PANDUAN

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.

PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

DAFTAR ISI
Halaman
DaftarIsi .......................................................................................................... 2
BAB I DEFINISI.................................................................................... 3
Tujuan Umum ............................................................................ 3
Tujuan Khusus ...........................................................................
BAB II RUANG LINGKUP .................................................................... 4
A. INDIKASI MELAKUKAN IDENTIFIKASI ....................................... 5
B. PEMASANGAN LABEL GELANG IDENTITAS PASIEN 5
C. LOKASI PEMASANGAN GELANG PASIEN ................................ 6
D. KONTRAINDIKASI PEMASANGAN GELANG ..............................
6
E. PELEPASAN GELANG PASIEN ....................................................
6
BAB III TATA LAKSANA........................................................................ 7
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................ 11
BAB V REFERENSI............................................................................... 13
.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

BAB I
DEFINISI

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari
seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan
individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas
seseorang dan kita dapat mengenal dan membedakan seseorang dari orang lain.

Identifikasi Pasien merupakan upaya pendataan identitas pasien yang datang berobat baik
rawat jalan khususnya IGD (Instalasi Gawat Darurat) maupun rawat inap di RSPPbm.

Kesalahan identifikasi dimungkinkan oleh beberapa faktor,seperti: kompleksitas dalam

pelayanan dan keterbatasan petugas (baik fisik maupun mental). Dalam sehari berapa ribu
sample pemeriksaan spesimen yang diproses oleh petugas laboratorium, baik pada fase
preanalitik (pengambilan, penandaan, pengumpulan, interpretasI permintaan), analitik
(pemrosesan sampel) maupun postanalitik. Berapa puluh ribu kegiatan dalam sehari yang
harus dilakukan oleh semua perawat, petugas radiologi dan petugas farmasi yang semuanya
memerlukan interaksi petugas dengan pasien. Berapa ribu pengisian lembar permintaan
pemeriksaan (laboratorium, radiologi/ imaging, resepobat) dalam sehari yang dikerjakan oleh
petugas kesehatan. Berapa ribu komunikasi terjadi dalam sehari antara dokter-dokter, dokter-
perawat, dokter-pasien, perawat dan petugas kesehatan lainnya dengan pasien. Semua proses
demi proses tersebut sangat memungkinkan untuk terjadinya suatu kesalahan (human error)
salah satunya adalah kesalahan identifikasi.

Melihat betapa kompleksnya persoalan diatas, maka akhirnya WHO Collaborating Centre for
Patient Safety memasukkan identifikasi pasien sebagai salah satu dari ”Sembilan Solusi Life
Saving Keselamatan Pasien” (Nine Life Saving Patient Safety Solutions).

TujuanUmum:
Memberikan pelayanan yang aman dan nyaman kepada pasien dengan cara mengidentifikasi
pasien secara benar.

TujuanKhusus:
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasipasien selama perawatan di rumah sakit;
2. Mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi berupa:
kesalahan pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan
kesalahan pemeriksaan diagnostik;
3. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan;
4. Menyesuaikan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

BAB II
RUANG LINGKUP

Secara umum, seluruh ruangan/ bagian klinis (keperawatan, penunjang medik, gizi, unit
khusus)maupun non-klinis (registrasi, tempat pendaftaran pasien, administrasi & pembukuan) di
RSPPbm, melakukan identifikasi pasien menggunakan 2 (dua) macam cara, yaitu:
a. Aktif: Dengan menggunakan komunikasi verbal berupa pertanyaan terbuka:
a. Nama lengkap,dua suku kata, tidak boleh disingkat (sesuai KTP/ paspor/ SIM).
b. Tanggal lahir.
Jika terdapat kesamaan/ ketidakjelasan identitas nama lengkap dan tanggal lahir, dapat
dipergunakan identitas tambahan berupa:
a. Alamat tempat tinggal pasien
b. Nomor telepon rumah/ HP
c. Nama orangtua/ isteri/ suami/ keluarga terdekat, penangung jawab
Catatan: Nomor kamar pasien atau lokasi tidak lagi digunakan untuk identifikasi
c. Nomor Rekam Medis.
Dan untuk konfirmasi,minimal menggunakan 2 (dua) elemen yaitu nama dan tanggal lahir.

