2.1 Profil Indikator Area Klinis, Profil Indikator Manajemen Dan Profil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.07.
03
RUMAH SAKIT TK.IV 01.07.03
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 PADANGSIDIMPUAN

Nomor : SK/ /V/2021
Tentang
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS, PROFIL INDIKATOR MANAJEMEN DAN PROFIL INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 PADANGSIDIMPUAN
KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 PADANGSIDIMPUAN
Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan klinis, manajemen dan keselamatan

pasien yang bersaing, maka perlu keterlibatan tenaga dalam upaya peningkatan mutu
layanan klinis, manejerial dan sasaran keselamatan pasien secara berkesinambungan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis, manajerial, dan sasaran

keselamatan pasien maka perlu dilakukan penetapan area prioritas pelayanan;
c. bahwa Karumkit Tk IV 01.07.03 Padangsidimpuan perlu mengeluarkan

keputusan menetapkan Profil indikator area klinis, profil indikator area manajemen,
profil indikator sasaran keselamatan pasien
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
1
MEMUTUSKAN
PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS, PROFIL INDIKATOR MANAJEMEN DAN PROFIL INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 PADANGSIDIMPUAN
Pertama : Profil setiap indikator terdapat pada lampian surat keputusan ini
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Padangsidimpuan
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 01.07.03
Pada Tanggal : 10 Mei 2021
dr. Eka Prasetya P. Situmorang, Sp. B

Mayor Ckm NRP 1107004309038
2
Lampiran Surat Keputusan Kepala RS TK IV 01.07,03
Nomor : SK/ /V/ 2021 Tanggal 10 Mei 2021
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03
INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

STANDAR PMKP IAK-1. ASESMEN PASIEN
JUDUL Persentase kelengkapan assesmen awal keperawatan 1x 24 jam
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome

TUJUAN Tergambarnya kelengkapan asesmen awal keperawatan 1x24 jam
DEFINISI Asesmen awal keperawatan adalah pengkajian yang harus dilakukan perawat
OPERASIONAL dalam waktu 1x24 jam sejak pasien dirawat inap. Pengkajian meliputi identitas
pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
pemeriksaan fisik, status psikologis, status mental, sosial, status spiritual,
skrining gizi, risiko cedera jatuh, status fungsional, skala nyeri, riwayat alergi,
dan kebutuhan edukasi.
ALASAN DAN Pengkajian awal keperawatan 1x24 jam yang dilakukan secara lengkap dan
IMPLIKASI tepat sangat membantu menilai kondisi pasien secara keseluruhan
FORMULA Jumlah kumulatif item pengkajian keperawatan yang dilakukan dalam 1x24 jam
: jumlah kumulatif seluruh item pengkajian keperawatan yang seharusnya
dilakukan terhadap pasien dalam waktu 1x24 jamx 100% = ......%
NUMERATOR Jumlah item pengkajian keperawatan yang dilakukan dalam 1x24 jam
DENOMINATOR jumlah kumulatif seluruh item pengkajian keperawatan yang seharusnya
dilakukan terhadap pasien dalam waktu 1x24 jam
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pengkajian awal keperawatan yang dilakukan dalam 1x24 jam
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang pulang paksa, dirujuk atau meninggal dalam waktu < 24 jam
PENCATATAN Setiap hari kerja pencatatan dilakukan oleh perawat ruangan (PIC)
FREKUENSI Setiap bulan, oleh PIC ruangan
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PENANGGUNG JAWAB PIC di tiap-tiap ruangan
METODOLOGI Data dianalisa secara deskriptif ( gambaran ) dengan metedologi /alat analisa
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Ruang rawat inap
PUBLIKASI DATA Publikasi data dilakukan oleh IT setelah disetujui karumkit dengan melalui
proses pengamanan data
METOLOGI Sensus harian
PENGUMPULAN DATA
CAKUPAN DATA Data primer dari unit kerja

