PKP Puskesmas Jenu Tahun 2018

Perhitungan Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2018
UPTD PUSKESMAS JENU ( TRIBULAN I )

UKM - ESENSIAL
% Cakupan
Target tahun
2018 (T) Total Target ∑ Sub Jumlah
Satuan Sasaran Pencapaia
No Upaya Kesehatan Kegiatan dalam % Sasaran Sasaran Variabel dan Variabel dan Analisa Hambatan/ Permasalahan
(S) n (P) Riil
"Sesuai SK (ToS) (ToS*T) Total nilai total nilai
Dinkes" Program Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1 UKM ESENSIAL 47.80
2.1.1 Upaya promosi Kesehatan 56.06
2.1.1.1 Pengkajian PHBS ( Pola Hidup Bersih Dan Sehat ) 0.00
Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

1. Rumah Tangga Yang Di Kaji 20% RT 15913 3183 0 0 0.00
bulan mei

2. Institusi Pendidikan yang Dikaji 50% Sekolah 46 23 0 0 0.00
bulan mei

3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Institusi Kesehatan 18 13 0 0 0.00
bulan Mei

4.Tempat-tempat umum (TTU) 40% TTU 42 17 0 0 0.00
bulan Mei

5. Tempat tempat Kerja yang di kaji 50% Kantor, pabrik 27 14 0 0 0.00
bulan Mei

6. Kegiatan Inventasi Pada Pondok Pesantren 70% Pondok pesantren 8 6 0 0 0.00
bulan April
2.1.1.2 Tatanan Sehat 0.00

1. Rumah tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS 59% RT 3183 1878 0 0 0.00
bulan mei
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
69% Sekolah 23 16 0 0 0.00
PHBS bulan mei
3. institusi kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
100% Institusi Kesehatan 13 13 0 0 0.00
(klarifikasi IV) bulan Mei
4. TTU yang memenuhi 6 Indikator PHBS (Klasifikasi Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
64% TTU 17 11 0 0 0.00
IV) bulan Mei
5. Tempat kerja yan memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
49% Kantor, pabrik 14 7 0 0 0.00
tempat kerja (Klasifikasi IV) bulan Mei
6. Pondok Pesantren yang Memenuhi 16-18 indikator Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
29% Pondok pesantren 8 2 0 0 0.00
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) bulan April
2.1.1.3.Intervensi /Penyuluhan 7.41
Sudah dilaksanakan intervensi pd

1. Kegiatan intervensi pada kelompok Rumah Tangga 6 Kali RT (69) 414 311 138 33 44.44
kelompok rumah tangga sesuai target
Belum dilakukan intervensi jadwalnya

2.Kegiatan Intervensi pada Insitusi Pendidikan 2 Kali Sekolah (46) 92 46 0 0 0.00
bulan Mei
Institusi Kesehatan Belum dilakukan intervensi jadwalnya

3.Kegiatan Intervensi pada Insitusi Kesehatan 2 Kali 36 18 0 0 0.00
(18) bulan Mei
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4.Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali TTU (42) 84 42 0 0 0.00
bulan Mei

5.Kegiatan Intervensi pada Tempat kerja 2 Kali Kantor, pabrik (27) 54 27 0 0 0.00
bulan Mei
Pondok pesantren Belum dilakukan intervensi jadwalnya

6.Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 2 Kali 16 8 0 0 0.00
(8) bulan april
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00

1.Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 69 50 57 83 100.00
2. Poskesdes beroperasi dengan strata madya, purnama
97% Poskesdes 17 17 17 100 100.00
dan mandiri
2.1.1.5.Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif ) 100.00
Sekolah dan
1.Penyuluhan Napza 24% 66 16 4 6 100.00
Posyandu Remaja
2.1.1.6. Pengembangan Desa Siaga Aktip 100.00

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 17 16 17 100 100.00
2.Desa Siaga Aktip PURI (Purnama Mandiri) 13% Desa 17 2 11 65 100.00
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 16% Desa 17 3 17 100 100.00
2.1.1.7. Promosi Kesehatan 61.11

1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi Belum dilakukan penyuluhan, jadwalnya
100% Sekolah 33 33 0 0 0.00
Keshatan bulan April
2.Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan Kelompok Sudah dilaksanakan intervensi penyuluhan
100% 12 12 10 83 83.33
jaringan nya ( Sasaran masyarakat ) Masyarakat dalam gedung sesuai target
3.Promosi Kesehatan untuk Pemberdayaan masyarakat

Kelompok Sudah dilaksanakan intervensi penyuluhan
di bidang Kesehatan ( Kegiatan di luar Gedung 100% 12 12 25 208 100.00
Masyarakat luar gedung sesuai target
Puskesmas )
2.1.1.8 Program Pengembangan 80.00

1.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya,Purnama
96% Poskesdes 17 16 17 100 100.00
dan Mandiri
2.Pembinaan tingkat perkembangan Poskesdes 28% Poskesdes 17 5 17 100 100.00
3.Pembinaan tingkat perkembangan pos UKK 28% Pos UKK 2 1 1 50 100.00

Belum dilakukan pembinaan jadwalnya
4. Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Ponkestren 8 7 0 0 0.00
bulan april
5.Pembinaan tingkat perkembangan posbindu PTM 13% Posbindu 8 1 8 100 100.00
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan 49.48

2.1.2.1.Penyehatan Air 92.94
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 15% SAB 13796 2069 1655 12 79.97
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 84% SAB 1655 1390 1534 93 100.00
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 86% KK 15913 13685 13529 85 98.86
2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00
1. Pembinaan Tempat Pengelolahan Makanan (TPM) 55% TPM 44 24 28 64 100.00
2.TPM yang memenuhi syarat Kesehatan 40% TPM 35 14 24 69 100.00
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.53
1. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 30% Rumah 11647 3494 35 0 1.00
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 73% Rumah 13332 9732 6 0 0.06
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-tempat Umum (TTU) 0.00

1. Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 50 44 0 0.00 Belum Jadwalnya
2. TTU yang memenuhi syarat 61% TTU 56 34 0 0.00 Belum Jadwalnya
2.1.2.5 Yan kesling (Klinik Sanitasi) 27.41
kurangnya rujukan pasien PBL ke klinik petugas sanitasi banyak melaksanakan

1. Konseling Sanitasi 10% Pasien PBL 1288 129 94 7 72.98
sanitasi kegiatan luar gedung
belum diperlukan kunjungan/ IS PBL pada

2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Kunjungan 54 22 2 4 9.26 -
semua pasien PBL
intervensinya pada penataan rumah kurang/ terbatasnya kondisi lingkungan dan biaya
3. Intervensi terhadap PBL yang di Inspeksi Sanitasi 40% Pasien PBL 11 4 0 0 0.00
tidak sehat agar menjadi rumah sehat yang harus dikeluarkan
2.1.2.6.Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) - Pemberdayaan Masyarakat 75.98
1.Rumah Tangga Memiliki Akses terhadap jamban sehat 85% KK 15913 13526 13796 87 100.00
2. Desa / Kelurahan yang sudah ODF 60% Desa 17 10 1 6 9.80
3. Jamban Sehat 65% Jamban 9812 6378 38111 388 100.00
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa 17 13 12 71 94.12
2.1.3 Upata Pelayanan Kesehatan Ibu ,Anak dan Keluarga Berencana 39.41
2.1.3.1. Kesehatan Ibu 37.04
1. Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil (K1) 100% Ibu Hamil 852 852 232 27 27.23
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (PN) 97% Ibu Bersalin 813 789 189 23 23.97 Jumlah ibu hamil tidak memenuhi target
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

97% Ibu Bersalin 813 789 187 23 23.71 Jumlah ibu hamil tidak memenuhi target
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan ( KF ) 97% Ibu Nifas 813 789 178 22 22.57 Jumlah ibu hamil tidak memenuhi target
6. Penanganan Komplikasi Kebidanan ( PK ) 80% Ibu Nifas 170 136 37 22 100.00
2.1.3.2. Kesehatan bayi 17.23
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama (KN 1) 98% Bayi 774 759 188 24 24.79 Persalinan tidak mencapai target
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN

96% Bayi 774 743 184 24 24.76 Persalinan tidak mencapai target
Lengkap)
3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 116 93 13 11 14.01
Pencapaian ibu bersalin masih kurang

4. Pelayanan Kesehatan Bayi 29 Hari - 11 Bulan 97% Bayi 766 743 168 22 22.61 sehingga cakupan kunjungan bayi paripurna
juga akan kurang
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 73.84
1. Pelayanan Kesehatan anak balita (12-59 bulan ) 85% Balita 3084 2621 660 21 100.00
2. Pelayanan Kesehatan balita (0-59 bulan) 100% Apras 3850 3850 828 22 21.51
3. Pelayanan Kesehatan Anak prasekolah (60-72 Bln) 81% Apras 719 582 192 27 100.00
2.1.3.4.Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 13.58
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yg melaksanakan

100% Sekolah 33 33 0 0 0.00 Menunggu Tahun Ajaran baru 2018/2019
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yg

92.5% Sekolah 9 8 0 0 0.00 Menunggu Tahun Ajaran baru 2018/2019
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/ MA/SMALB yg

4. Murid Klas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% Sekolah 869 869 0 0 0.00 Menunggu Tahun Ajaran baru 2018/2019
5. Murid Klas VIIsetingkat SMP/MTs/SMpLB yg di

periksa
6. Murid Klas X setingkat SMA/MA/SMALB yang di
periksa
7. Pelayanan Kesehatan remaja 68% Remaja 7389 5025 4778 65 95.09

% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.3.5.Pelayanan keluarga Berencana 55.36
1. KB aktif (Contrasepsi Prevalensi Rate/CPR) 70% PUS 8715 6101 6678 77 100.00
2. Peserta KB Baru 10% PUS 8715 872 222 3 100.00
3. Akseptor KB Drop Out <10% PA 6602 660 136 2 20.60
4. Peserta KB yang Mengalami Komplikasi < 3.5% PA 6602 231 0 0 100.00
5. Peserta KB mengalami Efek samping <12.5% PA 6602 7427 81 1 1.09 kb efek samping baik kurang dari target
6. PUS dengan 4T ber KB 80% PUS 4T 2504 2003 1580 63 100.00
kb paska salin sangat kurang, karena di

7. KB pasca persalinan 60% Bulin 821 493 17 2 3.45
lakukan di rumahsakit
hasilsangat kurang karena,reagen sangat

8. Ibu Hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil 860 817 145 17 17.75
kurang
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi 50.77

2.1.4.1. Pelayanan Gizi masyarakat 58.82
1.Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi
97% Bayi 782 759 365 47 48.12
umur 6-11 bulan
97% Balita 3121 3027 2850 91 94.14
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% Ibu hamil 860 817 190 22 23.26
4. Pemberian Tambah Darah pada Remaja Putri 25% Remaja Putri 2294 574 400 17 69.75
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 48.61
1. Pemberian PMT -P pada balita kurus 85% Balita 323 275 40 12 14.57
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan 80% Ibu Hamil 136 109 34 25 31.25
3.Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan

100% Balita 31 31 31 100 100.00
sesuai standart tata laksana gizi buruk
2.1.4.3.Pemantauan status Gizi 44.90
1. Cakupan penimbangan Balita (D/S) 88% Balita 3950 3476 3572 90 100.00
2.Balita naik berat badanya (N/D) 60% Balita Naik BB 3476 2086 2174 63 100.00
3.Balita bawah garis merah ( BGM ) 0.83% Balita 3639 30 31 1 0.00
4.Rumah tangga Mengkonsumsi Garam yodium 90% RT 374 337 0 0 0.00
5.Ibu Hamil Kurang energi Kronis (KEK) 7.6% Ibu hamil 860 65 16 2 24.48
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.1.5 Upaya dan Pengendalian penyakit 43.27
2.1.5.1.Diare 52.70
1. Cakupan Pelayanan Diare Balita 100% Balita 3850 963 104 3 10.81
2. Proporsi penggunaan Oralit 100% Balita 104 104 104 100 100.00
Sampai dengan bulan maret tablet ZINC

3. Proporsi penggunaan Zinc 80% Balita 1040 832 0 0 0.00 Belum terdistribusikan ke Puskesmas
( Problem dari GFK)
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif

100% Ruangan LROA 1 1 1 100 100.00
(LROA)
2.1.5.2.ISPA ( Infeksi Saluran Pernafasan Atas ) 30.23
Petugas sudah melakukan pencatatn dan

Cakupan penemuan Penderita Pneumonia Balita 85% Balita 3850 43 13 0 30.23 pelaporan ISPA Balita (Sudah sesuai
dengan pelaporan )
2.1.5.3.Kusta 67.14
Penderita Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta Baru >80% 25 20 25 100 100.00
Baru
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS (Pemeriksaan Penderita Kusta

>95% 10 10 10 100 100.00
Fungsi Syaraf) Baru
3. RFT Penderita Kusta >90% Kusta RFT PB/MB 3 3 3 100 100.00
4. Penderita baru Pasca pengobatan dengan score Penderita Cacat

>97% 3 3 3 100 100.00
kecacatannya tidak bertambah atau tetap TK I/II
5. Proporsi kasus Defaulter Kusta <5% Penderita Defaulter 0 0 0 0 100.00
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta Pelaksanaan didesa Sekardadi, Temaji dan
>95% Penyuluhan Kusta 17 16 3 18 18.58
tersosialisasi Suwalan (Sesuai Jadwal)
7. Proporsi Kader kesehatan di desa endemis Kusta

tersosialisasi
8. Proporsi SD/MI didesa endemis Kusta dilakukan

100% SD/MI 33 33 0 0 0.00 Menunggu tahun ajaran baru 2018/2019
Screening Kusta
2.1.5.4. Tuberculusis Bacillus (TB) Paru 69.00
1. Cakupan semua kasus TB yg diobati (Case Detection

100% Penderita Suspect 50 50 19 38 38.00
Rate/CDR)
2. Angka Keberhasialn pengobatan semua kasus TB Penderita TB BTA

90% 4 4 4 100 100.00
(Success Rate) (+)
2.1.5.5.Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 12.11

% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat ) yang sudah
100% Siswa 13 13 3 23 23.08
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan Bumil,TB,IMS,Wa Sampai dengan bulan Maret Reagen tes
100% 871 871 10 1 1.15
pemeriksaa HIV ria,Tahanan,Napza HIV belum tercukupi
2.1.5.6.Demam Berdarah Dengue (DBD ) 71.03
Angka Bebas Jentik (ABJ) >95% Rumah diperiksa 13964 13266 1735 12 13.08 Pencapaian Tribulan I
Penderita DBD di tangani 100% Penderita DBD 1 1 1 100 100.00
cakupan PE kasus DBD 100% Penderita DBD 1 1 1 100 100.00
2.1.5.7.Malaria 0.00
Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% Penderita Malaria 0 0 0 0 0.00
Penderita Positif Malaria yang diobati sesuai standart

100% Penderita Malaria 0 0 0 0 0.00
(ACT)
Penderita Positif Malaria yang di Follow Up 100% Penderita Malaria 0 0 0 0 0.00
2.1.5.8.Pencegahan dan penanggulangan Rabies 0.00
Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Penderita Rabies 0 0 0 0 0.00
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang terindikasi 100% Penderita Rabies 0 0 0 0 0.00
2.1.5.9.Pelayanan Imunisasi 13.82

1. IDL ( Imunisasi Dasar Lengkap ) 93% Balita 782 723 168 21 23.23
Ada 11 desa yang belum UCI yaitu desa

Sugihwaras,Jenu,Sekardadi,Jenggol,Beji,W
2. UCI Desa > 95 % Desa 17 16 6 35 37.15
adung,Sumurgeneng,Rawasa,Mentoso,Tasi
kahrjo dan Socorejo
Baduta (18-24
3. Imunisasi lanjutan Baduta (usia 18-24 bln) >80% 853 682 0 0 0.00
Bulan)
4. Imunisasi DT Pada anak Klas 1 SD >98% Siswa Kls 1 SD/MI 853 836 0 0 0.00
5. Imunisasi Campak Pada anak Klas 1 SD >98% Siswa Kls 1 SD/MI 1627 1594 0 0 0.00
Siswa Kls 2 dan 3

6. Imunisasi TT pada anak SD klas 2 dan 3 >98% 10448 10239 0 0 0.00
SD/MI
Imunisasi TT sudah tecapai pada waktu
7. Imunisasi TT5 pada WUS ( 15-49 th ) ≥ 85% WUS 10448 8881 1365 13 15.37 Kesulitan dalam menentukan sasaran
Imunisasi dasar dan SD
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th ) ≥ 85% TT Bumil 860 731 0 0 0.00
9. Pemantauan suhu lemari es Vaksin 100% Lemari ES 12 12 3 25 25.00
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% catatan Vaksin 12 12 3 25 25.00
11. Laporan KIPI Zero reporting /KIPI Non serius ≥ 95% Laporan KIPI 12 11 3 25 26.32
2.1.5.10. Pengamatan Penyakit ( Surveillance Epidemiology ) 34.25
1. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 52 42 10 19 24.04
2. Kelengkapan Laporan STP ≥ 90% Laporan 52 47 12 23 25.64
3. Laporan C1 Tepat waktu ≥ 80% Laporan 52 42 10 19 24.04
4. Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% Laporan 52 47 12 23 25.64
5. Laporan W2 (Mingguan ) yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 52 42 10 19 24.04
6. Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) ≥ 90% Laporan 52 47 12 23 25.64
7. Grafik tren Mingguan penyakit potensial wabah 100% Grafik 52 52 13 25 25.00
8. Desa /Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi

