DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 Padangsidimpuan, Nopember 2019

Nomor : B/ / XI / 2017
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Tiga lembar
Perihal : Permohonan nomor register hibah
langsung barang Kepada
Yth.
Direktur Evaluasi Akuntansi
dan Setelmen DJPPR
Kemenkeu RI

di

Gd. Frans Seda Lt VII

Jl. Dr. Wahidin Raya No. 1
Jakarta Pusat

1. Dasar:

a. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 191/PMK.05/2011 tanggal 30

November 2011 tentang Mekanisme Pengelolaan Hibah;

b. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor 18 Tahun 2013 tanggal 9 April 2013

tentang pedoman penyelenggaran Hibah di lingkungan Kemhan RI dan TNI;

c. Surat Telegram Kasad Nomor ST/770/2014 tanggal 19 Maret 2014 tentang

pendataan Hibah dan proses penatausahaan Hibah; dan

d. Pertimbangan Kepala dan Staf Kesdam I/BB.

2. Sehubungan dasar tersebut diatas,bersama ini diajukan permohoan Nomor Register

Hibah Langsung Barang dari Persit Kartika Chandra Kirana Pengurus Pusat alat
kesehatan berupa 1 (satu) buah IKG 3 Chanel, 3 (tiga) buah Tensi Digital, 1 (satu) buah
Bedside Monitor, 2 (dua) buah Termometer digital dan 5 (lima) buah kursi roda senilai Rp
79.750.000,- (Tujuh puluh sembilan juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) sebagai syarat
permintaan Nomor Register Hibah dilampirkan data adminstrasi sebagai berikut :

a. Berita Acara Serah Terima (BAST)

b. Surat Pernyataan Telah Menerima Hibah Langsung (SPTMHL)

 2

3. Demikian untuk dimaklumi.

KepalaKesdam I/Bukit Barisan,

Selaku
KuasaPenggunaAnggaran

Tembusan : dr. Sukirman, Sp.KK., M.Kes

KolonelCkm NRP 32977
1. Pangdam I/BB
2. Irdam I/BB, Irpuskesad
3. Paban VI/Binsis Slogad
4. Asrendam I/BB
5. Aslog Kasdam I/BB
6. Kakudam I/BB
7. Paku Kesdam I/BB
8. Kasituud Kesdam I/BB
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 Padangsidimpuan, Nopember 2019

Nomor : B/ / XI / 2019
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permohonan izin dan persetujuan
Penerimaan hibah
Kepada
Yth. Kakesdam I/BB

di

Tempat

1. Dasar :

a. Surat Telegram Pangdam I/BB Nomor ST/2052/2015 tanggal 25 Agustus 2015

tentang Tibmin atas penerimaan hibah;

b. Surat Telegram Pangdam I/BB Nomor ST/2523/2016 tanggal 20 September

2016 tentang menyelesaikan penatausahaan proses hasil hibah barang;

c. Pertimbangan Kepala dan Staf Kesdam I/BB; dan

2. Sehubungan dasar tersebut diatas,disampaikan kepada Kakesdam permohonan izin

dan persetujuan penerimaan hibah pembangunan IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah)
dari AGINCOURT RESOURCES sebesar Rp 159.820.000,- (seratus lima puluh Sembilan
juta delapan ratus dua puluh ribu rupiah) untuk sarana prasarana Rumkit Tk IV 01.07.03
Padangsidimpuan.

3. Demikian diajukan untuk menjadi periksa.

Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.03,

dr. Ucok Harianto GU, Sp.Rad

Tembusan : Mayor Ckm NRP 11060001180179

1. Dandenkesyah 01.04.02 ; dan

2. Paurtuud Rumkit TK IV 01.07.03
KOMANDO DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH

LANGSUNG TANPA MELALUI KPPN (SPTMHL)
Nomor : / VII / 2017

Menyatakan bahwa saya atas nama :

Kementerian Negara/Lembaga : (021) Kementerian Pertahanan

Eselon I : (22) TNI AD
Satker : (685440) Kesdam I/BB
Nomor dan tanggal DIPA :
Nomor dan tanggal SP Pengesahan :

Bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan hibah barang berupa alat kesehatan
berupa 1 (satu) buah IKG 3 Chanel, 3 (tiga) buah Tensi Digital, 1 (satu) buah Bedside
Monitor, 2 (dua) buah Termometer digital dan 5 (lima) buah kursi roda yang diterima
langsung dari :

Pemberi Hibah : Persit Kartika Chandra Kirana Pengurus

Pusat
Tanggal dan nomor perjanjian Hibah : Nomor :BA/ 42 /IV/2017
tanggal 3 April 2017

Nomor Register :

