ID : Jawa Timur/Kabupaten Madiun/Puskesmas Kare
TM-001 (36- unit)

2. Jumlah Limbah Alat Kesehatan 36 Unit

mengandung Merkuri :
Termometer : 3 unit
Tensimeter : 36 Unit
Dental amalgam : 0 Unit 0 Gram

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun barang-
barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang
tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk disimpan dan kemudian diserahkan ke
storage depo Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri yang disediakan oleh Pemerintah
(Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI).
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dr.SAIFUDIN
SUFIYANTO,S.KM,M.Mkes NIP. 19730102 200312 1 006
NIP. 19670401 198901 1 002
 FORMULIR PENYEBAB PENGHAPUSAN
PENGHAPUSAN AKIBAT PEMUSNAHAN
KUASA PENGGUNA BARANG, PENGGUNA BARANG ATAU PENGELOLA BARANG
PUSKESMAS KARE
PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN MADIUN
TAHUN 2022

1. Informasi Pencatatan Penghapusan

a. Jumlah Barang : 39
b. Satuan Barang : BUAH
c. Nilai Perolehan :
d. Akumulasi Penyusutan atau Amortisasi*) :
e. Nilai Buku*) :

2. Dokumen Sumber Penghapusan

SK Penghapusan : Kepala Pusk. Kare
Nomor :4 4 5 / K P T S / 1 7 3 . 3 / 4 0 2 .
102.17/2020
Tanggal, Bulan, Tahun : 1 Juli 2020

3. Dokumen Pendukung Lainnya

a. Nama Dokumen : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Tanggal, Bulan, Tahun : ………………………………………
b. dst …… : ………………………………………

Diinput oleh :
Nama : SUPARNO,Amd Kep
NIP :198502262019031003
Tanggal, Bulan, Tahun Transaksi : 3 Februari 2023

CATATAN :
HANYA UNTUK ALKES PUSKESMAS DAN JARINGANNYA