100% Kasus KLB 1 1 1 100 100.00
dalam waktu kurang dari 24 (Dua Puluh Empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 39.16
1. Desa /Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM 40% Desa 17 7 8 47 100.00
Hasil pemeriksaan IVA sangat kurang

kebanyakan pasien yang periksa belum
2. Perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi dini karena kesadaran masryarakat tentang
40% PUS 30-50 TH 8371 3348 72 1 2.15 memiliki Kartu KIS/BPJS Sehingga
kanker servix dan payudara deteksi dini kanker servix dan payudara
membayar biaya Retribusi
sangat minim.
3. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas

40% Sekolah 46 18 46 100 100.00 0.54
melaksanakan KTR
4. Penduduk usia lebih dari 15 tahun yang melakukan

40% Usia > 15 Th 21745 8698 1427 7 16.41
pemeriksaan tekanan darah

40% Usia > 18 Th 20033 8013 0 0.00
pemeriksaan gula darah
6. Obesitas /IMT pada penduduk usia lebih dari 15

40% Usia > 15 Th 21745 8698 1427 7 16.41
tahun yang melakukan pemeriksaan IMT
Mengetahui
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kepala Puskesmas JENU
dr. Dede Kurniawati

NIP. 19641224 198903 2 019
UKM - ESENSIAL
% Cakupan
Target tahun
Upaya Kesehatan Kegiatan dalam % Sasaran Sasaran Variabel dan Variabel dan Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NSIAL 47.80
mosi Kesehatan 56.06
an PHBS ( Pola Hidup Bersih Dan Sehat ) 0.00

1. Rumah Tangga Yang Di Kaji 20% RT 15913 3183 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan mei

2. Institusi Pendidikan yang Dikaji 50% Sekolah 46 23 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan mei

3. Institusi Kesehatan yang dikaji 70% Institusi Kesehatan 18 13 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan Mei

4.Tempat-tempat umum (TTU) 40% TTU 42 17 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan Mei

5. Tempat tempat Kerja yang di kaji 50% Kantor, pabrik 27 14 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan Mei

6. Kegiatan Inventasi Pada Pondok Pesantren 70% Pondok pesantren 8 6 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan April
Sehat 0.00

1. Rumah tangga yang memenuhi 10 indikator PHBS 59% RT 3183 1878 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan mei
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
69% Sekolah 23 16 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
PHBS bulan mei
3. institusi kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
100% Institusi Kesehatan 13 13 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
(klarifikasi IV) bulan Mei
4. TTU yang memenuhi 6 Indikator PHBS (Klasifikasi Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
64% TTU 17 11 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
IV) bulan Mei
5. Tempat kerja yan memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
49% Kantor, pabrik 14 7 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
tempat kerja (Klasifikasi IV) bulan Mei
6. Pondok Pesantren yang Memenuhi 16-18 indikator Belum dilakukan pengkajian jadwalnya
29% Pondok pesantren 8 2 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi IV) bulan April
si /Penyuluhan 7.41
Tetap dilaksanakan interv
Sudah dilaksanakan intervensi pd
1. Kegiatan intervensi pada kelompok Rumah Tangga 6 Kali RT (69) 414 311 138 33 44.44 kelompok rumah tangga p
kelompok rumah tangga sesuai target
berikutnya mei
2.Kegiatan Intervensi pada Insitusi Pendidikan 2 Kali Sekolah (46) 92 46 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan Mei
Institusi Kesehatan Belum dilakukan intervensi jadwalnya

3.Kegiatan Intervensi pada Insitusi Kesehatan 2 Kali 36 18 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
(18) bulan Mei
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
4.Kegiatan Intervensi pada TTU 2 Kali TTU (42) 84 42 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan Mei

5.Kegiatan Intervensi pada Tempat kerja 2 Kali Kantor, pabrik (27) 54 27 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan Mei
Pondok pesantren Belum dilakukan intervensi jadwalnya

6.Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren 2 Kali 16 8 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
(8) bulan april
bangan UKBM 100.00

1.Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 69 50 57 83 100.00
2. Poskesdes beroperasi dengan strata madya, purnama
97% Poskesdes 17 17 17 100 100.00
dan mandiri
han NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif ) 100.00
Sekolah dan
1.Penyuluhan Napza 24% 66 16 4 6 100.00
Posyandu Remaja
bangan Desa Siaga Aktip 100.00

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 17 16 17 100 100.00
2.Desa Siaga Aktip PURI (Purnama Mandiri) 13% Desa 17 2 11 65 100.00
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 16% Desa 17 3 17 100 100.00
i Kesehatan 61.11
1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi Belum dilakukan penyuluhan, jadwalnya
100% Sekolah 33 33 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
Keshatan bulan April
2.Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan Kelompok Sudah dilaksanakan intervensi penyuluhan Tetap dilaksanakan penyu
100% 12 12 10 83 83.33
jaringan nya ( Sasaran masyarakat ) Masyarakat dalam gedung sesuai target gedung sesuai dengan jad
3.Promosi Kesehatan untuk Pemberdayaan masyarakat

Kelompok Sudah dilaksanakan intervensi penyuluhan Tetap dilaksanakan penyu
di bidang Kesehatan ( Kegiatan di luar Gedung 100% 12 12 25 208 100.00
Masyarakat luar gedung sesuai target gedung sesuai dengan jad
Puskesmas )
m Pengembangan 80.00
1.Poskesdes beroperasi dengan strata Madya,Purnama
96% Poskesdes 17 16 17 100 100.00
dan Mandiri
2.Pembinaan tingkat perkembangan Poskesdes 28% Poskesdes 17 5 17 100 100.00 dilakukan sesuai jadwal p
3.Pembinaan tingkat perkembangan pos UKK 28% Pos UKK 2 1 1 50 100.00

Belum dilakukan pembinaan jadwalnya
4. Poskestren Purnama dan Mandiri 90% Ponkestren 8 7 0 0 0.00 dilakukan sesuai jadwal p
bulan april
5.Pembinaan tingkat perkembangan posbindu PTM 13% Posbindu 8 1 8 100 100.00
sehatan Lingkungan 49.48

tan Air 92.94
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.Pengawasan Sarana Air Bersih (SAB) 15% SAB 13796 2069 1655 12 79.97
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan 84% SAB 1655 1390 1534 93 100.00
3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 86% KK 15913 13685 13529 85 98.86
atan Makanan dan Minuman 100.00
1. Pembinaan Tempat Pengelolahan Makanan (TPM) 55% TPM 44 24 28 64 100.00
2.TPM yang memenuhi syarat Kesehatan 40% TPM 35 14 24 69 100.00
tan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.53
1. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 30% Rumah 11647 3494 35 0 1.00
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 73% Rumah 13332 9732 6 0 0.06
an Tempat-tempat Umum (TTU) 0.00

1. Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 50 44 0 0.00 Belum Jadwalnya
2. TTU yang memenuhi syarat 61% TTU 56 34 0 0.00 Belum Jadwalnya
ing (Klinik Sanitasi) 27.41
kurangnya rujukan pasien PBL ke klinik petugas sanitasi banyak melaksanakan

1. Konseling Sanitasi 10% Pasien PBL 1288 129 94 7 72.98 -
sanitasi kegiatan luar gedung
belum diperlukan kunjungan/ IS PBL pada

2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Kunjungan 54 22 2 4 9.26 - -
semua pasien PBL
intervensinya pada penataan rumah kurang/ terbatasnya kondisi lingkungan dan biaya tetap melaksanakan pemb
3. Intervensi terhadap PBL yang di Inspeksi Sanitasi 40% Pasien PBL 11 4 0 0 0.00
tidak sehat agar menjadi rumah sehat yang harus dikeluarkan pasien PBL yang diinspek
Total Berbasis Masyarakat (STBM) - Pemberdayaan Masyarakat 75.98
1.Rumah Tangga Memiliki Akses terhadap jamban sehat 85% KK 15913 13526 13796 87 100.00
2. Desa / Kelurahan yang sudah ODF 60% Desa 17 10 1 6 9.80
3. Jamban Sehat 65% Jamban 9812 6378 38111 388 100.00
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa 17 13 12 71 94.12
ayanan Kesehatan Ibu ,Anak dan Keluarga Berencana 39.41

an Ibu 37.04
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tetap melakuksan pelayan
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (PN) 97% Ibu Bersalin 813 789 189 23 23.97 Jumlah ibu hamil tidak memenuhi target
sesuai standart
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di Tetap melakuksan pelayan
97% Ibu Bersalin 813 789 187 23 23.71 Jumlah ibu hamil tidak memenuhi target
fasilitas kesehatan sesuai standart
Tetap melakukan pelayan
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan ( KF ) 97% Ibu Nifas 813 789 178 22 22.57 Jumlah ibu hamil tidak memenuhi target
standart
6. Penanganan Komplikasi Kebidanan ( PK ) 80% Ibu Nifas 170 136 37 22 100.00
an bayi 17.23
Melakukan pelayanan KN
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama (KN 1) 98% Bayi 774 759 188 24 24.79 Persalinan tidak mencapai target
standart
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN Melakukan pelayanan KN

96% Bayi 774 743 184 24 24.76 Persalinan tidak mencapai target
Lengkap) sesuai standart
3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 116 93 13 11 14.01
Pencapaian ibu bersalin masih kurang

Tetap melakukan pelayan
4. Pelayanan Kesehatan Bayi 29 Hari - 11 Bulan 97% Bayi 766 743 168 22 22.61 sehingga cakupan kunjungan bayi paripurna
bayi paripurna sesuai den
juga akan kurang
an Anak Balita dan Anak Prasekolah 73.84
1. Pelayanan Kesehatan anak balita (12-59 bulan ) 85% Balita 3084 2621 660 21 100.00
2. Pelayanan Kesehatan balita (0-59 bulan) 100% Apras 3850 3850 828 22 21.51
3. Pelayanan Kesehatan Anak prasekolah (60-72 Bln) 81% Apras 719 582 192 27 100.00
an Anak Usia Sekolah dan Remaja 13.58
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yg melaksanakan

100% Sekolah 33 33 0 0 0.00 Menunggu Tahun Ajaran baru 2018/2019
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yg

3. Sekolah setingkat SMA/ MA/SMALB yg

4. Murid Klas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa 100% Sekolah 869 869 0 0 0.00 Menunggu Tahun Ajaran baru 2018/2019
5. Murid Klas VIIsetingkat SMP/MTs/SMpLB yg di

periksa
6. Murid Klas X setingkat SMA/MA/SMALB yang di
periksa
7. Pelayanan Kesehatan remaja 68% Remaja 7389 5025 4778 65 95.09

% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
an keluarga Berencana 55.36
1. KB aktif (Contrasepsi Prevalensi Rate/CPR) 70% PUS 8715 6101 6678 77 100.00
2. Peserta KB Baru 10% PUS 8715 872 222 3 100.00
3. Akseptor KB Drop Out <10% PA 6602 660 136 2 20.60
4. Peserta KB yang Mengalami Komplikasi < 3.5% PA 6602 231 0 0 100.00
5. Peserta KB mengalami Efek samping <12.5% PA 6602 7427 81 1 1.09 kb efek samping baik kurang dari target
6. PUS dengan 4T ber KB 80% PUS 4T 2504 2003 1580 63 100.00
mengusulkan pelatihan pe
kb paska salin sangat kurang, karena di
7. KB pasca persalinan 60% Bulin 821 493 17 2 3.45 paska placenta yg berserti
lakukan di rumahsakit
DINKES
hasilsangat kurang karena,reagen sangat mengusulkan penambahan

8. Ibu Hamil yang diperiksa HIV 95% Bumil 860 817 145 17 17.75
kurang dinas sesuai jumlah sasara
elayanan Gizi 50.77

an Gizi masyarakat 58.82
97% Bayi 782 759 365 47 48.12
umur 6-11 bulan
97% Balita 3121 3027 2850 91 94.14
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% Ibu hamil 860 817 190 22 23.26
4. Pemberian Tambah Darah pada Remaja Putri 25% Remaja Putri 2294 574 400 17 69.75
gulangan Gangguan Gizi 48.61
1. Pemberian PMT -P pada balita kurus 85% Balita 323 275 40 12 14.57
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT Pemulihan 80% Ibu Hamil 136 109 34 25 31.25
3.Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan

100% Balita 31 31 31 100 100.00
sesuai standart tata laksana gizi buruk
uan status Gizi 44.90
1. Cakupan penimbangan Balita (D/S) 88% Balita 3950 3476 3572 90 100.00
2.Balita naik berat badanya (N/D) 60% Balita Naik BB 3476 2086 2174 63 100.00
3.Balita bawah garis merah ( BGM ) 0.83% Balita 3639 30 31 1 0.00
4.Rumah tangga Mengkonsumsi Garam yodium 90% RT 374 337 0 0 0.00
5.Ibu Hamil Kurang energi Kronis (KEK) 7.6% Ibu hamil 860 65 16 2 24.48
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
n Pengendalian penyakit 43.27
52.70
1. Cakupan Pelayanan Diare Balita 100% Balita 3850 963 104 3 10.81
2. Proporsi penggunaan Oralit 100% Balita 104 104 104 100 100.00
Sampai dengan bulan maret tablet ZINC

3. Proporsi penggunaan Zinc 80% Balita 1040 832 0 0 0.00 Belum terdistribusikan ke Puskesmas
( Problem dari GFK)
4. Pelaksanaan kegiatan layanan rehidrasi oral aktif

100% Ruangan LROA 1 1 1 100 100.00
(LROA)
nfeksi Saluran Pernafasan Atas ) 30.23
Petugas sudah melakukan pencatatn dan

Cakupan penemuan Penderita Pneumonia Balita 85% Balita 3850 43 13 0 30.23 pelaporan ISPA Balita (Sudah sesuai
dengan pelaporan )
67.14
Penderita Kusta
1. Cakupan pemeriksaan kontak dari kasus Kusta Baru >80% 25 20 25 100 100.00
Baru
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS (Pemeriksaan Penderita Kusta

>95% 10 10 10 100 100.00
Fungsi Syaraf) Baru
3. RFT Penderita Kusta >90% Kusta RFT PB/MB 3 3 3 100 100.00
4. Penderita baru Pasca pengobatan dengan score Penderita Cacat

>97% 3 3 3 100 100.00
kecacatannya tidak bertambah atau tetap TK I/II
5. Proporsi kasus Defaulter Kusta <5% Penderita Defaulter 0 0 0 0 100.00
6. Proporsi tenaga kesehatan di desa endemis Kusta Pelaksanaan didesa Sekardadi, Temaji dan
tersosialisasi Suwalan (Sesuai Jadwal)
7. Proporsi Kader kesehatan di desa endemis Kusta

tersosialisasi
8. Proporsi SD/MI didesa endemis Kusta dilakukan

100% SD/MI 33 33 0 0 0.00 Menunggu tahun ajaran baru 2018/2019
Screening Kusta
lusis Bacillus (TB) Paru 69.00
1. Cakupan semua kasus TB yg diobati (Case Detection

100% Penderita Suspect 50 50 19 38 38.00
Rate/CDR)
2. Angka Keberhasialn pengobatan semua kasus TB Penderita TB BTA

90% 4 4 4 100 100.00
(Success Rate) (+)
han dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 12.11

% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat ) yang sudah
100% Siswa 13 13 3 23 23.08
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan Bumil,TB,IMS,Wa Sampai dengan bulan Maret Reagen tes
100% 871 871 10 1 1.15
pemeriksaa HIV ria,Tahanan,Napza HIV belum tercukupi
Berdarah Dengue (DBD ) 71.03
Angka Bebas Jentik (ABJ) >95% Rumah diperiksa 13964 13266 1735 12 13.08 Pencapaian Tribulan I
Penderita DBD di tangani 100% Penderita DBD 1 1 1 100 100.00
cakupan PE kasus DBD 100% Penderita DBD 1 1 1 100 100.00
0.00
Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% Penderita Malaria 0 0 0 0 0.00
Penderita Positif Malaria yang diobati sesuai standart

100% Penderita Malaria 0 0 0 0 0.00
(ACT)
Penderita Positif Malaria yang di Follow Up 100% Penderita Malaria 0 0 0 0 0.00
han dan penanggulangan Rabies 0.00
Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Penderita Rabies 0 0 0 0 0.00
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang terindikasi 100% Penderita Rabies 0 0 0 0 0.00
an Imunisasi 13.82
1. IDL ( Imunisasi Dasar Lengkap ) 93% Balita 782 723 168 21 23.23
Ada 11 desa yang belum UCI yaitu desa

