BAB 1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN (D) OSERVASI (O) Wawancara (W)

1.1 Perencanaan Pusat 1.1.1 Puskesmas wajib menyediakan jenis- 1.1.1.1        Ditetapkan visi, misi, tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
Kesehatan Masyarakat jenis pelayanan yang ditetapkan dan tata nilai Puskesmas yang menjadi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
(Puskesmas) dilakukan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas yang mencerminkan Tugas Pokok
secara terpadu yang berbasis nilai, analisis kebutuhan dan harapan, mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan Fungsinya sebagai penyedia
wilayah kerja Puskesmas analisis peluang pengembangan kegiatan hingga evaluasi kinerja layanan UKM maupun UKPPP.
bersama dengan lintas pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan Puskesmas. (R)
program dan lintas sektor ketentuan peraturan perundang-undangan
sesuai dengan ketentuan yang dituangkan dalam perencanaan. 1.1.1.2  Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Dokumen tentang jenis-
peraturan perundang- (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 ) yang disediakan berdasarkan hasil Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas jenis pelayanan yang
undangan serta dalam identifikasi dan analisis sesuai dengan sesuai dgn peraturan perundang- disediakan Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan harus yang diminta pada pokok pikiran pada undangan, kebutuhan bisa brosur, leaflet
memperhatikan kemudahan paragraf terakhir (R,D,W) masyarakat, hasil analisis
akses pengguna layanan peluang pengembangan
pelayanan, hasil analisis risiko
pelayanan

1.1.1.3 Rencana Lima Tahunan disusun SK Kepala Puskesmas tentang Dokumen rencana
dengan melibatkan lintas program dan Rencana Strategis Lima Tahunan kegiatan untuk periode 5
lintas sektor serta berdasarkan rencana Puskesmas sesuai dengan Renstra (lima) tahunan yang
strategis Dinas Kesehatan Daerah Dinkes Daerah Kab/Kota disusun dengan
Kabupaten/ Kota. (R, D, W) melibatkan lintas sektor
dan berdasarkan
Renstra Dinkes
Kab/Kota.

1.1.1.4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) SK Kepala Puskesmas tentang

disusun dengan melibatkan lintas program Tim Manajemen Puskesmas dan
dan lintas sektor, berdasarkan rencana Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
strategis Dinas Kesehatan Daerah Dokumen Rencana
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, Puskesmas yang disusun
D,W) secara terintegrasi
melalui penetapan Tim
Manajemen Puskesmas,
dan dokumen buktI hasil
Musrenbang Desa dan
Musrenbang Kecamatan
serta bukti usulan ke
Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota
 1.1.1.5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Dokumen Rencana
(RPK) Puskesmas disusun secara lintas Pelaksanaan kegiatan
program sesuai dengan anggaran yang (RPK) yg disusun
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah berdasarkan Anggaran
Kabupaten/ Kota. (D, D, W) (DPA) yg disetujuioleh
Dinkes dan dengan
membandingkan dengan
alokasi kegiatan dalam
RUK yg telah disetujui,
dan bukti penyusunan
yg melibatkan Lintas
Program.

1.1.1.6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Dokumen Rencana

Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil Bulanan yang disusun
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. sesuai dengan RPK
(R, D, W) Tahunan beserta target
pencapaiannya dan
1.1.1.7 Apabila ada perubahan kebijakan Proses
rencana kegiatan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah penyusunan
pengawasan serta
dilakukan revisi perencanaan sesuai perubahan
pengendaliannya
Dokumen bukti
kebijakan yang ditetapkan. (D, W) perencanaan
Perubahan Perencanaan disertai
baik Rencana Lima dokumen
Tahunan dan RPK buktinya.
disesuaikan dengan
kebutuhan dan hasil
analisis pengawasan dan
pengendalian (apabila
dijumpai kondisi
tertentu termasuk
perubahan kebijakan
sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan)

1.1.2 Masyarakat sebagai penerima 1.1.2.1 Ditetapkan Kebijakan tentang hak 1)Ada SK Kepala Puskesmas •Ada bukti dilakukan jajag •Wawancara
manfaat layanan, lintas program dan dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis tentang hak dan kewajiban pasien pendapat kepada kepada pasien dan
lintas sektor mendapatkan kemudahan pelayanan serta kegiatan yang disediakan 2) Ada SK tentang jenis-jenis pengguna layanan ttg Hak keluarganya,
dan Kewajiban Pasien tentang kegiatan
akses informasi tentang hak dan oleh Puskesmas. (R) pelayanan serta kegiatan yang
dan Jenis2 pelayanan & sosialisasi dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, disediakan Puskesmas pengetahuan ttg
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas Kegiatan Puskesmas hak n kewajiban
serta akses terhadap pelayanan dan pasien dan jenis2
penyampaian umpan balik (Lihat juga pelayanan
UKM : 2.2.1; 2.2.2;
akses informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan,
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan
penyampaian umpan balik (Lihat juga •Wawancara
UKM : 2.2.1; 2.2.2; kepada petugas
tentang kegiatan
1.1.2.2 Dilakukan sosialisasi tentang hak •Ada bukti kegiatan sosialisasi dan
dan kewajiban pasien, jenis-jenis sosialisasi ttg Hak dan pengetahuan ttg
pelayanan serta kegiatan yang disediakan Kewajiban Pasien dan hak n kewajiban
Jenis2 pelayanan & pasien dan jenis2
oleh Puskesmas. (D,W)
kegiatan-kegiatan pelayanan &
Puskesmas melalui berbagai kegiatan
macam media, Puskesmas

•Wawancara
kepada pasien dan
keluarganya,
tentang kegiatan
sosialisasi dan
pengetahuan ttg
•Wawancara
1.1.2.3 Dilakukan evaluasi dan tindak •Ada bukti kegiatan hak n kewajiban
kepada petugas
pasien
tentangdan jenis2
kegiatan
lanjut terhadap penyampaian informasi evaluasi ttg Hak dan
pelayanan
evaluasi dan tindak
terkait hak dan kewajiban pasien, jenis- Kewajiban Pasien dan
lanjut perbaikan
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Jenis2 pelayanan & sosialisasi ttg Hak
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Kegiatan Puskesmas, yg n kewajiban pasien
lintas program maupun lintas sektor serta menghasilkan RTL dan jenis2
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian perbaikan kegiatan pelayanan &
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang sosialisasi kegatan
disusun. (D, W) •Ada bukti dilakukan Puskesmas
jajag pendapat kepada
pengguna layanan ttg Hak •Wawancara
dan Kewajiban Pasien kepada pengguna
dan Jenis2 pelayanan & layanan, LP n LS,
Kegiatan Puskesmas tentang kegiatan
sosialisasi dan
pengetahuan ttg
hak n kewajiban
pasien dan jenis2
pelayanan &
kegiatan
Puskesmas

•Wawancara
kepada pengguna
layanan, LP n LS,
tentang
kesesuaian
pelaksanaan
kegiatan dengan
jadwal yang
1.1.2.4 Dilakukan upaya untuk •Ada Tim Pengelola •Ada sarana, •Wawancara
disusun
memperoleh umpan balik dari masyarakat umpan balik & keluhan media untuk kepada pengguna
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari masyarakat & menampung layanan, LP n LS,
pengguna layanan dan umpan balik & tentang
terhadap umpan balik. (D, O, W) keluhan dari Pengelolaan
Ada
masyarakat & umpan balik dan
register untuk mencatat pengguna keluhan dari
pengelolaan umpan balik layanan, al. kotak masyarakat dan
dan keluhan dari saran, media pengguna layanan
masyarakat & pengguna social,
layanan pertemuan2
dengan
masyarakat
1.2                  Tata kelola
organisasi Puskesmas
dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
1.2.1              Struktur organisasi
ditetapkan dengan kejelasan tugas,
wewenang, tanggung jawab, dan tata
hubungan kerja serta persyaratan jabatan.
1.2.2       Kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan prosedur terkait
pelaksanaan kegiatan disusun,
didokumentasikan, dan dikendalikan,
termasuk dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.
1.2.3 Jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring Puskesmas di wilayah kerja
1.2.3.1 Dilakukan identifikasi jaringan
Puskesmas dikelola dan dioptimalkan
pelayanan Puskesmas dan jejaring
untuk meningkatkan akses dan mutu
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pelayanan kepada masyarakat
untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
1.2.1.1 Ada struktur organisasi Puskesmas Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota ttg Struktur Organisasi
Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan Puskesmas (fungsional) mengacu
uraian jabatan yang ada dalam struktur pada Pmk 43 th 2019 yang Dilengkapi
organisasi yg memuat uraian tugas, dengan uraian jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang, dan tanggung jawab dan wewenang serta
persyaratan jabatan (R) persyaratan jabatan
1.2.1.2 Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur
Penanggung jawab dan Koordinator Organisasi Puskesmas (fungsional)
pelayanan Puskesmas. (R) (Penetapan dg mengisi kotak2 struktur
dalam SK Kadinkes dengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi persyaratan
jabatan)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Pendelegasian Wewenang
1.2.1.3        Terdapat kebijakan dan (manajerial)
prosedur yang jelas dalam pendelegasian
wewenang dari Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan (R).
1.2.2.1 Ditetapkan pedoman tata naskah Ada SK Kepala Puskesmas Ada PEDOMAN TATA
Puskesmas sebagaimana diminta dalam tentang Tata Naskah Puskesmas NASKAH PUSKESMAS
pokok pikiran (R)
1.2.2.2 Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan •Ada DOKUMEN REGULASI (SK,
Pedoman/Panduan, SOP, KAK) untuk
kerangka acuan untuk KMP,
KMP, Penyelenggaraan UKM,
penyelenggaraan UKM serta Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
penyelenggaraan UKP, Kefarmasisn dan dan Laboratorium
Laboratorium (R) •Format Dokumen Regulasi harus
mengacu pada Pedoman Tata Naskah
Puskesmas
•Ada dokumen bukti
identifikasi jaringan dan
jejaring di wilayah kerja
Puskesmas
•Ada register
data2 jaringan dan Jejaring
Puskesmas
Puskesmas dikelola dan dioptimalkan
untuk meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada masyarakat