b. Pasif: Dengan menggunakan komunikasi visual dan alat bantu (tools) sebagai berikut:
a. Pada pasien Rawat Inap, menggunakan gelang identitas pasien.
b. Pada pasien Rawat Jalan, menanyakan kepada keluarga atau pendamping pasien (
Metode Alloanamnesa)

Metode aktif digunakan di rawat inap dan rawat jalan pada pasien yang kompeten (atau
didampingi oleh keluarga/ petugas yang mengantar).

Metode pasif digunakan di rawat inap dan rawat jalan pada pasien yang tidak kompeten (tanpa
adanya pendampingan keluarga/ petugas yang mengantar).

Yang termasuk ke dalam kategori pasien tidak kompeten adalah:

a. Gangguan jiwa
b. Gangguankesadaran
c. Retardasi mental
d. Hambatan berbicara (disartria)
e. Hambatan bahasa
f. Anak yang belum mengerti nama dan tanggal lahirnya
g. Tuna rungu
h. Tuna wicara
i. Meninggal dunia
PANDUAN

UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.

PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

Dalam pelaksanaan Identifikasi Pasien kedua metode dapat dilaksanakan secara bersamaan.
Misalnya pada saat pasien menyebutkan identitasnya, petugas mencocokkan gelang identitas
pasien tersebut.

Gelangidentitas digunakan pada pasien rawat inap, perawatan ODC, IGD yang dilakukan
tindakan dan Hemodialisis terdiri dari:
a. Merah muda (Pink) : pasien perempuan (P).
b. Birumuda : pasien laki-laki (L).

Identitas lain yang digunakan adalah:

a. Stiker merah tua : alergi (obat/ makanan).
b. Stiker kuning : risiko jatuh di rawat inap.
c. Stiker kuning : risiko jatuh di rawat jalan.
d. Stiker ungu : pasien DNR.

Informasi yang tertera pada label gelang identitas/ lembar pendaftaran pasien meliputi:
a. Nama lengkap pasien (sesuai identitas resmi: KTP/SIM/paspor) dan minimal terdiri dari dua
suku kata
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medis

Identitas tambahan pada lembar pendaftaran pasien: Poliklinik yang ditujudan Nama dokter
konsulen)

A. INDIKASI MELAKUKAN IDENTIFIKASI

Proses identifikasi dilakukan pada saat:
a. Pasien masuk rawat inap.
b. Pasien masuk rawat jalan.
c. Pasien akan mendapatkan tindakan medis.
d. Perpindahan pasien antar unit.
e. Merujuk pasien ke rumah sakit lain.
f. Sebelum pemeriksaan penunjang diagnostik (patologi anatomi, laboratorium klinik dan
imaging).
g. Sebelum penyerahan hasil penunjang diagnostik (patologi anatomi, laboratorium klinik
dan imaging).
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

h. Sebelum transfuse darah.

i. Penyerahan organ tubuh.
j. Penyerahan bayi baru lahir.
k. Pembagian makanan.
l. Penyerahan obat.
m. Pelayanan administrasi.
n. Penyerahan jenazah.

B. PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Bagian Registrasi Rawat Inap bertanggungjawab untuk membuat barcode identitas pasien.
Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh:
a. Perawat IGD untuk pasienIGD.
b. Perawat Poliklinik / NurseStation untuk pasien rawat jalan.
c. Perawat Kamar Bayi untuk bayi baru lahir di kamar bersalin (VK) dan Kamar Operasi
(OK)
d. Perawat Poliklinik untukone day care(ODC) di kamarbedah (OK).

