KOP PUSKESMAS …

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS …
NOMOR : …………………………………………..

TENTANG
PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS …

MENIMBANG : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Puskesmas ... , maka diperlukan
landasan kebijakan penerapan sasaran
keselamatan pasien yang menjadi prioritas
utama.
2. Bahwa agar pelaksanaan sasaran keselamatan
pasien di Puskesmas ... dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala
Puskesmas ... sebagai landasan bagi
penerapan sasaran keselamatan pasien di
Puskesmas ... .
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam 1 dan 2, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas ... .
MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor
36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Presiden Republik Indonesia

Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan
Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19 Sebagai Bencana
Nasional:

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11

Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com

 Pusat Kesehatan Masyarakat:

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ... TENTANG

PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
.
PERTAMA : Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien
sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelayanan keselamatan pasien Puskesmas …
dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas … .
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .........
Pada tanggal : …………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS …

NAMA JELAS …

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com

 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas …
NOMOR :…
TANGGAL :…
TENTANG : Pelaksanaan Sasaran Keseamatan Pasien

1. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien di Puskesmas … bertujuan

untuk meningkatkan keamanan dan kualitas pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien, serta mencegah terjadinya kejadian
yang dapat membahayakan keselamatan pasien.
2. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas … ditetapkan sebagai
koordinator pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Seluruh staf Puskesmas agar melaksanakan sasaran keselamatan
pasien sesuai dengan prosedur dan pedoman yang telah ditetapkan.
Setiap pelanggaran terhadap kebijakan dan prosedur yang
berhubungan dengan keselamatan pasien akan dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
4. Sasaran Keselamatan Pasien yang akan diterapkan di Puskesmas …
meliputi:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar ,prosedur yang
benar , pembedahan pada pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat pelayanan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

5. Pelaksanaan identifikasi pasien meliputi:

a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan
identifikasi.
b. Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara identifikasi
yang relatif tidak berubah, yaitu nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medis, atau nomor induk kependudukan.
c. Identifikasi tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien dirawat.
d. Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari
penapisan atau skrining, pada saat pendaftaran, serta pada setiap
akan dilakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diet.
e. Proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus tetap dilakukan
meliputi
i. pasien tidak dapat menyebutkan identitas,

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com

 1. pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Mr.X
untuk pria dan Mrs.X untuk wanita serta nomor rekam
medis.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
identifikasi baru dengan identitas yang benar.
ii. penurunan kesadaran,
1. pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Mr.X
untuk pria dan Mrs.X untuk wanita serta nomor rekam
medis jika datang tanpa keluarga/pengantar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
identifikasi baru dengan identitas yang benar.
iii. koma,
1. pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Mr.X
untuk pria dan Mrs.X untuk wanita serta nomor rekam medis
jika datang tanpa keluarga/pengantar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
identifikasi baru dengan identitas yang benar.
iv. gangguan jiwa,
1. Apabila identifikasi pasien sulit dilakukan karena pasien
tidak mau menggunakan gelang identifikasi atau tidak
kooperatif, maka konfirmasi dan verifikasi pasien
dilakukan oleh petugas kepada keluarga/penunggu pasien,
dan dokumentasi proses verifikasi di dalam rekam medis.
2. Apabila pasien tidak memiliki penunggu atau pengantar,
maka proses konfirmasi dan verifikasi cukup dilakukan
oleh dua orang petugas ruangan dan proses ini dicatat
dalam rekam medis dan ditempel foto pasien dalam rekam
medisnya.
v. datang tanpa identitas yang jelas,
1. pasien akan diberi gelang sesuai jenis kelamin berisi Mr.X
untuk pria dan Mrs.X untuk wanita serta nomor rekam
medis yang datang tanpa keluarga/pengantar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang
identifikasi baru dengan identitas yang benar.
vi. ada dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
1. Pasien diidentifikasi ditambah berdasarkan urutan
kedatangan pasien ke puskesmas

6. Pelaksanaan komunikasi yang efektif meliputi:

a. komunikasi efektif disusun dan diterapkan dalam:
i. penyampaian pesan verbal,
ii. pesan verbal lewat telepon,

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com

 iii. penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang
diagnosis,
iv. serah terima pasien pada serah terima jaga atau serah terima
dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk
pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
b. Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal
telepon, antara lain, dapat dilakukan dengan menggunakan
teknik SBAR (situation, background, asessment,
recommendation).
c. Sedangkan saat menerima instruksi lewat telepon dapat
menggunakan metode readback (write down, read back and
confirmation).
d. Pelaksanaan serah terima pasien dengan teknik SBAR
dilakukan dengan memperhatikan
i. kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan
(readback, repeat back),
ii. menggunakan formulir yang baku, dan
iii. berisi informasi kritikal yang harus disampaikan, antara
lain,
1. status/kondisi pasien,
2. pengobatan,
3. rencana asuhan,
4. tindak lanjut yang harus dilakukan,
5. adanya perubahan status/kondisi pasien yang
signifikan,
6. dan keterbatasan atau risiko yang mungkin dialami
oleh pasien.
e. Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon
saat menerima instruksi ditulis dengan lengkap (T), dibaca
ulang oleh penerima perintah (B), dan dikonfirmasi kepada
pemberi perintah (K), yang dikenal dengan TBAK.
f. Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar
rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan
segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung
jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas mengunakan metode readback (write down,
read back and confirmation).
g. Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan
komunikasi efektif, perlu dilakukan edukasi kepada karyawan.
Edukasi dapat dilakukan dalam bentuk pelatihan, lokakarya,
pelatihan kerja (on the job training), atau bentuk lain yang
dianggap efektif untuk transfer kemampuan (skill) dan

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com

 pengetahuan terhadap peningkatan kompetensi karyawan
dalam melakukan komunikasi efektif.