Sugihwaras,Jenu,Sekardadi,Jenggol,Beji,W
2. UCI Desa > 95 % Desa 17 16 6 35 37.15
adung,Sumurgeneng,Rawasa,Mentoso,Tasi
kahrjo dan Socorejo
Baduta (18-24
3. Imunisasi lanjutan Baduta (usia 18-24 bln) >80% 853 682 0 0 0.00
Bulan)
4. Imunisasi DT Pada anak Klas 1 SD >98% Siswa Kls 1 SD/MI 853 836 0 0 0.00
5. Imunisasi Campak Pada anak Klas 1 SD >98% Siswa Kls 1 SD/MI 1627 1594 0 0 0.00
Siswa Kls 2 dan 3

6. Imunisasi TT pada anak SD klas 2 dan 3 >98% 10448 10239 0 0 0.00
SD/MI
Imunisasi TT sudah tecapai pada waktu Melakukan Screening dan
7. Imunisasi TT5 pada WUS ( 15-49 th ) ≥ 85% WUS 10448 8881 1365 13 15.37 Kesulitan dalam menentukan sasaran
Imunisasi dasar dan SD WUS
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th ) ≥ 85% TT Bumil 860 731 0 0 0.00
9. Pemantauan suhu lemari es Vaksin 100% Lemari ES 12 12 3 25 25.00
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% catatan Vaksin 12 12 3 25 25.00
11. Laporan KIPI Zero reporting /KIPI Non serius ≥ 95% Laporan KIPI 12 11 3 25 26.32
matan Penyakit ( Surveillance Epidemiology ) 34.25
1. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 52 42 10 19 24.04
2. Kelengkapan Laporan STP ≥ 90% Laporan 52 47 12 23 25.64
3. Laporan C1 Tepat waktu ≥ 80% Laporan 52 42 10 19 24.04
4. Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% Laporan 52 47 12 23 25.64
5. Laporan W2 (Mingguan ) yang tepat waktu ≥ 80% Laporan 52 42 10 19 24.04
6. Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) ≥ 90% Laporan 52 47 12 23 25.64
7. Grafik tren Mingguan penyakit potensial wabah 100% Grafik 52 52 13 25 25.00
8. Desa /Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi

100% Kasus KLB 1 1 1 100 100.00
dalam waktu kurang dari 24 (Dua Puluh Empat) jam
ahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 39.16
1. Desa /Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PTM 40% Desa 17 7 8 47 100.00
Hasil pemeriksaan IVA sangat kurang

kebanyakan pasien yang periksa belum Penyuluhan di masyaraka
2. Perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi dini karena kesadaran masryarakat tentang
40% PUS 30-50 TH 8371 3348 72 1 2.15 memiliki Kartu KIS/BPJS Sehingga merata di setiap RT/RW,p
kanker servix dan payudara deteksi dini kanker servix dan payudara
membayar biaya Retribusi ibu-ibu. baik mingguan/ b
sangat minim.
3. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas

40% Sekolah 46 18 46 100 100.00 0.54
melaksanakan KTR

40% Usia > 15 Th 21745 8698 1427 7 16.41
pemeriksaan tekanan darah

40% Usia > 18 Th 20033 8013 0 0.00
pemeriksaan gula darah
6. Obesitas /IMT pada penduduk usia lebih dari 15

40% Usia > 15 Th 21745 8698 1427 7 16.41
tahun yang melakukan pemeriksaan IMT
Mengetahui
% Cakupan
Target tahun
(S) n (P) Riil
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
epala Puskesmas JENU Ketua Team PKP
dr. Dede Kurniawati Slamet Riyanto

19641224 198903 2 019 NIP. 19740716 199703 1 0
UKM - PENGEMBANGAN
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
Sasaran (S) n (P) Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.2. UKM PENGEMBANGAN 53.34
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 66.83
Belum tercapai pelaksanaan KS belum

1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% Semua KK 15913 12730 62 0 0.49 Belum dilaksanakan KS
berjalan
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home 70% KK Rawan 601 421 183 30 100.00
Care)
3. Kenaikan tingkat Kemandirian keluarga setelah

35% KK Rawan 361 126 131 36 100.00
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 33.19
1. Pemberdayaan Kelompok Masyarakat terkait program

25% kel 35 9 1 3 11.43
kesehatan jiwa
2. Gangguan Kasus Jiwa (gangguan perilaku, gangguan

jiwa, gangguan psikomatik, masalah napza, dll) yang 40% orang 3363 1345 51 2 3.79 Capaian ODMK hanya dari Puskesmas
datang berobat ke Puskesmas
3. Penanganan Kasus Kesehatan jiwa melalui rujukan ke

20% orang 114 23 7 6 100.00
RS /Specialis
4. Kunjungan Rumah Pasien Jiwa 30% KK 114 34 6 5 17.54
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 28.99

2.2.3.1.UKGS 30.30
1. Murid Kelas 1yang dilakukan Penjaringan 100% Murid 869 869 0 0 0.00 kegiatan belum dijadwalkan menyesuaikan dengan jadwal skrining UKS
2. SD/MI dengan UKGS tahap III 40% Sekolah 33 13 8 24 60.61 rujukan sekolah belum dilaksanakan menunggu hasil skrining UKGS
2.2.3.2.UKGM 27.68
Belum semua posyandu melakukan

1. APRAS usia 3-6 tahun yang dilakukan penjaringan di menyesuaikan dg jadwal skrining gigi di
50% APRAS 2959 1480 283 10 19.13 penjaringan, kegiatan dilakukan 4 bulan
UKBM ( posyandu) posyandu
sekali (april, agustus dan desember)
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 20% UKBM 69 14 5 7 36.23
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Komplementer 30.24

% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki SPTP 10% Hatra 20 20 12 60 60.00
2. Penyehat Tradisional ketrampilan yang memiliki

10% Hatra 14 14 3 21 21.43
SPTP
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! 0.00

4. Panti sehat berkelompok yang berijin 10% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! 0.00
5. Fasilitas pelayanan kesehatan tradisional
10% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! 0.00
berkelompok yang berijin
6. Pembinaan ke penyehat tradisional 35% Hatra 34 12 17 50 100.00
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olah Raga 36.84

Kelompok Olah bayak kegiatan yang belum dilaksanakan
1.Kelompok/Klub olah raga yang di bina 30% 95 29 3 3 10.53 kurangnya petugas olahraga
Raga sesuai jadwal
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jemaah Haji 70% Orang 50 35 53 106 100.00
tes kebugaran anak SD & MI belum guru olga SD & MI banyak yang tidak bisa
3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Orang 2390 598 0 0 0.00
terlaksana teknik pengukuran kebugaran anak sekolah
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Indera 75.93

2.2.6.1.Mata 57.20
1. Penemuan dan Penanganan Kasus Refraksi 60% orang 24 14 24 100 100.00
2. Penemuan Kasus Penyakit Mata di Puskesmas 50% orang 159 80 159 100 100.00
3. Penemuan Kasus Buta katarak pada usia 45 tahun 30% orang 51 15 51 100 100.00
4. Penyuluhan Kesehatan Mata 95% Kelompok 3 3 0 0 0.00 Belum membuat jadwal penyuluhan
5. Pelayanan Rujukan Mata 25% orang 159 40 52 33 100.00
2.2.6.2. Telinga 94.66
1. Penemuan Kasus yang rujukan ke specialis di

12% orang 6 1 6 100 100.00
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Penemuan Kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang 131 52 131 100 100.00
3. Penemuan Kasus Serumen prop 60% orang 131 79 66 50 83.97
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 45.55
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang

mendapatkan pelayanan Kesehatan lansia di fasilitas
57% LANSIA 5959 3397 1547 26 45.55
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 62.52
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Pekerja formal yang mendapatkan Konseling 30% Orang 2550 765 1256 49 100.00
Pelayanan Konseling baru dilaksanakan

2. Pekerja informal yang mendapatkan Konseling 30% Orang 12412 3724 157 1 4.22 Laporan belum direkap
dalam gedung (Puskesmas)
3. Promotif dan Preventip yag dilakukan pada kelompok

30% Kelompok 12 4 3 25 83.33
Kesehatan Kerja
2.2.9.Kesehatan Matra 100.00

1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bln sbl
75% Jamaah haji 64 48 56 88 100.00
operasional terdata
2. Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat ) 100% Team 1 1 1 100 100.00
Mengetahui
dr. Dede Kurniawati

NIP. 19641224 198903 2 019
UKM - PENGEMBANGAN
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
paya Kesehatan Kegiatan dalam % Sasaran Sasaran Variabel dan Variabel dan Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tinda
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
EMBANGAN 53.34
Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) 66.83
Belum tercapai pelaksanaan KS belum Penjadwalan KS untuk

1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 80% Semua KK 15913 12730 62 0 0.49 Belum dilaksanakan KS
berjalan Desa sesuai djadwal .
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

mendapat keperawatan kesehatan masyarakat (Home 70% KK Rawan 601 421 183 30 100.00
Care)
3. Kenaikan tingkat Kemandirian keluarga setelah

35% KK Rawan 361 126 131 36 100.00
pembinaan
Kesehatan Jiwa 33.19
1. Pemberdayaan Kelompok Masyarakat terkait program Pada bulan april rencana

25% kel 35 9 1 3 11.43
kesehatan jiwa pada SBH
2. Gangguan Kasus Jiwa (gangguan perilaku, gangguan

Membuat register ODG
jiwa, gangguan psikomatik, masalah napza, dll) yang 40% orang 3363 1345 51 2 3.79 Capaian ODMK hanya dari Puskesmas
setiap Pustu dan Polinde
datang berobat ke Puskesmas
3. Penanganan Kasus Kesehatan jiwa melalui rujukan ke

20% orang 114 23 7 6 100.00
RS /Specialis
4. Kunjungan Rumah Pasien Jiwa 30% KK 114 34 6 5 17.54
Kesehatan Gigi dan Mulut 28.99

2.2.3.1.UKGS 30.30
membuat jadwal kegiata

1. Murid Kelas 1yang dilakukan Penjaringan 100% Murid 869 869 0 0 0.00 kegiatan belum dijadwalkan menyesuaikan dengan jadwal skrining UKS
skrining UKS
membuat jadwal rujukan

2. SD/MI dengan UKGS tahap III 40% Sekolah 33 13 8 24 60.61 rujukan sekolah belum dilaksanakan menunggu hasil skrining UKGS
puskesmas
2.2.3.2.UKGM 27.68
Belum semua posyandu melakukan

1. APRAS usia 3-6 tahun yang dilakukan penjaringan di menyesuaikan dg jadwal skrining gigi di
50% APRAS 2959 1480 283 10 19.13 penjaringan, kegiatan dilakukan 4 bulan melaksanakan kegiatan
UKBM ( posyandu) posyandu
sekali (april, agustus dan desember)
2. UKBM yang melaksanakan UKGM 20% UKBM 69 14 5 7 36.23
Kesehatan Komplementer 30.24

% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki SPTP 10% Hatra 20 20 12 60 60.00
2. Penyehat Tradisional ketrampilan yang memiliki

10% Hatra 14 14 3 21 21.43
SPTP
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! 0.00

4. Panti sehat berkelompok yang berijin 10% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! 0.00
5. Fasilitas pelayanan kesehatan tradisional
10% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! 0.00
berkelompok yang berijin
6. Pembinaan ke penyehat tradisional 35% Hatra 34 12 17 50 100.00
Kesehatan Olah Raga 36.84

Kelompok Olah bayak kegiatan yang belum dilaksanakan Membuat jadwal ulang
1.Kelompok/Klub olah raga yang di bina 30% 95 29 3 3 10.53 kurangnya petugas olahraga
Raga sesuai jadwal kelompok olahraga
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jemaah Haji 70% Orang 50 35 53 106 100.00
Memberikan pelatihan k
tes kebugaran anak SD & MI belum guru olga SD & MI banyak yang tidak bisa
3.Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Orang 2390 598 0 0 0.00 olahraga SD & MI tenta
terlaksana teknik pengukuran kebugaran anak sekolah
Rockport anak sekolah s
Kesehatan Indera 75.93

2.2.6.1.Mata 57.20
1. Penemuan dan Penanganan Kasus Refraksi 60% orang 24 14 24 100 100.00
2. Penemuan Kasus Penyakit Mata di Puskesmas 50% orang 159 80 159 100 100.00
3. Penemuan Kasus Buta katarak pada usia 45 tahun 30% orang 51 15 51 100 100.00
4. Penyuluhan Kesehatan Mata 95% Kelompok 3 3 0 0 0.00 Belum membuat jadwal penyuluhan
5. Pelayanan Rujukan Mata 25% orang 159 40 52 33 100.00
2.2.6.2. Telinga 94.66
1. Penemuan Kasus yang rujukan ke specialis di

12% orang 6 1 6 100 100.00
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2. Penemuan Kasus penyakit telinga di puskesmas 40% orang 131 52 131 100 100.00
3. Penemuan Kasus Serumen prop 60% orang 131 79 66 50 83.97
Kesehatan Lansia 45.55
Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang

mendapatkan pelayanan Kesehatan lansia di fasilitas
57% LANSIA 5959 3397 1547 26 45.55
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
.
Kesehatan Kerja 62.52
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Pekerja formal yang mendapatkan Konseling 30% Orang 2550 765 1256 49 100.00
Pelayanan Konseling baru dilaksanakan Mengaktifkan pencatata

2. Pekerja informal yang mendapatkan Konseling 30% Orang 12412 3724 157 1 4.22 Laporan belum direkap
dalam gedung (Puskesmas) kesehatan kerja
3. Promotif dan Preventip yag dilakukan pada kelompok

30% Kelompok 12 4 3 25 83.33
Kesehatan Kerja
Matra 100.00
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bln sbl
75% Jamaah haji 64 48 56 88 100.00
operasional terdata
2. Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat ) 100% Team 1 1 1 100 100.00
Mengetahui
ala Puskesmas JENU Ketua Team PKP
r. Dede Kurniawati Slamet Riyanto

9641224 198903 2 019 NIP. 19740716 199703
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) 81.46
2.3.1.Pelayanan Rawat Jalan 89.73
Masih ada 6 desa yang belum tercapai dari

target yang telah di tentukan 1. Masih kurangnya ketepatan dalam
1. Sugihwaras penginputan di P-Care dari tanggal jatuh
2. Jenggolo tempo
1. Angka Kontak (Contact Rate) 150 per mil Peserta JKN 241283 3619 3480 1 96.15
3. Beji
4. Wadung 2. kurangnya capaian kegiatan kelompok
5. Rawasan dan kunjungan pasien sehat
6. Purworejo
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% Peserta JKN 0 0 0 0 100.00
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung Ke PKTP

50% Peserta Prolanis 21 11 16 76 100.00
(RPPB)
4.Penyediaan Rekam Medis rawat jalan kurang dari 10
100% RM 250 250 250 100 100.00
menit
Petugas kurang disiplin terhadap pengisian

5.Kelengkapan Pengisian rekam medik 100% RM 250 250 246 98 98.40
rekam medis
6.Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap Gigi yang di

>1 Pasien 28 1 2 7 100.00
cabut
7.Bumil yang mendapatkan perawatan Kesehatan Gigi 60% Bumil 860 516 173 20 33.53
2.3.2.Pelayanan Gawat Darurat 97.50

Medis dan para
1.Kompetensi SDM Memenuhi standar 100% 7 7 7 100 100.00
medis
Membandingkan standart alat kesehatan

Usulan pembelian alat kesehatan belum
2. Ketersediaan Peralatan, sarana prasarana dan obat menurut Permenkes No. 75 tahun 2014
100% Alat & Sarpras 200 200 185 93 92.50 bisa secara bersamaan tetapi secara
memenuhi standar tentang Puskesmas dengan peralatan yang
bertahap
ada di UGD
3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 Informed

100% 20 20 20 100 100.00
jam setelah selesai pelayanan consent
2.3.3. Pelayanan kefarmasian 66.67
1. Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 90% Fornas 107 96 98 92 100.00
2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat

85% Item Obat 20 17 20 100 100.00
indikator
3.Penggunaan obat rasional 68% 0 #DIV/0! 0.00
2.3.4.Pelayanan Laboratorium 71.93

% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan

60% Jenis Pelayanan 38 23 31 82 100.00
standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

100% Pasien 958 958 958 100 100.00
laborotorium < 120 menit
(1) Tidak semua alat memiliki prosedur

(1) Reagen kontrol dan reagen kalibrator
kontrol atau alat kontrol.
terbatas.
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal Pemeriksaan
100% 38 38 6 16 15.79
(PMI) PMI (2) Reagen kontrol terbatas.
(2) reagen yang datang belum lengkap,
belum bisa dikontrol semua
(3) belum pernah mengikuti pelatihan PMI
2.3.5. Pelayanan satu hari ( one day care ) 0.00

Pelayanan satu hari ( one day care ) dilakukan oleh
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
tenaga yang kompeten
2.3.6. Pelayanan Rawat Inap 0.00

1.BOR 0 0 0 0 0 0 0.00
2.Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 0 0 0 0 0 0 0.00
3.Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 Jam 0 0 0 0 0 0 0.00
4.Pertolongan persalinan normal oleh nakes 0 0 0 0 0 0 0.00