C. LOKASI PEMASANGAN GELANG PASIEN

1. Pemasangan gelang identitas:
a. Pasien yang masuk melalui Admission Rawat Inap gelang dipasang di ruang
perawatan oleh perawat yang menerima pasien.
b. Pasien yang masuk melalui IGD (untuk Rawat Inap, Rawat Intensif, observasi IGD,
cito operasi),gelang dipasang di IGD oleh perawat IGD.
c. Pasien yang masuk melalui Poliklinik (untuk Rawat Inap, Rawat Intensif, observasi
IGD, cito operasi), gelang dipasang di Nurse Station/Poliklinik oleh perawat poliklinik.
d. Bayi baru lahir (partus spontan) di Kamar Bersalin (VK),gelang dipasang di VK oleh
perawat kamar bayi.
e. Bayi baru lahir (Sectio Caesarea),gelang dipasang di Kamar Bedah oleh perawat
kamar bayi yang mengikuti operasi.
f. Pasien ODC operasi,gelang dipasang di poliklinik oleh perawat poliklinik.

2. Pemasangan identitas risiko:

a. Kancing merah, dilakukan di IGD (bila riwayat alergi sudah diketahui sejak pasien
masuk IGD) atau di ruang perawatan (bila gejala alergi ditemukan selama pasien
dalam perawatan).
b. Kancing kuning dilakukan di ruang perawatan (sesuai dengan pengkajian dan
edukasi yang dilakukan oleh perawat ruangan).
c. Stiker kuning dilakukan di IGD dan rawat jalan (sesuai dengan hasil skrining).
d. Kancing ungu dilakukan setelah pasien dinyatakan DNR oleh DPJP dan disetujui
keluarganya.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

D. PELEPASAN GELANG PASIEN

Pelepasan gelang identitas dan/atau gelang risiko dilakukan pada saat:
a. Pasien pulang.
b. Pasien dirujuk ke RS lain.
c. Gelang longgar/ rusak (harus segera diganti yang baru-sesuai dengan prosedur
awal pemasangan gelang).
d. Perubahan identitas melalu iregistrasi.
e. Pasien meninggal dunia.

E. EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

World Health Organization (WHO, 2007) menekankan pentingnya peran pasien dan
keluarga sebagai barrier di dalam gerakan keselamatan pasien. Pasiendan keluarga pasien
harus dilibatkan secara aktif dalam proses identifikasi dan menerima edukas imengenai
pentingnya ketepatan identifikasi pasien.

WHO menyarankan materi edukasi standar untuk pasien dan keluarga meliputi hal-hal
sebagai berikut:
1. Penjelasan tentang risiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
2. Meminta pasien dan keluarga untuk turut mem-verifikas iidentitasnya.
3. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis,
atau obat-obatan sebelum diberikan.
4. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan
yang mereka terima.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

BAB III
TATA LAKSANA

1. Semua pasien rawat inap danrawat jalan yang akan menjalani suatu prosedur harus
diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Tujuan utama gelang identitas ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
3. Identifikasi pasien di RSPPbm menggunakan gelang identitasdengan minimal 2 data (nama
lengkap pasien, tanggal lahir).Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien
dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
4. Gelang identitaspasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi
pasien, yaitu:
a. Nama lengkap pasien sesuai dengan kartu identitas
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
c. Nomor rekam medis pasien4
5. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
6. Semua pasien rawat inap selama dirawat harus menggunakan gelang identitas.
7. Gelang identitasini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian
obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
8. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan 2 (dua) cara, yaitu:
a. Aktif: setiap petugas menanyakan secara aktif nama lengkap dan tanggal lahir pasien.
Selalu gunakan pertanyaan terbuka, jangan menggunakan pertanyaan tertutup. Jika
pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi,
afasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika
mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum
dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
cocokkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.
b. Pasif: setiap petugas melihat dan mencocokkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
yang tertera dalam gelang identitaspasien dengan catatan medis pasien tersebut.
9. Pada pasien dengan fistulaarterio-vena (pasien hemodialisis), gelang identitastidak boleh
dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
10. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada
situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitasdapat dipakaikan
di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. Gelang
identitasharus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

11. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas dipasang di tempat tidur pasien dengan
catatan jika tempat tidur dipindahkan, gelang identitas juga ikut dipindahkan ditempat tidur
pasien tersebut. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
12. Gelang identitashanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.
13. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas. Ganti gelang
identitasjikaterdapat kesalahan penulisan data.
14. Jika gelang identitasterlepas, segera berikan gelang identitasyang baru.
15. Gelang identitasharus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
16. Pengecekan gelang identitasdilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
17. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan
gelang identitas terpasang dengan baik.
18. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien
danmencocokkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.