7. Pelaksanaan keamanan obat meliput:

a. Penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan,
penggunaan, dan evaluasi penggunaan obat yang perlu
diwaspadai, termasuk obat psikotropika, narkotika, dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
b. Penyusunan daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip.
c. Pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai
8. Pelaksanaan ketepatan lokasi pembedahan, prosedur dan pasien
yang benar meliputi:
a. Penetapan tindakan operatif, tindakan invasif, dan prosedurnya
yang meliputi semua tindakan yang meliputi:
i. sayatan/insisi atau tusukan,
ii. pengambilan jaringan,
iii. pencabutan gigi,
iv. pemasangan implan, dan
v. tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi
kewenangan Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama.
b. proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
c. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/prosedur;
dan
d. time out/penjedaan yang dilakukan segera sebelum prosedur
dimulai.

9. Pelaksanaan pengurangan risiko infeksi meliputi:

a. Penerapan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan
risiko infeksi yang terjadi pada fasilitas kesehatan.
b. Penyusunan dan sosialisasi Prosedur kebersihan tangan.
c. Informasi mengenai prosedur tersebut ditempel di tempat yang
mudah dibaca.
d. Edukasi tentang kebersihan tangan kepada tenaga medis,
tenaga kesehatan, dan karyawan Puskesmas
e. Sosialisasi kebersihan tangan kepada pasien dan keluarga
pasien.

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com

10. Pelaksanan pengurangan risiko pasien jatuh meliputi:
a. Penapisan dilakukan untuk meminimalkan terjadinya risiko
jatuh pada pasien rawat jalan dan pengkajian pasien risiko jatuh
pada pasien IGD dan rawat inap di Puskesmas.
b. Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan
dengan mempertimbangkan
i. kondisi pasien: contohnya pasien geriatri, dizziness, vertigo,
gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan
obat, sedasi, status kesadaran dan/atau kejiwaan, dan
konsumsi alkohol;
ii. diagnosis: contohnya pasien dengan diagnosis penyakit
Parkinson;
iii. situasi: contohnya pasien yang mendapatkan sedasi atau
pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan
dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans
dan perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh;
iv. lokasi: contohnya hasil identifikasi area di Puskesmas yang
berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain, lokasi yang dengan
kendala penerangan atau mempunyai penghalang (barrier)
yang lain, seperti tempat pelayanan fisioterapi dan tangga.
c. Kriteria pasien untuk dilakukan penapisan kemungkinan
terjadinya risiko jatuh baik untuk pasien rawat inap maupun
rawat jalan :
i. Pasien lansia
ii. Pasien dengan gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran
dan/atau kejiwaan, dan konsumsi alkohol;
iii. Pasien baru bersalin
iv. Pasien cedera pada alat gerak bawah
d. Pelaksanaan upaya untuk mencegah atau meminimalkan kejadian
jatuh di puskesmas.
e. Alat bantu untuk melakukan pengkajian pada
i. pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa
dan skala Humpty Dumpty untuk anak,
ii. pasien rawat jalan dilakukan dengan menggunakan get up
and go test atau dengan menanyakan tiga pertanyaan,
yaitu
 apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
 apakahmenggunakan obat yang mengganggu
keseimbangan; dan
 apakahjika berdiri dan/atau berjalan
membutuhkan bantuan orang lain.

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com

 Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya,
pasien tersebut dikategorikan berisiko jatuh.
f. Semua pasien neonatus dikategorikan berisiko jatuh.
g. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat
risiko jatuh.
h. Pakaikan stiker kuning pada gelang identitas pada pasien rawat
inap dengan kategori risiko tinggi.
i. Pakaikan pita kuning pada pasien rawat jalan dengan kategori
risiko tinggi.
j. Lakukan intervensi sesuai hasil penilaian sesuai dengan pedoman
yang telah ditentukan (risiko ringan, sedang dan tinggi).
k. Pita tanda risiko jatuh dan stiker risiko jatuh dilepas jika skor
pada pasien risiko jatuh adalah ringan dan sedang.
l. Lakukan asesmen ulang risiko jatuh pada pasien setelah
mendapatkan obat atau tindakan yang menimbulkan risiko jatuh.
m. Pencegahan risiko jatuh di rawat inap dilakukan dengan
menggunakan pedoman pencegahan risiko jatuh dan di monitor.

NAMA JELAS KEPALA PUSKESMAS …

Dokumen ini di download dari https://dokumenakreditasipuskesmas.com