5. Pelayanan konseling Gizi 0 0 0 0 0 0 0.00
Mengetahui
dr. Dede Kurniawati

NIP. 19641224 198903 2 019
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
atan Perseorangan (UKP) 81.46
Rawat Jalan 89.73
Masih ada 6 desa yang belum tercapai dari

target yang telah di tentukan 1. Masih kurangnya ketepatan dalam
1. Sugihwaras penginputan di P-Care dari tanggal jatuh
2. Jenggolo tempo Menambah kegiatan kel
1. Angka Kontak (Contact Rate) 150 per mil Peserta JKN 241283 3619 3480 1 96.15
3. Beji Kunjungan pasien sehat
4. Wadung 2. kurangnya capaian kegiatan kelompok
5. Rawasan dan kunjungan pasien sehat
6. Purworejo
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% Peserta JKN 0 0 0 0 100.00
3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung Ke PKTP

50% Peserta Prolanis 21 11 16 76 100.00
(RPPB)
4.Penyediaan Rekam Medis rawat jalan kurang dari 10
100% RM 250 250 250 100 100.00
menit
Petugas kurang disiplin terhadap pengisian

5.Kelengkapan Pengisian rekam medik 100% RM 250 250 246 98 98.40 Di usulkan pada tim aud
rekam medis
6.Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap Gigi yang di

>1 Pasien 28 1 2 7 100.00
cabut
7.Bumil yang mendapatkan perawatan Kesehatan Gigi 60% Bumil 860 516 173 20 33.53
Gawat Darurat 97.50

Medis dan para
1.Kompetensi SDM Memenuhi standar 100% 7 7 7 100 100.00
medis
Membandingkan standart alat kesehatan Mengusulkan kekuranga

Usulan pembelian alat kesehatan belum
2. Ketersediaan Peralatan, sarana prasarana dan obat menurut Permenkes No. 75 tahun 2014 Kesehatan melalui dana
100% Alat & Sarpras 200 200 185 93 92.50 bisa secara bersamaan tetapi secara
memenuhi standar tentang Puskesmas dengan peralatan yang 2019) sesuai standart Pe
bertahap
ada di UGD Tahun 2014
3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 Informed

100% 20 20 20 100 100.00
jam setelah selesai pelayanan consent
kefarmasian 66.67
1. Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas 90% Fornas 107 96 98 92 100.00
2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat

85% Item Obat 20 17 20 100 100.00
indikator
3.Penggunaan obat rasional 68% 0 #DIV/0! 0.00
Laboratorium 71.93
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan

60% Jenis Pelayanan 38 23 31 82 100.00
standar
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

100% Pasien 958 958 958 100 100.00
laborotorium < 120 menit
(1) Tidak semua alat memiliki prosedur

(1) Reagen kontrol dan reagen kalibrator (1) Melakukan usulan re
kontrol atau alat kontrol.
terbatas. untuk kebutuhan 1 tahun
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal Pemeriksaan
100% 38 38 6 16 15.79
(PMI) PMI (2) Reagen kontrol terbatas.
(2) reagen yang datang belum lengkap, (2) Melakukan pengusu
belum bisa dikontrol semua kembali
(3) belum pernah mengikuti pelatihan PMI
satu hari ( one day care ) 0.00

Pelayanan satu hari ( one day care ) dilakukan oleh
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00
tenaga yang kompeten
Rawat Inap 0.00

1.BOR 0 0 0 0 0 0 0.00
2.Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter 0 0 0 0 0 0 0.00
3.Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 Jam 0 0 0 0 0 0 0.00
4.Pertolongan persalinan normal oleh nakes 0 0 0 0 0 0 0.00

5. Pelayanan konseling Gizi 0 0 0 0 0 0 0.00
Mengetahui

9641224 198903 2 019 NIP. 19740716 199703
MUTU
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2.5. MUTU 75.00
SKM ( Survey Kepuasan Masyarakat ) lebih dari

2.5.1. ≥ 80% Survey 100 80 0.00 0 0.00 Dilaksanakan Bulan Juni 2018
(=80%)
2.5.2. Survey Kepuasan Pasien (lebih dari =80%) ≥ 80% Survey 13716 10973 13516 99 100.00
2.5.3. Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% Pelanggan 1 1 1 100 100.00
Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan

2.5.4 100% Sarana 1827 1827 1827 100 100.00
pasien ( Sarana Keselamatan Pasien )
2.5.5. Pencegahan dan penggendalian infeksi ( PPI ) 91.67
Aseptic handsrub habis sehingga petugas Menunggu aseptic handsrub dari dinkes
1. Cuci Tangan 100% Petugas 6 6 5 83 83.33
merasa kesulitan untuk cuci tangan tidak segera datang
Petugas merasa tangannya masih aman Petugas merasa tangannya masih aman
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% Petugas 6 6 4 67 66.67 23.75 karena tidak kontak dengan darah/ cairan karena tidak kontak dengan darah/ cairan
tubuh pasien sehingga tidak memakai APD tubuh pasien sehingga tidak memakai APD
3.Disinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% Petugas 1 1 1 100 100.00
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% Petugas 4 4 4 100 100.00
5.KIE etika Batuk 100% Petugas 3 3 3 100 100.00
6.Pembuangan jarum suntik memenuhi standart 100% Jarum 73 73 73 100 100.00
Mengetahui
dr. Dede Kurniawati

NIP. 19641224 198903 2 019
MUTU
% Cakupan
Target tahun
Satuan Pencapaia
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
75.00
SKM ( Survey Kepuasan Masyarakat ) lebih dari

2.5.1. ≥ 80% Survey 100 80 0.00 0 0.00 Dilaksanakan Bulan Juni 2018
(=80%)
2.5.2. Survey Kepuasan Pasien (lebih dari =80%) ≥ 80% Survey 13716 10973 13516 99 100.00
2.5.3. Penanganan Pengaduan Pelanggan 100% Pelanggan 1 1 1 100 100.00
Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan

2.5.4 100% Sarana 1827 1827 1827 100 100.00
pasien ( Sarana Keselamatan Pasien )
2.5.5. Pencegahan dan penggendalian infeksi ( PPI ) 91.67
a. Mengusulkan pengad
handsrub
Aseptic handsrub habis sehingga petugas Menunggu aseptic handsrub dari dinkes
1. Cuci Tangan 100% Petugas 6 6 5 83 83.33 b. Menggunakan cairan
merasa kesulitan untuk cuci tangan tidak segera datang
aseptik cuci tangan untu
sambil menunggu hands
Petugas merasa tangannya masih aman Petugas merasa tangannya masih aman
sosialisasi kepada petug
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% Petugas 6 6 4 67 66.67 23.75 karena tidak kontak dengan darah/ cairan karena tidak kontak dengan darah/ cairan
memakai APD saat mela
tubuh pasien sehingga tidak memakai APD tubuh pasien sehingga tidak memakai APD
3.Disinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi 100% Petugas 1 1 1 100 100.00
4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100% Petugas 4 4 4 100 100.00
5.KIE etika Batuk 100% Petugas 3 3 3 100 100.00
6.Pembuangan jarum suntik memenuhi standart 100% Jarum 73 73 73 100 100.00
Mengetahui

9641224 198903 2 019 NIP. 19740716 199703
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
1 2 3 4 5 6
2.4.1. Manajemen Umum
100% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (Permenkes 50% Dinkes Kab/Kota melakukan
1.Ijin Operasional Puskesmas Belum mengajukan ijin melakukan verifikasi berkas
no 75/2014) verifikasi berkas persyaratan
persyaratan
Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan
registrasi kepada Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin
Belum mempersiapkan 50% Pusk yang diverifikasi oleh 100% pusk yg sdh diajukan
2.Registrasi Puskesmas Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3 ( tiga) bulan
akreditasi Dinkes kab/kota registrasi di prop
terakhir sebelum pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
ada visi,misi,tata nilai dan tujuan, ada visi,misi,tata nilai dan tujuan,
3.Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi tidak ada visi,misi,tata nilai
sesuai Permenkes 75 /2014 fungsi pusk, ttp belum ada SK Ka fungsi pusk, ttp belum ada SK Ka
Puskesmas dan tujuan, fungsi pusk
Pusk Pusk dan dipasang di pusk
4.Struktur Organisasi (SO) Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO dan 50% ada SK ka Pusk ttg SOdan 100%
dengan uraian tugas pokok dan tugas
jabatan karyawan sesuai Permenkes 75 /2014 uraian tugas tidak lengkap uraian tugas karyawan Uraian tugas karyawan
integrasi
Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama

Peraturan internal ditetapkan Ka Peraturan inetrnal di ketahui 50%
5.Peraturan internal Puskesmas mengenai pelaksanaan operasional Puskesmas yang tidak ada peraturan internal
Pusk, belum disosialisasikan karyawan
bersifat mengikat dalam lingkup Puskesmas ( tata tertib)
SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis pelayanan, Ada SK tentang jenis
6.Jenis layanan dan media informasi
media informasi pelayanan (brosur, flyer, papan pelayanan dan media tidak ada media informasi yang pelayanan,dan media informasi
pelayanan
pemberitahuan, poster) informasi yg ditetapkan ditetapkan yang ditetapkan
Alur yang bertujuan memberi informasi kepada

masyarakat tentang tahapan pelayanan yang diberikan ada alur pelayanan, ttp tdk pada ada alur pelayanan, pada posisi yg
7.Alur Pelayanan tidak ada alur pelayanan
oleh Puskesmas, sehingga memudahkan masyarakat posisi yg tepat tepat
dalam mencapai tujuan pengobatan
Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah

8..Peta wilayah kerja dan Peta Rawan tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp tidak ada peta ada peta wilayah, dan ada peta
kerja Puskesmas, meliputi keterangan desa, batas
Bencana kerja dan rawan bencana rawan bencana rawan bencana
wilayah, sarana prasarana dll
Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan untuk

ada denah bangunan, papan nama
9. Denah bangunan, papan nama ruangan, memberikan informasi ke masyarkat tentang
tidak ada denah 50% denah ada ruangan dan petunjuk arah serta
penunjuk arah,jalur evakuasi tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi untuk
jalur evakuasi, lengkap
menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi kebakaran
Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi

ada , tidak sesuai visi, misi, tugas ada , tidak sesuai visi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
pokok dan fungsi Puskesmas,tidak pokok dan fungsi
10.Rencana 5 (lima) tahunan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya Tidak ada
berdasarkan pada analisis Puskesmas,berdasarkan pada
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
secara optimal
Skala
1 2 3 4 5 6
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk
tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, ada, disusun tidak berdasarkan ada, disusun berdasarkan
11. RUK Tahun (n+1) kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil capaian Tidak ada dokumen kebutuhan masyarakat dan hasil kebutuhan masyarakat dan hasil
kinerja, prioritas serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan Kinerja Kinerja
data survei
RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA (Plann of
Action) adalah dokumen rencana pelaksanaan
12.RPK/POA bulanan/tahunan Tidak ada dokumen RPK - -
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan program
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan,

permasalahan LP, corrective action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun Ada, dokumen Dokumen
Ada, dokumen tidak memuat
13.Lokakarya Mini bulanan (lokmin memuat penyusunan POA, briefing penjelasan program corrective action,dafar hadir,
Tidak ada dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan
bulanan) dari Kapus dan detail pelaksanaan program ( target, notulen hasil lokmin,undangan
kegiatan dan langkah koreksi
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai rapat lokmin tiap bulan lengkap
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas

Ada Dokumen corrective
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, Ada, dokumen tidak memuat
14.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin action,dafar hadir, notulen hasil
beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak Tidak ada dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan
tribulanan) lokmin,undangan rapat lokmin
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang kegiatan dan langkah koreksi
lengkap
memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh tidak ada adanya monitoring tetapi tidak ada adanya monitoring dan evaluasi
Puskesmas Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/monitoring evaluasi hasil monitoring
Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi dengan

imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI eksklusif,
balita ditimbang, penderita TB, hipertensi dan gangguan Bukti survei tidak lengkap,tidak ada Bukti survei lengkap,ada laporan ,
16. Survei Keluarga Sehat jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN, air tidak ada survei laporan , tidak ada dianalisa, belum tidak ada dianalisa, belum ada
bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh ada tindak lanjut tindak lanjut
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

Rata-rata Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap
program, sebelum menetapkan upaya, hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun upaya. Dokumen yang harus
1.Survei Mawas Diri (SMD) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak lengkap
dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi
Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi
Skala
1 2 3 4 5 6
Upaya yang disusun disosialisasikan ke
forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor untuk
memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya Ada, dokumen tidak memuat
2.Musyawarah Masyarakat Desa(MMD) dari masyarakat. Dokumen hasil identifikasi umpan Tidak ada dokumen evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
balik dan ada rencana tindak lanjut berupa rencana langkah koreksi
kegiatan perbaikan upaya program berdasarkan hasil
umpan balik
3. Matrik Rencana Kegiatan Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tujuan,
Pemberdayaan Individu, Keluarga dan sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas pelaksana, Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi lengkap
Kelompok media, dana, waktu dan hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
Rata-rata Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3. Manajemen Peralatan
1 SK dan uraian tugas pengelola peralatan SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan tidak ada dokumen - -
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak,

petugas pemantau instrumen, pemilahan alat yang
2 SOP peralatan Tidak ada - -
bersih dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan, perbaikan
alat dan kalibrasi alat
Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non

kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh
3 Pencatatan pelaporan alat inventaris alat kesehatan, data pemeliharaan dan Tidak ada - -
perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/ ASPAK
Analisa sebagian data ada ,
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, Analisa sebagian data ada , analisa
Analisa pemenuhan standar peralatan, analisa sebagian ASPAK,
4 kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana tindak tidak ada analisa peralatan ASPAK belum, rencana tindak
kondisi alat, kecukupan jumlah alat rencana tindak lanjut belum
lanjutnya lanjut belum ada
lengkap
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan
5 Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat Dokumen lengkap
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
Rata-rata Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
SK dan uraian tugas pokok dan integraasi penanggung ada SK, uraian tugas tidak
1.SK Penanggung jawab sarana prasarana tidak ada dokumen -
jawab peralatan lengkap
SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan,
2. SOP sarana prasarana tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada
perbaikan
Skala
1 2 3 4 5 6
Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data

bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan
3.Pencatatan dan pelaporan terkait sarana kendaraan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada
prasarana pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai dengan
tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan standar, kondisi Analisa pemenuhan standar, kondisi, kecukupan jumlah
Analisa 50% data ada , rencana Analisa 75 % data ada , rencana
dan kecukupan sarana prasarana serta sarana prasarana di Puskesmas dan rencana tindak tidak ada analisa peralatan
tindak lanjut belum ada tindak lanjut belum lengkap
rencana tindak lanjutnya lanjutnya
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan
standar, kecukupan dan upaya perbaikan instalasi listrik,
5. Monitoring sarana prasarana, evaluasi
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang Tidak ada Di Dokumen tidak lengkap
dan tindak lanjut
digunakan dipantau secara periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
Rata-rata Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan
2.SK dan uraian tugas penanggung jawab tidak ada SK dan uraian
(penerimaan dan pengeluaran)sesuai dengan peraturan ada SK , ttp belum ada uraian tugas Ada SK, uraian tugas ada
pengelola keuangan tugas
daerah
3.SOP Pengelolaan Keuangan, SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan,
penerimaan, pengeluaran dan pelaporan Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan Pelaporan tidak ada SOP - -
keuangan anggaran
Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan
5. Pencatatan dan pelaporan keuangan dan pengeluaran yang disertai bukti, Laporan keuangan tidak ada - -
ke Dinkes Kab/Kota
Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
6. Monitoring evaluasi pengelolaan dan evaluasi hasil tindak lanjut dari ketepatan waktu
keuangan, rencana tindak lanjut dan penyusunan laporan keuangan dari seluruh unit tidak ada - -
tindak lanjut pelayanan maupun penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)
Rata-rata Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)
2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia
Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok
3.SK, uraian tugas pokok ( tanggung
(tanggung jawab dan wewenang) serta tugas integrasi Ada SK, 50 % uraian tugas tidak Ada SK,75 % uraian tugas tidak
jawab dan wewenang ) serta uraian tugas tidak ada dokumen
(lintas program) pegawai ditetapkan oleh Pimpinan lengkap untuk semua petugas lengkap untuk semua petugas
integrasi seluruh pegawai Puskesmas
Puskesmas
SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian
4.SOP manajemen sumber daya manusia tidak ada 50% SOP 75%SOP
kinerja pegawai,
Skala
1 2 3 4 5 6
Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
75% data pegawai ada
5. Penyimpanan dokumen kepegawaian pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, tidak ada 50% data pegawai ada dokumentasi
dokumentasi
workshop, dll)
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan Tenaga sdh dianalisa sesuai
Analisa pemenuhan standar jumlah dan Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi
kompetensi dan kebutuhan kompetensi, blm ada usulan dengan kompetensi, dan ada
kompetensi SDM di Puskesmas SDM di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya
peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi usulan peningkatan kompetensi
7.Rencana Tindak Lanjut pengembangan

ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas tidak ada
kompetensi petugas
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab

pengelola obat 2. Ada SK Penanggung jawab dan
1.SDM kefarmasian uraian tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu oleh tenaga 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
teknis kefarmasian 4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian tugas
Persyaratan: 1. Luas dan volume obat yang disimpan

sudah sesuai, 2. Adanya pencahayaan yang cukup,
2.Ruang Farmasi 3. Temperatur ruangan memenuhi syarat, 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
4. Kelembaban tertentu, 5. Ruangan bersih dan bebas
hama
Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari obat sesuai jumlah

obat 2.Jumlah meja, kursi sesuai kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan
3.Sarana dan peralatan ruang farmasi 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah, dan alat kebersihan

sudah sesuai 2. Adanya pencahayaan yang cukup
4.Gudang Obat 3. Temperatur ruangan memenuhi syarat 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi
4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih dan bebas
hama 6. ruangan terkunci
Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai

jumlah obat 2. Jumlah palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur
5.Sarana gudang obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
suhu sesuai kebutuhan 5. Terdapat alat pengukur suhu
dan kelembaban ruangan 6.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan
Skala
1 2 3 4 5 6
Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada
6.Perencanaan perencanaan tahunan 3. Ada sistem dalam perencanaan tidak ada/ 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
4. Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota
Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. Ada SOP

Permintaan/Pengadaan 2. Ada jadwal
7.Permintaan/pengadaan permintaan/pengadaan obat 3. Ada sistem dalam tidak ada/ 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
membuat permintaan/pengadaan 4. Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2. Penerimaan

dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
8.Penerimaan diterima dengan permintaan 4. Dilakukan pengecekan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5. Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima (misal : kemasan rusak)
Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 2. Ada sistem

dalam melakukan penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang dilakukan sesuai
9.Penyimpanan dengan ketentuannya 4. Penyimpanan barang ditata 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
secara rapi dan teratur 5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam pengambilan dan penjaminan mutu
barang
Persyaratan:1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP

(Bahan Medis Habis Pakai) 2. Tersedia rencana dan
10.Pendistribusian jadwal distribusi ke sub unit pelayanan 3. Tersedia Form 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
Permintaan dari sub unit pelayanan 4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP Pengendalian obat
dan BMHP 2. Dilakukan pengendalian persedian obat
11.Pengendalian dan BMHP 3. Dilakukan pengendalian penggunaan obat tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
dan BMHP 4. Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi

2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub unit
13.Pemantauan dan Evaluasi tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
pelayanan 3.Ada evaluasi hasil pemantauan.4.Hasil
evaluasi dilaporkan
I Pelayanan Farmasi Klinik
Skala
1 2 3 4 5 6
Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep 2.Dilakukan
pengkajian persyaratan administratif resep. 3.Dilakukan
14.Pengkajian resep tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
pengkajian persyaratan Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan.

