PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Nama Puskesmas : Bulan :

% Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1 UKM ESENSIAL 0.23%
1.1 Upaya Promosi Kesehatan 0.00%
1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)   0.00%
1.1.1.1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 0.00%
1.1.1.2 Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan 0.00%
1.1.1.3 Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Institusi Kesehatan 0.00%
1.1.1.4 Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dikaji 40% TTU 0.00%
1.1.1.5 Tempat Tempat Kerja yang dikaji 50% TTK 0.00%
1.1.1.6 Pondok Pesantren yang dikaji 70% Ponpes 0.00%
1.1.2 Tatanan Sehat  0.00%
1.1.2.1 Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 56% Rumah Tangga 0.00%
Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
1.1.2.2 68% Institusi Pendidikan 0.00%
(klasifikasi IV)
Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS
1.1.2.3 100% Institusi Kesehatan 0.00%
(klasifikasi IV)
1.1.2.4 TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS (klasifikasi IV) 63% TTU 0.00%
Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/ 7-8 indikator PHBS
1.1.2.5 48% TTK 0.00%
Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
1.1.2.6 28% Ponpes 0.00%
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan  0.00%
1.1.3.1 Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 6 kali Rumah Tangga 0.00%
1.1.3.2 Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 2 kali Institusi Pendidikan 0.00%
1.1.3.3 Kegiatan intervensi pada Institusi Kesehatan 2 kali Institusi Kesehatan 0.00%
1.1.3.4 Kegiatan intervensi pada TTU 2 kali TTU 0.00%
1.1.3.5 Kegiatan intervensi pada Tempat Kerja 2 kali TTK 0.00%
1.1.3.6 Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 2 kali Ponpes 0.00%
1.1.4 Pengembangan UKBM 0.00%
1.1.4.1 Pembinaan Posyandu 100% Posyandu 0.00%
1.1.4.2 Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu 100% Posyandu 0.00%
1.1.4.3 Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 70% Posyandu 0.00%
1.1.4.4 Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes 100% Poskesdes 0.00%
1.1.5 Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)  0.00%
1.1.5.1 Penyuluhan Napza 23% Penyuluhan 0.00%
1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif  0.00%
1.1.6.1 Desa Siaga Aktif 96% Desa Siaga Aktif 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.1.6.2 Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 12% Desa Siaga Aktif 0.00%
1.1.6.3 Pembinaan Desa Siaga Aktif 12% Desa Siaga Aktif 0.00%
1.1.7 Promosi Kesehatan 0.00%
1.1.7.1 Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi kesehatan 100% Sekolah 0.00%

Promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan

1.1.7.2 100% Puskesmas dan jaringannya 0.00%
jaringannya (Sasaran masyarakat )
Promosi kesehatan untuk pemberdayan masyarakat di bidang Promosi untuk
1.1.7.3 100% 0.00%
kesehatan ( kegiatan di luar gedung Puskesmas) pemberdayaan masyarakat
1.1.8   Program Pengembangan 0.00%
Poskesdes beroperasi dengan strata Madya, Purnama dan
1.1.8.1 96% Poskesdes 0.00%
Mandiri
1.1.8.2 Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren 28% Poskestren 0.00%
1.1.8.3 Pembinaan tingkat perkembangan Pos UKK 28% Pos UKK 0.00%
1.1.8.4 Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Poskesdes 0.00%
1.1.8.5 Pembinaan tingkat perkembangan Posbindu PTM 13% Posbindu 0.00%
1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan  0.00%
1.2.1 Penyehatan Air 0.00%
1.2.1.1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 40% SAB 0.00%
1.2.1.2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 83% SAB 0.00%
1.2.1.3 Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 85% Rumah Tangga 0.00%
1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman 0.00%
1.2.2.1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 80% TPM 0.00%
1.2.2.2 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 57% TPM 0.00%
1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.00%
1.2.3.1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 74% Rumah 0.00%
1.2.3.2 Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 71,5% Rumah 0.00%
1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 0.00%
1.2.4.1 Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0.00%
1.2.4.2 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 59% TTU 0.00%
1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)  0.00%
1.2.5.1 Konseling Sanitasi 10% Pasien 0.00%
1.2.5.2 Inspeksi Sanitasi PBL 20% Pasien 0.00%
1.2.5.3 Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 20% Pasien 0.00%
1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0.00%
1.2.6.1 1.Rumah Tangga memiliki Akses terhadap jamban sehat 77% Rumah Tangga 0.00%
1.2.6.2 2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 77% Desa 0.00%
1.2.6.3 3.Jamban Sehat 82% Jamban 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
1.2.6.4 4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 68% Desa 0.00%
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga
1.3 0.00%
Berencana
1.3.1 Kesehatan Ibu 0.00%
1.3.1.1 Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 89% Bumil 0.00%
1.3.1.2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 96% Persalinan 0.00%
Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
1.3.1.3 96% Persalinan 0.00%
kesehatan
1.3.1.4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 96% Ibu Nifas 0.00%
1.3.1.5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Bumil Resti 0.00%
1.3.2 Kesehatan Bayi 0.00%
1.3.2.1 1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 98% Neonatus 0.00%
1.3.2.2 2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 96% Neonatus 0.00%
1.3.2.3 3.Penanganan komplikasi neonatus 80% Neonatus 0.00%
1.3.2.4 4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 96% Bayi 0.00%
1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.00%
1.3.3.1 1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 84% Balita 0.00%
1.3.3.2 2.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 80% Anak 0.00%
1.3.4  Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 0.00%
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
1.3.4.1 100% SD/MI 0.00%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
1.3.4.2 90% SMP/MTs 0.00%
pemeriksaan penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan
1.3.4.3 90% SMA/MA/SMK 0.00%
pemeriksaan penjaringan
Murid kelas I setingkat kesehatan yang diperiksa
SD/MI/SDLB
1.3.4.4 100% Murid Kelas I SD/MI 0.00%
penjaringan kesehatan
Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB yang diperiksa
1.3.4.5 90% Murid Kelas VII SMP/MTs 0.00%
penjaringan kesehatan
Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa
1.3.4.6 90% Murid Kelas X SMA/MA 0.00%
penjaringan kesehatan
1.3.4.7 Pelayanan kesehatan remaja 67% Remaja 0.00%
1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  0.00%
1.3.5.1 KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 69% PUS 0.00%
1.3.5.2 Peserta KB baru 10% PUS 0.00%
1.3.5.3 Akseptor KB Drop Out < 10 % Peserta KB Aktif 0.00%
1.3.5.4 Peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % Peserta KB Aktif 0.00%
1.3.5.5 Peserta KB mengalami efek samping 12,50% Peserta KB Aktif 0.00%
1.3.5.6 PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS dengan 4T 0.00%
1.3.5.7 KB pasca persalinan 60% Persalinan 0.00%
1.3.5.8 Ibu hamil yang diperiksa HIV 90% Bumil K1 0.00%
1.4 Upaya Pelayanan Gizi 0.00%
1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
1.4.1.1 85% Bayi umur 6 - 11 bl 0.00%
bulan
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-
1.4.1.2 85% Balita umur 12-59bl 0.00%
59 bulan 2 (dua) kali setahun
1.4.1.3 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 90% Bumil 0.00%
1.4.1.4 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 21,1% Bumil diukur LILA 0.00%
1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi  0.00%
1.4.2.1 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 20% Remaja Putri 0.00%
1.4.2.2 Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita Kurus 0.00%
1.4.2.3 Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 65% Bumil KEK 0.00%
1.4.3 Pemantauan Status Gizi 0.00%
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
1.4.3.1 100% Balita Gibur 0.00%
tatalaksana gizi buruk
1.4.3.2 Cakupan penimbangan balita D/S 79% Balita (S) 0.00%
1.4.3.3 Balita naik berat badannya (N/D) 60% Balita ditimbang (D) 0.00%
1.4.3.4 Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1,9% Balita ditimbang (D) 0.00%
1.4.3.5 Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% RT yg disurvey 0.00%
1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 1.14%
1.5.1 Diare  0.00%
1.5.1.1 Cakupan pelayanan Diare balita 100% Target Balita 0.00%
1.5.1.2 Angka penggunaan oralit 100% Penderita Diare 0.00%
1.5.1.3 Angka Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc 80% Penderita Diare 0.00%
1.5.2 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00%
1.5.2.1 Cakupan penemuan penderita Pneumonia balita 80% Target balita 0.00%
1.5.3 Kusta 0.00%
1.5.3.1 Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Kontak Kusta Baru 0.00%
1.5.3.2 Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 90% Penderita 0.00%
1.5.3.3 RFT penderita Kusta > 90% Penderita Baru 0.00%
Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya
1.5.3.4 > 97% Penderita Baru 0.00%
tidak bertambah atau tetap
1.5.3.5 Proporsi kasus defaulter Kusta > 5% Kasus baru 0.00%
Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta
1.5.3.6 > 90% Nakes 0.00%
tersosialisasi
1.5.3.7 Proporsi kader kesehatan di desa endemis Kusta tersosialisasi >90% Kader 0.00%
Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening
1.5.3.8 100% SD/MI 0.00%
Kusta
1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0.00%
1.5.4.1 1.Penemuan suspect penderita TB 75% Suspect 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
2.Penderita TB Paru BTA Positif yang dilakukan pemeriksaan
1.5.4.2 100% TB BTA Positif 0.00%
kontak
1.5.4.3 3.Angka Keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif 90% Pasien TB 0.00%
1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  0.00%
Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
1.5.5.1 100% Anak sekolah 0.00%
penyuluhan HIV/AIDS
1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)  0.00%
1.5.6.1 Angka Bebas Jentik (ABJ) >95% Rumah 0.00%
1.5.6.2 Penderita DBD ditangani 100% Kasus DBD 0.00%
1.5.6.3 Cakupan PE kasus DBD 100% Kasus DBD 0.00%
1.5.7 Malaria  0.00%
1.5.7.1 Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% Kasus Malaria 0.00%
1.5.7.2 Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% Kasus Malaria 0.00%
1.5.7.3 Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Kasus Malaria 0.00%
1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00%
1.5.8.1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Kasus Gigitan HPR 0.00%
1.5.8.2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% Kasus Gigitan HPR 0.00%
1.5.9 Pelayanan Imunisasi 0.00%
1.5.9.1 IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 92% Bayi Lahir Hidup 0.00%
1.5.9.2 UCI desa >95% Bayi Lahir Hidup 0.00%
1.5.9.3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD >98% Murid 0.00%
1.5.9.4 Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD >98% Murid 0.00%
1.5.9.5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 >98% Murid 0.00%
1.5.9.6 Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) > 85% WUS 0.00%
1.5.9.7 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) > 85% Bumil 0.00%
1.5.9.8 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% 1 Tahun 0.00%
1.5.9.9 Ketersediaan catatan stok vaksin 100% 1 Tahun 0.00%
1.5.9.10 Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius > 90% 1 Tahun 0.00%
1.5.10 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 12.50%
1.5.10.1 Laporan STP yang tepat waktu >80% 1 Tahun 0.00%
1.5.10.2 Kelengkapan laporan STP > 90% 1 Tahun 0.00%
1.5.10.3 Laporan C1 tepat waktu >80% 1 Tahun 0.00%
1.5.10.4 Kelengkapan laporan C1 > 90% 1 Tahun 0.00%
1.5.10.5 Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% Laporan W2 0.00%
1.5.10.6 Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% Laporan W2 0.00%
1.5.10.7 Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% Laporan W2 0.00%
Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
1.5.10.8 100% Laporan 100.00%
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
1.5.11 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)

1.5.11.1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 30% Desa/Kelurahan 0.00%
Perempuan usia 30 – 50 tahun yang di deteksi dini kanker
1.5.11.2 30% wanita usia 30-50 0.00%
cervix dan payudara .
1.5.11.3 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 30% Sekolah 0.00%
Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
1.5.11.4 30% Penduduk usia > 15 th 0.00%
pemeriksaan tekanan darah
Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakukan
1.5.11.5 30% Penduduk usia > 18 th 0.00%
pemeriksaan gula darah
Obesitas/IMT pada penduduk usia lebih dari 15 tahun yang
1.5.11.6 30% Penduduk usia > 15 th 0.00%
melakukan pemeriksaan IMT

2 UKM PENGEMBANGAN 0.00%

2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 0.00%
2.1.1 Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% KK 0.00%
Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
2.1.2 60% KK Rawan 0.00%
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)

