PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGON I
Jl. Raya Barat No.059 Telp. (0281) 6575486 Wangon 53176

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WANGON I
Nomor: 800/73/2023

TENTANG
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS WANGON I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS WANGON I,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Puskesmas Wangon I maka
diperlukan penyelenggaraan keselamatan
pasien yang dapat dipercaya/reliable, aman
dan bermutu tinggi di Puskesmas Wangon I;
b. bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di
Puskesmas Wangon I dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala
Puskesmas sebagai landasan bagi
penyelenggaraan keselamatan pasien di
Puskesmas Wangon I;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan surat Keputusan Kepala
Puskesmas Wangon I.

Mengingat 1. :Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 nomor 112, tambahan Lembaran Negara
Republik Imdonesia nomor 4437 );
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049
);
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 34 tahun 2022 tentang
akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
308);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANGON I
TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran – Sasaran keselamatan pasien seperti

KEDUA : diktum kesatu adalah :
a. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
b. Terlaksananya komunikasi efektif pada
pelayanan klinis
c. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
d. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan
media dan keperawatan
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di
Puskesmas
f. Tidak terjadinya pasien jatuh

KETIGA : Sasaran keselamatan pasien yang terdapat pada

lampiran merupakan bagian yang tak
terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Petugas yang bertanggungjawab terhadap sasaran

– sasaran keselamatan pasien adalah koordinator

keselamatan pasien dan tim mutu puskesmas.

KELIMA : Tugas Penanggungjawab Tim Sasaran

Keselamatan Pasien adalah :

a. Membahas sasaran dan indikator

keselamatan pasien bersama tenaga
Profesi Kesehatan terkait.

b. Mengumpulkan indikator keselamatan

pasien setiap unit satu bulan sekali.

c. Melakukan monitoring indikator sasaran

keselamatan pasien setiap unit setiap 3
bulan

d. Melakukan analisis hasil monitoring

indikator keselamatan pasien dan rencana
tindak lanjut hasil monitoring.
 e. Melakukan evaluasi hasil capaian
sasaran keselamatan pasien pada akhir
tahun.

f. Menyusun rencana mutu indikator

sasaran keselamatan pasien hasil evaluasi
indikator sasaran keselamatan pasien.

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Wangon
pada tanggal : 13 April 2023

KEPALA PUSKESMAS WANGON I

Hariyo Saloka Wahyu N.

 LAMPIRAN 1

KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS WANGON I
TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

1. Identifikasi pasien
a. Identifikasi pasien dilakukan pada semua pelayanan
menggunakan tiga identitas pasien yaitu nama lengkap sesuai
e-KTP, nomor rekam medis, dan tanggal lahir.
b. Penggunaan warna gelang pasien dilakukan pada pasien
rawat inap atau pasien persalinan, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a) Gelang identitas warna biru untuk pasien laki-laki, warna
pink untuk pasien perempuan.
b) Pada pasien persalinan maka ibu menggunakan 2 gelang,
yaitu gelang identitas ibu melahirkan sendiri dan gelang
identitas bayi yang dilahirkan
c) Apabila ada kasus bayi baru lahir dengan kelamin ganda
atau tanpa jenis kelamin, dapat menggunakan warna gelang
sesuai dengan warna gelang ibunya yaitu pink.
d) Gelang penanda; warna merah untuk pasien memiliki alergi,
warna kuning untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna
ungu untuk pasien DNR (Do Not Resusitation)
c. Penulisan identitas gelang pasien dengan jelas, dan terbaca
dan tidak mudah terhapus (dengan menggunakan tinta
permanen).
d. Penulisan dan pemasangan identitas pasien dilakukan di Ruang
Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Ruang
Persalinan.
e. Verifikasi identitas pasien dilakukan sebelum tindakan medis,
yaitu: pemberian obat, pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis.
f. Pada pasien tanpa identitas/tidak dikenal ditentukan identitas
dengan “huruf” (Mr X)
g. Pada pasien luka bakar yang tidak memungkinkan
diidentifikasi dengan gelang dan pasien alergi terhadap bahan
baku gelang dapat diidentifikasi menggunakan foto yang
dilakukan oleh petugas yang ada di ruang perawatan, kemudian
ditempel pada dokumen rekam medik pasien.
h. Pada pasien yang tidak memiliki anggota gerak (tangan dan
kaki), maka identifikasi pasien dikalungkan di leher pasien.
i. Pelepasan gelang identifikasi dilakukan di ruang rawat inap
pada pasien pulang perawatan.
j. Pengukuran tindakan dilakukan dengan cara observer
melakukan observasi kepada petugas melakukan identifikasi
dengan benar di ruangan dalam periode observasi dibagi
dengan jumlah observasi petugas yang melakukan identifikasi.
Dengan perhitungan :

Jumlah petugas melakukan identifikasi dengan benar

X100%
Jumlah observasi petugas yang melakukan
identifikasi pasien dalam periode observasi