3

STANDAR PMKP 3. IAK-2. PELAYANAN LABORATORIUM
JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik, pemeriksaan
darah lengkap dan kimia klinik ≤ 140 menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium patologi klinik adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai
pasien diambil sample oleh petugas samplingsampai dengan hasil pemeriksaan
yang sudah diekspertisi diterimaloket pengambilan hasilyang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien rawat jalan yang diperiksakan laboratorium
darah lengkap dan kimia klinik.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik pemeriksaan darah lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan
dan IGD, dengan standar waktu ≤140 menit.
ALASAN DAN IMPLIASI Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosis yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia
klinik(menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium darah
lengkap dan kimia klinik (orang) = Rata-rata menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
untuk seluruh pasien rawat jalan dan IGDyang diperiksakan laboratorium darah
lengkap dan kimia klinik
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang diperiksakan laboratorium darah
lengkapsetiap bulan
TARGET 100% (≤ 140 menit)
KRITERIA INKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium darah lengkap dan kimia klinik
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang diperiksakan laboratorium selain darah lengkap dan kimia klinik
PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling dicatat oleh staf Unit Laboratorium
setiap ada pasien yang diperiksa darah lengkap dan kimia klinik
FREKUENSI Setiap bulan, oleh PIC ruangan
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, Kepala Unit Laboratorium
PELAPORAN
AREA Unit Laboratorium
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Ruang laboratorium
PENGUMPULAN DATA

4

STANDAR PMKP 3. IAK-3. PELAYANAN RADIOLOGI
JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto untuk pasien rawat jalan ≤180
menit
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien
OPERASIONAL difoto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertise yang diukur
dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau adalah khusus
ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target ≤180 menit. Thorax foto
merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan
pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.
ALASAN DAN IMPLIASI Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran
menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤180 menit
(orang) : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax fotosetiap
bulan (orang) x 100 % = ____%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu ≤180 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap bulan
TARGET 100% (≤ 180 menit)
KRITERIA INKLUSI Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang
dilaksanakan thorax foto, oleh Staf Unit Radiologi
FREKUENSI Setiap bulan, PIC ruangan
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, Kepala Unit Radiologi
PELAPORAN
AREA Unit Radiologi(Pasien Rawat Jalan)
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Ruang radiologi
PENGUMPULAN DATA

5

STANDAR PMKP 3. IAK-4. PROSEDUR-PROSEDUR BEDAH
JUDUL Kesesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post Operasi
TUJUAN Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah
dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis
DEFINISI Kesesuaian Diagnosis Medik Pre dan Post Operasi adalah keselarasan antara
OPERASIONAL diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur
dengan jumlah pasien. Kesesuaian ini tidak termasuk diagnose banding,
dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien
dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.
ALASAN DAN Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi
IMPLIKASI mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.
FORMULA Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre-op sesuai dengan
diagnosa post-op dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien dengan tindakan
operasi pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre-op sesuai dengan
diagnosa post-op dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi pada periode yang sama
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan tindakan operasi
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostic
2. Pasien batal atau tunda tindakan operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergency
PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh Staf Kamar Bedah
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, Kepala kamar bedah
PELAPORAN
AREA Kamar bedah
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Kamar bedah
PENGUMPULAN DATA
6

STANDAR PMKP 3. IAK-5.PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN PENGOBATAN LAINNYA SERTA
PELAYANAN FARMASI
JUDUL WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP RAWAT JALAN : OBAT JADI
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat adalah tenggang waktu mulai pasien
OPERASIONAL menyerahkan resep sampai menerima obat jadi.
ALASAN DAN Janji hasil pelayanan farmasi khususnya pelayanan obat jadi merupakan
IMPLIKASI gambar manajemen peningkatan kualitas di unit farmasi. Pelayanan resep obat
jadi sangat diperlukan untuk pengobatan dan kesembuhan pasien.
FORMULA Jumlah kumulatifwaktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam
satu bulan (menit) : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey dalam satu bulan (menit) = ___ (menit)
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam
satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
TARGET ≤ 30 menit
KRITERIA INKLUSI Pengumpulan data terhadap resep obat jadi pasien rawat jalan
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Setiap hari kerja, dilakukan oleh staf Instalasi farmasi
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, Kepala instalasi farmasi
PELAPORAN
AREA Ruang tunggu apotik
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Ruang tunggu apotik
PENGUMPULAN DATA
7