2.1.3 Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 30% KK dibina 0.00%
2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00%
Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
2.2.1 25% Kelompok 0.00%
kesehatan jiwa
Penanganan kasus jiwa ( gangguan perilaku, gangguan jiwa,
2.2.2 gangguan psikosomatik, masalah napza dll ) yang datang 40% Kasus Jiwa 0.00%
berobat ke Puskesmas
Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke RS /
2.2.3 25% Kasus Jiwa 0.00%
Specialis
2.2.4 Kunjungan rumah pasien jiwa 25% Pasien Jiwa 0.00%
2.3 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut  0.00%
2.3.1 UKGS 0.00%
2.3.1.1 Murid kelas 1 yang dilakukan penjaringan 100% Murid Kelas 1 SD/MI 0.00%
2.3.1.2 Murid kelas 1- 6 yang mendapat perawatan 40% Murid Kelas 1-6 SD/MI 0.00%
2.3.1.3 SD/MI dengan UKGS Tahap III 30% SD/MI 0.00%
2.3.2 UKGM 0.00%
APRAS yang dilakukan penjaringan di UKBM (Posyandu dan
2.3.2.1 40% Apras di UKBM 0.00%
PAUD)
2.3.2.2 UKBM yang melaksanakan UKGM 15% UKBM 0.00%
2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer 0.00%
2.4.1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 65% Hatra Ramuan 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)
2.4.2 Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 65% Hatra Keterampilan 0.00%
2.4.3 Fasilitas Yankestrad yang berijin 55% Yankestrad 0.00%
2.4.4 Pembinaan ke Penyehat Tradisional 30% Penyehat Tradisional 0.00%
2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00%
2.5.1 Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Klub Olahraga 0.00%
2.5.2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 60% CJH 0.00%
2.5.3 Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Anak Sekolah 0.00%
2.6 Pelayanan Kesehatan Indera 0.00%
2.6.1 Mata 0.00%
2.6.1.1 Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 70% Kasus Refraksi 0.00%
2.6.1.2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas 65% Kasus Penyakit Mata 0.00%
2.6.1.3 Penemuan kasus buta katarak pada usia diatas 45 tahun 35% Usia > 45th 0.00%
2.6.1.4 Penyuluhan Kesehatan Mata 90% Penyuluhan 0.00%
2.6.1.5 Pelayanan rujukan mata 30% Penderita kasus mata 0.00%
2.6.2 Telinga  0.00%
Penemuan kasus yang dirujuk ke spesialis di Puskesmas
2.6.2.1 12% Kasus 0.00%
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2.6.2.2 Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 35% Kujungan Telinga 0.00%
2.6.2.3 Penemuan Kasus Serumen prop 55% Kasus Telinga 0.00%
2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00%
2.7.1 Pelayanan Kesehatan Lansia 56% Lansia 0.00%
2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00%
2.8 .1 Pekerja formal yang mendapat konseling 60% Pekerja Formal 0.00%
2.8 .2 Pekerja informal yang mendapat konseling 60% Pekerja Informal 0.00%
Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
2.8 .3 60% Kelompok 0.00%
kesehatan kerja
2.9 Kesehatan Matra 0.00%
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
2.9 .1 70% Jamaah Haji 0.00%
operasional terdata.
2.9 .2 Terbentuknya Tim TRC [Tim Reaksi Cepat] 100% TRC 0.00%

3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN 0.00%

3.1 Pelayanan rawat jalan 0.00%
3.1 .1 Angka Kontak 150% Peserta JKN 0.00%
3.1 .2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik <5% Peserta JKN 0.00%
3.1 .3 Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% Peserta Prolanis 0.00%

3.1 .4 Penyediaan rekam medis rawat jalan kurang dari 10 menit 100% Rekam Medis 0.00%
3.1 .5 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Rekam Medis 0.00%
 % Cakupan
Target Σ Sub
Σ Variabel Rencana
Tahun Pencapaian Variabel
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan Satuan Sasaran (S) Total Target & Total Analisa Tindak
2017 (T) (P) Riil (thdp
Nilai Lanjut
dalam % target
Program
sasaran)

3.1 .6 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yang dicabut 100% Gigi dicabut 0.00%
3.1 .7 Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 60% Bumil 0.00%
3.2 Pelayanan Gawat Darurat 0.00%
3.2.1 Kompetensi SDM memenuhi standar 100% SDM 0.00%
Ketersediaan peralatan, sarana prasarana dan obat memenuhi
3.2.2 100% Sarpras 0.00%
standar
Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam
3.2.3 100% Informed consent 0.00%
setelah selesai pelayanan
3.3 Pelayanan Kefarmasian 0.00%
3.3.1 Kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas 80% Item 0.00%
3.3.2 Kesesuaian ketersediaan obat dengan pola penyakit 80% Obat 0.00%
3.4 Pelayanan laboratorium  0.00%
3.4.1 Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 100% Standar Pelayanan 0.00%
Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
3.4.2 100% Pemeriksaan 0.00%
laboratorium < 120 menit
3.4.3 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100% Pemeriksaan 0.00%
3.5 Pelayanan satu hari ( one day care) 0.00%
Pelayanan satu hari ( One day care ) dilakukan oleh tenaga
3.5.1 100% Pelayanan 0.00%
yang kompeten
3.6 Pelayanan Rawat Inap 0.00%
3.6.1 BOR 40% % 0.00%
3.6.2 Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 100% Visite 0.00%
3.6.3 Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 jam 100% Rekam Medis 0.00%
3.6.4 Pertolongan persalinan normal oleh nakes terlatih 100% Persalinan 0.00%
3.6.5 Pelayanan konseling gizi 80% Kasus gizi dirawat 0.00%

Pamekasan, .................
Kepala Puskesmas ......................

NIP.
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
TAHUN 2017-2019
Puskesmas :..................... Bulan : ...........................................
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
I.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki Belum mengajukan ijin 50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin
Puskesmas perijinan yang berlaku melakukan verifikasi melakukan verifikasi operasional
(Permenkes no 75/2014) berkas persyaratan berkas persyaratan

2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas Belum mempersiapkan 50% Pusk yang 100% pusk yg sdh Ada bukti registrasi
Puskesmas dengan membuat akreditasi diverifikasi oleh Dinkes diajukan registrasi di prop
pengajuan registrasi kab/kota
kepada Dinkes Kab/ Kota,
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir
sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah
Tahun 2014

3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 tidak ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata nilai dan ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen lengkap
tujuan dan fungsi /2014 nilai dan tujuan, fungsi tujuan, fungsi pusk, ttp tujuan, fungsi pusk, ttp dan dipasang di pusk
Puskesmas pusk belum ada SK Ka Pusk belum ada SK Ka Pusk
dan dipasang di pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO ada SK ka Pusk ttg Ada SK Ka Pusk tentang
(SO) Puskesmas Puskesmas dengan uraian uraian tugas tidak lengkap dan 50% uraian tugas SOdan 100% Uraian SO dan uraian tugas
dengan uraian tugas tugas jabatan karyawan karyawan tugas karyawan dilaksanakan
pokok dan tugas sesuai Permenkes 75
integrasi /2014