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

a. Setiap intruksi via telepon, pesan singkat, dan lisan yang
diterima harus ditulis, dibaca dan dikonfirmasi ulang (TUBAK).
 b. Komunikasi efektif via telepon dan lisan terkait pelaporan
kondisi pasien mengacu kepada SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recommendation).
c. Pelaporan hasil pemeriksan kritis diagnostik/penunjang
dilakukan secara hiraki dalam waktu cepat.
d. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan
eja ulang.
e. Pengukuran dilakukan dengan cara adanya pemberian cap
TUBAK dan pengisian TUBAK di lembar SBAR rekam medis
pasien

Jumlah TUBAK
X100%
Jumlah pasien yang dikonsulkan (selama dokter tidak ditempat)
dalam 1 bulan

3. Peningkatan keamanan obat-obatan yang pelu diwaspadai (high alert)

a. Petugas farmasi mengidentifikasi obat-obatan yang termasuk
high alert, elektrolit pekat, maupun LASA/NORUM.
b. Elektrolit pekat hanya boleh disimpan gudang farmasi,
apotek, rawat inap, ruang gawt darurat, ruang kesehatan
gigi dan mulut, ruang persalinan.
c. Penyimpanan obat high alert di ruang farmasi dipisahkan
dengan obat lain dan diberi stiker merah pada tempat
penyimpanannya, khusus obat narkotik disimpan secara
terpisah dengan menggunakan double lock.
d. Tempat penyimpanan di ruang farmasi untuk obat yang
terlihat mirip dan kedengaran mirip tidak boleh diletakan
bersandingan (harus terpisah)
e. Setiap akan memberikan obat petugas harus menerapkan
prinsip 7 benar yaitu benar obat, benar dosis, benar waktu,
benar cara atau rute, benar pasien, benar informasi dan benar
dokumentasi.
f. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran atau
pencampuran obat dilakukan oleh petugas farmasi atau
perawat/bidan yang berkompeten.
g. Pengukuran dilakukan dengan cara petugas melakukan
kesalahan pemberian obat dibagi dengan jumlah keseluruhan
pemberian obat dalam 1 dikalikan dengan 100% .

Kesalahan pemberian obat

X100%
Jumlah keselurahan pemberian obat dalam 1 bulan

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi

termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental
a. Memastikan tindakan dilakukan dengan benar pasien, benar
lokasi dan benar prosedur.
b. Tanda yang digunakan di Puskesmas Wangon I adalah “O”
(lingkaran).
c. Penandaan dengan menggunakan tinta permanen dan
dilakukan di ruang Gawat Darurat, ruang KB, dan ruang gigi
sebelum tindakan.
d. Proses penandaan dilakukan oleh petugas medis/paramedis
yang melakukan.
e. Pengecualian site marking pada tindakan gigi sudah
menyebutkan nama gigi dan ditandai pada rontgen gigi atau
 diagram gigi.
f. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung
jumlah ketepatan lokasi prosedur dan pasien tindakan dibagi
dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.

Ketepatan lokasi, prosedur dan pasien tindakan

X100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan
keperawatan yang dilaksanakan

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

a. Hand hygiene/cuci tangan dilakukan oleh setiap atau semua
petugas Puskesmas Wangon I, keluarga dan pengunjung yang
berhubungan langsung dengan pasien
b. Hand hygiene dengan air dan sabun dilakukan dengan waktu
40-60 detik.
c. Hand hygiene dengan hand scrub berbasis alcohol dilakukan
dengan waktu 20-30 detik
d. Hand hygiene dilakukan dengan prinsip lima moment yaitu:
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
c) Setelah kontak dengan pasien
d) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
e. Pengukuran terjadinya resiko infeksi di Puskesmas dilakukan
dengan cara menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci
tangan 6 langkah pada 5 keadaan tersebut diatas yang disurvei
dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.

Jumlah petugas yang melakukan

6 langkah cuci tangan pada 5 keadaan
X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei

6. Pengurangan resiko pasien jauh

a. Assesmen awal pasien resiko jatuh dilakukan di UGD, Rawat
Jalan yang melakukan tindakan medis, ruang bersalin, ruang
nifas, dan di rawat inap bagi pasien yang memiliki resiko
jatuh.
b. Penilaian (skrining) resiko jatuh untuk pasien anak
menggunakan skala humpty dumpty dan pasien dewasa
menggunakan skala morse.
c. Pasien dengan resiko jatuh tinggi, tempat tidur diberi
penghalang dan dipasang gelang warna kuning.
d. Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan
dengan cara adanya kejadian pasien jatuh dibagi dengan
jumlah semua pasien yang dirawats

Kejadian pasien jatuh

X100%

Jumlah pasien yang dirawat

KEPALA PUSKESMAS WANGON I

HARYO SALOKA W.N

 LAMPIRAN 2

KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS WANGON I
TENTANG SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator Sasaran Keselamatan Target
Pasien
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100%
2 Peningkatan komunikasi efektif
100%

3 Peningkatan kewaspadaan obat 0%

yang harus diwaspadai
4 Tepat posisi, tepat pasien tepat 100%
prosedur tindakan medis
5 Kepatuhan cuci tangan petugas 100%
6 Pasien jatuh di rawat inap atau 0%
persalinan dan nifas

KEPALA PUSKESMAS WANGON I

HARYO SALOKA W.N