KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOLINGKAPOTO

NOMOR:440/A.I/SK/PKM-MLKPT/ /I/2020

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS MOLINGKAPOTO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MOLINGKAPOTO,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu perlu ditetapkan ukuran-ukuran
atau indikator-indikator mutu yang menjadi sasaran peningkatan pelayanan
dan untuk mengehathui nilai keberhasilan pencapaian mutu dan
keselamatan pasien, makaperlu ditetapkan target (batasan) yang harus
dicapai untuk tiap- tiap indikator yang dipilih dan dengan acuan yang
jelas;
b. bahwa untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan
pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator
pengukuran keselamatan pasien meliputi; tidak terjadinya kesalahan
identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang efektif dalam
pelayanan klinis, tidak terjadinya kesalahanpemberian obat, tidak
terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan,
pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya
pasien jatuh;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien di Puskesmas Molingkapoto;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir
dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1423);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 308);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOLINGKAPOTO TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
Kesatu : Meneteapkan Indikator – indikator sebagaimana berikut :
a. Indikator Mutu Klinis
b. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator Mutu Klinis dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien tersebut
sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Monitoring terhadap Indikator Mutu Klinis dilaksanakan secara berkala
dengan pelaporan hasil capaian setiap bulan dan dianalisa setiap 3 (tiga)
bulan, sedangkan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dianalisa setiap 6
(enam) bulan.
Ketiga : Menetapkan Kamus Indikator Mutu Klinis dan Kamus Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien sebagaimana tercantum pada lampiran 2.
Keempat : Sejak berlakunya Keputusan ini maka Surat Keputusan Kepala Puskesmas
nomor SK/A/III/098.a/VI/2016 dinyatakan tidak berlaku
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan pada Keputusan ini, akan dilakukan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Molingkapoto
Pada tanggal : Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS MOLINGKAPOTO

MOHAMAD DEKSON MOPILI

 LAMPIRAN 1:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MOLINGKAPOTO
NOMOR:440/A.I/SK/PKM-MLKPT/
/I/2020
TANGGAL: JANUARI 2020
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR
KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

PENETAPAN INDIKATOR MUTU KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Indikator Mutu Layanan Klinis

N TARGET
INDIKATOR MUTU KLINIS UNIT
O PENCAPAIAN
Pengembalian berkas rekam medik Ruangan
1 dari unit terkait dalam waktu 1x24 Pendaftaran dan 100 %
jam Rekam Medik
Kelengkapan pengisian berkas Ruangan
2 rekam medik oleh petugas Pemeriksaan 100 %
Umum
Waktu tunggu pelayanan dengan 100 %
tindakan 45 menit Ruangan Kesehatan
3
Waktu tunggu pelayanan tanpa Gigi dan Mulut
100 %
tindakan 30 menit
Dilakukan hitung nafas (RR) 1
4 Ruangan MTBS 100 %
menit pada semua balita batuk
Kelengkapan penggunaan APD oleh Ruangan KIA/KB
5 petugas 100 %
dan Imunisasi
Kelengkapan penggunaan APD oleh
6 Persalinan 100 %
petugas
Waktu tunggu pasien menerima
Pelayanann ≤ 30 menit
obat racikan
7
Waktu tunggu pasien menerima Farmasi/Obat
≤ 15 menit
obat non racikan
Kelengkapan pengisian informed
8 Ruangan Tindakan 100%
consent pada setiap tindakan
Waktu tunggu penyerahan hasil Ruangan
9 ≤ 20 menit
laboratorium Laboratorium
 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
NO SASARAN Indikator Target Fokus Unit/Bagian
KESELAMAT
AN PASIEN
1 Identifikasi Semua pasien dilakukan 100 % - Pendaftaran
pasien dengan identifikasi dengan - Pelayanan
benar menggunakan 2 identitas Umum
minimal nama lengkap dan - Unit Farmasi
umur.
2 Komunikasi Semua perintah dokter lewat 100 - Unit
yang efektif telepon dan WA ditulis lengkap % Kebidanan
dalam dalam rekam medik pasien - Unit Gawat
pelayanan terutama pasien kebidanan Darurat
3 Keamanan Penandaan terhadap obat high 100 % - Unit Farmasi
pemberian obat alert
yang perlu
kewaspadaan
tinggi