Kewajiban dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian
pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien;

2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)

a. Bertanggung jawab memasang gelang identitas pasien dan memastikan kebenarandata
yang tercatat di gelang identitas.
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan
data,gelang identitas harus diganti, dan bebas coretan.

3. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien
danmenerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananyasuatu
tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut.

4. Supervisor/ Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik olehKepala
Instalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

Warna pada Gelang Identitas

1. Kepada seluruh pasien rawat inap, gunakan gelang identitas sesuai dengan jenis
kelaminnya, biru muda untuk pria dan merah muda untuk wanita.
2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki.
3. Jika pasien memiliki alergi, diberikan kancingberwarna merah yang dipasangkan pada
gelang identitas.
4. Jika pasien alergi terhadap bahan gelang identitas, maka gelang dipasangkan pada baju
pasien.
5. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis.
6. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan tambahan kancing berwarna kuningyang
dipasangkan pada gelang identitas.

Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar

1. Beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien:
a. Pemberian obat-obatan
b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, laboratorium dan sebagainya)
c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
d. Transfusi darah
e. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
f. Transfer pasien
g. Konfirmasi kematian
2. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakannama dan tanggal lahir pasien, kemudian mencocokkan dengan yang
tercantum direkam medis atau gelang identitas. Janganmenyebutkan nama, tanggal lahir,
dan alamatpasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
3. Jangan melakukan prosedurapapun jika pasien tidak memakai gelang identitas.
Gelangidentitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien
secarapersonal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
4. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi:
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukanprosedur,
dengan cara:
− Secaraaktif, petugas meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
− Secarapasif, petugas memeriksa dan mencocokkan data pada gelang
identitasdengan rekam medis.
− Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
− Jika terdapat ≥ 2 pasien di instalasi radiologi dangan nama yang sama,periksa ulang
identitas dengan nomor rekam medis.
 PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajananradiasi
(exposure) dilakukan.
5. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:
a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
b. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien

Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk / Komponen Darah

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik
padakantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada
kantong darah,waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang identitas.
3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
4. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, janganlakukan
transfusidarah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

1. Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biruuntuk
bayi laki-laki.
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang identitas berisikan,
nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi.
3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelangidentitasberisi data ibu dapat dilepas dan
digantidengan gelang identitasyang berisikan data bayi.

Pasien Rawat Jalan

1. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas
pasienberupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum
padarekam medis.
2. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
denganmenanyakan keluarga / pengantar pasien.

Pasien yang identitasnya tidak diketahui

1. Pasien-pasien yang identitiasnya tidak diketahui (korban kecelakaan yang tak sadar atau tak
ingat, pasien linglung, kesurupan, dll) akan diidentifikasisesuai dengan jenis kelaminnya
yaitu: Wanita: Ny.Y dan Pria Tn.Xsampai pasien dapat diidentifikasi denganbenar. Contoh
pelabelan yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak Dikenal; Ny/ Nn Y atau Tn. X.
2. Jika terdapat lebih dari 1 (satu) orang dengan identitas tidak diketahui dan jenis kelaminnya
sama (korban kecelakaan massal atau bencana alam), maka penulisan identitas adalah
sebagai berikut: Ny. Y1; Ny. Y2; Ny. Y3; Tn. Y1; Tn. X2; Tn. X3, dll.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

3. Sedangkantanggallahirpasiendiisi (sementara) dengantanggaldan jammasuk RSPPbm.

4. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan identitas
yangbenar.

Pasien yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadapidentitasnya dengan gelang identitas dan rekam medis (sebagai bagian dari
prosesverifikasikematian).
2. Satu salinan surat kematian dibawa keluarganya. Salinan kedua dibawa petugas kamar
jenazah. Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.