5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan tidak ada peraturan Peraturan internal Peraturan inetrnal di Peraturan internal
Puskesmas dan disepakati bersama internal ditetapkan Ka Pusk, ketahui 50% karyawan diketahui dan
mengenai pelaksanaan belum disosialisasikan dilaksanakanoleh seluruh
operasional Puskesmas karyawan
yang bersifat mengikat
dalam lingkup Puskesmas (
tata tertib)

6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis pelayanan
media informasi tentang jenis pelayanan pelayanan dan media pelayanan, tidak ada pelayanan,dan media yang dipasang di Pusk
pelayanan dan media informasi informasi yg ditetapkan media informasi yang informasi yang ditetapkan dan ada sarana
pelayanan (brosur, flyer, ditetapkan komunikasi untuk
papan pemberitahuan, menyampaiakan umpan
poster) balik

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan tidak ada alur pelayanan ada alur pelayanan, ttp ada alur pelayanan, pada ada alur pelayanan, pada
memberi informasi kepada tdk pada posisi yg tepat posisi yg tepat posisi yg tepat serta
masyarakat tentang dipahami oleh masyarakat
tahapan pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas,
sehingga memudahkan
masyarakat dalam
mencapai tujuan
pengobatan

8..Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp tidak ada peta wilayah, dan ada peta wilayah, dan
dan Peta Rawan data umum tentang wilayah kerja dan rawan bencana ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana ada peta rawan bencana
Bencana kerja Puskesmas, meliputi dan diketahui oleh seluruh
keterangan desa, batas karyawan
wilayah, sarana prasarana
dll

9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan tidak ada denah 50% denah ada ada denah bangunan, denah bangunan, papan
papan nama ruangan, yang berisi letak ruangan papan nama ruangan dan nama ruangan dan
penunjuk arah,jalur untuk memberikan petunjuk arah serta jalur petunjuk arah serta jalur
evakuasi informasi ke masyarkat evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
tentang tempat/lokasi masyarakat
pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah
pintu keluar bila terjadi
kebakaran
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
tahunan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan fungsi Puskesmas,tidak fungsi Puskesmas bedasarkan
pada analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis Puskesmas,berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan kebutuhan masyarakat pada analisis kebutuhan masyarakat
pelayanan kesehatan masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian
Kegiatan) Puskesmas berdasarkan kebutuhan kebutuhan masyarakat dokumennya lengkap dan
untuk tahun yad ( N+1) masyarakat dan hasil dan hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka
dibuat berdasarkan analisa Kinerja Pusk
situasi, kebutuhan dan
harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja,
prioritas serta data 3 ( tiga)
tahun yang lalu dan data
survei

12.RPK/POA RPK (Rencana Tidak ada dokumen RPK - - Ada dokumen RPK
bulanan/tahunan pelaksanaan Kegiatan)/ disusun secara rinci
POA (Plann of Action) sesuai dengan usulan
adalah dokumen rencana yang disetujui
pelaksanaan
bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
program

13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang
bulanan (lokmin membahas review memuat evaluasi bulanan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
bulanan) kegiatan, permasalahan pelaksanaan kegiatan dan hadir, notulen hasil lokmin bulan sebelumnya
LP, corrective action, langkah koreksi lokmin,undangan rapat
beserta tindak lanjutnya lokmin tiap bulan lengkap
secara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari
Kapus dan detail
pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
tribulanan) membahas review pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
kegiatan, permasalahan langkah koreksi rapat lokmin lengkap peran serta LS
LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS

15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poske pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
Puskesmas sdes oleh Ka Pusk, dokter
dan Penanggung Jawab
UKM
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
16. Survei Keluarga Survei meliputi KB, tidak ada survei Bukti survei tidak Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap,
Sehat persalinan di faskes, bayi lengkap,tidak ada laporan laporan , tidak ada laporan, analisa dan
dengan imunisasi dasar , tidak ada dianalisa, dianalisa, belum ada rencana tindak lanjut
lengkap, bayi dengan ASI belum ada tindak lanjut tindak lanjut
eksklusif, balita ditimbang,
penderita TB, hipertensi
dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 0

II.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumenKerangka
(SMD) masyarakat terhadap lengkap acuan SMD, rencan
program, sebelum kegiatan, analisis
menetapkan upaya, hasil masalah/kebutuhan
identifikasi dianalisis untuk masyarakat lengkap
menyusun upaya.
Dokumen yang harus
dilengkapi adalah
Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2.Musyawarah Upaya yang disusun Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Notulen
Masyarakat disosialisasikan ke memuat evaluasi bukti sosialisasi program
Desa(MMD) forum/kelompok pelaksanaan kegiatan dan ke LS, RTL lengkap
masyarakat dan lintas langkah koreksi
sektor untuk memperoleh
umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari
masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan
balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa
rencana kegiatan
perbaikan upaya program
berdasarkan hasil umpan
balik

3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi Ada, dokumen
Kegiatan berisi jenis kegiatan, lengkap
Pemberdayaan tujuan, sasaran,
Individu, Keluarga dan tempat/lokasi, metode,
Kelompok petugas pelaksana, media,
dana, waktu dan hasil
kegiatan

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 0

III. Manajemen Peralatan

1. SK dan uraian tugas SK dan uraian tugas tidak ada dokumen - - ada SK, uraian tugas
pengelola peralatan penanggung jawab lengkap
peralatan
2. SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada - - SOP lengkap
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau
instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor,
sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan
kalibrasi alat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Pencatatan Inventarisasi peralatan Tidak ada - - Data lengkap
pelaporan alat medis dan non medis dan
non kesehatan, data
kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris
alat kesehatan, data
pemeliharaan dan
perbaikan serta kalibrasi
alat, jadwal pemeliharan
dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa sebagian data Analisa sebagian data ada, lengkap dengan
standar peralatan, standar peralatan, kondisi peralatan ada , analisa ASPAK ada , analisa sebagian rencana tindak lanjut
kondisi alat, kecukupan alat, kecukupan jumlah alat belum, rencana tindak ASPAK, rencana tindak
jumlah alat di Puskesmas dan rencana lanjut belum ada lanjut belum lengkap
tindak lanjutnya