STANDAR PMKP 3. IAK-6. KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC
JUDUL Kesalahan dispensing obat oleh farmasi
TUJUAN Tergambarnya insiden keselamatan pasienKejadian Nyaris Cedera (KNC)
kesalahan dispensing obat oleh farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera
kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah
OPERASIONAL dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada
pasien.
ALASAN DAN Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan instalasi
IMPLIKASI farmasi/sarana pelayanan kesehatan lainnya tentang keselamatan pasien yang
meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker
dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah kesalahan dispensing obat oleh farmasi dalam 1 bulan : Jumlah
kumulatif obat yang diorder dalam resep setiap pasien pada periode yang sama
x 100% : ___%
NUMERATOR Jumlah kesalahan dispensing obat oleh farmasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kumulatif obat yang diorder dalam resep setiap pasien pada periode
yang sama
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Seluruh obat yang diorder dalam resep setiap pasien
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatatoleh
Staf Instalasi Farmasi
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, Kepala instalasi rawat inap
PELAPORAN
AREA Rawat inap
ANALISA DATA grafik
PENGUMPULAN DATA

8

STANDAR PMKP 3. IAK-7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
JUDUL Kejadian muntah durante anesthesi pada pasien dengan tindakan sedasi
sedang dan dalam
TUJUAN Tergambarnya angka efek samping anestesi berupa muntah durante operasi pada
pasien yang menjalani operasi dengan tindakan sedasi sedang dan dalam.
DEFINISI Kejadian muntah durante anestesi pada pasien dengan tindakan sedasi sedang
OPERASIONAL dan dalam adalah kejadian muntah yang berkaitan dengan efek samping anestesi
saat operasi, yang bukan disebabkan penyakit yang dideritanya.
ALASAN DAN Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative. Kemampuan dokter
IMPLIKASI anasthesi untuk memantau saturasi oksigen sangan diperlukan untuk memastikan
jalannya operasi aman bagi pasien.
FORMULA Formula : Jumlah pasien yang mengalami muntah durante operasi dalam 1 bulan
(orang) : jumlah pasien yang menjalani operasi dengan tindakan sedasi sedang
dan dalam dalam 1 bulan (orang) x 100 % = ___%
NUMERATOR Jumlah kejadian yang mengalami muntah durante operasi pada pasien dengan
tindakan sedasi sedang dan dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang menjalani operasi dengan tindakan sedasi sedang dan dalam
pada periode yang sama
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien operasi dengan tindakan sedasi sedang dan dalam
KRITERIA EKSKLUSI Pasien yang memiliki risiko muntah karena penyakit yang dideritanya
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh Staf Kamar Bedah
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, Kepala instalasi kamar bedah
PELAPORAN
AREA Kamar bedah
PENANGGUNG PIC di tiap-tiap ruangan
JAWAB
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Ruang kamar bedah
PUBLIKASI DATA Publikasi data dilakukan oleh IT setelah disetujui karumkit dengan melalui proses
pengamanan data
PENGUMPULAN
DATA

9
STANDAR PMKP 3. IAK-8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
JUDUL Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pemberian transfusi darah.
DEFINISI Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
OPERASIONAL terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Infeksi akibat transfusi
3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah
ALASAN DAN PMI bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan
IMPLIKASI melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada Pasien.
PMI yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari
donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta
melakukan pemeriksaan uji saring.
FORMULA Formula: Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi dalam 1 bulan (orang) :
jumlah pasien yang mendapatkan transfusi dalam 1 bulan (orang) x 100 % =
____ %
NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami reaksi transusi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapatkan transfusi dalam 1 bulan
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan transfusi darah
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien dengan
format apabila terjadi reaksi transfuse
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap tiga bulan/ triwulan, Kepala instalasi ruangan rawat inap
PELAPORAN
AREA Instalasi rawat inap
ANALISA DATA grafik
pengamanan data
PENGUMPULAN DATA

10
STANDAR PMKP 3. IAK-10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
JUDUL Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
OPERASIONAL cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN DAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama
yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi.
Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dengan tepat dan benar (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen (kali) x
100% =___%
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dengan tepat dan benar
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan sesuai lima momen
TARGET ≥60%
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika
ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen. Dilakukan oleh PPI RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey)
REKAPITULASI UNIT Panitia PPI RS setiap bulan
ANALISA & Panitia PPI RS setiap bulan
PELAPORAN
AREA Semua area klinis
PENANGGUNG Ketua Panitia PPI RS
JAWAB
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Semua instalasi
PENGUMPULAN DATA

