PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BINUANG
Jl.Raya Gorda Km. 7 Kec.Binuang 42196
Telepon: 0254-8409032 Email:puskesmasbinuang@yahoo.co.id

KEPUTUS AN
KEPALA UPT PUSKESMAS BINUANG
NOMOR : 800/003/SK-MUTU/2023

TENTANG
PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
UPT PUSKESMAS BINUANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSKESMAS BINUANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan

keselamatan pasien, dibutuhkan tindakan yang komprehensif
: dan
responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas pelayanan agar
kejadian serupa tidak terjadi di fasilitas kesehatan;
b. bahwa untuk mengetahui keberhasilan pencapaian keselamatan pasien
maka perlu adanya indikator sasaran keselamatan pasien
c. bahwa sehubungan dengan poin a dan b tersebut di atas perlu
menetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Binuang tentang
Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Binuang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 112, tambahan Lembaran Negara Republik Imdonesia nomor
4437 );
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter ( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 1049 );
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1423 );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/503/2020 Tentang Komite Keselamatan Pasien;
 MEMUT USKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TENTANG PELAKSANAAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS BINUANG

Kesatu : Diberlakukannya sistem identifikasi pasien maka menjadi acuan petugas

dalam mengidentifikasi pasien.
Kedua Indikator sasaran keselamatan pasien seperti pada
DIKTUM KESATU adalah :
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien.
2. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam pelayanan kinis.
3. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan.
5. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas.
6. Tidak terjadinya pasien jatuh.
Ketiga : Indikator sasaran-sasaran keselamatan pasien yang terdapat pada
lampiran merupakan bagian yang tak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Keempat : Petugas yang bertanggungjawab terhadap sasaran – sasaran keselamatan
pasien adalah ketua tim Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila ada kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : BINUANG
pada tanggal : 12 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS
BINUANG,

WILSA CHITRAYUNI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTPUSKESMAS
BINUANG
NOMOR : 800/003/SK-MUTU/2023
TENTANG : PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN TARGET PJ INDIKATOR

Koordinator Unit
1 Ketepatan identifikasi pasien 100% Layanan
Pendaftaran
Koordinator Unit
2 Kelengkapan pengisian SBAR dan TBAK pada saat 100%
menerima instruksi melalui telepon secara verbal Layanan Persalinan
Koordinator Unit
3 Ketepatan penandaan obat High Alert 100%
Layanan Farmasi
Koordinator Unit
4 Pelaksanaan Informed Consent sebelum tindakan 100%
Layanan Gigi
Koordinator Unit
5 Kepatuhan kebersihan tangan sebelum dan ≥ 85%
sesudah tindakan Layanan IGD
Koordinator Unit
6 Pemberian kalung resiko jatuh pada pasien 100%
Layanan Skrinning

Profil Indikator Program Keselamatan Pasien di UPT Puskesmas Binuang

Tahun 2023

A. Sasaran 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Ketepatan identifikasi pasien di unit pendaftaran
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2019
tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
3. Identifikai pasien bermanfaat agar pasien mendapatkan
standar pelayanan dan pengobatan yang benar dan
tepatsesuai kebutuhan medis.
4. Identifikasi pasien dapat menghindari terjadinya
kesalahan media atau kejadian yang tidak diharapkan
yang dapat mengenai diri pasien
Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan pasien (Safe)
Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjaga
keselamatan pasien, khususnya dalam proses pemberian
layanan kesehatan berupa ketepatan dalam melakukan
identifkasi pasien
Definisi Operasional Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2
(dua) identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir sebagai
acuan dalam mencocokkan identitas pasien sebelum
tindakan dilakukan seperti saat pendaftaran, sebelum
memberikan obat, sebelum mengambil sampel laboratorium,
sebelum melakukan prosedur tindakan keperawatan
kemudian mencocokkan dengan status rekam medik.
 Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi dengan benar
Denominator (penyebut) Jumlah sampling pasien yang daftar untuk berobat
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien yang daftar untuk berobat
Kriteria Ekslusi : Tidak ada
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi dengan benar :
jumlah sampling pasien yang daftar untuk berobat) x 100%
Desain Pengumpulan Concurrent (Survei harian )
Data
Sumber Data Hasil observasi / pengamatan
Instrumen Pengambilan Form penilaian ketepatan identifikasi pasien
Data
Besar Sampel 385 sampel
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Pelaporan Data Bulanan dan Tahunan
Periode Analisis Data Bulanan dan Tahunan
Penyajian Data Tabel
Control Chart
Penanggung Jawab Penanggung jawab Keselamatan Pasien