4 Pencegahan Semua petugas melakukan cuci 100 % - Unit UGD

dan tangan sesuai standar
Pengendalian
infeksi akibat
pelayanan
kesehatan
5 Mencegah Penggunaan Kartu Resiko pada 100 % Unit Pendaftaran
resiko pasien pasien beresiko jatuh
jatuh

Ditetapkan di Molingkapoto
Pada tanggal : Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS MOLINGKAPOTO

MOH. DEKSON MOPILI, SKM

 LAMPIRAN 2:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
MOLINGKAPOTO
NOMOR:440/A.I/SK/PKM-MLKPT/
/I/2020
TANGGAL: JANUARI 2020
TENTANG KAMUS/PROFIL INDIKATOR
MUTU KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN

PASIEN

1. KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS

KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU

UNIT: PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

Judul Pengembalian Berkas REKAM MEDIS Dari Unit

Layanan Dalam Waktu 1x24 Jam
Alasan Pengukuran indikator Masih ditemukannya ketidaksesuaian pengambilan obat
dengan resep

Referensi Indikator Permenkes 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

Sumber Data Rekam Medis
Buku Bantu Pengembalian Berkas Rekam Medis Dari Unit
Terkait
Definisi Operasional Berkas Rekam Medis Dikembalikan Dari Unit Layanan
Kurang Dari 1x24 Jam
Numerator Jumlah Berkas Rekam Medis Yang Kembali Dari Unit
Layanan Lebih Dari 1x24 Jam

Denominator Seluruh Jumlah jumlah Rekam Medis Yang Masuk Keunit

Pendaftaran Pada Hari Itu
Standar / Target Capaian 100%
Dimensi Mutu o Efesien
o Tepat Waktu

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Semua Rekam Medis Yang Keluar Pada Hari Itu
Ekslusi -
Metode pengumpulan data o Retrospektif

Populasi Semua Rekam Medis Yang Masuk Di Unit Pendaftaran

Sampel 16 Rekam Medis Yang Masuk Di Unit Pendaftaran
Petugaspengumpulan data Petugas unit Pendaftaran

Periode waktu pelaporan o Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap triwulan
Tempat Pengumpulan Data Unit Pendaftaran

Langkah yang perlu 1. Petugas Mengantarkan Rekam Medis Di Setiap Unit

dilakukan Layanan
2. Petugas Menerima Rekam Medis Dari Setiap unit
Layanan
 3. Petugas Mencatat Di Buku Pemantauan
4. Petugas melakukan crosscheck/pengecekan kembali
terhadap jumlah Rekam Medis Yang Keluar Pada Hari
Itu Apa Sudah Sama Dengan Jumlah Rekam medis
Yang Masuk
5. Petugas Melakukan Rekapan Di Akhir Bulan
Sumber daya yang o SDM : Petugas unit Pendaftaran, unit pelayanan umum,
dibutuhkan unit KIA, unit, Gawat Darurat, Unit Kesehatan Gigi
Dan Mulut
o Metode : Restrospektif
o Alat dan Bahan : alat tulis dan buku bantu

KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU

UNIT: PELAYANAN UMUM
Judul Kelengkapan pengisian berkas Rekam Medis oleh
Petugas
Alasan Pengukuran indikator Masih ditemukannya pengisian SOAP yang tidak lengkap
oleh petugas

Referensi Indikator Permenkes No.269 Tahun 2008 tentag Rekam Medis

Sumber Data Rekam Medis

Buku Bantu Pemantauan Kelengkapan Rekam Medis
Definisi Operasional Berkas Rekam Medis berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan edukasi serta pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Numerator Berkas Rekam Medis yang diisi lengkap pada hari itu.

Denominator Seluruh rekam medis yang masuk ke unit Poliklinik Umum

pada hari itu.