5. Rencana Perbaikan. Rencana Perbaikan. Dokumen tidak lengkap dokumen lengkap

kalibrasi dan kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 0

IV. Manajemen Sarana Prasarana

1.SK Penanggung SK dan uraian tugas pokok tidak ada dokumen - ada SK, uraian tugas ada SK, uraian tugas
jawab sarana dan integraasi penanggung tidak lengkap lengkap
prasarana jawab peralatan

2. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
prasarana prasarana, pemeliharaan,
perbaikan

3.Pencatatan dan Data sarana prasarana Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
pelaporan terkait serta fasilitas Puskesmas
sarana prasarana ( data bangunan/ gedung,
listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan
pusling/ambulans )
meliputi, Jadwal
pemeliharaan , pencatatan
pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai
dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas
dan rawat)

4.   Analisa Analisa pemenuhan tidak ada analisa Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada , ada, lengkap dengan
pemenuhan standar, standar, kondisi, peralatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kondisi dan kecukupan kecukupan jumlah sarana belum ada belum lengkap
sarana prasarana serta prasarana di Puskesmas
rencana tindak dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya

5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan Tidak ada jadwal, tidak Ada Jadwal, tidak ada Ada jadwal, Dokumen Ada jadwal pemantauan,
prasarana, evaluasi tindak lanjut pemenuhan ada dokumen dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
dan tindak lanjut standar, kecukupan dan
upaya perbaikan instalasi
listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 0

V. Manajemen Keuangan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
2.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk tidak ada SK dan uraian ada SK , ttp belum ada Ada SK, uraian tugas ada .....
penanggung jawab mengelola keuangan tugas uraian tugas
pengelola keuangan (penerimaan dan
pengeluaran)sesuai
dengan peraturan daerah

3.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP - - .....

Keuangan, SOP Perencanaan,
penerimaan, Pengajuan, Penyerapan,
pengeluaran dan Pencairan, dan Pelaporan
pelaporan keuangan anggaran

5. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada - - .....

pelaporan keuangan pencatatan pelaporan
penerimaan dan
pengeluaran yang disertai
bukti, Laporan keuangan
ke Dinkes Kab/Kota

6. Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, tidak ada - - .....

pengelolaan keuangan, rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut dari
ketepatan waktu
penyusunan laporan
keuangan dari seluruh unit
pelayanan maupun
penyerapan kegiatan
program,serta hasil audit
keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 0

VI.Manajemen Sumber Daya Manusia

3.SK, uraian tugas Dokumen dibuat rinci tidak ada dokumen Ada SK, 50 % uraian Ada SK,75 % uraian lengkap
pokok ( tanggung meliputi uraian tugas pokok tugas tidak lengkap untuk tugas tidak lengkap untuk
jawab dan wewenang ) (tanggung jawab dan semua petugas semua petugas
serta uraian tugas wewenang) serta tugas
integrasi seluruh integrasi (lintas program)
pegawai Puskesmas pegawai ditetapkan oleh
Pimpinan Puskesmas

4.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada 50% SOP 1 SOP 75%SOP 2 SOP lengkap 3 SOP
sumber daya manusia kompetensi pegawai,
penilaian kinerja pegawai,

5. Penyimpanan Dokumentasi tidak ada 50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap
dokumen kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP dokumentasi dokumentasi
A dan hasil pengembangan
SDM ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)

6. Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
standar jumlah dan standar jumlah dan kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kompetensi SDM di kompetensi SDM di kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
Puskesmas Puskesmas dan rencana kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
tindak lanjutnya kompetensi kompetensi

7.Rencana Tindak ada perencanaan tidak ada - - ada, lengkap dan

Lanjut pengembangan pengembangan didokumentasikan
kompetensi petugas kompetensi petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 0

VII. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab
pengelola obat 2. Ada SK
Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat
3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian
4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai
ijin praktek 5. Ada uraian
tugas

2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.    Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2.    Adanya
pencahayaan yang cukup
3.    Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.   
Kelembaban tertentu 5.   
Ruangan bersih dan bebas
hama

3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
ruang farmasi Rak, Lemari obat sesuai memenuhi standar
jumlah obat 2.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan
3.Tersedia plastik obat,
kertas puyer, etiket sesuai
kebutuhan 4.Tersedia alat-
alat peracikan (sesuai yang
tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun
2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah,
dan alat kebersihan

4.Gudang Obat Persyaratan: 1.  Luas dan 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
volume obat yang disimpan memenuhi standar
sudah sesuai 2.  Adanya
pencahayaan yang cukup
3.  Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5.   Ruangan bersih dan
bebas hama 6. ruangan
terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
dan lemari obat sesuai dan memenuhi standar
jumlah obat 2. Jumlah
palet sesuai kebutuhan
3.Jumlah meja, kursi
sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur
suhu sesuai kebutuhan 5.
Terdapat alat pengukur
suhu dan kelembaban
ruangan 6.Tersedia tempat
sampah dan alat
kebersihan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi memenuhi standar
perencanaan tahunan
3.  Ada sistem dalam
perencanaan
4.  Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota

7.Permintaan/ Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
pengadaan permintaan/pengadaan : 1. terpenuhi memenuhi standar
Ada SOP
Permintaan/Pengadaan 2.
Ada jadwal
permintaan/pengadaan
obat 3. Ada sistem dalam
membuat
permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan 2.   
Penerimaan dilakukan oleh
tenaga kefarmasian 3.   
Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang
diterima dengan
permintaan 4.    Dilakukan
pengecekan dan
pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor
batch barang yang diterima
5.    Dilakukan
pengecekan kondisi barang
yang diterima (misal :
kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Penyimpanan 2. Ada dan memenuhi standar
sistem dalam melakukan
penyimpanan (misal FEFO,
FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata
secara rapi dan teratur 5.
Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan
penjaminan mutu barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
distribusi obat dan BMHP dan memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2. Tersedia rencana dan
jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia
Form Permintaan dari sub
unit pelayanan 4. Tersedia
tanda bukti pengeluaran
barang
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Ada SOP Pengendalian dan memenuhi standar
obat dan BMHP 2.
Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan
BMHP 4. Ada catatan obat
yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pelaporan dan catatan penerimaan dan dan memenuhi standar
Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada
catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua
penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua
catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Evaluasi pemantauan dan evaluasi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan
obat dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi
hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengkajian resep memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan
pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
Pengemasan peracikan dan memenuhi standar
pengemasan. 2.Semua
obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat dan memenuhi standar
Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
17.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PIO) Pelayanan Informasi dan memenuhi standar
Obat.2. Tersedia informasi
obat di Puskesmas.3. Ada
catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga
kesehatan lainnya.6.
Tersedia sumber informasi
yang
dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang
dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat
ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi tidak 1- 2 item terpenuhi, seluruh item terpenuhi
Konseling.2.Tersedia dilaksanakan konseling dilaksanakan konseling dan memenuhi standar
tempat untuk melakukan tidak ada bukti
konseling.

