BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 021 / / BA / IX / 2017

Pada hari ini ., Tanggal . Bulan . Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Nomor : 900/2662/V/2017, tanggal 16 Mei 2017
tentang Perubahan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
Tahun 2017, yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Supriyono, SKM Ketua

2. Nama : Erni Masni Saragih, AMG Sekretaris
3. Nama : Setyorini, SKM Anggota
4. Nama : Niko A Perangin-angin Anggota
5. Nama : Zulfahri Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima dan
memeriksa hasil pekerjaan terhadap ATK dari Pengusaha .. untuk kebutuhan sosialisasi
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) tk.Kecamatan dalam rangka Kegiatan Peningkatan Imunisasi di
kota Pematangsiantar Tahun 2017 dengan rincian sebagai berikut :

No Tanggal Nama Barang Jumlah Barang

. 2017 ATK 1 Pkt

Sebagai realisasi Surat Pemesanan Nomor : 900 / . / IX/2017 tanggal . 2017 dengan Jumlah
dan spesifikasi sesuai dengan Surat Pesanan.
Hasil Pemeriksaan dinyatakan: Baik, Cukup dan Baru
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Panitia Pemeriksa Barang kepada Penyimpan barang/ Pengurus
barang.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematangsiantar, tanggal tersebut diatas

Yang menyerahkan PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN PADA

" Pengusaha DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR
.
Ketua : Supriyono, SKM
NIP.19631211 198803 1 004 1.
Sekretaris : Erni Masni Saragih, AMG
NIP. 19631116 198402 2 001 2..
( ... ) Anggota : Setyorini, SKM
NIP.198101232006042005 3.
Angggota : Niko Perangin-angin
NIP.198403062006041002 4..
Anggota : Zulfahri
NIP. 19660207 200604 1 004 5...
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 021/ / BA.P / IX/ 2017

Pada hari ini ., Tanggal .. Bulan .. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : Pondang R.J Irwanto, SKM

Jabatan : Penyimpan / Pengurus Barang Pada Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Pematangsiantar Nomor : 900/093/II/WK- Tahun 2017, tanggal
03 Februari 2017 tentang Pengangkatan menjadi Penyimpan/Pengurus Barang Milik Daerah Pada
Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar Tahun Anggaran 2017, telah menerima barang yang disediakan
oleh penyedia barang sesuai dengan surat pesanan nomor : 900/ .. /IX/2017 Tanggal
. 2017 dan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 021/ .. /BA/IX/2017 tanggal
.. 2017 sebagai daftar berikut :

No Tanggal Nama Barang Jumlah Barang

ATK 1 Pkt

Yang selanjutnya akan diserahkan dari Penyimpan / Pengurus Barang Ke Pejabat Pembuat Komitmen.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pematangsiantar, Tanggal tersebut diatas

Yang menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang Penyimpan / Pengurus Barang
.

( .) Pondang R.J Irwanto, SKM

NIP : 19700417 199803 1 002

Diketahui/disetujui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RONALD H SARAGIH, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP : 196208181990031005
 BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 021/ / BA.P / IX / 2017

Pada hari ini ., Tanggal .. Bulan . Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : Pondang R.J Irwanto, SKM

Jabatan : Penyimpan / Pengurus Barang Pada Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar

Dengan ini menyerahkan dan menyampaikan barang kepada Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dari
Penyimpan/Pengurus barang Dinas Kesehatan di Kota Pematangsiantar Tahun 2017
Sebagaimana daftar berikut :

No Tanggal Nama Barang Jumlah Barang

2017 ATK 1 Pkt

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat dengan rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pematangsiantar, tanggal tersebut diatas

Yang menyerahkan Yang Menerima

Penyimpan / Pengurus Barang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

Pondang R.J Irwanto, SKM Dr.Dorlyn Sirait, MKes

NIP : 19700417 199803 1 002 NIP : 196702272002122001

Diketahui/disetujui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr.Ronald H Saragih M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP : 196208181990031005