Nilai Hibah/Komitmen Hibah : Rp 79.750.000,-

Tanpa melalui KPPN dengan rincian sebagai berikut :

Akun Pagu Realisasi Sisa

s.d bulan lalu Bulan ini s.d bulan ini
Pendapatan 0 0 Rp 79.750.000,- Rp 79.750.000,-
431121
Belanja 0 0 Rp 79.750.000,- Rp 79.750.000,-
532211

Bukti-bukti terkait hal tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada
satuan Kerja Kesdam I/BB untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Medan, Juli 2017

KepalaKesdam I/Bukit Barisan,
Selaku
KuasaPenggunaAnggaran

dr. Sukirman, Sp.KK., M.Kes

KolonelCkm NRP 32977
KOMANDO DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KESEHATAN

SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG

BENTUK BARANG / JASA / SURAT BEHARGA
Nomor : SPPPHL / / VII / 2017, Tanggal Juli 2017

Yth. Direktur Jenderal Pengelolaan utang Kementerian Keuangan RI

c.q Direktur Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen

Bersama ini disampaikan Surat Perintah Pengesahan Pendapatan Hibah Langsung

(SPPPHL-BJS) bentuk barang berupa 1 (satu) buah IKG 3 Chanel, 3 (tiga) buah Tensi
Digital, 1 (satu) buah Bedside Monitor, 2 (dua) buah Termometer digital dan 5 (lima) buah
kursi roda, sebagai dasar untuk mengesahkan dan membukukan hibah yang diterima
dengan rincian sebagai berikut :

Penerima Hibah
Bagian Anggaran dan Eselon I : 012 22.1600- Kemenhan RI
Kode dan nama Satker : 685440 dan Kesdam I/BB

Pemberi Hibah
Negara Donor : Indonesia
Nama Donor : Persit Kartika Chandra Kirana Pengurus Pusat
Nama Proyek : Hibah Barang alat kesehatan

Nomor dan tanggal Perjanjian Hibah : BAST/ 42 / IV /2017, 3 April 2017

Nilai Hibah : Rp 79.750.000,-

Rincian pendapatan hibah

Nomor Register :
Nilai Realisasi Hibah : Rp 79.750.000,-
Bentuk hibah : Barang
Akun : 431121

Medan, Juli 2017

KepalaKesdam I/Bukit Barisan,
Selaku
KuasaPenggunaAnggaran

dr. Sukirman, Sp.KK., M.Kes

KolonelCkm NRP 32977
KOMANDO DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KESEHATAN

SURAT PERINTAH PENGESAHAN PENDAPATAN HIBAH LANGSUNG

BENTUK BARANG / JASA / SURAT BEHARGA
Nomor : SPPPHL / / VII / 2017, Tanggal Juli 2017

Yth. Direktur Jenderal Pengelolaan utang Kementerian Keuangan RI

c.q Direktur Evaluasi, Akuntansi dan Setelmen

Bersama ini disampaikan Surat Perintah Pengesahan Pendapatan Hibah Langsung

(SPPPHL-BJS) bentuk barang berupa 1 (satu) buah IKG 3 Chanel, 3 (tiga) buah Tensi
Digital, 1 (satu) buah Bedside Monitor, 2 (dua) buah Termometer digital dan 5 (lima) buah
kursi roda, sebagai dasar untuk mengesahkan dan membukukan hibah yang diterima
dengan rincian sebagai berikut :

Penerima Hibah
Bagian Anggaran dan Eselon I : 012 22.1600- Kemenhan RI
Kode dan nama Satker : 685440 dan Kesdam I/BB

Pemberi Hibah
Negara Donor : Indonesia
Nama Donor : Persit Kartika Chandra Kirana Pengurus Pusat
Nama Proyek : Hibah Barang alat kesehatan

Nomor dan tanggal Perjanjian Hibah : BAST/ 42 / IV /2017, 3 April 2017

Nilai Hibah : Rp 79.750.000,-

Rincian pendapatan hibah

Nomor Register :
Nilai Realisasi Hibah : Rp 79.750.000,-
Bentuk hibah : Barang
Akun : 431121

Medan, Juli 2017

Telah disahkan/dibukukan KepalaKesdam I/Bukit Barisan,
Tanggal …………. Selaku
KuasaPenggunaAnggaran

Nama :
NIP dr. Sukirman, Sp.KK., M.Kes
KolonelCkm NRP 32977
KOMANDO DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : SPTJM / / VII / 2017

1. Kode Satuan Kerja : 685440

2. Uraian Satuan Kerja : Kesdam I/BB

3. Kegiatan/Output :

4. Nomor Register/Grant ID :

Kuasa Pengguna Anggaran menyatakan bertanggung jawab terhadap :

1. Penerimaan hibah langsung barang berupa 1 (satu) buah IKG 3 Chanel, 3 (tiga)
buah Tensi Digital, 1 (satu) buah Bedside Monitor, 2 (dua) buah Termometer digital
dan 5 (lima) buah kursi rodadengan nomor register …………….. sebesar Rp
79.750.000,-

2. Belanja terkait hibah sebagaimana butir 1, sebesar Rp 79.750.000,- atas beban

DIPA Nomor …….. dengan Akun 431121.