Ada Dokumen Program Pembinaan •Ada bukti pelaksanaan •Wawancara

Jaringan dan Jejaring Puskesmas (GAUN) pembinaan kepada petugas
1.2.3.2        Disusun dan dilaksanakan tentang
program pembinaan terhadap jaringan Bagaimana
pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan melakukan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas pembinaan
Jaringan dan
serta terdapat bukti dilakukan pembinaan
Jejaring
sebagaimana diminta dalam pokok Puskesmas (harus
pikiran. (R, D, W) ) cocok dg bukti
dokumen)

•Ada dokumen evaluasi

Pembinaan jaringan dan
jejaring di wilayah kerja
1.2.3.3       Dilakukan evaluasi dan tindak Puskesmas
lanjut terhadap rencana dan jadwal •Ada dokumen
RTL Pembinaan jaringan
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas
dan jejaring. (D) •Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas
 1.2.4       Puskesmas menjamin •Ada dokumen bukti •Wawancara
ketersediaan data dan informasi melalui pelaksanaan Sistem kepada petugas
•Ada SK Ka Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas: mulai tentang
penyelenggaranya Sistem Informasi Informasi Puskesmas, mengacu pada dari pengumpulan data, Pelaksanaan
Puskesmas. 1.2.4.1 Dilaksanakan pengumpulan, Pmk 31/2020 (SK tsb bukti analisis data, bukti Sistem Informasi
penyimpanan, analisis data dan pelaporan mencakup Tim Pengelola SIP, pelaporan, bukti distribusi Puskesmas, dan
Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan, informasi pemanfaatan
serta distribusi informasi sesuai dengan Pengumpulan, Analisis data, Pelaporan
ketentuan perundang- undangan terkait data/informasi
dan Distribusi Informasi) •Ada untuk pelayanan
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W) SOP Pengelolaan SIP (sejak maupun untuk
Pencatatan, Pengumpulan, Analisis manajemen
data, Pelaporan dan distribusi informasi
•Ada dokumen evaluasi
Pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas •Wawancara
1.2.4.2 Dilakukan evaluasi dan tindak •Ada dokumen RTL kepada petugas
berdasar hasil evaluasi tentang evaluasi
lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem dan tindak lanjut
pelaksanaan Sistem
informasi Puskesmas secara periodik. (D, terhadap hasil
Informasi Puskesmas
W) •Ada evaluasi
dokumen bukti pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut Pelaksanaan Sistem Informasi
Sistem Informasi Puskesmas
1.3. MANAJEMEN SUMBER 1.3.1. KETERSEDIAAN SDM SESUAI
Puskesmas
DAYA MANUSIA JUMLAH, JENIS & KOMPETENSI SESUAI 1.3.1.1 Dilakukan analisis jabatan dan 1. Dokumen analisis kebutuhan
PUSKESMAS DILAKUKAN KEBUTUHAN & PERATURAN tenaga
analisis beban kerja sesuai kebutuhan 2. Dokumen peta jabatan dan
SESUAI DENGAN pelayanan dan ketentuan perundang- uraian jabatan
KETENTUAN PERATURAN undangan (R) 3. Upaya pemenuhan
PERUNGA-UNDANGAN kebutuhan tenaga berdasarkan
peta jabatan

1.3.1.2 Disusun peta jabatan, uraian

jabatan, dan kebutuhan tenaga berdasar
analisis jabatan fan analisis bebabn kerja.
(RDW)

Dokumen File Kepegawaian yang

1.3.1.3 Dilakukan upaya untuk termutakhir untuk setiap tenaga
pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari puskesmas
jenis, jumlah dan kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja. (D, W)

1.3.2 Uraian Tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas

1.3.2.1 Ada penetapan uraian tugas yang
berisi tugas pokok dan tugas tambahan
untuk setiap pegawai (R).

1.3.2.2 Ditetapkan indikator kinerja

Ada SK ttg penetapan Indikator
pegawai sebagaimana dalam pokok pikiran
kinerja pegawai
(R)
 Dokumen hasil Penilaian
Kinerja Pegawai dan RTL
1.3.2.3 Dilakukan penilaian kinerja
pegawai minimal setahun sekali dan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai untuk perbaikan (D,W)

1.3.3 Setiap pegawai mempunyai dokumen Ada SK Kepala Puskesmas tttg Dokumen File
(file) kepegawaian yang lengkap dan file kepegawaian Kepegawaian yang
1.3.3.1 Ditetapkan dan tersedia
mutakhir termutakhir untuk setiap
kelengakapan isi file kepegawaian untuk tenaga puskesmas
tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas
yang terpelihara sesuai dengan prosedur yg
telah ditetapkan. (R,D,O,W)

Dokumen Evaluasi dan

1.3.3.2 Dilakukan evaluasi dan tindak tindak lanjut secara
lanjut secara periodik terhadap periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data kelengkapan dan
kepegawaian (D,W) pemutakhiran data
kepegawaian Puskesmas

1.3.4 ORIENTASI PEGAWAI Ada SK penetapan pelaksanaan Ada KAK Orientasi

1.3.4.1 Kegiatan orientasi dilaksanakan Orientasi
sesuai kerangka acuan yang disusun (D,W)

1. Dokumen bukti
pelaksanaan Orientasi sesuai
1.3.4.2 Dilakukan evaluasi dan tindak dengan KAK
lanjut terhadap pelaksanaan orientasi 2. Dokumen bukti
(D,W) evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
Orientasi.

1.3.5          Penyelenggaraan Keselamatan 1.3.5.1     Program K3 bagi pegawai

dan Kesehatan Kerja (K3). disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan Ada SK Pelayanan Keselamatan Ada Dokumen program K3,
dievaluasi. (R, D, W) Kesehatan Kerja meliputi Pemeriksaan hasil pelaksanaan, hasil
kesehatan pegawai dan Imunisasi evaluasi dan tindak lanjut

1.3.5.2.    Dilakukan pemeriksaan 1. Dokumen Pemeriksaan

kesehatan berkala terhadap pegawai untuk kesehatan pegawai sesuai
menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan dengan program yang telah
program yang telah ditetapkan oleh Kepala ditetapkan.
Puskesmas. (D, W) 2.
Dokumen Identifikasi area
berisiko kekerasan

1.4. MANAJEMEN 1.4.1 Disusun dan diterapkan rencana
FASILITAS DAN program Manajemen Fasilitas dan
KESELAMATAN (MFK) Keselamatan (MFK) yang meliputi
keselamatan dan keamanan fasilitas,
pengelolaan bahan dan limbah berhaya,
manajemen bencana, pemgamanan
kebakaran, alat lesehatan, dan sistem
utilisasi
1.4.2 Puskesmas melaksanakan program
keselamatan dan keamanan
1.3.5.3.     Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
Dokumen program dan
pelaksanaan imunisasi
pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan
1.3.5.4.     Dilakukan konseling dan tindak Dokumen Konseling dan
lanjut terhadap karyawan yang terpapar tindak lanjut jika terjadi
penyakit infeksi atau cedera akibat kerja. kekerasan ditempat kerja.
(D, W)
1.4.1.1 Terdapat petugas yang bertanggung Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ MFK
jawab dalam MFK yang ditetapkansetiap
tahunberdasarkan identifikasi risiko (R)
1.4.1.2 Dilakukan identifikasi terhadap
area-area berisiko yang meliputi huruf a Dokumen Program MFK dan
sampai f pada pokok pikiran (D,W) Identifikasi area berisiko yg
meliputi huruf a sampai f pada
pokok pikiran.
1.4.1.3. Dilakukan evaluasi dan tindak Dokumen evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan lanjut thd pelaksanaan
program MFK meliputi huruf a sampai f program MFK meliputi huruf a
sampai f pada pokok pikiran.
pada pokok pikiran (D)
1.4.2.1 Dilakukan identifikasi terhadap Ada name tag/kartu
pengunjung, petugas dan petugas alih identifikasi pengunjung,
daya (outsourcing). (D,O,W) petugas dan petugas alih
1.4.2.2. Dialkukan inspeksi fasilitas secara Dokumen hasil inspeksi
berkala meliputi bangunan, prasarana dan fasilitas secara berkala:
peralatan (D,O,W) bangunan, prasarana
dan peralatan
1.4.2.3. Dilakukan simulasi terhadap kode
darurat secara berkala (D,O,W)
Dokumen hasil simulasi
terhadap kode darurat
1.4.2.4. Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen hasil
pekerjaan konstruksi terkait keamanan pemantauan terhadap
dan pencegahan penyebaran infeksi pekerjaan konstruksi
(D,O,W)
1.4.3. Inventarisasi, pengelolaan, 1.4.3.1. Dilaksanakan program Ada SK ttg program pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan bahan pengelolaan B3 dan berbahaya sesuai B3 sesuai dengan angka satu
berbahayaberacun serta pengendalian dan angka satu sampai tujuh huruf b (R) sampai tujuh huruf b pada pokok
pembuangan limbah bahan berbahaya pikiran, (meliputi Inventarisasi,
beracun dilakukan berdasarkan Pengelolaan, Penyimpanan,
perencanaan yang memadai dan Penggunaan dan Pengendalian)
ketentuan perundangan.

