BERITA ACARA SERAH TERIMA

ALAT KESEHATAN MENGANDUNG MERKURI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MADIUN

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : drg ARIEF FIRMAN HIDAYAT

Jabatan : Kepala Puskesmas Wonoasri Kecamatan Wonoasri Kabupaten Madiun
Alamat : Ds Wonoasri Kecamatan Wonoasri Kab Madiun
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SUFIYANTO,S.KM, M.Mkes

Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Alamat : Jl. Raya Solo No. 32 Jiwan Madiun 61419
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Alat Kesehatan mengandung Merkuri kepada PIHAK KE
DUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA dengan id
entitas sebagai berikut :
No Identitas Keterangan
1. Nomor ID : Jawa Timur/Kabupaten Madiun/Puskesmas
Wonoasri TM-001 (36- unit)

2. Jumlah Limbah Alat Kesehatan me 36 Unit

ngandung Merkuri :
Termometer : 0
Tensimeter : 36 Unit
Dental amalgam : 0 Unit 0 Gram

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat oleh kedua belah pihak, adapun baran
g-barang tersebut dalam keadaan baik. Sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang t
ersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk disimpan dan kemudian diserahkan ke st
orage depo Limbah Alat Kesehatan mengandung Merkuri yang disediakan oleh Pemerintah (Ke
menterian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI).

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUFIYANTO,S.KM,M.Mkes drg .ARIEF FIRMAN HIDAYAT

NIP. 19670401 198901 1 002 NIP. 19720922 200501 1 012
 FORMULIR PENYEBAB PENGHAPUSAN
PENGHAPUSAN AKIBAT PEMUSNAHAN
KUASA PENGGUNA BARANG, PENGGUNA BARANG ATAU PENGELOLA BARANG
PUSKESMAS WONOASRI
PROVINSI JAWA TIMUR KABUPATEN MADIUN
TAHUN 2022

1. Informasi Pencatatan Penghapusan

a. Jumlah Barang : 36
b. Satuan Barang : BUAH
c. Nilai Perolehan :
d. Akumulasi Penyusutan atau Amortisasi*) :
e. Nilai Buku*) :

2. Dokumen Sumber Penghapusan

SK Penghapusan : Kepala Pusk. Wonoasri
Nomor :4 4 5 / K P T S /
173.3/402.102.14/20
20
Tanggal, Bulan, Tahun : 1 Juli 2020

3. Dokumen Pendukung Lainnya

a. Nama Dokumen : ………………………………………
Nomor : ………………………………………
Tanggal, Bulan, Tahun : ………………………………………
b. dst …… : ………………………………………

Diinput oleh :
Nama : DWI N.B, A.Md. Farm
NIP :1 9 7 4 1 2 1 7 2 0 0 0 0 3 2 0 0 3
Tanggal, Bulan, Tahun Transaksi : 3 Februari 2023

CATATAN :
HANYA UNTUK ALKES PUSKESMAS DAN JARINGANNYA