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap ronde/visite memenuhi standar
pasien.2.Dilakukan visite
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada
catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1.    Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek pemantauan dan pelaporan memenuhi standar
Samping Obat efek samping obat.2.   
Terdapat dokumen
pencatatan efek samping
obat pasien..3.    Ada
pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi
obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2. dan memenuhi standar
Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan
PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan memenuhi standar
Obat.2. Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara
berkala.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2. Arsip resep disimpan
sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan
dengan disertai
dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat
maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali
transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran). 3.
Sisa stok sesuai dengan
fisik. 4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing
barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
LPLPO sesuai dengan memenuhi standar
kebutuhan. 2. LPLPO
semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai
dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika narkotika dan memenuhi standar
psikotropika.2. Ada catatan
harian narkotika sesuai
dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu
alert untuk seluruh item obat
yang beresiko tinggi pada
pasien jika penggunaan
tidak sesuai ketentuan
Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat high alert alert, namun penataan
obat high alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 0

VIII. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap
Pedoman analisis dan
pemanfaatan data,

2. SK dan uraian tugas Koordinator: Ka Sub Bag Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, uraian ada
Tim Pengelola SIP TU, Pengelola Sistem: tugas Pengelola SIP tidak ada tugas Tim Pengelola SIP
Pelaksana urusan SIP, ada
Pelaksana Pencatatan dan
Pelaporan: pelaksana
kegiatan program
Puskesmas

3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
informasi
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
4.Pencatatan Pencatatan data dasar, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
Pelaporan data program UKM dan ada ada pelaporan, benar dan
UKP, laporan KLB, laporan dilaporkan ke Dinkes
mingguan, bulanan, Kab/Kota
tahunan, laporan surveilans
sentinel, laporan khusus,
pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,

5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
ketenagaan,sarana ada ada pelaporan, benar dan
prasarana dan fasilitas , dilaporkan ke Dinkes
data progam UKM, UKP, Kab/Kota
mutu

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
informasi dan rencana surveillans dan PWS, ada ada pelaporan, benar dan
tindak lanjut dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

7. Monitoring evaluasi Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
program berkala dan tindak lanjut serta evaluasi ada ada pelaporan, benar dan
tindak lanjut hasil tindak lanjut program dilaporkan ke Dinkes
UKM Kab/Kota

8.Penyajian data dan Penyajian data dan Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
informasi informasi tentang : ada ada pelaporan, benar dan
mortalitas 10 penyebab dilaporkan ke Dinkes
kematian terbesar, Kab/Kota
morbiditas 10 penyakit
terbesar, Kesehatan
lingkungan, data cakupan
layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 0

IX.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang lengkap 0- Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5
program UKM program Promosi 1 indikator 2-3 program program program
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Pedoman yang lengkap 0- Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5
Promosi kesehatan, 1 indikator 2-3 program program program
Kesehatan Lingkungan,
KIA-KB, Gizi, Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit

3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap Indikator kinerja lengkap
kerja selama 1 tahun tentang Indikator target 5 lengkap 0-1 indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
program esensial melalui
pembahasan dengan lintas
program dalam pertemuan

4.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 program ada RUK 5 program
masing Program UKM yg disusun berdasarkan esensial esensial esensial esensial
analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan ada RPK 0-1 program ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 program ada RPK 5 program
esensial kegiatan program Promosi esensial esensial esensial esensial
kesehatan, Kesehatan
Lingkungan, KIA-KB, Gizi,
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk 5
kegiatan masing- program yang digunakan lengkap 0-1 indikator 2-3 program program program
masing UKM sebagai acuan bekerja

7.       Pencatatan Pelaksanaan program bail
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar
gedung yg secara rutin
dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program
program

8. Analisa   dan tindak Analisa jumlah dan
lanjut jumlah dan kompetensi penanggung
kompetensi petugas jawab dan pelaksana
UKM esensial program berdasarkan
Ijazah, sertifikat pelatihan
dan tindak lanjut
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, lengkap dan
kompetensi dan sesuai dengan sesuai dengan didokumentasikan
kebutuhan peningkatan kompetensi, blm ada kompetensi, dan ada
kompetensi usulan peningkatan usulan peningkatan
kompetensi kompetensi

9.     Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh
pelaksanaan program program UKM esensial dan UKM esensial dan UKM esensial dan program UKM esensial
UKM esensial serta rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya

10. Monitoring RTL dan monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 Monitoring evaluasi 3-4 Monitoring evaluasi 5
pelaksanaan tindak tindak lanjut serta evaluasi program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial program UKM esensial
lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut program
hasil tindak lanjut UKM
perbaikan pelaksanaan
program UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 0

X.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
eksternal tentang akreditasi dll
tentang UKM
pengembangan

2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
internal pengembangan yang
dilaksanakan di
Puskesmas

3.SK penanggung SK dan uraian tugas pokok Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, uraian tugas Ada SK dan uraian tugas
jawab UKM dan terintegrasi PJ UKM tugas tidak lengkap
Pengembangan pengembangan

4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada ada indikator target dg
kerja UKM tentang Indikator target SK Ka Pusk, melalui
Pengembangan UKM Pengembangan pembahasan LP
melalui pembahasan dalam
pertemuan

5.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
masing Program UKM yg disusun berdasarkan
Pengembangan analisa hasil SMD dan
pembahasan dengan lintas
program/lintas sektor,
Penilaian Kinerja
Puskesmas. Dilengkapi
bukti pertemuan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan dengan RPK dilaksanakan
Program UKM Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS, LP maupun LS, dalam dengan memperhatikan
pengembangan dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal,
dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal
ada pembahasan dengan
LP/LS

7.        SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk Lengkap SOP dan
pelaksanaan kegiatan program yang digunakan 1-2 program 3-4 program 5-7 program dilaksanakan
masing-masing UKM sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan pengembangan

8.        Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar Pusk belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
gedung yg secara rutin dg LP dilaporkan ke Dinkes
dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
kab/Kota