1.4.3.2. Pengolahan limbah B3 sesuai Dokumen pengelolaan,

standar (penggunaan dan pemilahan, penyimpanan dan
pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 penggunaan B3 sesuai
serta pengolahan akhir) (D,O,W) ketentuan perundangan,
termasuk MSDS

1.4.3.3. Tersedia IPAL, sesuai dengan Dokumen IPAL

ketentuan peraturan perundangan (D,O)

1.4.3.4. Ada laporan, analisis, dan tindak Dokumen pelaporan,

lanjut penanganantumpahan, analisis dan tindak
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 lanjut penanganan
(D,W) tumpahan,
paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3

1.4.4. Puskesmas menyusun , memelihara, 1.4.4.1. Dilakukan identifikasi risiko Dokumen identifikasi
melaksanakan, dan mengevaluasi program terjadinya bencana internal dan eksternal risiko terjadinya bencana
darurat bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas internal dan eksternal
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)

1.4.4.2. Dilaksanakannya manjemen

bencana meliputi angka satu sampai
dengan angka tujuh huruf c pada Dokumen pelaksanaan
kriteria1A.1. (D,W) manajemen bencana
meliputi angka satu s/d
angka tujuh pada huruf
c pada kriteria 1A.1

1.4.5 Puskesmas menyusun, memelihara,
melaksanakan, dan melakukan evaluasi
program pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran
termasuk sarana evakuasi
Dokumen hasil simulasi
dan evaluasitahunan
meliputi angka dua s.d
1.4.4.3. Dilakukan simulasi dan evaluasi angka enam huruf c
tahunan meliputi angka dua sampai pada kriteria 1.4.1 thd
dengan angka enam huruf c pada kriteria program kesiapan
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana
menghadapi bencana yang disusun, dan yang disusun, dilakukan
dilakukan dengan debriefing setiap selesai dengan debriefing setiap
simulasi (D,W) selesai simulasi
1.4.4.4. Dialkukan perbaikan terhadap
program kesiapan menghadapi bencana
sesuai hasil simulasi dan evaluasi (D) Dokumen perbaikan
program terhadap
kesiapan enghadapi
bencana sesuai hasil
simulasi dan evaluasi.
1.4.5.1 Dilakukan program pencegahan
dan penanggulangan kebakaran angka Adanya SK tentang Program
satu sampai angka empat huruf d pada Pengamanan Kebakaran
kriteria 1.4.1. (D, O, W)
1.4.5.2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, Dokumen bukti hasil
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian pelaksanaan inspeksi,
alat pemadam api (D,O,W) pengujian dan
pemeliharaan thd. Alat
deteksidini, alarm, jalur
evakuai serta
keberfunsiaan alat
pemadam api.
1.4.5.3. Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap program pengamanan Dokumen bukti hasil
kebakaran (D,W) simulasi dan evaluasi
tahunan thd
penagmanan kebakaran
1.4.5.4. Ditetapkan kebijakan larangan Sk Larangan Merokok di
merokok bagi petugas, pengguna layanan, wilayah Puskesmas sesuai UU
dan pengunjung di area Puskesmas ® no 32 tahun 2010

1.5. Pengawasan,
Pengendalian, dan Penilaian
kinerja dilakukan secara
periodik
1.4.6. Puskesmas menyusun program
untuk menjamin ketersediaan alat
kesehatan yang dapat digunakan setiap
saat
1.4.7 Puskesmas menyusun dan
melaksanakan program untuk
memastikan semu sistem utilitas berfungsi penunjang lainnya sesuai huruf f pada
dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan, kegagalan, atau
kontaminasi
1.4.8 Puskesmas menyusun dan
melaksanakan pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi
petugas
1.5.1. Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
dengan menggunakan indikator kinerja
yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah.
1.4.6.1 Dilakukan inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R)
1.4.6.2. Dilakukan inspeksi dan pengujian
terhadap alat kesehatan secara periodik
(D,O,W)
1.4.6.3. Dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi terhadap alat kesehatan secara
periodik (D,O,W)
1.4.7.1. Dilaksanakan program
pengelolaan sistem utilitas dan sistem
kriteria 1.4.1.(R)
1.4.7.2. Sumber air, listrik, dan gas medik
tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (D,O)
1.4.8.1. Ada rencana program pendidikan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (R)
1.4.8.2. Dilaksanakan program pendidikan
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana (D,W)
1.4.8.3. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
program Manajemen Fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D,W)
1.5.1.1. Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah Pusat dan Daerah (R)
Ada SK inventarisasi alat
kesehatan sesuai dengan ASPAK
Dokumen bukti inspeksi
dan pengukian terhadap
alat kesehatan secara
periodik.
Dokumen bukti pemeliharaan
dan kalibrasi thd alat
kesehatan. Secara periodik.
Ada SK tentang Program Pengelolaan
sistem utilitas dan sistem penunjang
lainnya sesuai huruf f pada kinerja 1.4.1.
Dokumen bukti uji coba
sumber air dan listrik
cadangan
SK tentang Program Diklat
MFK
Dokumen bukti
pelaksanaan program
pendidikan manajemen
fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas sesuai dengan
rencana.
Dokumen bukti hasil
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
keselamatan bagi
Petugas.
SK ttg jenis-jenis pelayanan di
Puskesmas SK
Penetapan indikator mutu
kinerja (manajemen, UKM,
UKP)
1.5. Pengawasan,
Pengendalian, dan Penilaian
kinerja dilakukan secara
periodik
1.5.1. Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
dengan menggunakan indikator kinerja
yang ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah.
1.5.2. Lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor dilakyukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.
1.5.1.2. Dilakukan pengawasan, SK, Pedoman/Panduan, SOP, Dokumen bukti hasil
pengendalian dan penilaian kinerja secara monitoring & evaluasi monitoring & evaluasi
periodik sesuai dengan kebijakan dan kegiatan, dan penilaian penilaian kinerja secara
prosedur yg ditetapkan dan hasilnya Kinerja periodik. Ada bukti
diumpanbalikkan pada lintas program dan umpan balik penilaian
lintas sektor (R, D, W) kinerja pada lintas
program dan lintas
sektor.
1.5.1.3. Dilakukan evaluasi dan tindak SK, Pedoman/Panduan dan dokumen bukti evaluasi
lanjut thd.hasil pengawasan, pengendalian SOP umpan balik dan tindak lanjut hasil
dan penilaian kinerja terhadap target yg monitoeing & evaluasi
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan serta hasil kaji banding
Puskesmas lain (D)
1.5.1.4. Dilakukan analisis thd hasil Dokumen bukti evaluasi
pengawasan, pengendalian dan penilaian dan analisis secara
kinerja untuk digunakan dalam periodik: bulanan,
perencanaan kegiatan masing-masing triwulanan, Tahunan
upaya Puskesmasdan untukperencanaan
Puskesmas (D)
1.5.1.5. Hasil pengawasan, pengendalian, Dokumen rencana
dalam bentukperbaikan kinerja disediakan perbaikan kinerja
dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan (D,W)
1.5.1.6. Hasil Pengawasan, pengendalian Dokumen bukti
dan penilaian kinerja dalam bentuk pelaporan PKP ke Dinas
laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), Kesehatan Kab/Kota
serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan untuk mendapatkan
ke Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota (D) verifikasi dan umpan
balik
1.5.2.1. Dilakukan lokakarya mini bulanan Dokumen bukti
dan tribulanan secara konsisten dan pelaksanaan Lokakarya
periodik untuk mengkoordinasikan, mini bulanan,
mengintegrasikan, upaya-upaya Triwulanan (UANG)
Puskesmas (D,W)
1.5.2. Lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor dilakyukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur.

1.5.2.2. Dilakukan pembehasan

permasalahan, hambatan, dalam
pelaksanaan kegiatandan rekomendasi Dokumen notulen
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) Lokmin ttg pembahasan,
permasalahan,
hambatan,dalam
pelaksanaan kegiatan
serta rekomendasi
tindak lanjutnya.

1,5,2,3. Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokkakarya mini bulanan dan Dokumen bukti tindak
triwulan dalam bentuk perbaikan lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan (D,W) rekomendasi lokakarya
mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk
perbaikan kinerja.

1.5.3 Kepala Puskesmas dan penanggung 1.5.3.1.Kepala Puskesmas membentuk tim SK Tim Audit dan Uraian
jawab melakukan pengawasan, audit internal dengan uraian tugas, tugasnya, Pedoman Audit
pengendalian kinerja, dan kegiatan wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. internal dan Rapat Tinjauan Dokumen Rencana
perbaikan kinerja melalui audit internal (R) Manajemen Program Tahunan Audit
dan rapat tinjauan manajemen yang internal Puskesmas
terencana sesuai dengan masalah meliputi Admen, UKM,
kesehatan prioritas, masalah kinerja, UKP.
risiko, maupun rencana pengembangan Dokumen KAK/ rencana
1.5.3.2. Disusun rencana program audit Audit Internal
pelayanan
internal tahunan yang dilengkapi kerangka Puskesmas
acuan audit dan dilakukan kegiatan audit
sesuai dengan rencana yang telah disusun.
(R)

Dokumen laporan dan

1.5.3.3. Ada laporan dan umpan balik hasil umpan balik hasil audit
audit internal kepada Kepala Puskesmas, internal kepada Kepala
Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit Puskesmas, Tim Mutu,
terkait. (D) pihak yang di-audit dan
unit terkait.
Dokumen umpan balik
Auditor berupa temuan,
1.5.3.4.Tindak lanjut dilakukan terhadap rekomendasi dan RTL
temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
 SK, Pedoman, Panduan, KAK Dokumen pelaksanaan
1.5.3.5. Kepala Puskesmas bersama Pertemuan Tinjauan Pertemuan Tinjauan
dengan Tim Mutu merencanakan Manajemen Manajemen (UANG),
pertemuan tinjauan manajemen dan dengan agenda pada
pelaksanaan pertemuan tinjauan pokok pikiran.
manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

Dokumen rekomendasi
1.5.3.6. Rekomendasi hasil pertemuan
dan tindak lanjut hasil
tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan
pertemuan Tinjauan
dievaluasi. (D)
manajemen

1.6. Peran Dinas Kesehatan 1.6.1 Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Daerah Kab/Kota melaksanakan pembinaan dan
pengawasan terhadap Puskesmas sbg Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas
Kesehatan DaerahKab/Kota dalam rangka
perbaikan kinerja Puskesmas.
1.6.1.1. Dinas Kesehatan Kab/Kota SK Kepala Dinas Kesehatan
menetapkan struktur organisasi tentang Struktur Organisasi
Puskesmas sesuai dengan ketentuan Puskesmas beserta uraian
peraturan perundang-undangan (R) tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
1.6.1.2. Dinkes Daerah Kab/Kota SK Kepala Dinas Kesehatan Dokumen program kerja
menetapkan kebijakan pembinaan tentang Tim TPCB dan SK, pembinaan Puskesmas
Puskesmas secara periodik yang Pedoman/Panduan, SOP secara periodik
dituangkan dalam program kerjayang jelas Kepala Dinas kesehatan ttg
dan terukur (R,D) Pembinaan Puskesmas secara
periodik.