2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep.
15. Peracikan dan Pengemasan 3.Semua obat masing-masingdiberi etiket sesuai dengan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. 2.Obat
diserahkan dengan disertai pemberian informasi
16.Penyerahan dan Pemberian Informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan sesuai dengan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
Obat
ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat.2.

Tersedia informasi obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun.5.
Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
dan tenaga kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tempat

18.Konseling tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
untuk melakukan konseling.
Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite pasien.2.Dilakukan

19.Visite pasien di puskesmas rawat inap visite mandiri.3.Dilakukan visite bersama dokter.4.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
catatan hasil visite.5.Ada evaluasi hasil visite
Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan

20.Pemantauan dan Pelaporan Efek efek samping obat.2. Terdapat dokumen pencatatan
tidak ada 1 item 2 item terpenuhi
Samping Obat efek samping obat pasien..3. Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan terapi Obat.2.

Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat jalan.3.
21.Pemantauan terapi obat (PTO) tidak ada 1 item 2 item terpenuhi
Ada dokumen pencatatan PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.
Skala
1 2 3 4 5 6
Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.1.
Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. 3. Evaluasi
22.Evaluasi penggunaan obat tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
dilakukan secara berkala.4. Ada dokumen pencatatan
EPO.
II Administrasi obat
Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. 2.
Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.4.
23.Pengelolaan resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk obat yang

disimpan di gudang obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
24.Kartu stok tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
(pemasukan maupun pengeluaran). 3. Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4. Kartu stok diletakan didekat masing-
masing barang
Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan.

25.LPLPO 2. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan
Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan

psikotropika.2. Ada catatan harian narkotika sesuai
26.Narkotika dan Psikotropika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
dengan ketentuan.3. Laporan narkotika dan psikotropika
tersimpan dengan baik.
Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Ada labeling obat high alert,
Tidak ada label untuk obat
27.Pelabelan obat high alert beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak Ada, tidak lengkap namun penataan obat high alert
high alert
sesuai ketentuan tidak beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

Rata-rata Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi
Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis dan
1. Pedoman eksternal Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap
pemanfaatan data,
Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem:
2. SK dan uraian tugas Tim Pengelola Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, uraian tugas Tim
Pelaksana urusan SIP, Pelaksana Pencatatan dan
SIP tugas Pengelola SIP tidak ada Pengelola SIP ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada
Pencatatan data dasar, data program UKM dan UKP,
laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, tahunan,
4.Pencatatan Pelaporan laporan surveilans sentinel, laporan khusus, pelaporan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
lintas sektor terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data,
Skala
1 2 3 4 5 6
Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas,

5. Validasi data Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
data progam UKM, UKP, MUTU
6. Analisis data dan informasi dan

Analisis data SIP, data surveillans dan PWS, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
rencana tindak lanjut
7. Monitoring evaluasi program berkala Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi
Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut program UKM
Penyajian data dan informasi tentang : mortalitas 10

penyebab kematian terbesar, morbiditas 10 penyakit
8.Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
terbesar, Kesehatan lingkungan, data cakupan layanan
program
Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi (VIII)
Rata-rata Nilai Manajemen Data dan Informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial
Pedoman untuk kegiatan program Promosi kesehatan,
Pedoman yang lengkap 0-1 Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4
1.Pedoman external program UKM Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
indikator program program
Pengendalian Penyakit
Meliputi pedoman program Promosi kesehatan,
Pedoman yang lengkap 0-1 Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4
2.Pedoman internal Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
indikator program program
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 5
3. Penetapan Indikator kerja selama 1 Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap untuk 2-3 Indikator kinerja lengkap untuk 4
program esensial melalui pembahasan dengan lintas
tahun lengkap 0-1 indikator program program
program dalam pertemuan
Rencana Usulan Kegiatan yg disusun berdasarkan
analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas
ada RUK 1 program
4. RUK masing-masing Program UKM program/lintas sektor, Penilaian Kinerja Puskesmas, ada RUK2 program esensial ada RUK 3- 4 program esensial
esensial
keluhan masyarakat, umpan balik masalah kesehatan
dari masyarakat
Rencana pelaksanaan kegiatan program Promosi
ada RPK 0-1 program
5.RPK 5 Program UKM esensial kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, ada RPK 2 program esensial ada RPK 3- 4 program esensial
esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. SOP pelaksanaan kegiatan masing- Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4
masing UKM sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator program program
Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap untuk Pencatatan pelaporan lengkap
7. Pencatatan pelaporan kegiatan
gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program
Skala
1 2 3 4 5 6
Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan Tenaga sdh dianalisa sesuai
8. Analisa dan tindak lanjut jumlah dan
pelaksana program berdasarkan Ijazah, sertifikat kompetensi dan kebutuhan kompetensi, blm ada usulan dengan kompetensi, dan ada
kompetensi petugas UKM esensial
pelatihan dan tindak lanjut peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi usulan peningkatan kompetensi
ada analisa 50% program UKM ada analisa 75% program UKM
9. Analisa pelaksanaan program UKM Analisa pelaksanaan program UKM esensial dan
tidak ada analisa esensial dan rencana tindak esensial dan rencana tindak
esensial serta rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya
lanjutnya lanjutnya
10. Monitoring RTL dan pelaksanaan

tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta evaluasi Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 program Monitoring evaluasi 3-4 program
lanjut perbaikan pelaksanaan program hasil tindak lanjut program UKM program UKM esensial UKM esensial UKM esensial
UKM esensial
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX)
Rata-rata Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll tentang
1.Tersedia pedoman eksternal <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada
UKM pengembangan
Pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan di
2.Tersedia pedoman internal <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada
Puskesmas
3.SK penanggung jawab UKM SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM Ada SK, uraian tugas tidak
Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian tugas
Pengembangan pengembangan lengkap
4. Penetapan Indikator kerja UKM SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target UKM
Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada
Pengembangan Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan

5. RUK masing-masing Program UKM analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas
Tidak ada - dokumen tidak lengkap
Pengembangan program/lintas sektor, Penilaian Kinerja Puskesmas.
Dilengkapi bukti pertemuan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan dijadwalkan

Tidak ada pembahasan dengan LP ada pembahasan dengan LP
6.RPK masing-masing Program UKM selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal,
Tidak ada maupun LS, dalam penentuan maupun LS, dalam penentuan
pengembangan dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, dalam
jadwal jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan kegiatan masing- Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan dokumen lengkap untuk 1- dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap untuk 5-7
masing UKM sebagai acuan bekerja 2 program pengembangan program pengembangan program pengembangan
Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Ada SK Ka Pusk, ttp belum ada
8. Pencatatan pelaporan kegiatan Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Pusk
gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota pembahasan dg LP
Tenaga sdh dianalisa sesuai

9. Analisa pemenuhan standar jumlah dan Analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggug jawab tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan
jumlah,belum ada analisa
kompetensi SDM serta rencana tindak dan pelaksana program UKM pengembangan dan kompetensi dan kebutuhan kompetensi, usulan peningkatan
kompetensi dan usulan
lanjutnya rencana tindak lanjutnya peningkatan kompetensi kompetensi belum lengkap
peningkatan kompetensi
Skala
1 2 3 4 5 6
10. Analisa pelaksanaan program UKM ada analisa 50% program UKM ada analisa 75% program UKM
Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan
pengembangan serta rencana tindak tidak ada analisa pengembangan dan rencana tindak pengembangan dan rencana tindak
rencana tindak lanjutnya
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
11. Monitoring RTL ,tindak lanjut dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut
dokumen lengkap untuk 1- dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap untuk 5-7
evaluasi hasil tindak lanjut program perbaikan program UKM pengembangan dan evaluasi
2 program pengembangan program pengembangan program pengembangan
UKM pengembangan hasil tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X)
Rata-rata Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP
Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam

medik, farmasi, laboratorium, poli KIA dan gawat
Ada, dilaksanakan tidak sesuai
1. Pedoman external di Puskesmas darurat, contoh: Panduan Praktik Klinis ( Kepmenkes tidak ada dokumen Pedoman salah
Pedoman
RI no 514/2015), Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat Nasional
Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat,

2. Pedoman internal Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium , manajemen tidak ada dokumen Pedoman salah
Pedoman
risiko dan rawat inap/PONED
3. RUK masing-masing Program UKP Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Tidak ada pembahasan dengan LP ada pembahasan dengan LP
selama 1 tahun oleh PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan
4. RPK masing-masing Program UKP Tidak ada maupun LS, dalam penentuan maupun LS, dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal jadwal
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
Ada SK jenis pelayanan, Penanggung jawab pelayanan

SK salah, dilaksanakan tidak sesuai SK lengkap, dilaksanakan tidak
5. SK Kepala Puskesmas UKP berikut uraian tugasnya pokok dan terintegrasi, tidak ada dokumen
SK sesuai SK
Kode Diagnosis ICD X.
SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat
SOP salah, dilaksanakan tidak
6. SOP pelayanan darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi, tidak ada SOP SOP salah referensi
sesuaipedoman
gizi, laboratorium)
SOP pendaftaran, penyampaian informasi, ketersediaan dokumen salah, pelaksanaan tidak ada, pelaksanaan tidak sesuai
7. SOP pelayanan non medis tidak ada dokumen
informasi, koordinasi dan komunikasi sesuai SOP SOP
ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama
tidak ada daftar rujukan dan ada
8. Daftar rujukan UKP dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, tidak ada dokumen Ada, ada sebagian MOU
sebagian MOU
laboratorium,rujukan medis)
Skala
1 2 3 4 5 6
ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis,

informed consent, lembar observasi, register2/laporan2
9. Pencatatan dan Pelaporan program di pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes kab kota,
UKP monitoring program UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care.
Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat,

Pelayanan Kefarmasian (tingkat ketersediaan obat,%
dan nilai obat rusak atau kadaluarsa, % rata2 waktu
10. Analisa pelaksanaan program UKP ada analisa 50% program UKP dan ada analisa 75% program UKP
kekosongan obat,% obat yang tidak diresepkan) , tidak ada analisa
serta rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak lanjutnya
Laboratorium , manajemen risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut

pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Kefarmasian,
tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak masing-masing PL UKP melakukan Ada pembahasan evaluasi terpadu
Laboratorium , manajemen risiko, Formularium Obat Tidak dievaluasi
lanjut perbaikan pelaksanaan program evaluasi dengan LP
Puskesmas dan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
UKP
tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKP
Jumlah Nilai Manajemen UKP (XI)

Rata-rata Nilai Manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, Permenpan
1.Tersedia pedoman eksternal <50% pedoman ada 50% pedoman ada .....
RB no 18 /2014 tentang SKM
Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu dan
2.Tersedia pedoman internal keselamatan pasien , Pedoman Manajemen Risiko, <50% pedoman ada 50% pedoman ada .....
Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat dan Pasien
SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua

pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
3.SK Tim mutu admin, UKM dan UKP Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal. Tidak ada - .....
Tim yang bertanggung jawab terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.
Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu

4.Penetapan indikator mutu Tidak ada .....
Puskesmas
Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan

5.Rencana program mutu dan
keselamatan pasien, jadwal audit internal,kerangka Tidak ada .....
keselamatan pasien
acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan
Skala
1 2 3 4 5 6
6. Media menerima pengaduan (sms, Media pengaduan berupa sms, kotak saran, email,
kotak saran, email, telepon, dll), telepon, dll) dan kuesioner survei kepuasan masyarakat, Tidak ada .....
kuesioner survei koin survei kepuasan pasien tersedia lengkap.
Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, pemantauan

capaian indikator mutu dan keselamatan pasien,
pengaduan, laporan survei SKM dan Survei kepuasan,
7.Pencatatan pelaporan mutu dan
identifikasi masalah keamanan, identifikasi dan Tidak ada .....
keselamatan pasien
pengelolaan resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu UKP

dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator mutu,
8.Monitoring evaluasi berkala mutu Tidak ada pencatatan
kepatuhan terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat .....
Puskesmas dan tindak lanjut pelaporan
dan survei kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan risiko
Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi

9.Audit internal UKM, UKP, manajemen audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap bulan,
.....
dan mutu jadwal selama setahun, instrumen, hasil dan laporan kegiatan belum ditindaklanjuti
audit internal
Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen minimal

2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen
Tidak ada dokumen dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk ada sebagian dokumen,tidak ada ada dokumen, tidak ada rencana
rencana pelaksanaan
10.Rapat tinjauan manajemen memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan rencana pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem perbaikan dan peningkatan mutu dan peningkatan mutu
peningkatan mutu
pelayanan. Ada notulen, daftar hadir serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu
Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, identifikasi ada sebagian dokumen,tidak ada ada sebagian dokumen, ada
11. Analisa capaian mutu dan rencana
resiko, hasil survei serta pengaduan serta rencana tindak Tidak dievaluasi rencana pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan kegiatan
tindak lanjut
lanjut peningkatan mutu perbaikan dan peningkatan mutu perbaikan dan peningkatan mutu
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi hasil

tindak lanjut capaian indikator mutu, manajemen,
12. Monitoring tindak lanjut peningkatan
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap SOP, survei Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal serta laporan resiko
Jumlah nilai manajemen mutu (XII)

Rata - rata nilai manajemen mutu (XII)
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Skala
1 2 3 4 5 6
Interpretasi rata-rata Manajemen:
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata < 5,5
Mengetahui
dr. Dede Kurniawati