Standar / Target Capaian 90%

Dimensi Mutu o Keamanan dan keselamatan
o Kesinambungan layanan

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Semua rekam medis yang masuk di unit poliklinik umum
Ekslusi Berkas rekam medis yang masuk di poliklinik umum tetapi
tidak jadi melakukan pemeriksaan.
Metode pengumpulan data o Retrospektif

Populasi Semua rekam medis yang masuk di Unit Poliklinik Umum

Sampel 14 Menggunakan rumus perhitungan Sample size
confidence level 85%
Petugas pengumpulan data Petugas unit Poliklinik Umum

Periode waktu pelaporan o Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap triwulan
Tempat Pengumpulan Data Unit Poliklinik Umum

Langkah yang perlu 1. Petugas menerima pasien

dilakukan 2. Petugas melakukan kroscheck identitas pasien
3. Petugas menanyakan keluhan pasien
4. Petugas melakukan pemeriksaan pada pasien
5. Petugas menentukan diagnose kerja dan diagnose
banding
6. Petugas merencanakan perawatan atau tindakan
pada pasien
7. Petugas memberikan dan menuliskan edukasi dan
pelayanan lainnya yang diberikan kepada pasien.
Sumber daya yang o SDM : Petugas unit pelayanan umum, unit Loket
dibutuhkan pendaftaran, unit layanan lainnya.
o Sumber Biaya : -
o Metode : Retrospektiif
o Alat dan Bahan : alat tulis, buku bantu dan berkas
rekam medis.

KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU

UNIT KIA
Judul Kelengkapan penggunaan APD oleh petugas
Alasan Pengukuran indikator Untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Referensi Indikator Permenkes No.27 Tahun 2017 tentang pedoman

pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan

Sumber Data Buku Bantu pemantauan APD KIA

Definisi Operasional APD yang digunakan petugas saat melakukan tindakan

sesuai dengan standar penggunaan APD

Numerator Jumlah petugas yang menggunakan APD lengkap dalam

melakukan tindakan

Denominator Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan pada hari itu

Standar / Target Capaian 100%

Dimensi Mutu o Keamanan dan keselamatan

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Semua tindakan yang dilakukan di KIA ( ANC, Pelayanan
KB,dan Pelayanan Imunisasi)
Ekslusi -
Metode pengumpulan data o Konkruen

Populasi Semua tindakan yang dilakukan hari itu

Sampel 10 Dengan menggunakan rumus perhitungan sampel
Confidene Level 85 %
Petugaspengumpulan data Petugas unit KIA/KB/Imunisasi

Periode waktu pelaporan o Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap triwulan
Tempat Pengumpulan Data Unit KIA /KB/Imunisasi

Langkah yang perlu 1. Petugas menerima pasien

dilakukan 2. Petugas melakukan identifikasi pasien
3. Petugas menggunakan APD lengkap
4. Petugas melakukan tindakan
5. Petugas mencatat penggunaan APD di buku bantu
Sumber daya yang o SDM : Petugas unit KIA/KB/Imunisasi
dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : alat tulis dan buku bantu
 KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU
UNIT: FARMASI
Judul Waktu tunggu pasien menerima obat racikan
Alasan Pengukuran Jumlah pelayanan resep obat racikan yang banyak sehingga
indikator perlu adanya pengukuran waktu tunggu

Referensi Indikator Permenkes No.74 Tahun 2016 tentang standar pelayanan

kefarmasian di Puskesmas

Sumber Data Resep

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai dari penerimaan resep, pengambilan obat dan pelabelan
sampai dengan penyerahan obat ke pasien dalam waktu ≤ 30
menit
Numerator Jumlah resep dengan waktu tunggu pelayanan obat pasien yang
disurvei dan tercapai dalam 1 bulan
Denominator Seluruh Jumlah resep obat racikan yang masuk ke unit farmasi
pada hari itu
Standar / Target Capaian 100%
Dimensi Mutu o Ketepatan dan keamanan

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Resep paten/racikan
Ekslusi -
Metode pengumpulan data o Konkruen