B. Sasaran 2 : Peningkatan Komunikasi Efektif

Judul Indikator Kelengkapan pengisian SBAR dan TBAK pada saat
menerima instruksi melalui telepon secara verbal di unit
persalinan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2019
tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
3. Komunikasi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
sangat penting dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan yang profesional serta sebagai indikator
keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan.
Informasi yang tidak akurat mengakibatkan kesalahan
bahkan kegagalan dalam system pelayanan.
4. Komunikasi SBAR direkomendasikan sebagai sarana
untuk menghindari komunikasi yang tidak jelas antar
professional perawatan kesehatan demi meningkatkan
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam upaya
meningkatkan komunikasi yang efektif antar petugas
melalui metode SBAR dan TBAK.
2. Meningkatkan komunikasi efektif melalui metode SBAR
dan TBAK saat melakukan komunikasi verbal/lisan
melalui telpon, dimana komunikasi langsung tidak dapat
dilakukan.
Definisi Operasional 1. Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi
yang disediakan untuk petugas kesehatan dalam
menyampaikan keadaan pasien. Komponen SBAR
meliputi S (situation), B (background), A (Assesment)
dan R (Recommendation).
2. Penerapan metode komunikasi SBAR harus diikuti
dengan teknik TBAK agar tidak terjadi kesalahan
informasi.
3. TBAK adalah teknik komunikasi lisan menggunakan
telpon dengan menulis, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi pesan yang diterima oleh pemberi pesan.
4. Proporsi komunikasi verbal/lisan melalui telpon yang
 dilakukan dengan menggunakan metode SBAR dan
TBAK secara benar,dengan pengukuran :
a. Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan
melalui telepon. menggunakan SBAR.
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan/ verbal
melalui telpon dilakukan dengan metode TBAK.
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi
langsung dengan menggunakan tanda tangan dalam
waktu 3x24 jam
d. SBAR diisi dengan lengkap dan benar
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang dilakukan komunikasi SBAR via telpon
tepat dan benar
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan komunikasi
SBAR
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien yang terindikasi menggunakan komunikasi
via telepon atau tidak langsung
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak dilakukan komunikasi via telepon
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan komunikasi SBAR dengan
benar : jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan
komunikasi SBAR) x 100%
Desain Pengumpulan Concurrent (Survei harian )
Data
Sumber Data Hasil observasi / pengamatan dan rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan Form SBAR
Data
Besar Sampel Total sampling
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Pelaporan Data Bulanan dan Tahunan
Periode Analisis Data Bulanan dan Tahunan
Penyajian Data Tabel
Control Chart
Penanggung Jawab Penanggung jawab Keselamatan Pasien

C. Sasaran 3 : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High Alert)

Judul Indikator Ketepatan penandaan obat High Alert di unit farmasi
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2019
tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
3. Obat high alert adalah obat yang harus diwaspadai
karena sering menyebabkan terjadinya kejadian serius
(sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi
menyebabkan reaksi obat yang tidak diinginkan yang
dapat membahayakan keselamatan pasien.
4. Obat-obat high alert ini harus dikelola dengan
penanganan khusus baik dari segi penyimpanan dan
pelayanannya kepada pasien. Sehingga dapat
mengurangi kejadian yang tidak diinginkan dan tercipta
peningkatan kualitas mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjaga
keselamatan pasien dengan cara melakukan penandaan
obat yang diwaspadai (High Alert) dan obat-obat LASA
Definisi Operasional Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah sejumlah
obat-obatan yang memiliki resiko tinggi menyebabkan
bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara
 tepat.
Sedangkan LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat yang
memiliki kemasan yang terlihat sama dan terdengar sama
dalam pengucapannya saat terdengar
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah jenis obat-obat yang perlu diwaspadai (High Alert)
dan obat - obatan LASA yang diberikan penandaan di ruang
farmasi
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan jenis obat-obat yang perlu diwaspadai
(High Alert) dan obat-obatan LASA yang tersedia di ruang
farmasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Semua obat – obatan yang ada diruang farmasi yang
tergolong obat High Alert dan LASA
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula (Jumlah obat High Alert dan LASA yang diberi penandaan :
jumlah keseluruhan jenis obat High Alert dan LASA) x 100%
Desain Pengumpulan Concurrent (Survei harian )
Data
Sumber Data Observasi
Instrumen Pengambilan Formulir observasi
Data
Besar Sampel Total sampling
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Pelaporan Data Bulanan dan Tahunan
Periode Analisis Data Bulanan dan Tahunan
Penyajian Data Tabel
Control Chart
Penanggung Jawab Penanggung jawab Keselamatan Pasien

D. Sasaran 4 : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

Judul Indikator Pelaksanaan Informed Consent sebelum tindakan di unit gigi
dan mulut
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2019
tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
3. Keberhasilan pelayanan kesehatan bergantung pada
kualitas mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang
diberikan oleh pemberi layanan.
4. Salah satu upaya menjaga keselamatan pasien adalah
dengan menerapkan Standar Operasional Prosedur
(SOP) dalam setiap tindakan perawatan
Dimensi Mutu Keselamatan (Safe)
Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjaga
keselamatan pasien dan mengetahui ketepatan
pelaksanaan Informed Consent sebelum tindakan
Definisi Operasional Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenaik tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang mendapatkan informed Consent
sebelum tindakan gigi
Denominator (penyebut) Jumlah keseluruhan pasien di ruang tindakan gigi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
 Semua tindakan pelayanan kesehatan di ruangan gigi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula (Jumlah pasien yang dilakukan Informed Consent : jumlah
pasien keseluruhan) x 100%
Desain Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Concurrent (Survei harian )
Instrumen Pengambilan Formulir Inform Consent
Data
Besar Sampel Total Sampling
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Pelaporan Data Bulanan dan Tahunan
Periode Analisis Data Bulanan dan Tahunan
Penyajian Data Tabel
Control Chart
Penanggung Jawab Penanggung jawab Keselamatan Pasien