NIP. 19641224 198903 2 019
Skala
Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
2 3 4 5 6 7 (
ajemen Umum
100% Dinkes Kab/Kota
Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku (Permenkes 50% Dinkes Kab/Kota melakukan Sudah ada ijin
1.Ijin Operasional Puskesmas Belum mengajukan ijin melakukan verifikasi berkas
no 75/2014) verifikasi berkas persyaratan operasional
persyaratan
Pendaftaran Puskesmas dengan membuat pengajuan
registrasi kepada Dinkes Kab/ Kota, fotocopi izin
Belum mempersiapkan 50% Pusk yang diverifikasi oleh 100% pusk yg sdh diajukan
2.Registrasi Puskesmas Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan 3 ( tiga) bulan Ada bukti registrasi
akreditasi Dinkes kab/kota registrasi di prop
terakhir sebelum pengajuan bagi Puskesmas baru/
setelah Tahun 2014
ada visi,misi,tata nilai dan tujuan, ada visi,misi,tata nilai dan tujuan,
3.Visi, misi, tata nilai, tujuan dan fungsi tidak ada visi,misi,tata nilai ada, dokumen lengkap
sesuai Permenkes 75 /2014 fungsi pusk, ttp belum ada SK Ka fungsi pusk, ttp belum ada SK Ka
Puskesmas dan tujuan, fungsi pusk dan dipasang di pusk
Pusk Pusk dan dipasang di pusk
4.Struktur Organisasi (SO) Puskesmas Ada SK Ka Pusk tentang
Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian tugas Tidak ada SK ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SO dan 50% ada SK ka Pusk ttg SOdan 100%
dengan uraian tugas pokok dan tugas SO dan uraian tugas
jabatan karyawan sesuai Permenkes 75 /2014 uraian tugas tidak lengkap uraian tugas karyawan Uraian tugas karyawan
integrasi dilaksanakan
Peraturan internal
Peraturan yang ditetapkan dan disepakati bersama
Peraturan internal ditetapkan Ka Peraturan inetrnal di ketahui 50% diketahui dan
5.Peraturan internal Puskesmas mengenai pelaksanaan operasional Puskesmas yang tidak ada peraturan internal
Pusk, belum disosialisasikan karyawan dilaksanakanoleh seluruh
bersifat mengikat dalam lingkup Puskesmas ( tata tertib)
karyawan
adanya jenis pelayanan
yang dipasang di Pusk
SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan tidak ada SK ttg jenis Ada SK tentang jenis pelayanan, Ada SK tentang jenis
6.Jenis layanan dan media informasi dan ada sarana
media informasi pelayanan (brosur, flyer, papan pelayanan dan media tidak ada media informasi yang pelayanan,dan media informasi
pelayanan komunikasi untuk
pemberitahuan, poster) informasi yg ditetapkan ditetapkan yang ditetapkan
menyampaiakan umpan
balik
Alur yang bertujuan memberi informasi kepada ada alur pelayanan, pada
masyarakat tentang tahapan pelayanan yang diberikan ada alur pelayanan, ttp tdk pada ada alur pelayanan, pada posisi yg posisi yg tepat serta
7.Alur Pelayanan tidak ada alur pelayanan
oleh Puskesmas, sehingga memudahkan masyarakat posisi yg tepat tepat dipahami oleh
dalam mencapai tujuan pengobatan masyarakat
ada peta wilayah, dan
Peta yang menggambarkan data umum tentang wilayah
8..Peta wilayah kerja dan Peta Rawan tidak ada peta wilayah ada peta wilayah, ttp tidak ada peta ada peta wilayah, dan ada peta ada peta rawan bencana
kerja Puskesmas, meliputi keterangan desa, batas
Bencana kerja dan rawan bencana rawan bencana rawan bencana dan diketahui oleh
wilayah, sarana prasarana dll
seluruh karyawan
denah bangunan, papan

Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan untuk
ada denah bangunan, papan nama nama ruangan dan
9. Denah bangunan, papan nama ruangan, memberikan informasi ke masyarkat tentang
tidak ada denah 50% denah ada ruangan dan petunjuk arah serta petunjuk arah serta jalur
penunjuk arah,jalur evakuasi tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi untuk
jalur evakuasi, lengkap evakuasi, diketahui oleh
menunjukkan arah pintu keluar bila terjadi kebakaran
masyarakat
Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi ada , sesuai visi, misi,
ada , tidak sesuai visi, misi, tugas ada , tidak sesuai visi, misi, tugas
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan tugas pokok dan fungsi
pokok dan fungsi Puskesmas,tidak pokok dan fungsi
10.Rencana 5 (lima) tahunan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya Tidak ada Puskesmas bedasarkan
berdasarkan pada analisis Puskesmas,berdasarkan pada
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
secara optimal masyarakat
Skala
2 3 4 5 6 7 (
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk
ada RUK dengan rincian
tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, ada, disusun tidak berdasarkan ada, disusun berdasarkan
dokumennya lengkap dan
11. RUK Tahun (n+1) kebutuhan dan harapan masyarakat dan hasil capaian Tidak ada dokumen kebutuhan masyarakat dan hasil kebutuhan masyarakat dan hasil
ada pengesahan dari Ka
kinerja, prioritas serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan Kinerja Kinerja
Pusk
data survei
RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA (Plann of Ada dokumen RPK
Action) adalah dokumen rencana pelaksanaan disusun secara rinci
12.RPK/POA bulanan/tahunan Tidak ada dokumen RPK - -
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai acuan sesuai dengan usulan
pelaksanaan kegiatan program yang disetujui
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan,

permasalahan LP, corrective action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap. Dokumen lokmin awal tahun Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang
Ada, dokumen tidak memuat
13.Lokakarya Mini bulanan (lokmin memuat penyusunan POA, briefing penjelasan program corrective action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
Tidak ada dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan
bulanan) dari Kapus dan detail pelaksanaan program ( target, notulen hasil lokmin,undangan lokmin bulan
kegiatan dan langkah koreksi
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai rapat lokmin tiap bulan lengkap sebelumnya
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi.
Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas

Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, Ada, dokumen tidak memuat
14.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin action,dafar hadir, notulen hasil menindaklanjuti hasil
beserta tindak lanjutnya secara lengkap tindak Tidak ada dokumen evaluasi bulanan pelaksanaan
tribulanan) lokmin,undangan rapat lokmin lokmin yang melibatkan
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang kegiatan dan langkah koreksi
lengkap peran serta LS
memerlukan peran LS
15.Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu , Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh tidak ada adanya monitoring tetapi tidak ada adanya monitoring dan evaluasi Adanya Tindak lanjut
Puskesmas Ka Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM pembinaan/monitoring evaluasi hasil monitoring monitoring
Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi dengan

imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI eksklusif,
balita ditimbang, penderita TB, hipertensi dan gangguan Bukti survei tidak lengkap,tidak ada Bukti survei lengkap,ada laporan , bukti surve lengkap,
16. Survei Keluarga Sehat jiwa mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN, air tidak ada survei laporan , tidak ada dianalisa, belum tidak ada dianalisa, belum ada laporan, analisa dan
bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh ada tindak lanjut tindak lanjut rencana tindak lanjut
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 1

Rata-rata Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 8
ajemen Pemberdayaan Masyarakat
Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap
Ada, dokumenKerangka
program, sebelum menetapkan upaya, hasil identifikasi
acuan SMD, rencan
dianalisis untuk menyusun upaya. Dokumen yang harus
1.Survei Mawas Diri (SMD) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak lengkap kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan Identifikasi
masalah/kebutuhan
Kebutuhan Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD,
masyarakat lengkap
SOP identifikasi
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Upaya yang disusun disosialisasikan ke
forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor untuk
memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen Notulen
2.Musyawarah Masyarakat Desa(MMD) dari masyarakat. Dokumen hasil identifikasi umpan Tidak ada dokumen evaluasi pelaksanaan kegiatan dan bukti sosialisasi program
balik dan ada rencana tindak lanjut berupa rencana langkah koreksi ke LS, RTL lengkap
kegiatan perbaikan upaya program berdasarkan hasil
umpan balik
3. Matrik Rencana Kegiatan Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, tujuan,
Pemberdayaan Individu, Keluarga dan sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas pelaksana, Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak diisi lengkap Ada, dokumen
Kelompok media, dana, waktu dan hasil kegiatan
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
Rata-rata Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
ajemen Peralatan
ada SK, uraian tugas
1 SK dan uraian tugas pengelola peralatan SK dan uraian tugas penanggung jawab peralatan tidak ada dokumen - -
lengkap
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau instrumen, pemilahan alat yang
2 SOP peralatan Tidak ada - - SOP lengkap
bersih dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan, perbaikan
alat dan kalibrasi alat
Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan non

kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan laporan seluruh
3 Pencatatan pelaporan alat inventaris alat kesehatan, data pemeliharaan dan Tidak ada - - Data lengkap
perbaikan serta kalibrasi alat, jadwal pemeliharan dan
perbaikan , laporan SIMBADA/ ASPAK
Analisa sebagian data ada ,
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi alat, Analisa sebagian data ada , analisa
Analisa pemenuhan standar peralatan, analisa sebagian ASPAK, ada, lengkap dengan
4 kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan rencana tindak tidak ada analisa peralatan ASPAK belum, rencana tindak
kondisi alat, kecukupan jumlah alat rencana tindak lanjut belum rencana tindak lanjut
lanjutnya lanjut belum ada
lengkap
Rencana Perbaikan. kalibrasi dan
5 Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan alat Dokumen lengkap dokumen lengkap
pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
Rata-rata Nilai Manajemen Peralatan (III) 9
ajemen Sarana Prasarana
SK dan uraian tugas pokok dan integraasi penanggung ada SK, uraian tugas tidak ada SK, uraian tugas
1.SK Penanggung jawab sarana prasarana tidak ada dokumen -
jawab peralatan lengkap lengkap
SOP pemeriksaan sarana prasarana, pemeliharaan,
2. SOP sarana prasarana tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data lengkap
perbaikan
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( data

bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry dan
3.Pencatatan dan pelaporan terkait sarana kendaraan pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal
Tidak ada 50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap
prasarana pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana berkala (sesuai dengan
tata graha /5R resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat)
4. Analisa pemenuhan standar, kondisi Analisa pemenuhan standar, kondisi, kecukupan jumlah
Analisa 50% data ada , rencana Analisa 75 % data ada , rencana ada, lengkap dengan
dan kecukupan sarana prasarana serta sarana prasarana di Puskesmas dan rencana tindak tidak ada analisa peralatan
tindak lanjut belum ada tindak lanjut belum lengkap rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjutnya lanjutnya
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut pemenuhan
standar, kecukupan dan upaya perbaikan instalasi listrik,
5. Monitoring sarana prasarana, evaluasi Ada jadwal pemantauan,
kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang Tidak ada Di Dokumen tidak lengkap
dan tindak lanjut dokumen lengkap
digunakan dipantau secara periodik dan evaluasi hasil
tindak lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
Rata-rata Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 9
ajemen Keuangan
Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan
2.SK dan uraian tugas penanggung jawab tidak ada SK dan uraian
(penerimaan dan pengeluaran)sesuai dengan peraturan ada SK , ttp belum ada uraian tugas Ada SK, uraian tugas ada .....
pengelola keuangan tugas
daerah
3.SOP Pengelolaan Keuangan, SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan,
penerimaan, pengeluaran dan pelaporan Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan Pelaporan tidak ada SOP - - .....
keuangan anggaran
Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan penerimaan
5. Pencatatan dan pelaporan keuangan dan pengeluaran yang disertai bukti, Laporan keuangan tidak ada - - .....
ke Dinkes Kab/Kota
6. Monitoring evaluasi pengelolaan dan evaluasi hasil tindak lanjut dari ketepatan waktu
keuangan, rencana tindak lanjut dan penyusunan laporan keuangan dari seluruh unit tidak ada - - .....
tindak lanjut pelayanan maupun penyerapan kegiatan program,serta
hasil audit keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V)
Rata-rata Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (V) 1
ajemen Sumber Daya Manusia
Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas pokok
3.SK, uraian tugas pokok ( tanggung
(tanggung jawab dan wewenang) serta tugas integrasi Ada SK, 50 % uraian tugas tidak Ada SK,75 % uraian tugas tidak
jawab dan wewenang ) serta uraian tugas tidak ada dokumen .....
(lintas program) pegawai ditetapkan oleh Pimpinan lengkap untuk semua petugas lengkap untuk semua petugas
integrasi seluruh pegawai Puskesmas
Puskesmas
SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, penilaian
4.SOP manajemen sumber daya manusia tidak ada 50% SOP 75%SOP .....
kinerja pegawai,
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
75% data pegawai ada
5. Penyimpanan dokumen kepegawaian pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, seminar, tidak ada 50% data pegawai ada dokumentasi lengkap
dokumentasi
workshop, dll)
tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan Tenaga sdh dianalisa sesuai
Analisa pemenuhan standar jumlah dan Analisa pemenuhan standar jumlah dan kompetensi ada, lengkap dan
kompetensi dan kebutuhan kompetensi, blm ada usulan dengan kompetensi, dan ada
kompetensi SDM di Puskesmas SDM di Puskesmas dan rencana tindak lanjutnya didokumentasikan
peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi usulan peningkatan kompetensi
7.Rencana Tindak Lanjut pengembangan ada, lengkap dan

ada perencanaan pengembangan kompetensi petugas tidak ada
kompetensi petugas didokumentasikan
ajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab

pengelola obat 2. Ada SK Penanggung jawab dan
1.SDM kefarmasian uraian tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu oleh tenaga 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
teknis kefarmasian 4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada uraian tugas

sudah sesuai, 2. Adanya pencahayaan yang cukup,
2.Ruang Farmasi 3. Temperatur ruangan memenuhi syarat, 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
4. Kelembaban tertentu, 5. Ruangan bersih dan bebas
hama
Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari obat sesuai jumlah

obat 2.Jumlah meja, kursi sesuai kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan
6 item terpenuhi dan
3.Sarana dan peralatan ruang farmasi 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang tercantum memenuhi standar
dalam Permenkes 75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia alat pengatur suhu sesuai kebutuhan
6.Tersedia tempat sampah, dan alat kebersihan

sudah sesuai 2. Adanya pencahayaan yang cukup
4.Gudang Obat 3. Temperatur ruangan memenuhi syarat 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi
memenuhi standar
4. Kelembaban tertentu 5. Ruangan bersih dan bebas
hama 6. ruangan terkunci
Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai

jumlah obat 2. Jumlah palet sesuai kebutuhan 3.Jumlah
meja, kursi sesuai kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur seluruh item terpenuhi
5.Sarana gudang obat 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
suhu sesuai kebutuhan 5. Terdapat alat pengukur suhu dan memenuhi standar
dan kelembaban ruangan 6.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada
6.Perencanaan perencanaan tahunan 3. Ada sistem dalam perencanaan tidak ada/ 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
memenuhi standar
4. Perencanaan dikirim ke dinkes Kab/Kota
Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. Ada SOP

Permintaan/Pengadaan 2. Ada jadwal
7.Permintaan/pengadaan permintaan/pengadaan obat 3. Ada sistem dalam tidak ada/ 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
memenuhi standar
membuat permintaan/pengadaan 4. Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2. Penerimaan

dilakukan oleh tenaga kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
8.Penerimaan diterima dengan permintaan 4. Dilakukan pengecekan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
dan pencatatan tanggal kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5. Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima (misal : kemasan rusak)
Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 2. Ada sistem

dalam melakukan penyimpanan (misal FEFO, FIFO,
alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan barang dilakukan sesuai
seluruh item terpenuhi
9.Penyimpanan dengan ketentuannya 4. Penyimpanan barang ditata 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
dan memenuhi standar
secara rapi dan teratur 5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam pengambilan dan penjaminan mutu
barang
Persyaratan:1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP

(Bahan Medis Habis Pakai) 2. Tersedia rencana dan
10.Pendistribusian jadwal distribusi ke sub unit pelayanan 3. Tersedia Form 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
Permintaan dari sub unit pelayanan 4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP Pengendalian obat
dan BMHP 2. Dilakukan pengendalian persedian obat
11.Pengendalian dan BMHP 3. Dilakukan pengendalian penggunaan obat tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
dan BMHP 4. Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan pengeluaran tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi
2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub unit 4 item terpenuhi dan
13.Pemantauan dan Evaluasi tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
pelayanan 3.Ada evaluasi hasil pemantauan.4.Hasil memenuhi standar
evaluasi dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep 2.Dilakukan
pengkajian persyaratan administratif resep. 3.Dilakukan 4 item terpenuhi dan
14.Pengkajian resep tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
pengkajian persyaratan Farmasetik resep. 4.Dilakukan memenuhi standar
pengkajian persyaratan Klinis resep
Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan.

2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan resep.
15. Peracikan dan Pengemasan 3.Semua obat masing-masingdiberi etiket sesuai dengan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
memenuhi standar
ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan ulang sebelum
obat diserahkan.
Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. 2.Obat
diserahkan dengan disertai pemberian informasi
16.Penyerahan dan Pemberian Informasi seluruh item terpenuhi
obat.3.Informasi obat yang diberikan sesuai dengan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
Obat dan memenuhi standar
ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan pada
pasien yang tepat
Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan Informasi Obat.2.

Tersedia informasi obat di Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4. Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap tahun.5.
Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi seluruh item terpenuhi
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
dan tenaga kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber dan memenuhi standar
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tempat seluruh item terpenuhi

18.Konseling tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
untuk melakukan konseling. dan memenuhi standar
Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite pasien.2.Dilakukan

19.Visite pasien di puskesmas rawat inap visite mandiri.3.Dilakukan visite bersama dokter.4.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
memenuhi standar
catatan hasil visite.5.Ada evaluasi hasil visite
Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan dan pelaporan

20.Pemantauan dan Pelaporan Efek efek samping obat.2. Terdapat dokumen pencatatan 3 item terpenuhi dan
tidak ada 1 item 2 item terpenuhi
Samping Obat efek samping obat pasien..3. Ada pelaporan efek memenuhi standar
samping obat pada dinas kesehatan
Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan terapi Obat.2.