11
INDIKATOR PMKP AREA MANAJEMEN
STANDAR PMKP 5. IAM- 2. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
JUDUL Kepuasan Pelanggan (pasien)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit berdasarkan
elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Memberikan informasi
dan saran kepada unsure pimpinan dan semua unit kerja di Rumah Sakit reksodiwiryo
tentang hasil pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan dasar
guna menentukan kebijakan selanjutnya
DEFINISI Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan baik dari pasien
OPERASIONAL terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai standar maupun sub
standar.
Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang diharapkan.
Pasien yang dimaksud adalah pasien yang telah dirawat inap minimal tiga hari dan
pulang hidup setiap hari.
Analisis data menggunakan SPSS V.20 dan dilaporkan dalam bentuk data statistic
kepada Kepala Rumah Sakit Tk III 01.06.01 Dr Reksodiwiryo
ALASAN DAN Kepuasan pasien menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus
IMPLIKASI dimulai dari kebutuhan pasien dan berakhir pada presepsi pasien (Kotler, 1994). Hal
ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak Rumah Sakit, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi
pasien. Persepsi pasien terhadap kualitas pelayanan Rumah Sakit merupakan
penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu pelayanan Rumah Sakit.
FORMULA Jumlah seluruh pasien yang disurvey d alam periode yang sama (orang) : Jumlah
pasien yang pulang perawatan dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks
kepuasan ≥ 3) dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurve ydalam periode yang sama
TARGET ≥ 90%
KRITERIA Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
INKLUSI Pasien pulang hidup setiap hari.
KRITERIA Penunggu pasien
EKSKLUSI Keluarga pasien
Pasien dengan gangguan jiwa
Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dengan sampling sesuai criteria inklusi, sebanyak 10% dari
jumlah pasien rawat inap dan dilakukan oleh Staf Perawat Rawat Inap terhadap
pasien yang telah dirawat minimal 3 hari.
FREKUENSI Pengumpulan data dilaksanakan oleh setiap Ruang Perawatan Rawat Inap, kemudian
PENGUMPULAN dilaksanakan rekapitulasi oleh Komite PMKP setiap bulan
DATA
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Komite PMKP
PELAPORAN
AREA Seluruh area Rawat Inap
PENANGGUNG Ketua Komite PMKP
JAWAB
FORMAT Kuesioner terlampir

REKAPITULASI Sesuai instrument Komite PMKP
METODOLOGI Data dianalisa secara deskriptif ( gambaran ) dengan metedologi /alat analisa grafik
ANALISA DATA
SUMBER DATA Semua instalasi ruangan
pengamanan data
12
PENGUMPULAN
DATA
13

STANDAR PMKP 5. IAM-3. Kepuasan pegawai
JUDUL Kepuasan Pegawai
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Motivasi Kerja”
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen “Motivasi
OPERASION Kerja” yang ditetapkan rumah sakit, dengan indeks kepuasan ≥ 3
AL Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak
sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Tk.IV 01.07.03
Padangsidimpuan.Penilaian tingkat kepuasan pegawai di Rumah Sakit Tk.IV 01.07.03
Padangsidimpuan ditetapkan sebagai berikut :
Puas : Apabila 60%-100% responden menyatakan sangat setuju dan tidak setuju.
Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang setuju, tidak setuju,
sangat tidak setuju.
ALASAN DAN Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidak nya keinginan mereka terhadap
IMPLIKASI pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa
yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan
kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri
maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk(Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan
pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai
yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas/tidak puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam 1 tahun
DENOMINAT Jumlah seluruh pegawai yang disurveydalam periode yang sama
OR
TARGET ≥ 90%
KRITERIA Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
INKLUSI Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Tk.IV 01.07.03
Padangsidimpuan.
KRITERIA Pegawai yang sedang cuti
EKSKLUSI Pegawai yang sedang tugas belajar
Pegawai yang sedang sakit
PENCATATA Rekapitulasi dilaksanakan oleh Staf Personalia pada Bulan Januari tahun berikutnya.
N Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 15 % dari keseluruhan
populasi pegawai di Rumah Sakit Tk.IV 01.07.03 Padangsidimpuan.
FREKUENSI Rekapitulasi dilaksanakan oleh Staf Personalia pada BulanJanuari tahun berikutnya
PENGUMPUL
AN DATA
ANALISA & Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Urusan Personalia (Kaur Pers), maksimal
PELAPORAN terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun
sebelumnya.
AREA Seluruh area Rumah SakitTk. IV 01.07.03 Padangsidimpuan .
PENANGGUN Kepala Urusan Personalia (Kaur Pers)
G JAWAB
FORMAT Rekap data langsung menggunakan SPSS versi 20
REKAPITULA
SI
METODOLOG Data dianalisa secara deskriptif ( gambaran ) dengan metedologi /alat analisa grafik
I ANALISA
DATA
SUMBER Area rumah sakit Tk.IV 01.07.03 Padangsidimpuan
DATA
14
PUBLIKASI Publikasi data dilakukan oleh IT setelah disetujui karumkit dengan melalui proses
DATA pengamanan data
PENGUMPUL
AN DATA
CAKUPAN Data primer dari unit kerja
DATA
15