9     Analisa Analisa jumlah dan
pemenuhan standar kompetensi SDM
jumlah dan kompetensi penanggug jawab dan
SDM serta rencana pelaksana program UKM
tindak lanjutnya pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh dianalisa ada, dokumen lengkap
kompetensi dan sesuai dengan sesuai jumlah,belum ada
kebutuhan peningkatan kompetensi, usulan analisa kompetensi dan
kompetensi peningkatan kompetensi usulan peningkatan
belum lengkap kompetensi

10.     Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh
pelaksanaan program program UKM UKM pengembangan dan UKM pengembangan dan program UKM
UKM pengembangan pengembangan dan rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya
lanjutnya

11. Monitoring Monitoring RTL dan dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk dokumen lengkap untuk
RTL ,tindak lanjut dan pelaksanaan tindak lanjut 1-2 program 3-4 program 5-7 program 8-10 program
evaluasi hasil tindak perbaikan program UKM pengembangan pengembangan pengembangan pengembangan
lanjut program UKM pengembangan dan
pengembangan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 0

XI. Manajemen Program UKP 

1.Pedoman external di Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Pedoman lengkap, SOP
Puskesmas rawat jalan, rawat inap, sesuai Pedoman sesuai Pedoman
rekam medik, farmasi,
laboratorium, poli KIA dan
gawat darurat, contoh:
Panduan Praktik Klinis
( Kepmenkes RI no
514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan tidak Lengkap
penyuluhan, Gawat sesuai Pedoman
Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium
, manajemen risiko dan
rawat inap/PONED

3.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen Lengkap

masing Program UKP UKP
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Tidak ada Tidak ada pembahasan ada pembahasan dengan RPK dilaksanakan
Program UKP Kegiatan yang akan dengan LP maupun LS, LP maupun LS, dalam dengan memperhatikan
dijadwalkan selama 1 dalam penentuan jadwal penentuan jadwal Visi dan Misi Pusk
tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi
misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, dilaksanakan SK lengkap, dilaksanakan Lengkap
Puskesmas Penanggung jawab tidak sesuai SK tidak sesuai SK
pelayanan UKP berikut
uraian tugasnya pokok dan
terintegrasi, Kode
Diagnosis ICD X.

6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, dilaksanakan SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, tidak sesuaipedoman
gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan non SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan tidak lengkap, pelaksanaan
medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak sesuai sesuai SOP sesuai SOP
ketersediaan informasi, SOP
koordinasi dan komunikasi

8. Daftar rujukan UKP ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap
dan MOU bukti perjanjian kerjasama dan ada sebagian MOU
dengan fasilitas rujukan
lain (contoh: limbah,
laboratorium,rujukan
medis)

9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program dokumen lengkap
Pelaporan program lengkap rekam medis, ada ada
UKP informed consent, lembar
observasi,
register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab
kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap,
lembar asuhan
keperawatan, laporan
home care.

10     Analisa Analisa pelaksanaan tidak ada analisa ada analisa 50% program ada analisa 75% program ada analisa seluruh
pelaksanaan program pelayanan Gawat Darurat, UKP dan rencana tindak UKP dan rencana tindak program UKM
UKP serta rencana Pelayanan Kefarmasian lanjutnya lanjutnya pengembangan dan
tindak lanjutnya (tingkat ketersediaan obat, rencana tindak lanjutnya
% dan nilai obat rusak atau
kadaluarsa, % rata2 waktu
kekosongan obat,% obat
yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen
risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana
tindak lanjutnya
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
11. Monitoring RTL dan Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL UKP Ada pembahasan dokumen lengkap
pelaksanaan tindak pelaksanaan tindak lanjut melakukan evaluasi evaluasi terpadu dengan
lanjut serta evaluasi pelayanan Gawat Darurat, LP
hasil tindak lanjut Pelayanan Kefarmasian,
perbaikan pelaksanaan Laboratorium , manajemen
program UKP risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi
hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan
program UKP

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 0

XII. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim
eksternal tentang akreditasi,
Permenpan RB no 18
/2014 tentang SKM

2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim
internal dan Pedoman mutu dan
keselamatan pasien ,
Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei
Kepuasan Masyarakat dan
Pasien

3.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim Tidak ada - ..... Ada SK dan struktur tim
UKM dan UKP mutu yang terdiri dari ketua
pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab
terhadap implementasi
kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , Tidak ada ..... Lengkap SOP pelayanan
mutu manajemen dan mutu Lab
Puskesmas

5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada ..... ada laporan, pencatatan,
mutu dan keselamatan perbaikan/peningkatan rencana tindak lanjut,
pasien mutu dan keselamatan tindak lanjut dan evaluasi
pasien, jadwal audit hasil tindak lanjut
internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan

6. Media menerima Media pengaduan berupa Tidak ada ..... Pemantauan dilakukan
pengaduan ( sms, sms, kotak saran, email, 1x/th
kotak saran, email, telepon, dll) dan kuesioner
telepon, dll), kuesioner survei kepuasan
survei masyarakat, koin survei
kepuasan pasien tersedia
lengkap.
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
7.Pencatatan Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada ..... Dokumen lengkap, ada
pelaporan mutu dan audit internal, pemantauan rencanaprogram
keselamatan pasien capaian indikator mutu dan perbaikan dan
keselamatan pasien, peningkatan mutu
pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
pengelolaan resiko,laporan
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah
keamanan lingkungan,
pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP

8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, Tidak ada pencatatan ..... Pencatatan pelaporan
berkala mutu rencana tindak lanjut, pelaporan lengkap
Puskesmas dan tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut hasil tindak lanjut capaian
indikator mutu, kepatuhan
terhadap SOP, survei
kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan
risiko

9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap ..... Evaluasi setiap bulan
UKP, manajemen dan sepanjang tahun, meliputi kegiatan bulan, belum didokumentasikan dan
mutu audit input, proses (PDCA) ditindaklanjuti sudah ditindaklanjuti
dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan
laporan audit internal

10.Rapat tinjauan Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen dan ada sebagian ada dokumen, tidak ada Ada lengkap
manajemen oleh manajemen minimal rencana pelaksanaan dokumen,tidak ada rencana pelaksanaan
2x/tahun untuk meninjau kegiatan perbaikan dan rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
kinerja sistem manajemen peningkatan mutu kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
mutu, dan kinerja peningkatan mutu
pelayanan/upaya
Puskesmas untuk
memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

11. Analisa capaian Tim mutu melakukan
mutu dan rencana analisa capaian mutu,
tindak lanjut  identifikasi resiko, hasil
survei serta pengaduan
serta rencana tindak lanjut
peningkatan mutu
Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian dokumen, Dokumen lengkap
dokumen,tidak ada ada rencana pelaksanaan
rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
kegiatan perbaikan dan peningkatan mutu
peningkatan mutu
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7 8
12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
lanjut peningkatan tindak lanjut dan evaluasi
mutu dan evaluasi hasil hasil tindak lanjut capaian
tindak lanjut indikator mutu,
manajemen, UKM, UKP,
MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
masyarakat dan survei
kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal
serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 0

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I s/d XII) 0

Pamekasan, .................
Kepala Puskesmas ......................