1.6.1.3. Ada bukti Dinkes Daerah Dokumen bukti hasil

Kab/Kota melaksanakan pembinaan pembinaan secara
secara terpadu termasuk pembinaan oleh terpadu termasuk oleh
tim TPMDK sesuai ketentuan kpd tim TPMDK/TPCB
Puskesmas secara periodik dengan dengan menggunakan
menggunakan indikator pembinaan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil program. Dan dokumen
pembinaan kpd. Puskesmas (D,W) hasil pembinaan yang
disampaikan kpd
Puskesmas
1.6.1.4. Ada bukti Dinkes Daerah Dokumen bukti
Kab/Kota melakukan pendampingan pendampingan
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan penyusunan RUK dan
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas
Kegiatan (D,W)

1.6.1.5. Ada bukti Dinkes Daerah Dokumen bukti tindak

Kab/Kota menindaklanjuti pelaksanaan lanjut hasil lokakarya
lokakarya mini Puskesmas yg menjadi mini Puskesmas atas
wewenang dalam rangka membantu penyelesaian masalah
menyelesaikan masalah kesehatan yg tidak yang tidak dapat
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas diselesaikan ditingkat
(D,W) Puskesmas
1.6.1.6. Ada bukti Dinkes Daerah Dokumen bukti hasil
Kab/Kota melakukan verifikasi dan verifikasi dan umpan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja balik evaluasi kinerja
Puskesmas (D,W) Puskesmas.

1.6.1.7. Puskesmas melakukan tindak

lanjut thd hasil pembinaan Dinkes Daerah Dokumen bukti tindak
Kab/Kota (D,W) lanjut Puskesmas
terhadap hasil
pembinaan Dinkes
Kab/Kota.
 Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis
risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam
1.1.1 perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )

1.1.1.1
ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN (D) OSERVASI (O) Wawancara (W)
an visi, misi, tujuan,
pelayanan, analisis
an dalam
 BAB 2 UPAYA

STANDAR KRITERIA
2.1 Perencanaan pelayanan UKM 2.1.1. Perencanaan pelayanan UKM
Puskesmas disusun secara Puskesmas disusun secara terpadu
terpadu berbasis wilayah kerja berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan
Puskesmas dengan melibatkan melibatkan lintas program dan lintas
lintas program dan lintas sektor sektor sesuai dengan analisis
sesuai dengan analisis kebutuhandan harapan masyarakat, data
kebutuhan masyarakat, data hasil hasilpenilaian kinerja Puskesmas termasuk
penilaian kinerja Puskesmas memperhatikan hasil pelaksanaanProgram
termasuk memperhatikan hasil Indonesia Sehat dengan Pendekatan
pelaksanaan Program Indonesia Keluarga (PIS PK) dan capaian target
Sehat dengan Pendekatan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Daerah
Keluarga (PIS-PK) dan capaian Kab/Kota.
target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Daerah Kab/Kota
2.1.2.  Perencanaan pelayanan UKM
Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat, dimana proses kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh
Puskesmas.

2.1.3. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Pelayanan UKM terintegrasi lintas program
dan mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.2. Penanggung Jawab UKM,
koordinatorpelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses
sasaran dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM
2.2.1.  Penjadwalan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas disepakati
bersama dengan memperhatikan masukan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana.

2.3.  Penggerakan dan
Pelaksanaan Pelayanan UKM
dilakukan dan dikoordinasikan
dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait.
2.4.  Pelayanan UKM dilaksnakan
dengan metode pembinaan secara
berjenjang agar efisien dan efektif
dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
2.2.2.  Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM memastikan akses sasaran
dan masyarakat terhadap informasi,
kegiatan UKM, dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan.
2.3.1.   Dilakukan komunikasi dan
koordinasi dalam penyelenggaraan
pelayanan UKM Puskesmas.
2.4.1.  Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan
UKM, dan penggunaan sumber daya,
dengan metode pembinaan secara
berjenjang agar efisien dan efektif
dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas bertanggung
jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan
UKM, dan penggunaan sumber daya,

2.5. Pelaksanaan pelayanan UKM 2.5.1.  Penanggung jawab UKM,

diperkuat dengan PIS PK
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bersama dengan Tim
Pembina Keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah disepakati.
2.5.2.  Intervensi lanjut ditujukan pada
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah dipetakan dan
dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesmas.
2.5.3.  Pelaksanaan Gerakan Masyarakat
Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan
2.6.  Penyelenggaraan UKM 2.6.1.  Cakupan dan pelaksanaan UKM
Esensial Esensial Promosi Kesehatan
2.6.2.           Cakupan dan pelaksanaan
UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

2.6.3.  Cakupan dan pelaksanaan UKM

Esensial Kesehatan Keluarga.
2.6.4.           Cakupan dan pelaksanaan
UKM Esensial Gizi.
 2.6.5.           Cakupan dan pelaksanaan
UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.7.  UKM Pengembangan 2.7.1  Cakupan dan Pelaksanaan UKM

Pengembangan
2.8. Pengawasan, Pengendalian
dan Penilaian Kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM
2.8.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi untuk mengendalikan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik.
2.8.2. Penanggung jawab UKM wajib
melakukan pemantauan dalam upaya
pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar dapat
mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
2.8.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM melakukan upaya perbaikan
terhadap hasil penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
2.8.4.  Penilaian kinerja terhadap
penyelenggaraan pelayanan UKM
dilaksanakan secara periodik untuk
menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.
BAB 2 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

ELEMEN PENILAIAN REGULASI

2.1.1.1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
SK identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM

2.1.1.2. Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM. (D,W)
2.1.1.3. Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)

2.1.1.4. Tersedia Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) UKM yang disusun
secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
2.1.2.1. Terdapat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)
2.1.2.2. Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)

2.1.2.3.Terdapat kegiatan
pemberdayaan masyarakat dalam
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang
dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM. (D,W)

2.1.2.4. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)

SK Rencana Pelaksanaan
2.1.3.1.Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang UKM terintegrasi dalam
terintegrasi dalam Rencana RPK tahunan Puskesmas.
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. (R)

SK RPK bulanan untuk

2.1.3.2.Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan
masing-masing pelayanan UKM yang UKM yang disusun setiap
disusun setiap bulan bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap
kegiatan. (R)
 Adanya Kerangka Acuan
2.1.3.3.Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan kegiatan dari masing-
dari masing-masing Pelayanan UKM masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R)

2.1.3.4. Dilakukan evaluasi terhadap

rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil

2.2.1.1. Tersedia jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)

2.2.1.2. Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).

2.2.1.3. Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)

2.2.1.4. Hasil penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
1.Dilakukan penyampaian informasi
tentang kegiatan UKM Puskesmas,
mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran,
lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

2.Pelaksanaan kegiatan dilakukan

dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)

3.Umpan balik/keluhan dari

masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W)

2.3.1.1. Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)

2.3.1.2. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut dalam pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (R,W)

2.4.1.1. Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
2.4.1.2. Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)

2.4.1.3. Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM.(D,W)

2.4.1.4. Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen penilaian 3
(tiga). (D,W)

2.5.1.1. Dibentuk Tim Pembina SK Tim Pembina Keluarga,

Keluarga, tenaga administrasi dan tenaga administrasi dan
surveior dengan uraian tugas yang surveior dengan uraian
jelas. (R) tugas yang jelas

2.5.1.2. Tim Pembina Keluarga

melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan.
(D,W)
2.5.1.3. Tim Pembina Keluarga
melakukan penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan,
dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)

2.5.1.4. Tim Pembina Keluarga

menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-sama melakukan
analisis hasil kunjungan keluarga.
(D,W)

2.5.1.5. Tim Pembina Keluarga

bersama Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

2.5.1.6. Penanggung jawab UKM

mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut. (D,W)

2.5.2.1.Tim pembina keluarga

bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
2.5.2.2. Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

2.5.2.3. Dilaksanakan intervensi

lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D,W)

2.5.2.4. Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)

2.5.2.5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pada setiap tahapan
PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian
kinerja.(D,W)

2.5.3.1.  Ditetapkannya sasaran SK Kepala Puskesmas ttg

Germas dalam pelaksanaan kegiatan sasaran Germas dalam
UKM Puskesmas oleh Kepala pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas. (R) Puskesmas
2.5.3.2.  Dilaksanakan perencanaan KAK perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi pembinaan Germas secara
dalam kegiatan UKM Puskesmas. terintegrasi dalam kegiatan
(D,O,W) UKM Puskesmas
2.5.3.3.  Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas.
(D,W)
2.5.3.4.  Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang ditandai
dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

2.5.3.5.  Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)

SK kepala Puskesmas
2.6.1.1.  Tercapainya indikator kinerja tentang indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi pelayanan UKM esensial
Kesehatan sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran. (R,D).