Melepas Gelang Pengenal

1. Gelang identitashanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadappasien selama masa perawatan di rumah sakit.
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi:pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai
rencana perawatanselanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelangidentitasyang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan
kecilsebelum dibuang ke tempat sampah medis.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitassementara (saat
masihdirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identitasmengganggu
suatuprosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitasdipasang
kembali.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

BAB IV
DOKUMENTASI

PelaporanInsidens/ KejadianKesalahanIdentifikasiPasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melaporke pada petugas yang berwenang di ruang rawat/ instalasi (Pengawas), kemudian
melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Pengawas / Ka. Unit/Ka. Instalasi mengenai pemilihan
cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/ keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi/ data di gelang identitas
c. Tidak adanya gelang identitas di pasien
d. Kesalahan identifikasi data/ pencatatan di rekam medis
e. Kesalahan identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Kesalahan identifikasi laporan investigasi
g. Kesalahan identifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya Kesalahan identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi di
manaKesalahanidentifikasiterdeteksisebelumdilakukansuatuprosedur.
5. BeberapapenyebabumumterjadinyaKesalahanidentifikasiadalah:
a. Kesalahanpadaadministrasi/ tatausaha
− Salah memberikan barcode
− Kesalahanmengisiformulir
− Kesalahanmemasukkannomor/ angkapadarekammedis
− Penulisanalamat yang salah
− Pencatatan yang tidakbenar/ tidaklengkap/ tidakterbaca
b. Kegagalanverifikasi
− Tidakadekuatnya/ tidakadanyaSPOverifikasi
− TidakmematuhiSPOverifikasi
c. Kesulitankomunikasi
− Hambatanakibatpenyakitpasien, kondisikejiwaanpasien, atau
− Keterbatasanbahasa
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

− Kegagalanuntukpembacaankembali
− Kurangnyakultur/ budayaorganisasi

6. Jikaterjadiinsidenakibatkesalahanidentifikasipasien, lakukanhalberikutini:
a. Pastikankeamanandankeselamatanpasien
b. Pastikanbahwatindakanpencegahancederatelahdilakukan
c. Jikasuatuprosedurtelahdilakukanpadapasien yang salahataudilakukan di tempatyang
salah, para klinisi harusmemastikanbahwalangkah-langkah yang
pentingtelahdiambiluntukmelakukanprosedur yang tepatpadapasien yang tepat.6
7. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga pasien harus didokumentasikan pada
form Pemberian Informasi dan Edukasi.
PANDUAN
UNIT USAHA : RUMAH SAKIT NOMOR : NO. KPTS.
PERTAMINA 320/G00000/2020/SO
PRABUMULIH REVISI KE : 01
JUDUL : PANDUAN BERLAKU TMT : 1 April 2020
IDENTIFIKASI
PASIEN

REFERENSI
1. Department of Health, Government of Western Australia. Western Australian
patientidentification policy 2010; 2010.
2. World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions.
PatientIdentification. Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2. 2007.
3. Critical Management Solutions. Patient identification policy. (diaksestanggal 25 Februari
2012) Diunduhdari www.kraskerhc.com. 2009.
4. Mid Western Regional Hospital, Mid Western Regional Orthopedic Hospital, Mid
WesternRegional Maternity Hospital. Patient identification policy and procedure; 2010.
5. Tameside Hospital NHS Foundation Trust. Patient identification policy; 2010.
6. Royal United Hospital Bath. Policy for the positive identification of patients; 2010.
7. Primary Care Provision. Patient identification policy. (diaksestanggal 25 Februari
2012).Diunduhdari www.bolton.nhs.uk. 2009.
8. Bath and North Somerset. Patient identification policy and procedure; 2009.
9. California Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning Program.
Patient Identification; 2010.
10. Royal Free Hampstead NHS Trust. Patient identification policy; 2008

Disiapkan oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

Ketua Chapter SKP Wadir Medis dan Keperawatan Direktur

dr. Haryati Victoria dr. Ihsan Wardawati, MKK dr. Suganda.,M.Kes

Tanggal: 01 April 2020 Tanggal: 01 April 2020 Tanggal: 01 April 2020