PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Prof. A. Majid Ibrahim KM. 114 Telp. 0653 21529 Fax 24565 Kode Pos 24151 Sigli

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028/ /2022

Pada hari selasa tanggal sebelas bulan oktober tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : Ishaq, S. Kep

Pekerjaan :’PPTK Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA …………………………….

II. Nama : Dina Mustika, Amd. Farm

Pekerjaan : Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …….………………………….

1. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA berupa Belanja Alat /
Bahan untuk Kantor- Bahan Cetak (Spanduk) dalam rangka Pembentukan dan
Koordinasi Tim AMPSR Kabupaten dan pihak KEDUA telah menerima Belanja Belanja
Alat / Bahan untuk Kantor- Bahan Cetak (Spanduk) dalam rangka Pembentukan dan
Koordinasi Tim AMPSR Kabupaten tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang
cukup.
2. Sejak tanggal tersebut diatas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dina Mustika, Amd. Farm Ishaq, S. Kep.

NIP. 19890319 201103 2 001 NIP. 19740521 200701 1 002

Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr. Arika Husnayanti, Sp. OG (K).

NIP. 19760407 200904 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Prof. A. Majid Ibrahim KM. 114 Telp. 0653 21529 Fax 24565 Kode Pos 24151 Sigli

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 028/ /2022

Pada hari selasa tanggal sebelas bulan oktober tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : Putra Dermawan

Pekerjaan :’Pimpinan 5M Digital Printing
Alamat : Jl. Prof A. Majid Ibrahim - Sigli
Selanjutnya disebut sebagai pihak PERTAMA …………………………….

II. Nama : Ishaq, S. Kep

Pekerjaan : PPTK Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie
Selanjutnya disebut sebagai pihak KEDUA …….………………………….

1. Pihak PERTAMA telah menyerahkan kepada pihak KEDUA berupa Belanja Alat /
Bahan untuk Kantor- Bahan Cetak (Spanduk) dalam rangka Pembentukan dan
Koordinasi Tim AMPSR Kabupaten dan pihak KEDUA telah menerima Belanja
Alat/Bahan untuk Kantor- Bahan Cetak (Spanduk) dalam rangka Pembentukan dan
Koordinasi Tim AMPSR Kabupaten tersebut dalam keadaan baik dan jumlah yang
cukup.
2. Sejak tanggal tersebut diatas barang-barang dimaksud telah diserahkan kepada pihak
KEDUA dalam keadaan baik dan telah menjadi hak pihak KEDUA.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ishaq, S. Kep Putra Dermawan

NIP. 19740521 200701 1 002 Pimpinan

Mengetahui
Pengguna Anggaran

dr. Arika Husnayanti, Sp. OG (K).

NIP. 19760407 200904 2 001