2.6.1.2. Dilaksanakan upaya-upaya Adanya SOP dan KAK

promotif dan preventif untuk pelayanan UKM esensial
mencapai kinerja pelayanan UKM Promosi Kesehatan
esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

2.6.1.3. Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

2.6.1.4. Disusun rencana tindak lanjut

hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi kedalam RUK (D,W)

2.6.1.5         Dilaksanakan pencatatan

dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)
2.6.2.1.  Tercapainya indikator kinerja SK kepala Puskesmas
pelayanan UKM esensial Kesehatan tentang indikator kinerja
Lingkungan (R.D) pelayanan UKM esensial
2.6.2.2.  Dilaksanakan upaya-upaya Adanya SOP dan KAK
promotif dan preventif untuk pelayanan UKM esensial
mencapai kinerja pelayanan UKM Kesehatan Lingkungan
esensial Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)

2.6.2.3.  Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

2.6.2.4. Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

2.6.2.5.  Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (D.W.O)

2.6.3.1.Tercapainya indikator kinerja SK kepala Puskesmas

pelayanan UKM Esensial Kesehatan tentang indikator kinerja
Keluarga (R.D) pelayanan UKM esensial
2.6.3.2. Dilaksanakan upaya-upaya Adanya SOP dan KAK
promotif dan preventif untuk pelayanan UKM esensial
mencapai kinerja pelayanan UKM Kesehatan Keluarga.
esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
2.6.3.3.Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan. (D.W.O)

2.6.3.4. Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK

2.6.3.5. Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

SK kepala Puskesmas
2.6.4.1.Tercapainya indikator kinerja
tentang indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D) pelayanan UKM esensial
2.6.4.2. Dilaksanakan upaya-upaya Adanya SOP dan KAK
promotif dan preventif untuk pelayanan UKM esensial Gizi
mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)

2.6.4.3. Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

2.6.4.4. Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK
2.6.4.5. Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

SK kepala Puskesmas
2.6.5.1.Tercapainya indikator kinerja tentang indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan pelayanan UKM esensial
dan Pengendalian Penyakit. (R.D)

Adanya SOP dan KAK

2.6.5.2. Dilaksanakan upaya-upaya pelayanan UKM esensial
promotif dan preventif untuk Pencegahan dan
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengendalian Penyakit
esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)

2.6.5.3. Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

2.6.5.4. Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK

2.6.5.5. Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

SK kepala Puskesmas
2.7.1.1. Ditetapkan jenis-jenis tentang jenis-jenis
pelayanan UKM Pengembangan sesuai pelayanan UKM
dengan hasil analisa. (R) Pengembangan
SK tentang indikator UKM
2.7.1. 2. Tercapainya indikator kinerja Pengembangan,
pelayanan UKM Pengembangan. (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1 dan UKM 2.9.5)
2,7,1,3. Dilaksanakan upaya-upaya Adanya SOP dan KAK
promotif dan preventif untuk pelayanan UKM
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
Pengembangan sebagaimana pokok
pikiran. (D.W.O)

2.7.1.4. Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan. (D.W.O)

2.7.1.5. Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W.O)

2.8.1.1.  Penanggung Jawab UKM KAK dan jadwal supervisi

menyusun kerangka acuan dan jadwal pelaksanaan pelayanan
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM Puskesmas
Puskesmas (R,D)

2.8.1.2. Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM . (D.W)

2.8.1.3. Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)

2.8.1.4. Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi
dan jadwal yang disusun. (D,W)
2.8.1.5. Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
2.8.1.6.  Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2.1. Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)

2.8.2.2. Dilakukan pembahasan

terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

2.8.2.3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana melakukan

tindak lanjut perbaikan berdasarkan

hasil pemantauan. (D,W)

2.8.2.4. Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM bersama
Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
(D,W)
2.8.2.5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada
koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait.
(D,W)

2.8.3.1. Ditetapkan indikator kinerja SK kepala Puskesmas

pelayanan UKM dan indikator mutu tentang indikator kinerja
pelayanan UKM. (R) pelayanan UKM dan
indikator mutu pelayanan
2.8.3.2. Koordinator pelayanan dan UKM
pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM dan indikator
mutu pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan. (D,W)

2.8.3.3. Penanggung Jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas program. (D,W)

2.8.3.4. Disusun rencana tindaklanjut

berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

2.8.3.5. Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja beserta kegiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)

2.8.3.6. Ada bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
2.8.3.7.  Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
(D)

2.8.4.1.  Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab UKM , Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua
kali setahun (D,W)

2.8.4.2. Disusun rencana tindak lanjut

terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W).

2.8.4.3.  Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D)

2.8.4.4.  Ada bukti umpan balik

(feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)

2.8.4.5. Hasil umpan balik (feedback)

dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
 DOKUMEN (D) Wawancara (W)
Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM

Dokumen analisis Hasil

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, yang
dibahas dalam pertmuan LP,
dan LS

Dokumen analisis Data

capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas, yg dibahas
dalam LP dan LS

Adanya dokumen RUK UKM,

tahun berjalan (tahun N) dan
tahun N+1
Dokumen RUK dan RPK yg
memuat kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat

Dokumen bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya, dapat dilihat
pada notulen Lokakarya mini
LS dan rapat koordinasi tk
Desa.

Dokumen rencana kegiatan

UKM yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau
kontribusi swasta

Dokumen hasil evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan
masyarakat
Adanya dokumen valuasi
terhadap rencana
pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil
Ada dokumen jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusun berdasarkan
hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
terkait

Adanya dokumen bukti

penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang
sudah ditetapkan

Adanya dokumen bukti

penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan
Adanya dokumen bukti
evaluasi dan tindak lanjut
atas penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM.
Adanya dokumen bukti
penyampaian informasi
tentang kegiatan UKM
Puskesmas, mulai dari
tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
terkait

Adanya dokumen bukti

pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran

Adanya dokumen bukti

identifikasi dan tindaklanjut
Umpan balik/keluhan dari
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran

Adanya dokumen bukti

Pembinaan Penanggung
jawab UKM kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati
Adanya dokumen bukti
identifikasi dan analisis
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM

Adanya dokumen bukti

tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Adanya dokumen bukti

evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan
UKM

Adanya dokumen bukti Tim

Pembina Keluarga melakukan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses
persiapan
Ada dokumen bukti Tim
Pembina Keluarga melakukan
penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat)

Adanya dokumen bukti Tim

Pembina Keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga

Ada dokumen bukti Tim

Pembina Keluarga bersama
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga

Adanya dokumen bukti

pelaksanaan intervensi lanjut

Adanya dokumen bukti

analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
Adanya dokumen bukti
komunikasikan dan
koordinasikan Rencana
intervensi lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan
Puskesmas
Adanya dokumen bukti
intervensi lanjut sesuai
dengan rencana yang
disusun.
Adanya dokumen bukti
perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang
dilakukan.

Adanya dokumen bukti

evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja

Dokumen bukti pelaksanaan

pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait
Adanya dokumen bukti
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat

Adanya dokumen bukti

evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan
masyarakat hidup sehat

Adanya dokumen bukti

pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan

Adanya dokumen bukti

rencana tindak lanjut hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan
Adanya dokumen bukti
pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan

Adanya dokumen bukti

rencana tindak lanjut hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan
Adanya dokumen bukti
pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan

Adanya dokumen bukti

rencana tindak lanjut hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan

Adanya dokumen bukti

pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan

Adanya dokumen bukti

rencana tindak lanjut hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan

Adanya dokumen bukti

pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan

Adanya dokumen bukti

rencana tindak lanjut hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi kedalam
RUK
Adanya Bukti pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan
Adanya dokumen bukti
pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan

Adanya Bukti pencatatan dan

pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan
Jadwal Supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas.

dokumen bukti informasi KAK

dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan
Dokumen bukti Koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis proses
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan

Dokumen bukti pelaksanaan

supervisi oleh kepala
Puskesmas dan
penanggungjawab UKM
Puskesmas.
Dokumen bukti hasil
supervisi disampaikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan.

Bukti tindaklanjut hasil

supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan.

Bukti pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM oleh
penanggungjawab UKM.

Bukti pembahasan terhadap

hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan
UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan.

Bukti tindak lanjut perbaikan

berdasarkan hasil
pemantauan

Bukti penyesuaian rencana

kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan.
Bukti kegiatan pelaksanaan
informasi penyesuaian
rencana kegiatan kepada
koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait

Adanya data capaian

indikator kinerja pelayanan
UKM dan indikator mutu
pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan.

Bukti kegiatan dan hasil

pembahasan terhadap
capaian kinerja bersama
dengan lintas program

Adanya rencana tindaklanjut

berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM.
Adanya pelaporan data
capaian kinerja beserta
kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.
bukti umpan balik (feedback)
dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik.
bukti tindak lanjut terhadap
umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan dan hasil
Penilaian Kinerja Pelayanan
UKM, paling sedikit dua kali
setahun

Adanya rencana tindak lanjut

terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan

Adanya bukti penilaian

kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
bukti umpan balik (feedback)
dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM

bukti tindaklanjut hasil

umpan balik (feedback) dari
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.

STANDAR
3.1 Penyelenggaraan pelayanan
klinis mulai dari proses
penerimaan pasien sampai
dengan pemulangan
dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan mutu
pelayanan.
BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KES
KRITERIA
3.1.1. Penyelenggaraan
pelayanan klinis mulai dari
penerimaan dilaksanakan dengan
efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan pasien, serta
mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.
3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan,
dan Pemberian Asuhan
dilaksanakan secara
paripurna.
3.2.1. Proses skrining dan proses
Kajian pasien dilakukan secara
paripurna untuk mendukung
rencana dan pelaksanaan
pelayanan oleh petugas
kesehatan profesional dan/atau
tim kesehatan antar profesi yang
digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan
pendidikan pasien/keluarga
dilaksanakan sesuai rencana yang
disusun, dipandu oleh kebijakan
dan prosedur, dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku skrining
visual.
3.3. Pelayanan gawat darurat
dilaksanakan dengan segera
sebagai prioritas pelayanan.
3.3.1. Pasien gawat darurat
diberikan prioritas untuk
asesmen dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk
pelaksanaan triase
3.4. Pelayanan anastesi lokal dan 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di
tindakan di Puskesmas Puskesmas dilaksanakan sesuai
dilaksanakan sesuai standar. standar dan peraturan
perundang-undangan yang
berlaku.