Populasi Semua resep racikan yang masuk di Unit Farmasi

Sampel Semua resep racikan yang masuk di Unit Farmasi
Petugas pengumpulan data Petugas unit Farmasi

Periode waktu pelaporan o Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap triwulan
Tempat Pengumpulan Data Unit Farmasi

Langkah yang perlu 1.Petugas menerima resep non racikan dari pasien
dilakukan 2.Petugas melakukan skrining resep
3.Petugas menghitung kesesuaian dosis
4.Petugas menyiapkan lumpang dan alu, kertas puyer dan
wadah obat racikan sesuai dengan kebutuhan
5. Petugas menggerus obat yang jumlahnya sedikit terlebih
dahulu lalu menggabungkan obat yang jumlahnya lebih
besar digerus sampai homogen
6. Petugas membagi obat dengan jumlah yang sama sesuai
permintaan resep
7. Petugas membungkus obat ke dalam kertas puyer dan
memberikan etiket warna putih
8. Petugas tidak mencampur antibiotik dalam sediaan puyer
Sumber daya yang o SDM : Petugas unit farmasi
dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : alat tulis dan buku bantu Pemantauan
Waktu Tunggu Menerima Obat Racikan
Judul Waktu tunggu pasien menerima obat non racikan
Alasan Pengukuran Jumlah pelayanan resep obat non racikan yang banyak sehingga
indikator perlu adanya pengukuran waktu tunggu

Referensi Indikator Permenkes No.74 Tahun 2016 tentang standar pelayanan

kefarmasian di Puskesmas

Sumber Data Resep

Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat non racikan adalah tenggang
waktu mulai dari penerimaan resep, pengambilan obat dan
pelabelan sampai dengan penyerahan obat ke pasien dalam
waktu ≤ 15 menit
Numerator Jumlah resep dengan waktu tunggu pelayanan obat pasien yang
disurvei dan tercapai dalam 1 bulan
Denominator Seluruh Jumlah resep obat non racikan yang masuk ke unit
farmasi pada hari itu
Standar / Target Capaian 100%
Dimensi Mutu o Ketepatan dan keamanan

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Resep non racikan
Ekslusi -
Metode pengumpulan data o Konkruen

Populasi Semua resep non racikan yang masuk di Unit Farmasi

Sampel Semua resep non racikan yang masuk di Unit Farmasi
Petugas pengumpulan data Petugas unit Farmasi

Periode waktu pelaporan o Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap triwulan
Tempat Pengumpulan Data Unit Farmasi

Langkah yang perlu 1. Petugas menerima resep dari pasien

dilakukan 2. Petugas memastikan kembali identitas dari pasien sesuai yang
tertera di lembar resep
3. Petugas memeriksa kelengkapan resep
4. Petugas memeriksa ketersediaan obat jika obat yang
diresepkan tersedia maka resep dapat langsung disediakan,
apabila terdapat obat yang kosong konsultasikan dengan
dokter penulis resep
5. Petugas menyiapkan obat
6. Petugas memberikan etiket/label
7. Petugas memeriksa kembali resep yang dikerjakan
disesuaikan dengan obat yang telah disediakan
8. Petugas memanggil nama pasien sesuai dengan urutannya
9. Petugas menyerahkan obat kepada pasien dengan memberikan
PIO
Sumber daya yang o SDM : Petugas unit farmasi
dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : alat tulis dan buku bantu Pemantauan
Waktu Tunggu Menerima Obat non Racikan
 KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU

UNIT: KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Judul WAKTU TUNGGU PELAYANAN JIKA TINDAKAN

45MENIT, TANPA TINDAKAN 30MENIT
Alasan Pengukuran indikator Adanya permasalahan waktu tunggu pasien yang belum
sesuai harapan mereka

Referensi Indikator UU No.29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran

Sumber Data Rekam medik, register pasien, buku pemantauan

Definisi Operasional Waktu tunggu dari pasien masuk ke ruangan kesehatan gigi
dan mulut sampai dengan pasien keluar dari ruangan
kesehatan gigi dan mulut