E. Sasaran 5 : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
tindakan di unit IGD
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
Menkes/413/2020 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Corona virus Disease 2019 (Covid-19)
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh
pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai
dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar
dapat menjamin keselamatan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Definisi Operasional a. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alcohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak
tampak kotor.
b. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five
moments) menurut WHO dan 5 indikasi sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona virus Disease
2019 (Covid-19)
c. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah
menurut WHO.
d. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan terhadap petugas yang melakukan
kebersihan tangan sesuai dengan indikasi yang terdiri
dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien).
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau pakaian
pasien ).
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik contoh:
Pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan
luka,pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian
 suntikan dan lain - lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
seperti muntah, darah, nanah, urin, feces , produksi
drain, dan setelah melepas sarung tangan
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
meliputi:menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang ditempat tidur, alat-alat di sekitar pasien
atau peralatan lainyang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien.
f. Melepas sarung tangan steril
g. Melepas APD
h. Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan
objek termasuk peralatan medis
i. Setelah melepaskan sarung tangan steril.
j. Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan
makanan.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua
tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di
ruang pelayanan/perawatan pasien serta tenaga
penunjang yang bekerja sebagai cleaning service,
pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan tenaga
penunjang yang kontak erat dengan pasien / spesimen.
6. Observer adalah orang yang paham dan memiliki
kompetensi untuk melakukan penilaian kepatuhan
kebersihan tangan
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
Denominator (penyebut) jumlah kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
satu periode pengamatan/observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas
di ruang IGD yang kontak erat dengan pasien/spesimen
yang akan di observasi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula (Jumlah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi :
Jumlah kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
dalam satu periode pengamatan/observasi) x 100%
Desain Pengumpulan Concurrent (Survei harian)
Data
Sumber Data Observasi
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Data
Besar Sampel Total Sampling
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Pelaporan Data Bulanan, Triwulanan dan Tahunan
Periode Analisis Data Bulanan, Triwulanan dan Tahunan
Penyajian Data Tabel
Control Chart
Penanggung Jawab Penanggung jawab Mutu

F. Sasaran 6 : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Ketepatan Identifikasi pasien resiko jatuh pada pasien di unit
skrinning
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2019
tentang Puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
 3. Pasien jatuh yang terjadi selama perawatan di
puskesmas dapat menyebabkan serius bahkan
berpotensi mengancam kehidupan bagi banyak pasien.
Upaya untuk mengurangi kejadian pasien jatuh adalah
dengan mengembangkan pola pengkajian pasien resiko
jatuh selama perawatan dipuskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan kesehatan Puskesmas yang
aman bagi pasien dengan menjamin peningkatan
keselamatan berupa pengurangan resiko jatuh pasien di
puskesmas
Definisi Operasional 1. Pasien resiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk
jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan
dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cedera.
2. Pengkajian resiko jatuh dilakukan saat pasien datang ke
puskesmas
3. Form pengkajian resiko jatuh menggunakan formulir Get
Up and Go
4. Jumlah pasien jatuh adalah jumlah pasien jatuh selama
berobat atau mendapatkan pelayanan kesehatan baik
akibat jatuh dari tempat tidur, kamar mandi dan
sebagainya yang berakibat kecacatan atau kematian.
5. Yang melakukan pengkajian resiko jatuh adalah petugas
skrining awal puskesmas
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien resiko jatuh yang datang dan dilakukan
pengkajian resiko jatuh
Denominator (penyebut) Seluruh pasien resiko jatuh yang datang ke puskesmas
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi :
Semua pasien yang datang ke puskesmas
Kriteria Ekslusi :
Staf dan pendamping pasien
Formula (Jumlah pasien resiko jatuh yang datang dan dilakukan
pengkajian resiko jatuh : Seluruh pasien resiko jatuh yang
datang ke puskesmas) x 100%
Desain Pengumpulan Survei Harian
Data
Sumber Data Observasi
Instrumen Pengambilan Formulir Pengkajian resiko jatuh
Data
Besar Sampel Total Sampling
Frekuensi Pengumpulan Harian
Data
Periode Pelaporan Data Bulanan dan Tahunan
Periode Analisis Data Bulanan dan Tahunan
Penyajian Data Tabel
Control Chart
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Keselamatan Pasien

KEPALA UPT PUSKESMAS

BINUANG,

WILSA CHITRAYUNI