STANDAR PMKP 5. IAM-4. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
outcome
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai
OPERASIONAL Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN DAN Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi
IMPLIKASI yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang
tidak diinginkan.
FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1
tahun (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi BKFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun
TARGET ≥80%
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN None
FREKUENSI None
PENGUMPULAN
DATA
ANALISA & Setiap 1 tahun oleh Kepala Urusan Penunjang Medis (Kaur Jangmed)
PELAPORAN
AREA Penunjang Medis (Jangmed)
PENANGGUNG Kepala Urusan Penunjang Medis (Kaur Jangmed)
JAWAB
FORMAT Sesuai instrument Penunjang Medis (Jangmed)
PENCATATAN
ANALISA DATA
SUMBER DATA Alat ukur medis
pengamanan data
PENGUMPULAN
DATA

16

STANDAR PMKP 3.IAM- 5 ketepatan pengiriman laporan kesatuan atas
JUDUL Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan keKesdam
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 bulan berikutnya
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan
OPERASIONAL berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RI
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu :
Laporan RL 6 : Data Infeksi Nosokomial
ALASAN DAN Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit
IMPLIKASI untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI., Dinas Kesehatan
dan Denkesyah.Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan
pada unit kerja masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim
pada tgl 15 (pcs) x 100%= ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirimpada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
TARGET 100 %
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI , Dinas
Kesehatan dan Denkesyah 01.04.02 Sibolga
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload atau yang tercatat di buku
ekspedisi, olehStaf Informasi Kesehatan (Infokes)
FREKUENSI Setiap bulan, oleh Staf Informasi Kesehatan (Infokes)
PENGUMPULAN DATA
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Urusan Informasi Kesehatan (Kaur Infokes)
PELAPORAN
AREA Rumah Sakit Tk.IV 01.07.03 Padangsidimpuan
PENANGGUNG JAWAB Kepala Urusan Informasi Kesehatan (Kaur Infokes)
ANALISA DATA grafik
SUMBER DATA Rumah Sakit Tk.IV 01.07.03 Padangsidimpuan
pengamanan data
PENGUMPULAN DATA
17
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR PMKP 3. Manajerial 6: Kepuasan pelanggan (pasien) terhadap pelayanan
farmasi
JUDUL INDIKATOR Kepuasan pelanggan (pasien) terhadap pelayanan farmasi
TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan (pasien) terhadap pelayanan farmasi
DEFINISI Kepuasan pelanggan (pasien) adalah pernyataan puas oleh pelanggan (pasien)
OPERASIONAL terhadap pelayanan farmasi
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas
RASIONALISASI harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan
(Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan
sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut
pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
: jumlah total pasien yang disurvey x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
DENOMINATOR Jumlah total pasien yang di survey
TARGET ≥ 80 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien rawat inap
2. Pasien rawat jalan
3. Jumlah resep yang dilayani
4. Kelengkapan obat-obatan
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
AREA Instalasi Farmasi
PENANGGUNG Kepala instalasi farmasi
JAWAB
ANALISA DATA
SUMBER DATA Rumah Sakit Tk.IV 01.07.03 Padangsidimpuan
pengamanan data
PENGUMPULAN
DATA
18
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL IDENTIFIKASI PASIEN/TANDA PENGENAL

INDIKATOR
DEFINISI Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah
OPERASIONAL atau produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen
lainnya untuk uji klinis, sebelum diberikan perawatan dan prosedur
dalam satu bulanan
TUJUAN Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat salah
Dimensi Mutu identitas
ALASAN Banyaknya kesalahan tindakan pelayanan kepada pasien akibat
PEMILIHAN kekeliruan identitas yang berakibat fatal
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya dikerjakan
dalam periode yang sama
FORMULA Jumlah proses identifikasi dengan tepat dan benar
PENGUKURAN dalam 1 bulan : Jumlah total proses identifikasi yang seharusnya
dikerjakandalam periode yang samax 100%= ___%
METODOLOGI Pencatatan yang dilakukan pada saat pasien baru
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan
DATANYA
FREKUENSI Setiap bulan oleh seksi mutu pelayanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Setiap bulan oleh seksi mutu pelayanan
ANALISA DATA
METODOLOGI Setiap bulan oleh seksi mutu pelayanan
ANALISA DATA
SUMBER DATA Unit rawat inap
PENANGGUNG Kepala bidang pelayanan
JAWAB
PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI DATA Data disebarluaskan pada staf
19
INDIKATOR PMKP KESELAMATAN PASIEN