Dilakukan PTO baik rawat inap maupun rawat jalan.3. seluruh item terpenuhi
21.Pemantauan terapi obat (PTO) tidak ada 1 item 2 item terpenuhi
Ada dokumen pencatatan PTO.4. Ada dokumen dan memenuhi standar
pencatatan EPO.
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.1.
Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. 3. Evaluasi 4 item terpenuhi dan
22.Evaluasi penggunaan obat tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
dilakukan secara berkala.4. Ada dokumen pencatatan memenuhi standar
EPO.
Administrasi obat
Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. 2.
Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika disendirikan.4. 4 item terpenuhi dan
23.Pengelolaan resep tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat memenuhi standar
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.
Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk obat yang

disimpan di gudang obat maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock dilakukan setiap kali transaksi 4 item terpenuhi dan
24.Kartu stok tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
(pemasukan maupun pengeluaran). 3. Sisa stok sesuai memenuhi standar
dengan fisik. 4. Kartu stok diletakan didekat masing-
masing barang
Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan.

25.LPLPO 2. LPLPO semua sub unit pelayanan tersimpan dengan tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
memenuhi standar
baik. 3. LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan
Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan

psikotropika.2. Ada catatan harian narkotika sesuai 3 item terpenuhi dan
26.Narkotika dan Psikotropika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
dengan ketentuan.3. Laporan narkotika dan psikotropika memenuhi standar
tersimpan dengan baik.
Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat yang Ada labeling obat high alert,
Tidak ada label untuk obat
27.Pelabelan obat high alert beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan tidak Ada, tidak lengkap namun penataan obat high alert memenuhi standar
high alert
sesuai ketentuan tidak beraturan
Jumlah Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 1

Rata-rata Manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 5
ajemen Data dan Informasi
Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis dan
1. Pedoman eksternal Tidak ada pedomann Pedoman tidak lengkap Pedoman lengkap
pemanfaatan data,
Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem:
2. SK dan uraian tugas Tim Pengelola Tidak ada SK dan uraian SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, uraian tugas Tim
Pelaksana urusan SIP, Pelaksana Pencatatan dan ada
SIP tugas Pengelola SIP tidak ada Pengelola SIP ada
Pelaporan: pelaksana kegiatan program Puskesmas
3. SOP data SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
Pencatatan data dasar, data program UKM dan UKP,
Lengkap pencatatan dan
laporan KLB, laporan mingguan, bulanan, tahunan,
pelaporan, benar dan
4.Pencatatan Pelaporan laporan surveilans sentinel, laporan khusus, pelaporan Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
dilaporkan ke Dinkes
lintas sektor terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi
Kab/Kota
dan kodifikasi data,
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan fasilitas, pelaporan, benar dan
5. Validasi data Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
data progam UKM, UKP, MUTU dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
6. Analisis data dan informasi dan pelaporan, benar dan
Analisis data SIP, data surveillans dan PWS, Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
rencana tindak lanjut dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
7. Monitoring evaluasi program berkala Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi pelaporan, benar dan
dan tindak lanjut hasil tindak lanjut program UKM dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
Penyajian data dan informasi tentang : mortalitas 10 Lengkap pencatatan dan
penyebab kematian terbesar, morbiditas 10 penyakit pelaporan, benar dan
8.Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada
terbesar, Kesehatan lingkungan, data cakupan layanan dilaporkan ke Dinkes
program Kab/Kota
Jumlah Nilai Manajemen Data dan Informasi (VIII)
Rata-rata Nilai Manajemen Data dan Informasi (VIII) 7
ajemen Program UKM esensial
Pedoman untuk kegiatan program Promosi kesehatan,
Pedoman yang lengkap 0-1 Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk
1.Pedoman external program UKM Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
indikator program program 5 program
Meliputi pedoman program Promosi kesehatan,
Pedoman yang lengkap 0-1 Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk
2.Pedoman internal Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan dan
indikator program program 5 program
SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 5
3. Penetapan Indikator kerja selama 1 Indikator kinerja yang Indikator kinerja lengkap untuk 2-3 Indikator kinerja lengkap untuk 4 Indikator kinerja lengkap
program esensial melalui pembahasan dengan lintas
tahun lengkap 0-1 indikator program program untuk 5 program
program dalam pertemuan
analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas
ada RUK 1 program ada RUK 5 program
4. RUK masing-masing Program UKM program/lintas sektor, Penilaian Kinerja Puskesmas, ada RUK2 program esensial ada RUK 3- 4 program esensial
esensial esensial
keluhan masyarakat, umpan balik masalah kesehatan
dari masyarakat
Rencana pelaksanaan kegiatan program Promosi
ada RPK 0-1 program ada RPK 5 program
5.RPK 5 Program UKM esensial kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, ada RPK 2 program esensial ada RPK 3- 4 program esensial
esensial esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6. SOP pelaksanaan kegiatan masing- Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan Indikator kinerja yang Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman lengkap untuk 4 Pedoman lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator program program 5 program
Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan lengkap untuk Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan pelaporan
7. Pencatatan pelaporan kegiatan
gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 indikator 2-3 program untuk 4 program lengkap untuk 5 program
Skala
2 3 4 5 6 7 (
Analisa jumlah dan kompetensi penanggung jawab dan tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan Tenaga sdh dianalisa sesuai
8. Analisa dan tindak lanjut jumlah dan ada, lengkap dan
pelaksana program berdasarkan Ijazah, sertifikat kompetensi dan kebutuhan kompetensi, blm ada usulan dengan kompetensi, dan ada
kompetensi petugas UKM esensial didokumentasikan
pelatihan dan tindak lanjut peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi usulan peningkatan kompetensi
ada analisa seluruh

ada analisa 50% program UKM ada analisa 75% program UKM
9. Analisa pelaksanaan program UKM Analisa pelaksanaan program UKM esensial dan program UKM esensial
tidak ada analisa esensial dan rencana tindak esensial dan rencana tindak
esensial serta rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak
lanjutnya lanjutnya
lanjutnya
tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta evaluasi Monitoring evaluasi 0-1 Monitoring evaluasi2 program Monitoring evaluasi 3-4 program Monitoring evaluasi 5
lanjut perbaikan pelaksanaan program hasil tindak lanjut program UKM program UKM esensial UKM esensial UKM esensial program UKM esensial
UKM esensial
Jumlah Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX) 1
Rata-rata Nilai Manajemen Program UKM Essensial (IX)
najemen Program UKM Pengembangan
Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll tentang
1.Tersedia pedoman eksternal <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
UKM pengembangan
Pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan di
2.Tersedia pedoman internal <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan struktur tim
Puskesmas
3.SK penanggung jawab UKM SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ UKM Ada SK, uraian tugas tidak
Tidak ada Ada SK,tidak ada uraian tugas Ada SK dan uraian tugas
Pengembangan pengembangan lengkap
ada indikator target dg
4. Penetapan Indikator kerja UKM SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target UKM
Tidak ada SK 50% SOP program ada 75% SOP program ada SK Ka Pusk, melalui
Pengembangan Pengembangan melalui pembahasan dalam pertemuan
pembahasan LP
5. RUK masing-masing Program UKM analisa hasil SMD dan pembahasan dengan lintas
Tidak ada - dokumen tidak lengkap dokumen lengkap
Pengembangan program/lintas sektor, Penilaian Kinerja Puskesmas.
Dilengkapi bukti pertemuan

Tidak ada pembahasan dengan LP ada pembahasan dengan LP RPK dilaksanakan
6.RPK masing-masing Program UKM selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal,
Tidak ada maupun LS, dalam penentuan maupun LS, dalam penentuan dengan memperhatikan
pengembangan dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, dalam
jadwal jadwal Visi dan Misi Pusk
menentukan jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
7. SOP pelaksanaan kegiatan masing- Langkah-langkah kegiatan program yang digunakan dokumen lengkap untuk 1- dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap untuk 5-7 Lengkap SOP dan
masing UKM sebagai acuan bekerja 2 program pengembangan program pengembangan program pengembangan dilaksanakan

Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun luar Ada SK Ka Pusk, ttp belum ada pelaporan, benar dan
8. Pencatatan pelaporan kegiatan Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Pusk
gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes kab/Kota pembahasan dg LP dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
Tenaga sdh dianalisa sesuai
9. Analisa pemenuhan standar jumlah dan Analisa jumlah dan kompetensi SDM penanggug jawab tidak ada analisa Tenaga sdh dianalisa sesuai dengan
jumlah,belum ada analisa
kompetensi SDM serta rencana tindak dan pelaksana program UKM pengembangan dan kompetensi dan kebutuhan kompetensi, usulan peningkatan ada, dokumen lengkap
kompetensi dan usulan
lanjutnya rencana tindak lanjutnya peningkatan kompetensi kompetensi belum lengkap
peningkatan kompetensi
Skala
2 3 4 5 6 7 (
ada analisa seluruh
10. Analisa pelaksanaan program UKM ada analisa 50% program UKM ada analisa 75% program UKM
Analisa pelaksanaan program UKM pengembangan dan program UKM
pengembangan serta rencana tindak tidak ada analisa pengembangan dan rencana tindak pengembangan dan rencana tindak
rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
lanjutnya lanjutnya lanjutnya
11. Monitoring RTL ,tindak lanjut dan Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut dokumen lengkap untuk
dokumen lengkap untuk 1- dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen lengkap untuk 5-7
evaluasi hasil tindak lanjut program perbaikan program UKM pengembangan dan evaluasi 8-10 program
2 program pengembangan program pengembangan program pengembangan
UKM pengembangan hasil tindak lanjut pengembangan
Jumlah Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X) 1
Rata-rata Nilai Manajemen UKM Pengembangan (X) 1
najemen Program UKP
Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, rekam

medik, farmasi, laboratorium, poli KIA dan gawat
Ada, dilaksanakan tidak sesuai Pedoman lengkap, SOP
1. Pedoman external di Puskesmas darurat, contoh: Panduan Praktik Klinis ( Kepmenkes tidak ada dokumen Pedoman salah
Pedoman sesuai Pedoman
RI no 514/2015), Permenkes 269/ tentang rekam medik,
Pedoman PPI, Formularium Obat Nasional
Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat,

2. Pedoman internal Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium , manajemen tidak ada dokumen Pedoman salah Lengkap
Pedoman
risiko dan rawat inap/PONED
3. RUK masing-masing Program UKP Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen Lengkap

Tidak ada pembahasan dengan LP ada pembahasan dengan LP RPK dilaksanakan
selama 1 tahun oleh PJ UKP , ada jadwal, dilaksanakan
4. RPK masing-masing Program UKP Tidak ada maupun LS, dalam penentuan maupun LS, dalam penentuan dengan memperhatikan
dengan memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal jadwal Visi dan Misi Pusk
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
Ada SK jenis pelayanan, Penanggung jawab pelayanan

SK salah, dilaksanakan tidak sesuai SK lengkap, dilaksanakan tidak
5. SK Kepala Puskesmas UKP berikut uraian tugasnya pokok dan terintegrasi, tidak ada dokumen Lengkap
SK sesuai SK
Kode Diagnosis ICD X.
SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat
SOP salah, dilaksanakan tidak
6. SOP pelayanan darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan, farmasi, tidak ada SOP SOP salah referensi SOP lengkap
sesuaipedoman
gizi, laboratorium)
SOP pendaftaran, penyampaian informasi, ketersediaan dokumen salah, pelaksanaan tidak ada, pelaksanaan tidak sesuai lengkap, pelaksanaan
7. SOP pelayanan non medis tidak ada dokumen
informasi, koordinasi dan komunikasi sesuai SOP SOP sesuai SOP
ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian kerjasama
tidak ada daftar rujukan dan ada
8. Daftar rujukan UKP dan MOU dengan fasilitas rujukan lain (contoh: limbah, tidak ada dokumen Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap
sebagian MOU
laboratorium,rujukan medis)
Skala
2 3 4 5 6 7 (
ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis,

informed consent, lembar observasi, register2/laporan2
9. Pencatatan dan Pelaporan program di pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes kab kota,
Tidak ada 50% pencatatan program ada 75% pencatatan program ada dokumen lengkap
UKP monitoring program UKP, form pemeriksaan lab, form
rujukan internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care.
Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat Darurat,

Pelayanan Kefarmasian (tingkat ketersediaan obat,%
ada analisa seluruh
dan nilai obat rusak atau kadaluarsa, % rata2 waktu
10. Analisa pelaksanaan program UKP ada analisa 50% program UKP dan ada analisa 75% program UKP program UKM
kekosongan obat,% obat yang tidak diresepkan) , tidak ada analisa
serta rencana tindak lanjutnya rencana tindak lanjutnya dan rencana tindak lanjutnya pengembangan dan
Laboratorium , manajemen risiko, Formularium Obat
Puskesmas dan rawat inap/PONED dan rencana tindak
lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut

pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Kefarmasian,
tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak masing-masing PL UKP melakukan Ada pembahasan evaluasi terpadu
Laboratorium , manajemen risiko, Formularium Obat Tidak dievaluasi dokumen lengkap
lanjut perbaikan pelaksanaan program evaluasi dengan LP
Puskesmas dan rawat inap/PONEDdan evaluasi hasil
UKP
tindak lanjut perbaikan pelaksanaan program UKP
umlah Nilai Manajemen UKP (XI) 1

Rata-rata Nilai Manajemen UKP (XI) 9
najemen Mutu
Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, Permenpan
1.Tersedia pedoman eksternal <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim
RB no 18 /2014 tentang SKM
Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu dan
2.Tersedia pedoman internal keselamatan pasien , Pedoman Manajemen Risiko, <50% pedoman ada 50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim
Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat dan Pasien
SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari ketua

pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI, Peningkatan
3.SK Tim mutu admin, UKM dan UKP Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Audit Internal. Tidak ada - ..... Ada SK dan struktur tim
Tim yang bertanggung jawab terhadap implementasi
kebijakan mutu Puskesmas.
Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu Lengkap SOP pelayanan

4.Penetapan indikator mutu Tidak ada .....
Puskesmas Lab
ada laporan, pencatatan,

Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan
5.Rencana program mutu dan rencana tindak lanjut,
keselamatan pasien, jadwal audit internal,kerangka Tidak ada .....
keselamatan pasien tindak lanjut dan evaluasi
acuan kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan
hasil tindak lanjut
Skala
2 3 4 5 6 7 (
6. Media menerima pengaduan (sms, Media pengaduan berupa sms, kotak saran, email,
Pemantauan dilakukan
kotak saran, email, telepon, dll), telepon, dll) dan kuesioner survei kepuasan masyarakat, Tidak ada .....
1x/th
kuesioner survei koin survei kepuasan pasien tersedia lengkap.
Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, pemantauan

capaian indikator mutu dan keselamatan pasien,
Dokumen lengkap, ada
pengaduan, laporan survei SKM dan Survei kepuasan,
7.Pencatatan pelaporan mutu dan rencanaprogram
identifikasi masalah keamanan, identifikasi dan Tidak ada .....
keselamatan pasien perbaikan dan
pengelolaan resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC,
peningkatan mutu
identifikasi masalah keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu UKP

dan evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator mutu,
8.Monitoring evaluasi berkala mutu Tidak ada pencatatan Pencatatan pelaporan
kepatuhan terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat .....
Puskesmas dan tindak lanjut pelaporan lengkap
dan survei kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut
audit internal, pengelolaan risiko
Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi

Evaluasi setiap bulan
9.Audit internal UKM, UKP, manajemen audit input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada Tidak ada tindak lanjut tidak dimonitoring setiap bulan,
..... didokumentasikan dan
dan mutu jadwal selama setahun, instrumen, hasil dan laporan kegiatan belum ditindaklanjuti
sudah ditindaklanjuti
audit internal
Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen minimal

2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen
Tidak ada dokumen dan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas untuk ada sebagian dokumen,tidak ada ada dokumen, tidak ada rencana
rencana pelaksanaan
10.Rapat tinjauan manajemen memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan rencana pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan perbaikan Ada lengkap
kegiatan perbaikan dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem perbaikan dan peningkatan mutu dan peningkatan mutu
peningkatan mutu
pelayanan. Ada notulen, daftar hadir serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan, peningkatan mutu
Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, identifikasi ada sebagian dokumen,tidak ada ada sebagian dokumen, ada
11. Analisa capaian mutu dan rencana
resiko, hasil survei serta pengaduan serta rencana tindak Tidak dievaluasi rencana pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan kegiatan Dokumen lengkap
tindak lanjut
lanjut peningkatan mutu perbaikan dan peningkatan mutu perbaikan dan peningkatan mutu
Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi hasil

tindak lanjut capaian indikator mutu, manajemen,
12. Monitoring tindak lanjut peningkatan
UKM, UKP, MU, kepatuhan terhadap SOP, survei Tidak dievaluasi 50 % dokumen lengkap 75% dokumen lengkap dokumen lengkap
mutu dan evaluasi hasil tindak lanjut
kepuasan masyarakat dan survei kepuasan pasien,
pengaduan, audit internal serta laporan resiko
umlah nilai manajemen mutu (XII) 1

Rata - rata nilai manajemen mutu (XII) 9
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 9
Skala
2 3 4 5 6 7 (
nterpretasi rata-rata Manajemen:
. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
. Rendah bila nilai rata-rata < 5,5
Mengetahui
Kepala Puskesmas JENU Ketua Team PKP
dr. Dede Kurniawati Slamet Riyanto