Numerator Jumlah pasien yang waktu tunggunya <45 menit (jika

tindakan) dan waktu tunggunya < 30 menit (tanpa
tindakan)

Denominator Seluruh jumlah pasien yang datang di ruangan kesehatan

gigi dan mulut pada hari itu

Standar / Target Capaian 100%

Dimensi Mutu o Tepat waktu
o efisien

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Semua pasien yang masuk di ruangan kesehatan gigi dan
mulut
Ekslusi -
Metode pengumpulan data o Konkruen

Populasi Semua pasien yang masuk di ruangan kesehatan gigi dan

mulut
Sampel Semua pasien yang masuk di ruangan kesehatan gigi dan
mulut
Petugas pengumpulan data Petugas ruangan kesehatan gigi dan mulut

Periode waktu pelaporan o Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap 3 bulan
Tempat Pengumpulan Data Ruangan kesehatan gigi dan mulut

Langkah yang perlu 1. Petugas menerima pasien

dilakukan 2. Petugas menghitung waktu tunggu dari pasien masuk
sampai pasien keluar
3. Petugas mencatat dalam buku pemantauan
4. Petugas melakukan rekapan pengukuran/penghitungan
di akhir bulan
Sumber daya yang o SDM : petugas ruangan kesehatan gigi dan mulut
dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : alat tulis dan buku bantu

KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU

UNIT: LABORATORIUM
Judul Waktu tunggu penyerahan hasil laboratorium ≤ 20
menit
Alasan Pengukuran indikator Masih ditemukannya ketidaksesuaian waktu tunggu
penyerahan hasil laboratorium
Referensi Indikator Permenkes No.43 tahun 2013 tentang cara
penyelenggaraan laboratorium klinik terbaik

Sumber Data buku bantu waktu penyerahan hasil lab

Definisi Operasional Waktu tunggu pasien diambil darah sampai keluar hasil
pemeriksaan

Numerator Jumlah seluruh pasien yang waktu tunggunya ≤ 30 menit

dibagi dengan jumlah pasien yang melakukan
pemeriksaan

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium yang waktu

tunggunya ≤ 30 menit

Standar / Target Capaian 100%

Dimensi Mutu o Ketepatan waktu
o Efektivitas dan efesiensi

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan
dipuskesmas molingkapoto
Ekslusi -
Metode pengumpulan data o Konkruen

Populasi Semua blangko laboratorium yang masuk

Sampel -
Petugaspengumpulan data Petugas laboratorium

Periode waktu pelaporan o Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap triliwun
Tempat Pengumpulan Data Unit laboratorium

Langkah yang perlu 1. Petugas menerima blangko laboratorium

dilakukan 2. Petugas membaca blangko laboratorium
3. Petugas melakukan konfirmasi ke penulis blangko
apabila ditemukan kejanggalan
4. Petugas menyediakan alat yg akan di gunakan
5. Petugas mengambil spesimen
6. Petugas melakukan pemeriksaan
7. Petugas mengisi blangko hasil pemeriksaan
8. Petugas mrnyerhkan hasil lab kepada dokter atau
kebidanan
Sumber daya yang o SDM : Petugas unit laboratorium, unit pelayanan
dibutuhkan umum, unit KIA, unit, Gawat Darurat,
 o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : alat tulis dan buku bantu

2. KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien
Judul Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat
pendaftaran, akan melakukan tindakan dan akan
memberikan obat
Alasan Pengukuran indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Referensi Indikator Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Sumber Data Daftar tilik SOP Identifikasi Pasien

Definisi Operasional Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien pada saat

pendaftaran, akan melakukan tindakan dan akan
memberikan obat sesuai SOP Identifikasi Pasien
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi pasien sesuai
SOP di Unit Pendaftaran, Umum, Farmasi

Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani di Unit Pendaftaran,

Umum, Farmasi

Standar / Target Capaian 100%

Dimensi Mutu o Keamanan dan keselamatan

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Semua pasien yang diberikan pelayanan di unit
pendaftaran, umum, dan farmasi
Ekslusi - Pasien yang sudah mendaftar tetapi tidak jadi
melakukan pelayanan di Puskesmas Molingkapoto