JUDUL Readback
INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud
OPERASION adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi
AL verbal dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi
obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet
instruksi obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan
instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut
paling lambat dalam 1x 24 jam
Dimensi Mutu dengan prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK
ALASAN Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan
PEMILIHAN tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini
INDIKATOR memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back
adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi
NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINAT Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
OR read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas
rawat inap
FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
PENGUKURA read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh
N instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
METODOLOG Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
I dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang
PENGUMPUL seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap
AN DATA Kepada DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis
CAKUPAN Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
DATANYA back yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPUL
AN DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISA
20
DATA
METODOLOG Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat
I ANALISA Inap sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan
DATA pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari
Petugas Rawat Inap Kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
SUMBER Instalasi Rawat Inap
DATA
PENANGGUN Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP
G JAWAB
PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI JUMLAH
DATA INSTRUKS
JUMLAH
I VERBAL
JUMLAH INSIDEN
YANG
INSTRUKSI KESALAHA
TANGGAL
TELAH DI
PROFES VERBAL N
NO AREA READ
I YANG PEMBERIAN
BACK
TERIDENTIFIKAS OBAT
DENGAN
I SOUND
TEPAT
ALIKE
DAN
BENAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
21
INDIKATOR PMKP KESELAMATAN PASIEN
JUDUL OBAT HIGHALERT

INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah
OPERASIONAL ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut :
1. Heparin injeksi
2. Kontras radiologi
3. Insulin injeksi
4. Dextrose 40%
5. KCL 7.64%
6. NaCl 3%
7. Natrium Bicarbonat
8. Ca. Gluconas
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi
identitas obat.
9. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka
harus dilaporkan sebagai KNC.
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
Dimensi Mutu
ALASAN Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
PEMILIHAN dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi
INDIKATOR menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar
di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
PENGUKURAN bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan (pcs)
x 100 = ___%
22
METODOLOGI Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
PENGUMPULAN melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk
DATA setiap obat high alert yang diorder
CAKUPAN Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

DATANYA
FREKUENSI Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
PENGUMPULAN label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert yang
DATA diorder
FREKUENSI -
ANALISA DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat
ANALISA DATA sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label obat
high alert, kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Farmasi
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
SUMBER DATA Instalasi Farmasi
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP

JAWAB
PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI DATA Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pengumuman
Format pencatatan
JUMLAH NAMA
OBAT HIGH JUMLAH OBAT HIGH
ALERT OBAT ALERT
TANGGAL
YANG HIGH YANG

NO RUANGAN KET
DIBERIKAN ALERT TIDAK
LABEL YANG DIBERIKAN
SESUAI DIPANTAU LABEL
STANDAR (KNC)
1 2 3 4 5 6 7
23
6
10
dst
24
INDIKATOR PMKP KESELAMTAN PASIEN
JUDUL SITE MARKING

INDIKATOR
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus
OPERASIONA untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
L operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan
oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien
sebelum tindakan operasi
Dimensi Mutu
ALASAN Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

PEMILIHAN
INDIKATOR 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan
tepat dan benar sesuai rencana
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1
bulan
DENOMINATO Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan
R
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam 1
PENGUKURA bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1
N bulan (orang) x 100% = ___%
METODOLOGI Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
PENGUMPULA dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
N DATA
CAKUPAN Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

DATANYA
FREKUENSI Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri
PENGUMPULA
N DATA
FREKUENSI Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (Sign In),
ANALISA dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi Kamar Bedah
DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah sebagai
ANALISA informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah tindakan operasi dengan
DATA dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang lengkap, kemudian data
akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar Bedah. Data beberapa Kamar Bedah
25
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah, kemudian akan
dilaporkan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua
Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PMKP
SUMBER Instalasi Kamar Bedah