3.5. Terapi gizi dilakukan sesuai 3.5.1. Pemberian terapi makanan

dengan kebutuhan pasien dan dan terapi gizi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- status gizi pasien dan konsisten
undangan dengan asuhan klinis tersedia
secara reguler.
3.6. Pemulangan dan tindak 3.6.1 Pemulangan dan tindak
lanjut pasien dilakukan sesuai lanjut pasien yang bertujuan
dengan prosedur yang ditetapkan untuk kelangsungan layanan
dipandu oleh prosedur yang
baku.

3.7. Rujukan 3.7.1. Pelaksanaan rujukan

dilakukan sesuai dengan
ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
3.7.2. Dilakukan tindak lanjut
terhadap rujukan balik dari FKRTL
3.8. Penyelenggaraan Rekam 3.8.1.Tata kelola
Medis penyelenggaraan rekam medis
dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3.9. Bukti kelengkapan pengisian 3.9.1. Pelayanan laboratorium
rekam medis termasuk waktu, dikelola sesuai dengan kebijakan
nama dan tanda tangan PPA, dan prosedur yang ditetapkan.
bukti koreksi pengisian rekam
medis sesuai dengan SK dan SOP
3.10. Penyelenggaraan Pelayanan 3. 10.1. Pelayanan kefarmasian
kefarmasian dilaksanakan sesuai dikelola sesuai dengan kebijakan
dengan ketentuan peraturan dan prosedur yang ditetapkan.
perundang-undangan.
BAB 3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)

REGULASI DOKUMEN (D)

ELEMEN PENILAIAN
1. Pendaftaran dilakukan sesuai 1. Keputusan Kepala
dengan kebijakan, pedoman dan Puskesmas tentang
prosedur yang ditetapkan Kebijakan Pelayanan Klinis.
dengan menginformasikan hak 2. Panduan
dan kewajiban serta Pendaftaran. 3. SOP
memperhatikan keselamatan Pendaftaran
pasien (R, O, W, S)

2. Pasien/keluarga pasien 1. Bukti pasien

memperoleh informasi mendapatkan informasi
mengenai tindakan mengenai tidakan yang
medis/pengobatan tertentu akan dilakukan.
yang berisiko yang akan 2. Bukti dibuat
dilakukan sebelum memberikan informed consent.
persetujuan atau penolakan 3. Bila pasien
(informed consent) termasuk menolak dibuatkan surat
konsekuensi dari keputusan penolakan.
penolakan tersebut. (D)
1.Dilakukan pengkajian awal
secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)
2. Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
1. Kebijakan Kepala 1. Bukti dilakukan
Puskesmas tentang pengkajian awal sesuai
pengkajian awal secara panduan praktik klinis
paripurna oleh tenaga yang dan dicatata dalam
kompeten. rekam medis.
2. SOP Pengkajian awal
1. Kebijakan Kepala 1. Bukti Pelimpahan
Puskesmas tentang wewenang.
pelimpahan wewenang
bagi tenaga perawat dan/
atau bidan dalam
melakukan kajian awal
medis dan asuhan medis
setelah mengikuti pelatihan
(kewenangan delegatif)
 Bukti dilakukan asuhan
pasien kolaboratif

3. Dilakukan asuhan pasien

termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
4.Dilakukan 1. Bukti dilakukan
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/ pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta kesehatan.
tindaklanjut bagi pasien dan 2. Dilakukan evaluasi
keluarga dengan metode yang dan tindak lanjut dengan
dapat dipahami oleh pasien dan metode yang dipahami
keluarga. (D,O) keluarga dan pasien.

1.Pasien diprioritaskan atas dasar

kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang 1. Bukti dilakukan

perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa rujukan dan pelaksanaan
dan dilakukan stabilisasi terlebih rujukan sesuai dengan
dahulu sesuai kemampuan kebijakan, pedoman dan
Puskesmas dan dipastikan dapat SOP.
diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O)
1.Pelayanan anestesi lokal
dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O,
W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam
rekam medis pasien (D)
1.Disusun rencana asuhan
gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien
sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D)
2. Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D,
W)
3. Pasien dan/ atau
keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diit
pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien. (D)
Bukti dilakukan
anesthesi lokal sesuai
Kebijakan dan SOP
dicatat dalam rekam
medis.
Yang harus dicatat
dalam rekam medis
dalam teknik anestesi
lokal adalah : jenis, dosis
dan teknik anestesi
lokal, pemantauan
status fisiologi selama
pemberian anesthesi
lokal.
Bukti rencana asuhan
gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada
pasien.
Dokumentasi distribusi
dan pemberian makanan
sesuai jadwal dan
pesanan.
Bukti edukasi
pembatasan diit pasien,
keamanan/ kebersihan
makanan, untuk yang
menyediakan makanan
bagi pasien.
4. Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan,
memberikan dan
memantau terapi gizi.
5.Respons pasien terhadap
terapi gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam
medisnya. (D).
1. Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan
atas rujukan. (D,O,W).
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi rujukan
dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
Bukti kolaboratif dalam
perencanaan,
pemantauan terapi gizi.
Bukti pencatatan
respons terhadap terapi
gizi dalam rekam medis.
Bukti pemulangan
pasien, rujukan dan
asuhan tindak lanjut.
Bukti dibuat resume
medis saat pemulangan
atas rujukan.
Bukti pasien
memperoleh informasi
rujukan dan
memberikan
persetujuan untuk
dirujuk
2. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien
yang disertai dengan informasi
yang lengkap (SBAR) kepada
petugas
1. Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
1. Bukti dilakukan
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan.
2. Bukti
dilakukan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien.
Bukti dilakukan serah
terima pasien dengan
informasi yang lengkap
(SBAR)
Bukti dilakukan kajian
ulang kondisi medis
sebelum menindak lajuti
umpan balik dari FKRTL.
Bukti dilakukan tidak
lanjut terhadap
rekomendasi umpan
balik rujukan.
3. Monitoring dalam proses
rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
1.Penyelenggaraan rekam medis
yang meliputi a sampai dengan i
termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
Bukti dilakukan
monitoring dalam
rujukan balik (di catat
dalam form monitoring.
1.SK Pelayanan Rekam
Medis yang minimal
mengatur : bentuk rekam
medis, simbol dan
singkatan; registrasi
pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam
medis dan pengisian
informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan
rekam medis, koreksi
pengisian rekam medis.
2.Pedoman pelayanan
rekam medis
3.SOP pelayanan rekam
medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP
penyimpanan rekam medis,
dsb.
2. Rekam Medis diisi secara Bukti kelengkapan
lengkap dan dengan tulisan yang pengisian rekam medis
terbaca serta harus dibubuhi termasuk waktu, nama
nama, waktu dan tanda tangan dan tanda tangan PPA,
Dokter, Dokter Gigi dan atau bukti koreksi pengisian
Tenaga Kesehatan yang rekam medis sesuai
melaksanakan pelayanan dengan SK dan SOP
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
1.Kepala Puskesmas menetapkan
nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan
laboratorium.(R)
2.Reagensia esensial dan bahan terutama
lain tersedia sesuai dengan jenis laboratorium
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia. (D, W)
-SK Pelayanan Form hasil pemeriksaan
Laboratorium yang laboratorium
mengatur jenis-jenis mencantumkan nilai
pelayanan laboratorium normal dan nilai
yang disediakan sesuai rentang rujukan
dengan kebutuhan
masyarakat dan
kemampuan Puskesmas,
waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi, proses
permintaan pemeriksaan,
penerimaan specimen,
pengambilan, dan
penyimpanan
specimen,pelayanan
pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas
rawat inap atau puskesmas
yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja,
proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan
dan keselamatan kerja
dalam pelayanan
laboratorium, penggunaan
alat pelindung diri,
pengelolaan reagen dan
-Pedomanmenetapkan
pelayanan nilai Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia
sesuai dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk
buffer stock, bukti
pemesanan reagensia,
check list monev
ketersediaan reagensia
3. Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W)
4. Dilakukan pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,
W).
-SOP pelayanan Hasil monev kepatuhan
laboratorium seperti terhadap prosedur
permintaan, penerimaaan, pelayanan lab dan TL,
pengambilan dan bukti monitoring
penyimpanan spesimen, penggunaan APD dan TL
pengelolaan reagen,
pelaksanaan pemeriksaan,
dan penyampaian hasil
pemeriksaan kepada pihak
yang membutuhkan, serta
pengelolaan limbah medis
dan bahan berbahaya dan
beracun (B3).
Bukti pelaksanaan PMI
dan PME Bukti
pelaksanaan perbaikan
bila terjadi
Form hasil pemeriksaan
laboratorium Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
1.Tersedia daftar formularium
obat puskesmas. (D)
2.Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
3.Dilakukan rekonsiliasi obat, dan
pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
4.Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
SK, Pedoman dan SOP Formularium Puskesmas
Pelayanan kefarmasian
yang minimal mengatur
pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP,
pelayanan farmasi,
peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika,
obat kadaluarsa,
formularium obat, obat
yang perlu diwaspadai,
obat emergensi
LPDP serta bukti
pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti penanganan
obat kadaluarsa,
Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Bukti kajian/telaah resep
5.Dilakukan edukasi pada setiap Bukti pelaksaaan PIO
pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)

6.Obat emergensi tersedia pada Bukti penyediaan obat

unit-unit dimana diperlukan, dan emergensi serta
dapat diakses untuk memenuhi monitoringnya
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)

7.Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan

lanjut ketersediaan obat, tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan ketersediaan obat
formularium. (D.W). terhadap formularium

Hasil evaluasi dan

tindak lanjut kesesuaian
resep dengan
formularium
(UKPP)

OBSERVASI (O) WAWANCARA (W) SIMULASI

(S)
Observasi Pelaksanaan Wawancara dengan pasien
pendaftaran, apakah apakah petugas
petugas memperhatikan menginformasikan hak dan
keselamatan pasien? kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien.
1. Observasi pelaksanaan 1. Wawancara tentang
kajian awal kajian awal pada pasien
dan juga pada petugas.
 Wawancara pelaksanaan
asuhan pasien kolaboratif.