Metode pengumpulan data o Konkruen

Populasi Semua pasien yang dilayani di Unit Pendaftaran, Umum,

dan Farmasi
Sampel Daftar Tilik SOP Identifikasi Pasien diambil secara random
sejumlah 64, berdasar rumus pengambilan sampel dg
Confidence level 90%, ME : 10 %

Petugaspengumpulan data Petugas Unit Pendaftaran

Petugas Unit Umum
Petugas Unit Farmasi

Periode waktu pelaporan Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap 6 bulan

Tempat Pengumpulan Data Unit Pendaftaran, Unit Umum, Unit Farmasi

Langkah yang perlu 1. Pj.Unit melakukan pemantauan kepatuhan petugas

dilakukan di Unitnya dengan menggunakan daftar tilik SOP
 identifikasi pasien
2. Masing-masing unit setiap bulan melakukan
pemantauan kepatuhan petugas minimal:
- 22 daftar tilik untuk unit pendaftaran
- 21 daftar tilik untuk unit umum, dan
- 21 daftar tilik untuk unit farmasi
3. Petugas masing-masing unit merekap persen
kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
sesuai SOP
4. Petugas unit memberikan hasil rekapan setiap bulan
kepada Tim Keselamatan Pasien
5. Tim keselamatan pasien melakukan pencatatan
hasil capaian setiap bulan di buku SKP
Sumber daya yang o SDM : Tim Keselamatan Pasien, Petugas unit
dibutuhkan pendaftaran, umum, dan farmasi
o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : alat tulis, daftar tilik SOP dan buku
bantu

KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif
Judul Semua pasien UGD yang dikonsulkan terapinya via telpon
ke dokter, dilakukan TbaK (tulis baca konfirmasi)

Alasan Pengukuran indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Referensi Indikator
Sumber Data
Definisi Operasional
Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Buku bantu pencatatan
Semua pasien UGD yang dikonsulkan terapinya via telpon
ke dokter, dilakukan TbaK (tulis baca konfirmasi), dan
dokter melakukan verifikasi dengan membubuhkan tanda
tangan pada waktu ≤ 48 jam.

Numerator Semua pasien UGD yang dikonsulkan via telpon ke dokter

yang dilakukan TbaK dan terverifikasi dokter
Denominator Semua pasien UGD yang dikonsulkan via telpon ke dokter

Standar / Target Capaian 100 %

Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan

Jenis Indikator o Proses

Kriteria
Inklusi Semua pasien yang dikonsulkan terapinya via telpon ke
dokter dari Unit Gawat Darurat
Ekslusi Pasien yang dikonsulkan terapinya via telpon ke dokter
tidak dari Unit Gawat Darurat

Metode pengumpulan data Retrospektif

Populasi Semua pasien UGD yang dikonsulkan terapinya via telpon

ke dokter dari Unit Gawat Darurat
Sampel Semua pasien UGD yang dikonsulkan terapinya via telpon
ke dokter dari Unit Gawat Darurat

Petugas pengumpulan data Pj.Unit Gawat Darurat

Periode waktu pelaporan Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap 6 bulan
Tempat Pengumpulan Data Unit Gawat Darurat

Langkah yang perlu 1. Petugas UGD menerima pasien di UGD

dilakukan 2. Petugas UGD menelpon dokter untuk konsul terapi
terhadap pasien
3. Petugas UGD menuliskan jawaban konsul dokter
via telpon ke lembar terapi
4. Petugas membacakan terapi yang dituliskan
dilembar terapi
5. Petugas mengkonfirmasi kebenaran terapi yang
dibacakan kepada dokter
6. Dokter melakukan verifikasi dengan membubuhkan
tanda tangan dalam waktu ≤48 jam
7. Pj.UGD merekap setiap bulan dan melaporkan ke
Tim Keselamatan Pasien
Sumber daya yang o SDM : Tim Keselamatan Pasien,Perawat UGD,Dokter
dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : lembar terapi/RM, alat tulis, buku
bantu pencatatan

KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 3: Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Judul Kepatuhan pelabelan obat LASA

Alasan Pengukuran indikator Sasaran keselamatan pasien

Referensi Indikator Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Sumber Data Daftar tilik SOP

Definisi Operasional Kepatuhan petugas farmasi dalam melakukan pelabelan

obat LASA sesuai prosedur (SOP)

Numerator Pelabelan obat LASA sesuai prosedur

Denominator Pelabelan obat LASA yang sesuai dan tidak sesuai

prosedur
Standar / Target Capaian 100 %
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan

Jenis Indikator o Input

Kriteria
Inklusi Semua pelabelan obat LASA di Unit Farmasi Puskesmas
Molingkapoto
Ekslusi -
Metode pengumpulan data Konkruen

Populasi Semua pelabelan obat LASA di Unit Farmasi Puskesmas

Molingkapoto
Sampel Semua pelabelan obat LASA di Unit Farmasi Puskesmas
Molingkapoto
Petugas pengumpulan data Petugas Farmasi

Periode waktu pelaporan Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap 6 bulan

Tempat Pengumpulan Data Unit Farmasi

Langkah yang perlu 1. Pj.Unit farmasi melakukan penilaian kepatuhan
dilakukan pelabelan obat LASA pada petugas farmasi
menggunakan daftar tilik SOP Pelabelan obat
LASA
2. Pj.Unit farmasi menghitung Compliance Rate (CR)
daftar tilik tersebut
3. Pj.Unit farmasi merekap setiap bulan tingkat
kepatuhan petugas sesuai SOP
4. Pj.Unit farmasi melaporkan kepada Tim
Keselamatan Pasien 6 bulan sekali

Sumber daya yang o SDM : Tim Keselamatan Pasien, Petugas farmasi

dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : Daftar tilik, alat tulis, buku bantu
pencatatan

KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 4: Tepat lokasi, tepat orang, tepat prosedur
Judul Dilakukan double check pada tindakan rawat luka di UGD
agar tidak salah sisi
Alasan Pengukuran indikator Sasaran keselamatan pasien

Referensi Indikator Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

Sumber Data Buku bantu pencatatan

Definisi Operasional Dilakukan double check pada tindakan rawat luka di UGD
dengan menyakan benar lokasi yang akan dilakukan rawat
luka
Numerator Tindakan rawat luka di UGD yang dilakukan double check

Denominator Seluruh tindakan rawat luka di UGD

Standar / Target Capaian 100 %

Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan

Jenis Indikator Proses
Kriteria
Inklusi Semua tindakan rawat luka di UGD yang dilakukan double
check
Ekslusi -

Metode pengumpulan data Retrospektif

Populasi Semua tindakan rawat luka yang dilakukan di UGD

Sampel Semua tindakan rawat luka yang dilakukan di UGD

Petugas pengumpulan data Pj.Unit UGD

Periode waktu pelaporan Pengumpulan data setiap bulan, pelaporan tiap 6 bulan

Tempat Pengumpulan Data Unit UGD

Langkah yang perlu 1. Petugas UGD melakukan double check pada lokasi
dilakukan yang akan dilakukan rawat luka agar tidak salah sisi
2. Petugas UGD menuliskan di buku bantu rekapan
setiap bulan
3. Pj.UGD melaporkan ke Tim keselamatan pasien
 setiap 6 bulan

Sumber daya yang o SDM : Tim Keselamatan Pasien, Petugas farmasi

dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : Daftar tilik, alat tulis, buku bantu
pencatatan

KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 5: Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan kesehatan
Judul Kepatuhan hand hygiene dengan benar (terintegrasi dengan
Tim PPI)
Alasan Pengukuran indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Salah satu kewaspadaan standar dalam PPI
Referensi Indikator - Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
- Permenkes No.27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Sumber Data Form audit kepatuhan cuci tangan
Definisi Operasional Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 5 momen
dengan benar sesuai prosedur
Numerator Jumlah hand hygiene action
Denominator Jumlah kesempatan
Standar / Target Capaian 100 %
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan
Jenis Indikator Proses
Kriteria
Inklusi Semua petugas di unit layanan yang melakukan pelayanan
Ekslusi Petugas di unit layanan yang tidak melakukan pelayanan
klinis
Metode pengumpulan data Konkruen
Populasi Semua petugas yang melakukan hand hygiene (minimal
200 kesempatan) dalam waktu 1 bulan
Sampel Semua petugas yang melakukan hand hygiene (minimal
200 kesempatan) dalam waktu 1 bulan
Petugas pengumpulan data Tim KP terintegrasi dengan Tim PPI
Periode waktu pelaporan Pengukuran tiap bulan, pelaporan tiap 6 bulan
Tempat Pengumpulan Data Unit layanan klinis
Langkah yang perlu - Tim PPI melakukan pemantauan kepatuhan cuci
dilakukan tangan menggukan form pemantauan
- Tim PPI melakukan pemantauan cuci tangan
dilakukan dalam minimal 200 kesempatan dalam
waktu 1 bulan
- Tim PPI merekap jumlah dan persentase kepatuhan
cuci tangan
Sumber daya yang o SDM : Tim Keselamatan Pasien, Tim PPI
dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
Alat dan Bahan : form pemantauan cuci tangan, alat
tulis, buku bantu pencatatan

KAMUS INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SKP 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat terjatuh
Judul Kepatuhan petugas pedaftaran melakukan kajian risiko
jatuh pada pasien yang melakukan pendaftaran
Alasan Pengukuran indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Referensi Indikator Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Sumber Data Buku bantu pencatatan
Definisi Operasional Kepatuhan petugas pendaftaran melakukan kajian risiko
jatuh pada saat pasien melakukan pendaftaran dan
melakukan tindak lanjutnya dengan memberikan penanda
dan meminta keluarga pasien selalu mendampingi pasien
sampai selesai pelayanan
Numerator Petugas pendaftaran yg melakukan kajian risiko jatuh pada
pasien yang mendaftar
Denominator Seluruh petugas pendaftaran yang melayani pasien
mendaftar
Standar / Target Capaian 100 %
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan
Jenis Indikator Proses
Kriteria
Inklusi Semua petugas pendaftaran yang melakukan kajian risiko
jatuh pada pasien yang melakukan pendaftaran
Ekslusi -
Metode pengumpulan data Konkuren
Populasi Semua petugas pendaftaran yang melakukan kajian risiko
jatuh pada pasien yang melakukan pendaftaran
Sampel Semua petugas pendaftaran yang melakukan kajian risiko
jatuh pada pasien yang melakukan pendaftaran
Petugas pengumpulan data Petugas Unit Pendaftaran, Tim Keselamatan Pasien
Periode waktu pelaporan Pengukuran tiap bulan, pelaporan tiap 6 bulan
Tempat Pengumpulan Data Unit Pendaftaran
Langkah yang perlu - Petugas pendaftaran melakukan kajian dengan
dilakukan identifikasi risiko pasien jatuh sesuai prosedur
- Petugas pendaftaran menuliskan di buku bantu
pasien yg risiko jatuh tersebut
- Petugas pendaftaran melakukan tindak lanjut
dengan cara memberikan tanda pada pasien risiko
jatuh dan meminta keluarga yang mengantar selalu
mendampingi pasien selama berada di Pukesmas
- Petugas pendaftaran merekap data pasien risiko
jatuh setiap bulan
Sumber daya yang o SDM : Petugas Pendaftaran, Tim Keselamatan Pasien
dibutuhkan o Sumber Biaya : -
o Metode : Konkruen
o Alat dan Bahan : kalung penanda risiko jatuh, alat tulis,
buku bantu pencatatan

Ditetapkan di Molingkapoto
Pada tanggal : Januari 2020
KEPALA PUSKESMAS MOLINGKAPOTO

MOH. DEKSON MOPILI, SKM