PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jl.Olah Raga No.1 Kel. Polewali

BERITA ACARA PEMINJAMAN BARANG INVENTARIS

No. / PKM-MS /12 / 2022

Pada hari ini Jumat tanggal Enam Belas Bulan Dua Belas Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
(Selaku Pihak Pertama / yang meminjamkan)
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
(Selaku Pihak Kedua / yang meminjam)
Dengan ini pihak pertama meminjamkan barang inventaris berupa USG kepada pihak kedua dan
selanjutnya pihak kedua menyatakan telah menerima, Barang inventaris berupa USG dalam keadaan baik
dan lengkap.
Sejak penandatanganan berita acara ini maka barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA ,Memeliharan dan merawat dengan baik sampai pengembalian barang tersebut.
Demikian berita acara peminjaman barang Inventaris ini di buat untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Polewali, 16 Desember 2022

Yang menerima Yang Menyerahkan

………………………….. …………………………………
NIP. NIP.

Mengetahui,
Ka.UPTD Puskesmas Massenga

Asmelya Riyasati,S.Si,M.Kes,Apt
NIP.19720806 200502 2 005