1. Observasi pelaksanaan
penyuluhan/ pendidikan
kesehatan.

Observasi prioritas kegawat Wawancara tentang

daruratan dengan triase pelaksanaan kegawat
sesuai SOP. daruratan, apakah sesuai
Kebijakan, pedoman dan
prosedur?

Observasi pelaksanaan
rujukan
Observasi pelaksanaan Wawancara tentang
anesthesi lokal pelaksanaan anesthesi
lokal.
 Wawancara dalam
perencanaan, pemantauan
terapi gizi.

Observasi resume Wawancara tentang

pemulangan pasien. resume pemulangan
pasien.

Wawancara tentang
informasi rujukan yang
disampaikan dan
persetujuan untuk di rujuk
yang diberikan.
 Wawancara tentang
komunikasi yang telah
dilakukan dengan fasilitas
kesehatan tujuan rujukan

Observasi pelaksanaan
kajian ulang kondisi medis
sebelum menindak lanjuti
umpan balik dari FKRTL.

Observasi pelaksanaan Wawancara tentang

tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi umpan balik terhadap rekomendasi
rujukan. umpan balik rujukan.
Observasi pengisian rekam Wawancara tentang
medis. kelengkapan pengisian
rekam medis.

STANDAR
4.1 Pencegahan dan
Penurunan Stunting
Puskesmas
melaksanakan pencegahan dan
penurunan stunting beserta
pemantauan dan evaluasinya
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Program Prioritas Nasional dilaksanaka
KRITERIA
4.1.1.   Pencegahan dan penurunan
stunting direncanakan, dilaksanakan,
dipantau dan dievaluasi dengan
melibatkan lintas program, lintas sektor
dan pemberdayaan masyarakat.
4.2.                 Penurunan angka 4.2.1.  Puskesmas melaksanakan pelayanan
kematian ibu (AKI) dan angka kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan
kematian neonatus (AKN). ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa
Puskesmas memberikan sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan ibu hamil, bayi baru lahir.
pelayanan kesehatan ibu
bersalin, pelayanan kesehatan
masa sesudah melahirkan,
pelayanan kesehatan bayi baru
lahir beserta pemantauan dan
evaluasinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4.3.  Peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
Puskesmas melaksanakan
program imunisasi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4.3.1.   Program imunisasi direncanakan,
dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi
dalam upaya peningkatan capaian cakupan
dan mutu imunisasi.
4.4.   Program Penanggulangan 4.4.1.   Puskesmas melaksanakan
Tuberkulosis pelayanan kepada pengguna layanan TB
Puskesmas memberikan pelayanan mulai dari penemuan kasus TB kepada
kepada pengguna layanan TB orang yang terduga TB, penegakan
mulai dari penemuan kasus TB diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
kepada orang yang terduga TB, pengguna layanan TB, tata laksana kasus
penegakan diagnosis, penetapan terdiri dari pengobatan pengguna layanan
klasifikasi dan tipe pengguna beserta pemantauan dan evaluasinya.
layanan TB, tata laksana kasus
terdiri dari pengobatan pengguna
layanan beserta pemantauan dan
evaluasinya untuk memutus mata
rantai penularan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4.5.  Pengendalian penyakit 4.5.1.  Program pengendalian penyakit tidak
tidak menular dan faktor menular dan faktor resikonya
risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan
Puskesmas melaksanakan ditindaklanjuti.
pengendalian penyakit tidak
menular utama yang meliputi
hipertensi, diabetes mellitus,
kanker payudara dan leher
rahim, Pengguna layanan Rujuk
Balik (PRB) Penyakit Tidak
Menular (PTM) dan penyakit
katastropik lainnya sesuai
kompetensi di tingkat primer,
serta penanganan faktor risiko
PTM.
 BAB 4. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
s Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip five level preve
ELEMEN PENILAIAN REGULASI
4.1.1.1.   Ditetapkan indikator dan target SK kepala Puskesmas
kinerja disertai analisis capaiannya. tentang indikator dan target
(R,D,W) kinerja Penurunan Stunting.

SK , SOP dan KAK, Pedoman

dan Panduan tentang
4.1.1.2. Ditetapkan program pencegahan program pencegahan dan
dan penurunan stunting. (R) penurunan stunting

4.1.1.3. Kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4.1.1.4. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).

4.1.1.5. Dilakukan pencatatan dan SOP tentang Pencatatan dan

pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program
ditetapkan. (R,D) pencegahan dan penurunan
stunting
4.2.1.1. Ditetapkannya indikator dan target SK kepala Puskesmas
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan tentang indikator dan target
balita yang disertai capaian dan analisisnya kinerja pelayanan kesehatan
(R,D) ibu, bayi dan balita.

SK , SOP dan KAK,

4.2.1.2. Ditetapkan program penurunan Pedoman/Panduan program
AKI dan AKB. (R, D, W) penurunan AKI dan AKB

SK, SOP, KAK, Pedoman dan

4.2.1.3. Tersedia alat, obat, bahan habis Panduan tentang alat, obat,
pakai dan prasarana pendukung pelayanan bahan habis pakai dan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir prasarana pendukung
termasuk standar alat kegawatdaruratan pelayanan kesehatan ibu dan
maternal dan neonatal sesuai dengan bayi baru lahir termasuk
standar dan dikelola sesuai dengan standar alat
prosedur. (R,D, O, W) kegawatdaruratan maternal
dan neonatal

SOP pelayanan kesehatan

4.2.1.4. Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa
pada masa hamil, masa persalinan, masa persalinan, masa sesudah
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir melahirkan dan bayi baru
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, lahir. kewajiban penggunaan
kewajiban penggunaan partograph pada partograph pada saat
saat pertolongan persalinan dan upaya pertolongan persalinan dan
stabilisasi pra rujukan pada kasus upaya stabilisasi pra rujukan
komplikasi termasuk pelayanan pada pada kasus komplikasi.
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R, D, W)
 SK,SOP,KAK,
4.2.1.5. Dilakukan pelayanan persalinan pedoman/panduan tentang
sesuai dengan kebijakan, Pelayanan persalinan.
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)

4.2.1.6. Kegiatan penurunan AKI dan AKN

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana kegiatan kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas
sektor. (D, W)
4.2.1.7. Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan AKI dan AKB
termasuk pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas (D,W)

4.2.1.8. Dilakukan pencatatatn dan SOP tentang Pencatatan dan

pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program
ditetapkan. (R,D) penurunan AKI dan AKB

4.3.1.1. Ditetapkannya indikator dan target SK Kepala Puskesmas

kinerja imunisasiyang disertai capaian dan tentang indikator dan target
analisisinya (R,D) kinerja imunisasi

4.3.1.2. Ditetapkan program Imunisasi SK , SOP,KAK ,

(R,D,W) Pedoman/Panduan tentang
Program imunisasi
4.3.1.3. Tersedia vaksin dan logistiksesuai
dengan kebutuhan program imunisasi.
(D,O,W)

4.3.1.4. Dilakukan pengelolaan vaksin SK, SOP,KAK,

untuk memastikan rantai vaksin dikelola Pedoman/Panduan
sesuai dengan prosedur. (R,D,O,W) pengelolaan vaksin.
4.3.1.5. Kegiatan peningkatan cakupan dan SK,SOP, KAK ,
mutu imunisasi dikoordinasikan dan pedoman/panduan
dilaksanakansesuai dgn kebijakan, peningkatan cakupan dan
pedoman/panduan dan kerangka acuan yg mutu imunisasi
telah ditetapkan. )R,D,W)

4.3.1.6. Dilakukan pemantauan, dan

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan programimunisasi (D,W)

4.3.1.7. Dilakukan pencatatan dan SOP pencatatan dan

pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program imunisasi
ditetapkan (R,D)
4.4.1.1. Ditetapkannya indikator dan target SK Kepala Puskesmas
kinerja pengendalian tuberkulosis yang tentang indikator dan target
disertai capaian dan analisisnya (R,D). kinerja pengendalian
tuberkulosis

4.4.1.2.  Ditetapkan rencana program SK, SOP,KAK ,

penanggulangan tuberkulosis. (R) Pedoman/panduan Program
Penanggulangan tuberkulosis

4.4.1.3.   Ditetapkan tim TB DOTS di SK tentang tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari dokter, Puskesmas yang terdiri dari
perawat, analis laboratorium dan petugas dokter, perawat, analis
pencatatan pelaporan terlatih (R) laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih

4.4.1.4.   Logistik baik OAT maupun non SK,SOP,KAK,

OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan Pedoman/Panduan tentang
program serta dikelola sesuai dengan ketersediaan Logistik baik
prosedur (R,D, O,W) OAT maupun non OAT
4.4.1.5.  Dilakukan tata laksana kasus SK,SOP,KAK,
tuberkulosis mulai dari diagnosis, Pedoman/panduan tentang
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tatalaksana kasus
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, tuberkulosis mulai dari
peraturan perundang-undanganan sesuai diagnosis,
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan pengobatan,pemantauan,
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W). evaluasi dan tindak lanjut.
4.4.1.6.  Program penanggulangan
tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas
sektor. (D, W)

4.4.1.7.   Dilakukan pencatatan dan SOP pencatatan dan

pelaporan sesuai prosedur yang telah pelaporan program
ditetapkan. (R,D) penanggulangan tuberkulosis

4.5.1.1. Ditetapkan indikator kinerja SK tentang indikator kinerja

Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang Pengendalian Penyakit Tidak
disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) Menular

SK,SOP,KAK,
4.5.1.2. Ditetapkan program pengendalian Pedoman/Panduan program
Penyakit Tidak Menular termasuk rencana pengendalian Penyakit Tidak
peningkatan kapasitas tenaga terkait Menular
P2PTM. (R, D, W)

4.5.1.3. Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)

4.5.1.4. Diselenggarakan tahapan kegiatan dan SK,SOP,KAK,

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan Pedoman/panduan
ketentuan yang berlaku. (R,D,O,W) penyelenggaraan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu
4.5.1.5. Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak SK,SOP,KAK,
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, Pedoman/panduan
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak tatalaksana PTM secara
lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis terpadu mulai dari
dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga diagnosis, pengobatan,
kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut

4.5.1.6. Dilakukan pencatatan dan pelaporan SOP pencatatan dan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D) pelaporan program PTM
ngan prinsip five level prevention
DOKUMEN (D) OBSERVASI Wawancara (W)
Bukti analisis capaian
indikator kinerja
penurunan stunting

Adanya dokumen bukti

kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting yang
dikoordinasikan dan
dilaksanakan bersama LP
dan LS.