Hingga ditandatangani SPTJM ini seluruh penerimaan hibah telah diajukan

pengesahannya.

Apabila dikemudian hari terdapat kerugian Negara atas belanja sebagaimana angka-
angka, kami bersedia untuk menyetor kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggaran
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Medan, Juli 2017

KepalaKesdam I/Bukit Barisan,
Selaku
KuasaPenggunaAnggaran

dr. Sukirman, Sp.KK., M.Kes

KolonelCkm NRP 32977
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : BAST / / XI / 2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Enam Bulan November Tahun dua ribu sembilan belas,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Irsan Efendi Nasution, S.H.

Pangkat :-
Jabatan : Wali Kota Padangsidimpuan
Alamat :Jl. Sudirman 02 Kel.Wek II Kec.Padangsidimpuan Utara

Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke 1

2. Nama : dr. Ucok Harianto GU, Sp.Rad

Pangkat : Mayor Ckm NRP 11060001180179
Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.03
Alamat : Jl. Sudirman No.1 Losung Batu

Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke 2

Pasal 1

Pihak ke 1 telah menyerahkan hibah sebesar Rp 200.000.000,- ( dua ratus juta rupiah) untuk
pembangunan saluran parit, pengaspalan jalan ke kamar mayat dan pengecoran lapangan
kepada pihak ke 2 pada tanggal Nopember 2019 bertempat di kesatuan Rumah Sakit TK IV
01.07.03 Padangsidimpuan yang beralamat di jalan Sudirman nomor 1 (satu) Losung Batu Kota
Padangsidimpuan.

Pasal 2

Penyerahan hibah untuk pembangunan saluran parit, pengaspalan jalan ke kamar mayat
dan pengecoran lapangan dari Pihak ke 1 kepada Pihak ke 2 tanpa ada kesepakatan konpensasi
dari penyerahan hibah tersebut dalam bentuk apapun guna sarana prasarana kerja Rumah Sakit
TK IV 01.07.03 Padangsidimpuan.

Pasal 3

Adapun kelengkapan surat untuk pembangunan saluran parit, pengaspalan jalan ke kamar
mayat dan pengecoran lapangan yang dihibahkan dari Pihak ke 1 kepada Pihak ke 2 akan segera
dilengkapi oleh pihak ke 1 dan segera diserahkan kelengkapan tersebut kepada Pihak ke 2 untuk
dilaporkan kepada Komando Atas.

Pasal 4

Demikian berita acara serah terima hibah ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.03 Wali Kota Padangsidimpuan

dr. Ucok Harianto GU, Sp.Rad Irsan Efendi Nasution, S.H.

Mayor Ckm NRP 11060001180179
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH
ANTARA
PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
DENGAN
KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 PADANGSIDIMPUAN

NOMOR : 027/ 01/KB/2017

B/ / XI / 2019

TENTANG

HIBAH PEMBANGUNAN PARIT, PENGASPALAN JALAN KE KAMAR MAYAT DAN

PENGECORAN LAPANGAN

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Enam bulan November tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(26-11-2019), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Irsan Efendi Nasution, S.H.

2. Jabatan : Wali Kota Padangsidimpuan
3. Alamat kantor : Jl. Sudirman 02 Kel.Wek II Kec.Padangsidimpuan Utara
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Wali Kota Padangsidimpuan untuk dan atas
nama Pemerintah Kota Padangsidimpuan berkedudukan di Jl. Sudirman 02 Kel.Wek II
Kec.Padangsidimpuan Utara, yang selanjutnya disebut :

......…………………………………….PIHAK PERTAMA ..…………………………………….

1. Nama : dr. Ucok Harianto GU, Sp.Rad

2. Jabatan : Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.03
3. Alamat kantor : Jl. Sudirman No.1 Losung Batu
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Karumkit TK IV 01.07.03
Padangsidimpuan, yang selanjutnya disebut :

......………………………………PIHAK KEDUA ..…………………………………….

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam Naskah Perjanjian Hibah ini secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK.

