PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Prof. A. Majid Ibrahim KM. 114 Telp. 0653 21529 Fax 24565 Kode Pos 24151 Sigli

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028/ /2022

Pada hari jum’at tanggal sembilan belas bulan agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : Ishaq, S. Kep.

Pekerjaan : PPTK Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA …………………………….

II. Nama : Dina Mustika, Amd. Farm

Pekerjaan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …….………………………….

1. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA berupa alat / bahan untuk
kegiatan kantor – bahan cetak (Fotocopy) dalam rangka Pembentukan dan Koordinasi
Tim AMPSR Kabupaten dan pihak KEDUA telah menerima alat / bahan untuk kegiatan
kantor – bahan cetak (Fotocopy) dalam rangka Pembentukan dan Koordinasi Tim
AMPSR Kabupaten tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.
2. Sejak tanggal tersebut diatas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dina Mustika, Amd. Farm Ishaq, S. Kep

NIP : 19890319 201103 2 001 NIP : 19740521 200701 1 002

Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr. Arika Husnayanti, Sp. OG (K).

NIP : 19760404 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Prof. A. Majid Ibrahim KM. 114 Telp. 0653 21529 Fax 24565 Kode Pos 24151 Sigli

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028/ /2022

Pada hari jum’at tanggal sembilan belas bulan agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Jaini Yusrizal

Pekerjaan :’Pimpinan Pustaka Ababil
Alamat : Jl. Iskandar Muda – Kota Sigli
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA …………………………….

II. Nama : Ishaq, S. Kep

Pekerjaan : PPTK Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …….………………………….

1. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA berupa alat / bahan untuk
kegiatan kantor – bahan cetak (Fotocopy) dalam rangka Pembentukan dan Koordinasi
Tim AMPSR Kabupaten dan pihak KEDUA telah menerima alat / bahan untuk kegiatan
kantor – bahan cetak (Fotocopy) dalam rangka Pembentukan dan Koordinasi Tim
AMPSR Kabupaten tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang cukup.
2. Sejak tanggal tersebut diatas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ishaq, S. Kep Jaini Yusrizal.

NIP : 19740521 200701 1 002 Pimpinan

Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr. Arika Husnayanti, Sp. OG (K).

NIP : 19760404 200904 2 001