DATA
PENANGGUN Kepala Instalasi Kamar Bedah / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP
G JAWAB
PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
DATA pengumuman
Format pencatatan
SITE DILAKSANA
SITE MARKI KAN OLEH
NAM N TINDAK MARKI NG DOKTER
TANGGAL
N A O AN NG TEPAT OPERATOR KE
O PASI R OPERA DAN dengan T
EN M SI (ya/ BENAR wawancara
tidak) (ya/tida pasien
k) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
26
d
st

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN CUCI TANGAN
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
OPERASIONAL cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
5. Sebelum kontak dengan pasien

6. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
7. Setelh kontak dengan pasien
8. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

khususnya dari infeksi nosokomial
Dimensi Mutu
ALASAN PEMILIHAN Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
INDIKATOR mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan
untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang
pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan.
Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)
FORMULA Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
PENGUKURAN melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan
lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam
27
periode survey yang sama (momen) x 100% =___%
METODOLOGI Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling

PENGUMPULAN ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
DATA metode enam langkah dan lima momen.
CAKUPAN -
DATANYA
FREKUENSI -
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Survey ini dilakukan oleh panitia PPIN-RS dengan dimungkinkan melakukan
ANALISA DATA sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample
tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh panitia PPIN-RS,

ANALISA DATA kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Komite PMKP.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite
PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
SUMBER DATA Semua Area Klinis
PENANGGUNG Ketua PPIN-RS / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP

JAWAB
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA Data disebarluaskan pada staf
28
JUDUL RESIKO JATUH

INDIKATOR
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONA berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh
L berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai
berat atau tidak menimbulkan cedera.
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
Dimensi Mutu banyak pasien.
ALASAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
PEMILIHAN membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf,
INDIKATOR perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu
upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATO Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama
R
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
PENGUKURA menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000%=___%
N
METODOLOGI Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi
PENGUMPUL pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang
AN DATA ditetapkan rumah sakit
CAKUPAN Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
DATANYA
FREKUENSI -
PENGUMPUL
29
AN DATA
FREKUENSI Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
ANALISA mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/
ANALISA Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada Komite
DATA PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite
PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
SUMBER Ruang Rawat Inap

DATA
PENANGGUN Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP
G JAWAB
PENGUMPUL
DATA
PUBLIKASI Data disebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan dipasang di papan
DATA pengumuman
Format pencatatan
TANGG
AL /
TANGGAL MRS
NAMA N JAM KLASIFIKAS TINDA PELAPOR

N PASIE O. I K AN Insiden KE
O N/ R INSIDE PERLUKAA LANJU KPRS T
UMUR M N AN T (ya/tidak)
PASIEN
JATUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
30
10
ds
t
Verifikasi :
31

2.1 Profil Indikator Area Klinis, Profil Indikator Manajemen Dan Profil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.1 Profil Indikator Area Klinis, Profil Indikator Manajemen Dan Profil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.07.

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 PADANGSIDIMPUAN

KEPALA RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03 PADANGSIDIMPUAN

Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan klinis, manajemen dan keselamatan

b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis, manajerial, dan sasaran

c. bahwa Karumkit Tk IV 01.07.03 Padangsidimpuan perlu mengeluarkan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

dr. Eka Prasetya P. Situmorang, Sp. B

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses & outcome

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA KLINIK

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

FORMAT Kuesioner terlampir

INDIKATOR PMKP AREA MANAJEMEN

INDIKATOR PMKP AREA MANAJEMEN

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP AREA MANAJEMEN

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL IDENTIFIKASI PASIEN/TANDA PENGENAL

INDIKATOR PMKP KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR PMKP KESELAMATAN PASIEN

JUDUL OBAT HIGHALERT

CAKUPAN Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

SUMBER DATA Instalasi Farmasi

PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP

YANG HIGH YANG

INDIKATOR PMKP KESELAMTAN PASIEN

JUDUL SITE MARKING

ALASAN Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

CAKUPAN Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

SUMBER Instalasi Kamar Bedah

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02

INDIKATOR PMKP KESELAMTAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR KEPATUHAN CUCI TANGAN

5. Sebelum kontak dengan pasien

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien

METODOLOGI Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling

METODOLOGI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh panitia PPIN-RS,

SUMBER DATA Semua Area Klinis

PENANGGUNG Ketua PPIN-RS / Bidang Kajian Keselamatan Pasien PMKP

PUBLIKASI DATA Data disebarluaskan pada staf

INDIKATOR PMKP KESELAMTAN PASIEN

JUDUL RESIKO JATUH

Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

SUMBER Ruang Rawat Inap