Berdasarkan :

1. Undang –undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara ( Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, tambahan Negara Republik Indonesia Nomor
4286);
2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004tentang pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung
Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tantang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 59 Tahun 2007 tentang perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
7. Surat Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.03 Padangsidimpuan Nomor : B/169/XI/2019
Tanggal 19 November 2019 Tentang Permohonan Pemintaan Hibah Pembangunan Saluran
Parit, Pengaspalan Jalan Ke Kamar Mayat dan Pengecoran Lapangan.
Selanjutnya Para Pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian Hibah Pembangunan
Saluran Parit, Pengaspalan Jalan Ke Kamar Mayat dan Pengecoran Lapangan dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN

Tujuan dilaksanakannya Perjanjian Hibah adalah untuk Pembangunan Saluran Parit, Pengaspalan
Jalan Ke Kamar Mayat dan Pengecoran Lapangan akan digunakan sebagai sarana prasarana
kerja dalam rangka menunjang tugas pokok Rumkit TK IV 01.07.03 Padangsidimpuan dengan
memanfaatkan Obyek Perjanjian menurut ketentuan dalam perjanjian ini.

Pasal 2
OBYEK PERJANJIAN, LOKASI DAN NILAI HIBAH

1. Obyek perjanjian Hibah berupa pembangunan saluran parit, pengaspalan jalan ke kamar
mayat dan pengecoran lapangan.
2. Lokasi obyek Perjanjian adalah di Rumkit TK IV 01.07.03 Padangsidimpuan
3. Nilai Obyek Perjanjian Hibah Rp 200.000.000,- Dua Ratus Juta Rupiah

Pasal 3
KETENTUAN PELAKSANAAN PERJANJIAN HIBAH

Hibah atas obyek perjanjian dilaksanakan dengan ketentuan sebaaimana tercantum dalam
Naskah Perjanjian Hibah, diamana PIHAK PERTAMA menyerahkan obyek perjanjian dan PIHAK
KEDUA menerima serta memanfaatkan obyek perjanjian sebagai sarana prasarana kerja dalam
rangka menunjang tugas pokok Rumkit TK IV 01.07.03 Padangsidimpuan

Pasal 4
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib mentaati ketentuan-ketentuan yang telah disepakati bersama dalam
perjanjian hibah barang ini;
2. PIHAK KEDUA wajib membantu kelancaran pelaksanaan audit yang dilakukan oleh
Lembaga/Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, atas penggunaan obyek perjanjian;
3. PIHAK KEDUA wajib membantu kelancaran monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh
pihak yang berwenang dan/ atau PIHAK PERTAMA;
4. Dalam hal terjadi penyimpangan penggunaan obyek perjanjian oleh PIHAK KEDUA yang
berakibat berkurang atau hilangnya sebagian atau seluruhnya, maka PIHAK KEDUA wajib
mempertanggungjawabkan perbuatannya sesuai peraturan perundang-undanganyang
berlaku.

Pasal 5
HAK PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berhak untuk menggunakan obyek perjanjian sesuai dengan peruntukan nya
perjanjian hibah ini.

Pasal 6
PEMBATALAN PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA sewaktu-waktu dapat membatalkan/memutuskanperjanjian ini apabila :

a. PIHAK KEDUA melanggar isi perjanjian ini;
b. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
perjanjian hibah ini.
2. Apabila terjadi hal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka PIHAK PERTAMA tidak akan
memberi ganti rugiberupa apapun kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA wajib
 mempertanggungjawabkan perbuatannya sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Pasal 7
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Untuk menjamin terarahnya penggunaan obyek perjanjian sesuai dengan peruntukan dan
tujuannya serta guna mencegah agar tidak terjadi hal-hal yang berakibat pada pelanggaran
perjanjian ini, maka Wali Kota Padangsidimpuan mempunyai tugas melakukan pembinaan dan
pengawasan.

Pasal 8
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEUR )

Apabila terjadi kerusakan Obyek Perjanjian sebagai akibat keadaan memaksa (Force Majeur)
seperti bencana alam, perang, huru hara dan hal-hal lain diluar kemampuan PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA, maka segala kerugian PIHAK KEDUA tidak menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.

Pasal 9
PERSELISIHAN

Apabila dikemudian hari timbul perselisihan mengenai perjanjian ini akan diselesaikan Para Pihak
secara musyawarah mufakat dan apabila tidak tercapai kesepakatan akan diselesaikan di Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
rangkap 4 ( empat ) bermaterai cukup serat mempunyai isi dan kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Rumah Sakit TK IV 01.07.03, Wali Kota Padangsidimpuan

dr. Ucok Harianto GU, Sp.Rad

Mayor Ckm NRP 11060001180179 Irsan Efendi Nasution, S.H.

Saksi – saksi

PGS Paurtuud

Muhajirin Siregar
Peltu NRP 21960280270974