NIP. 19641224 198903 2 019 NIP. 19740716 199703 1
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Puskesmas : Jenu
Kabupaten / kota : Tuban
NO Upaya Kesehatan dan Program Total Nilai Program Rata-rata Kinerja Program Interpretasi Rata-rata
(1) (2) (3) (4) (5)
I UKM Esensial 48 RENDAH
1. Promosi Kesehatan 56.06
2. Kesehatan Lingkungan 49.48
3. KIA & KB 39.41
4. Gizi 50.77
5. P2 43.27
II UKM Pengembangan 53 RENDAH

1. Perkesmas 66.83
2. Upaya Kesehatan Jiwa 33.19
3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 28.99
4. Upaya Kesehatan Tradisional Komplementer 30.24
5. Upaya Kesehatan Olahraga 36.84
6. Upaya Kesehatan Indra 75.93
7. Upaya Kesehatan Lansia 45.55
8. Upaya Kesehatan Kerja 62.52
9. Upaya Kesehatan Matra 100.00
III UKP 81 CUKUP

1. Rawat Jalan 89.73
2. Pelayanan Gawat Darurat 97.50
3. Pelayanan kefarmasian 66.67
4. Pelayanan laboratorium 71.93
5. Pelayanan 1 hari ( One Day care ) 0.00
6. Rawat Inap 0.00
IV MANAJEMEN PUSKESMAS 9.1 BAIK

1. Manajemen Umum 8.6
2. Menejemen Pemberdayaan Masyarakat 10
3. Manajemen Peralatan 9.4
NO Upaya Kesehatan dan Program Total Nilai Program Rata-rata Kinerja Program Interpretasi Rata-rata
(1) (2) (3) (4) (5)
4. Manajemen Sarana Prasarana 9.4
5. Manajemen Keuangan 10
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 10
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian 5.3
8. Manajemen Data dan Informasi 7.4
9. Manajemen Program UKM Esensial 10
10. Manajemen UKM Pengembangan 10
11. Manajemen Program UKP 9.5
12. Manajemen Mutu 9.5
V MUTU 78 RENDAH
1. Survey Kepuasan Masyarakat 0.00
2. Survey Kepuasan Pasien 100.00
3. Pengelolaan Pengaduan Pelanggan 100.00
4. Sasaran Keselamatan Pasien 100.00
5. PPI 91.67
Interprestasi nilai Penilaian hasil Kinerja Puskesmas

A. Rata - rata Kinerja Puskesmas UKM-E, UKM-P, UKP dan MUTU
1. Baik bila tingkat pencapaian hasil : ≥ 91 %
2. Cukup bila tingkat pencapaian hasil : ≥ 81 - 90 %
3. Rendah bila tingkat pencapaian hasil : ≤ 80 %
B. Manajemen
1. Baik Bila nilai rata- rata : ≥ 8,5
2. Cukup bila nilai rata - rata : 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata - rata : < 5,5
Mengetahui
dr. Dede Kurniawati

NIP. 19641224 198903 2 019
GRAFIK CAPAIAN PROGRAM UKM-ESSENSIAL
PUSKESMAS JENU TRIBULAN I TAHUN 2018
CAPAIAN UKM-E TRIBUL
GRAFIK CAPAIAN PROGRAM UKM - E NO NAMA PROGRAM
TRIBULAN I TAHUN 2018
1 Promosi Kesehatan
2 Kesehatan Lingkungan
CAPAIAN 3 KIA-KB
TARGET
4 Gizi
5 (P2)
Promosi Kesehatan
100
56
50
Pengendalian Penyakit (P2) 25 Kesehatan Lingkungan
43 25 49
25
0
25 25
39
51
Gizi KIA-KB
ROGRAM UKM-ESSENSIAL
CAPAIAN UKM-E TRIBULAN I TAHUN 2018
TARGET CAPAIAN
25 56
25 49
25 39
25 51
25 43
GRAFIK CAPAIAN PROGRAM UKM - PENGEMBANGAN
CAPAIAN UKM -
GRAFIK CAPAIAN PROGRAM UKM - P
TRIBULAN I TAHUN 2018 NO
1
TARGET CAPAIAN
4
PERKESMAS
5
Kesehatan Matra 100 Kesehatan Jiwa
100
67 6
50
7
25 25 25
33
Kesehatan Lansia 46 25 29
25 Kesehatan Gigi Masyarakat
8
25 0 25
25 25 37
30
63 9
76
Kesehatan Kerja Kesehatan Olahraga
Kesehatan Tradisional Komplementer

Kesehatan Indra
AIAN PROGRAM UKM - PENGEMBANGAN
MAS JENU TRIBULAN I TAHUN 2018
CAPAIAN UKM - P TRIBULAN I TAHUN 2018
NAMA PROGRAM TARGET CAPAIAN
PERKESMAS 25 67
Kesehatan Jiwa 25 33
Kesehatan Gigi Masyarakat 25 29
Kesehatan Olahraga 25 37
Kesehatan Indra 25 76
Kesehatan Tradisional
25 30
Komplementer
Kesehatan Kerja 25 63
Kesehatan Lansia 25 46
Kesehatan Matra 25 100

GRAFIK CAPAIAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
CAPAIAN UKP TRIBUAN I

GRAFIK CAPAIAN UKP
PUSKESMAS JENU TRIBULAN I TAHUN 2018 NO NAMA PROGRAM
1 Rawat Jalan
TARGET CAPAIAN
2 Pelayanan Gawat Darurat
3 Pelayanan kefarmasian
4 Pelayanan laboratorium
Rawat Jalan Pelayanan 1 hari ( One Day
5
90
care )
100
Rawat Inap Pelayanan Gawat Darurat 6 Rawat Inap
98
2550
25 25
0
25 25
250
67
72
Pelayanan 1 hari ( One Day care ) Pelayanan kefarmasian
Pelayanan laboratorium
A KESEHATAN PERORANGAN
CAPAIAN UKP TRIBUAN I TAHUN 2018
TARGET CAPAIAN
25 90
25 98
25 67
25 72
25 0
25 0
DATA DASAR
A DATA UMUM :
Nomor Kode Puskesmas : 13.35.35.23.23

Nama Puskesmas : JENU
Kecamatan : JENU
Kabupaten : TUBAN
Propinsi : JAWA TIMUR
Tahun :
I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : 81.61
wilayah dataran rendah : 2376.00%
wilayah dataran tinggi : 4420.00%
2 Jumlah desa / Kelurahan : 17
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 17
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 17
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 :
II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 56,768
Laki laki : 28,544
Perempuan : 28,224
2 Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

1418 0-4 1311
2327 5-9 2147
2128 10 - 14 1950
1964 15 - 19 1913
2207 20 - 24 1980
1914 25 - 29 2082
2363 30 - 34 2459
2526 35 - 39 2444
2496 40 - 44 2411
2290 45 - 49 2159
1786 50 - 54 1804
1521 55 - 59 1615
1310 60 - 64 1293
982 65 - 69 912
525 70 - 74 615
787 75+ 1129
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 15,913

4 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : 24,440
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : 0
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : 0
7 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : 24,440
8 Jumlah ibu hamil 860
9 Jumlah ibu hamil Miskin 0
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 710
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : 2,729
13 Jumlah Wanita Usia Subur : 14338
14 Jumlah Pasangan Usia Subur : 10980
15 Jumlah ibu bersalin : 694
16 Jumlah ibu Nifas : 694
17 Jumlah Ibu meneteki : 694
III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah :
1 Taman Kanak-kanak yang ada : 28
2 SD / MI yang ada : 33
3 SLTP / MT yang ada : 9
4 SMU / MA yang ada : 4
5 Akademi yang ada : 0
6 Perguruan Tinggi yang ada : 0
7 Jumlah Ponpes yang ada : 8
b) Jumlah murid yang ada :
1 Taman Kanak-kanak : 1528
2 SD / MI : 4759
3 SLTP / MT : 2423
4 SMU / MA : 1040
5 Akademi : 0
6 Perguruan Tinggi : 0
7 Jumlah santri Ponpes yang ada : 660
B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : 0
2 Jumlah kematian perinatal : 0
3 Jumlah Kematian Neonatal : 0
4 Jumlah lahir mati : 0
5 Jumlah lahir hidup : 690
6 Jumlah kematian bayi : 0
7 Jumlah kematian Balita : 0
8 Jumlah Kematian semua umur : 0
II. KETENAGAAN
1 Dokter : 1
2 Dokter gigi : 1
3 Jumlah dokter mahir jiwa : 0
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 1
5 Bidan : 19
- P2B 4
- D3 Kebidanan 15
6 Bidan di desa : 17
7 Perawat Kesehatan : 4
- SPK 1
- D3 Keperawatan 3
- S1 Keperawatan 0
8 Perawat Gigi : 1
9 Perawat mahir jiwa : 0
10 Sanitarian/D3 Kesling : 1
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi : 1
12 Asisten Apoteker : 1
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : 1
14 Juru Imunisasi / juru malaria : 0
15 Tenaga Administrasi : 4
16 Sopir , penjaga : 1
17 Lain lain : 2
III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah : 0
-Rumah Sakit Swasta : 0
2 Rumah bersalin : 0
3 Puskesmas Pembantu : 2
4 Puskesmas keliling : 1
5 Polindes : 17
6 BP Swasta : 0
7 Praktek Dokter Swasta : 4
8 Praktek Bidan Swasta : 2
9 Praktek Perawat : 8
IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : 25
2 Jumlah kader Posyandu : 268
3 Jumlah Kader Poskesdes : 34
4 Jumlah kader Tiwisada : 80
5 Jumlah Guru UKS : 46
6 Jumlah Santri Husada : 40
7 Jumlah Kader Lansia : 49
8 Jumlah kelompok Usia lanjut : 24
9 Jumlah kelompok batra : 0
10 Jumlah Posyandu : 68
11 Jumlah Polindes : 17
12 Jumlah Poskesdes : 17
13 Jumlah Poskestren : 2
14 Jumlah Pos UKK : 1
15 Jumlah Saka Bhakti Husada : 1
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : 0
17 Jumlah Panti Asuhan : 0
18 Jumlah Panti Wreda : 0
19 Jumlah Posyandu Lansia : 24
20 Jumlah UKBM lainnya : 3
21 Jumlah Kader Kes.jiwa : 0
V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) : 47388
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) : 47388
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) : 47388
d. Jumlah balita yg naik BB (N) : 27361
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya : 20027
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar : 0
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat : 0
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar : 1
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat : 0
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar : 50
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 36
7 Jumlah SAB : 13796
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat : 9379
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 98
10 Jumlah TPM yang Laik sehat : 90
11 Jumlah penjamah makanan yang ada : 98
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 8674
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : 7321
14 Jumlah rumah yang ada : 11243
15 Jumlah Rumah memenuhi syarat : 2317
c Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) : 850
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit : 850
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) : 0
4 Jumlah penderita diare balita : 535
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zin : 535
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare : 0
7 Jumlah penderita KLB diare : 0
8 Jumlah Kematian KLB diare : 0
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan : 44
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk : 0
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal : 0
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) : 12
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) : 0
14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II : 0
15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT : 3
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT : 3
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak : 189
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati : 50
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi : 0
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh : 32
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) : 32
22 Jumlah kasus HIV/AIDS : 7
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal : 0
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati : 0
25 Jumlah kasus DBD : 12
26 Jumlah kematian kasus DBD : 0
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD : 12
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD : 12
29 Jumlah desa endemis DBD : 0
30 Jumlah desa Sporadis DBD : 0
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD : 0
32 Jumlah tenaga pemantau jentik : 68
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik : 7308
34 Jumlah rumah yang positif jentik : 2847
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa : 0
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) : 0
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT : 0
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT : 0
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up : 0
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal : 0
41 Jumlah Desa HCl malaria : 0
42 Jumlah Desa MCl malaria : 0
43 Jumlah Desa LCl malaria : 0
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies : 0
45 Jumlah kasus Filaria diobati : 0
46 Kasus TN yang ditemukan : 0
d Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan : 121
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% : 63
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm : 79
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode : 6602
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode : 881
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode : 0
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out : 296
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode : 282
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode : 0
e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

1 Jumlah penderita yg diskrining katarak : 450
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi : 182
3 Jumlah kasus buta katarak : 173
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) : 0
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan : 0
f Kesehatan Olah raga

1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy : 0
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, : 17
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes cen : 17
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus : 17
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a SD : 691
b SMP : 0
c SMA : 0
g Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA : 0
2 Jumlah kasus keswa : 207
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa : 0
h Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan : 1483
2 Jumlah pekerja formal yg ada : 2550
3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina : 12
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada : 12
i Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan : 14527
2 Jumlah 10 Penyakit terbesar
I S PA : 2491
Penyakit Sistem Otot : 2425
Penyakit Kulit Alergi : 1387
Gastritis : 1366
Penyakit Tekanan Darah Tinggi : 971
Diare : 802
Diabetes Mellitus (DM) : 730
Penyakit Kulit Infeksi (Dermatitis Infeksi) : 491
Bronkitis : 400
Asma : 339
3 Kejadian Luar Biasa

No Jenis Penyakit Jumlah Attack Rate (%)
Kasus
NIHIL
Km2
%
%
desa
desa
desa
orang
orang
orang
KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
kelompok
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
SBH
kelompok
buah
buah
buah
Pos
orang
Balita
Balita
Balita
Balita
Balita
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kali
kali
desa
desa
desa
orang
rumah
rumah
sediaan
orang
orang
orang
orang
orang
desa
desa
desa
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kasus
kasus
kasus
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
kasus
kasus
orang
orang
orang
buah
buah
26%
17%
17%
10%
9%
7%
6%
5%
3%
3%
2%

PKP Puskesmas Jenu Tahun 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Puskesmas Jenu Tahun 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perhitungan Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2018

UPTD PUSKESMAS JENU ( TRIBULAN I )

2.1.1.1 Pengkajian PHBS ( Pola Hidup Bersih Dan Sehat ) 0.00

Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

2.1.1.2 Tatanan Sehat 0.00

Belum dilakukan pengkajian jadwalnya

2.1.1.3.Intervensi /Penyuluhan 7.41

Sudah dilaksanakan intervensi pd

Belum dilakukan intervensi jadwalnya

Institusi Kesehatan Belum dilakukan intervensi jadwalnya

Belum dilakukan intervensi jadwalnya

Pondok pesantren Belum dilakukan intervensi jadwalnya

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00

2.1.1.5.Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif ) 100.00

2.1.1.6. Pengembangan Desa Siaga Aktip 100.00

2.Desa Siaga Aktip PURI (Purnama Mandiri) 13% Desa 17 2 11 65 100.00

3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 16% Desa 17 3 17 100 100.00

2.1.1.7. Promosi Kesehatan 61.11

3.Promosi Kesehatan untuk Pemberdayaan masyarakat

2.1.1.8 Program Pengembangan 80.00

2.Pembinaan tingkat perkembangan Poskesdes 28% Poskesdes 17 5 17 100 100.00

3.Pembinaan tingkat perkembangan pos UKK 28% Pos UKK 2 1 1 50 100.00

5.Pembinaan tingkat perkembangan posbindu PTM 13% Posbindu 8 1 8 100 100.00

2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan 49.48

2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00

1. Pembinaan Tempat Pengelolahan Makanan (TPM) 55% TPM 44 24 28 64 100.00

2.TPM yang memenuhi syarat Kesehatan 40% TPM 35 14 24 69 100.00

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.53

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-tempat Umum (TTU) 0.00

2. TTU yang memenuhi syarat 61% TTU 56 34 0 0.00 Belum Jadwalnya

2.1.2.5 Yan kesling (Klinik Sanitasi) 27.41

kurangnya rujukan pasien PBL ke klinik petugas sanitasi banyak melaksanakan

belum diperlukan kunjungan/ IS PBL pada

2.1.2.6.Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) - Pemberdayaan Masyarakat 75.98

2. Desa / Kelurahan yang sudah ODF 60% Desa 17 10 1 6 9.80

3. Jamban Sehat 65% Jamban 9812 6378 38111 388 100.00

4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa 17 13 12 71 94.12

4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

6. Penanganan Komplikasi Kebidanan ( PK ) 80% Ibu Nifas 170 136 37 22 100.00

2.1.3.2. Kesehatan bayi 17.23

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari (KN

3. Penanganan Komplikasi Neonatus 80% Bayi 116 93 13 11 14.01

Pencapaian ibu bersalin masih kurang

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 73.84

2.1.3.4.Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 13.58

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yg melaksanakan

2. Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yg

3. Sekolah setingkat SMA/ MA/SMALB yg

5. Murid Klas VIIsetingkat SMP/MTs/SMpLB yg di

7. Pelayanan Kesehatan remaja 68% Remaja 7389 5025 4778 65 95.09

2.1.3.5.Pelayanan keluarga Berencana 55.36

2. Peserta KB Baru 10% PUS 8715 872 222 3 100.00

3. Akseptor KB Drop Out <10% PA 6602 660 136 2 20.60

4. Peserta KB yang Mengalami Komplikasi < 3.5% PA 6602 231 0 0 100.00

6. PUS dengan 4T ber KB 80% PUS 4T 2504 2003 1580 63 100.00

kb paska salin sangat kurang, karena di

hasilsangat kurang karena,reagen sangat

2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi 50.77