NIP.
 INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2017

Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa
Tindak Lanjut

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 %
Masyarakat) pelayanan di Puskesmas (Permenpan RB no 18 dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Tahun 2014) dibagi Jumlah total pasien yang disurvei ( n
minimal 150) dikali 100% 0.00%

2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap unit Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 %
pelayanan di Puskesmas (poli rawat jalan, UGD, dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Gigi, Lab, Farmasi, Rawat Inap, poli umum) dibagi Jumlah total pasien yang disurvei
dikali 100% 0.00%

3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan pelanggan terhadap Jumlah pengaduan pelanggan yang telah 100%
Pelanggan pelayanan yang diberikan ditangani dibagi jumlah seluruh pengaduan
dikali 100% 0.00%

4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien meliputi: Tidak jumlah pasien dalam satu bulan dikurangi 100%
membahayakan adanya kejadian salah identifikasi pasien,Tidak jumlah kejadian dalam waktu satu bulan
keselamatan pasien adanya kesalahan pemberian obat high alert/ dibagi jumlah pasien dalam satu bulan dikali
( Sasaran keselamatan perlu kewaspadaan tinggi, Tidak adanya 100 %
pasien) kejadian pasien jatuh, Pencegahan terjadinya
resiko infeksi, Tidak terjadinya kesalahan
prosedur tindakan medis dan keperawatan,
Kepatuhan penerapan komunikasi efektif 0.00%
 Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa
Tindak Lanjut

5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0.00%

a. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6 Jumlah petugas yang mematuhi prosedur 100%
langkah cuci tangan dan 5 momen cuci tangan dibagi jumlah seluruh petugas
yang diamati dikali 100% 0.00%

b. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( alat pelindung diri) Jumlah petugas yang mematuhi prosedur 100%
melaksanakan tugas pada saat melaksanakan tugas khususnya di penggunaan APD dibagi jumlah petugas
UGD, persalinan, laboratorium yang diamati dikali 100% 0.00%

c. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi adalah
Tinggi dan sterilisasi menghancurkan/membunuh mikroorganisme
patogen pada benda dan instrumen dengan
menggunakan zat kimia cair serta pemusnahan
semua mikroorganisme termasuk spora bakteri
Jumlah petugas yang mematuhi prosedur 100%
Desinfeksi Tingkat Tinggi ( DTT) dan
sterilisasi dibagi jumlah seluruh petugas
yang diamati dikali 100%
0.00%

d. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur 100%
aspirasi sebelum tenaga medis dan paramedis sebelum menyuntik menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas
menyuntik yang diamati dikali 100% 0.00%

e. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Informasi dan Jumlah petugas yang melaksanakan SOP 100%
Edukasi (KIE) Etika batuk sesuai dengan SOP KIE Etika batuk kepada pasien yang batuk
kepada pasien yang batuk dibagi jumlah seluruh pasien yang batuk
yang berobat dikali 100% 0.00%

f. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik dengan tidak Jumlah jarum suntik yang tidak disarungkan 100%
suntik memenuhi standar menyarungkan tutupnya kembali dibagi jumlah jarum suntik yang dibuang
dikali 100% 0.00%

Pamekasan, .................
Kepala Puskesmas ......................

NIP.
 REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Puskesmas : ……………………………….
Kabupaten / Kota : Pamekasan

Bobot Upaya
% Cakupan Sub
NO Upaya Kesehatan dan Program Kesehatan dan Nilai Program Rata2 nilai Upaya
Variabel Program
Program
1 2 3 4 5 6 7
I UKM Esensial 300 17.05
1.        Promosi Kesehatan 0.00 50 0.00
2.        Kesehatan Lingkungan 0.00 50 0.00
3.        KIA 0.00 50 0.00
4.        Gizi 0.00 75 0.00
5.        P2 1.14 75 85.23

II UKM Pengembangan 150 0.00

1. Perkesmas 0.00 25 0.00
2. Upaya Kesehatan Jiwa 0.00 20 0.00
3. Kesgilut 0.00 15 0.00
4. Upaya Kesehatan Tradisional
0.00 15 0.00
Komplementer
5. Upaya Kesehatan Olahraga 0.00 15 0.00
6. Upaya Kesehatan Indera 0.00 15 0.00
7.  Upaya Kesehatan Lansia 0.00 15 0.00
8. Upaya Kesehatan Kerja 0.00 15 0.00
9.  Upaya Kesehatan Matra 0.00 15 0.00

III UKP 200 0.00

1.  Rawat jalan 0.00 35 0.00
2. Pelayanan gawat darurat 0.00 35 0.00
3. Pelayanan Kefarmasian 0.00 35 0.00
4. Pelayanan Laboratorium 0.00 30 0.00
5. Pelayanan satu hari ( one day care) 0.00 30 0.00
6. Rawat inap 0.00 35 0.00

IV Manajemen Puskesmas 200 0.00

1.   Manajemen Umum 0 15 0.00
2. Manajemen Pemberdayaan
0 15 0.00
Masyarakat
3.    Manajemen Peralatan 0 15 0.00
4. Manajemen Sarana Prasarana 0 15 0.00
5. Manajemen Keuangan 0 15 0.00
6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 0 15 0.00

7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 0 15 0.00

8.   Manajemen Data dan Informasi 0 15 0.00
9. Manajemen Program UKM esensial 0 20 0.00

10.   Manajemen Program UKM

0 20 0.00
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 0 20 0.00
12.   Manajemen Mutu 0 20 0.00

V Mutu 150 0.00

1. Survei Kepuasan Masyarakat 0.00 30 0.00
2. Survei Kepuasan Pasien 0.00 30 0.00
3. Penanganan Pengaduan pelanggan 0.00 30 0.00
4. Sasaran Keselamatan pasien 0.00 30 0.00
5.PPI 0.00 30 0.00

Rekapitulasi Total Nilai PKP ( I+II+III+IV+V) 17.05

Pamekasan, .................
Kepala Puskesmas ......................

NIP.