Bukti pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting

Bukti pencatatan dan

pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan
Bukti analisis capaian
indikator kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan
balita.

Bukti pelaksanaan
pelayanan kesehatan ibu,
bayi dan balita

Dokumen bukti
ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir
termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal

Dokumen bukti pelayanan

kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan
dan bayi baru lahir.
kewajiban penggunaan
partograph pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus
komplikasi.
Dokumen bukti pelayanan
persalinan termasuk
penggunaan partograph
pada saat pertolongan
persalinan
Adanya dokumen bukti
kegiatan penurunan AKI
dan AKN yang
dikoordinasikan dan
dilaksanakan bersama LP
dan LS.
Bukti pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program penurunan AKI
dan AKB termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan
bayi baru lahir di
Puskesmas

Bukti pencatatan dan

pelaporan sesuai prosedur
yang telah ditetapkan

Bukti analisis capaian

indikator kinerja imunisasi

Bukti pelaksanaan
pelayanan Imunisasi

Dokumen bukti
ketersediaan vaksin dan
logistik sesuai kebutuhan
program imunisasi.
Bulti pengelolaan vaksin
sesuai dengan prosedur
Adanya dokumen bukti
kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu
imunisasi yang
dikoordinasikan dan
dilaksanakan bersama LP.

Bukti pemantauan, dan

evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi
Bukti pencatatan dan
pelaporan program
imunisasi.
Bukti analisis capaian
indikator kinerja
pengendalian tuberkulosis

Bukti pengelolaan Logistik

baik OAT maupun non OAT

dokumen bukti
tatalaksana kasus
tuberkulosis mulai dari
diagnosis,
pengobatan,pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut.
Adanya dokumen bukti
Program penanggulangan
tuberkulosis yang
dikoordinasikan dan
dilaksanakan bersama LP
dan LS.
dokumen bukti pencatatan
dan pelaporan program
penanggulangan
tuberkulosis

Dokumen bukti analisis

capaian indikator kinerja
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular

Bukti Pelaksanaan program

pengendalian Penyakit
Tidak Menular, termasuk
rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait
P2PTM.
Adanya dokumen bukti
Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
yang dikoordinasikan dan
dilaksanakan bersama LP
dan LS.

Bukti pelaksanaan
kegiatan PTM di posbindu.
Bukti pelaksanaan tata
laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan
praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten

Bukti pencatatan dan

pelaporan program PTM.
 BAB 5

STANDAR KRITERIA
5.1. Peningkatan Mutu 5.1.1 Tim dan Program Peningkatan
dilaksanakan secara Mutu Puskesmas
berkesinambungan.

5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim

atau petugas yang diberi tanggung
jawab untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu
secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator
mutu.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi
hasil pengumpulan data indikator
mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas .
5.2. Program manajemen 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan
risiko digunakan untuk berbagai upaya Puskesmas terhadap
melakukan identifikasi, pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan
analisa dan diidentifikasi, dianalisis dan
penatalaksanaan risiko dilakukan penatalaksanaannya
untuk mengurangi cedera,
dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan
pasien, staf dan sasaran
pelayanan UKM serta
masyarakat

5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan

berbagai upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan
yang telah diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti.
5.3. Sasaran Keselamatan 5.3.1. Identifikasi pasien
Pasien

5.3.2. Proses untuk meningkatkan

efektifitas komunikasi dalam
pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan.
5.3.3. Proses untuk meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi
pada pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan
dan dilaksanakan

5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko

pasien jatuh disusun dan
dilaksanakan.
5.4 Puskesmas 5.4.1. Dilakukan pelaporan,
menetapkan sistem dokumentasi, analisis dan
pelaporan insiden penyusunan rencana penyelesaian
masalah, upaya perbaikan dan
keselamatan pasien dan pencegahan insiden keselamatan
pengembangan budaya pasien.
keselamatan.

5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi

asuhan berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan
budaya keselamatan.
5.5. Program pencegahan 5.5.1. Regulasi dan program
dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan untuk dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif
mencegah dan untuk mencegah dan meminimalkan
meminimalkan terjadinya risiko terjadinya infeksi yang terkait
infeksi terkait dengan dengan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan

5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-

risiko infeksi dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko-risiko
tersebut
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko
infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan dan
mengimplemen-tasikan program PPI,
untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, dan lingkungan.

5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan

untuk menurunkan risiko infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan.
5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan
penularan infeksi dengan penerapan
kewaspadaan berdasar transmisi
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi air
borne.

5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan

proses untuk menangani outbreak
infeksi baik di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas.
 BAB 5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN REGULASI

1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Keputusan Kepala
program peningkatan mutu dan tim Puskesmas tentang
atau petugas diberi tanggung jawab Penetapan program
untuk peningkatan mutu, peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, manajemen tim / petugas yang diberi
risiko, dan PPI yang memenuhi tanggung jawab untuk
persyaratan kompetensi yang Peningkatan mutu ;
dilengkapi dengan uraian tugas Keselamatan Pasien ;
masing-masing. (R, D, W) Manajemen Risiko; dan
PPI ; lengkap dengan uraian
tugas.

2. Dilakukan pengawasan,
pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)

1. Terdapat kebijakan tentang 1. Keputusan Kepala

prioritas peningkatan mutu Puskesmas tentang
pelayanan, dan pencapaian sasaran prioritas peningkatan mutu
keselamatan pasien dan PPI. ( R ) pelayanan dan pencapaian
sasaran keselamatan
pasien dan PPI.
2. Dilakukan pengumpulan data
analisis capaian Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)

3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)

4. Terdapat rencana peningkatan

pengetahuan dan keterampilan staf
yang terlibat dalam perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)

1. Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)

2. Dilakukan validasi data hasil

pengumpulan pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)
3. Terdapat analisis data yang
dilakukan melalui kaji banding seperti
yang disebutkan dalam pokok pikiran
dan hasilnya disampaikan kepada
Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W).

1. Dilakukan identifikasi dan analisis

risiko yang sudah terjadi dalam area
KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko.
(D,W)

2. Dilakukan identifikasi dan analisis

potensi risiko yang belum terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar
Potensi Risiko. (D,W)

1. Program manajemen risiko disusun

berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses
berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D, W)
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana
dan infeksi. (D,W).

3. Dilakukan pelaporan hasil program

manajemen risiko dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D,W).

4. Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan menindaklanjuti
failure mode effect analysis (analisis
efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W).

1. Dilakukan identifikasi pasien

sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W).

2. Dilakukan prosedur tepat

identifikasi pada kondisi khusus
seperti disebutkan pada pokok pikiran.
(D,O,W).

1. Pemberian perintah secara verbal

ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh
penerima perintah serta dikonfirmasi
oleh pemberi perintah. (D,W).
2. Pelaporan kondisi pasien , dan
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)

3. Proses komunikasi serah terima

pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)

1. Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun.
(D,O,W)

2. Dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W)
1. Dilakukan penandaan sisi operasi/
tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W).

2. Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/ tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W).

3. Dilakukan time-out sebelum

operasi/ tindakan medis, untuk
memastikan semua pertanyaan sudah
terjawab atau meluruskan kerancuan.
(D, W).

1. Dilakukan penapisan pasien dengan

risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
1. Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden,
dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)

2. Dilakukan pelaporan ke Komite

Nasional Keselamatan pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan. (D)

1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan

perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan/ "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,O,W)

2. Dilakukan edukasi tentang mutu

klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan. (D,W)
1. Puskesmas menyusun rencana dan Keputusan Kepala
melaksanakan program PPI secara Puskesmas untuk Struktur
komprehensif dalam penyelenggaraan dan Tim PPI Puskesmas.
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

2. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)

1. Dilakukan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (O,W)

2. Disusun dan dilaksanakan strategi

untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g)
di dalam pokok pikiran. (D,W).
1. Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran huruf a) sampai dengan huruf
i) sesuai prosedur yang ditetapkan .
(D,O,W)

2. Bila ada pengelolaan pada pokok

pikiran huruf f) sampai dengan huruf
h) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak
ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W).

1. Dilakukan edukasi kebersihan

tangan pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasirn. (D, W).

2. Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W).
1. Dilakukan identifikasi penyakit
infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau
tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di
Puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien, sesuai
dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan
pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)

1. Dilakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di Puskesmas atau di wilayah
kerja Puskesmas. (D,W)

2. Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D.W)
MAS

DOKUMEN (D) OBSERVASI (O) Wawancara (W)

1. Perencanaan program 1. Wawancara dengan tim/
peningkatan mutu ; keselamatan petugas yang diberi
pasien ; manajemen risiko ; dan tanggung jawab tentang
PPI. uraian tugas dan apa yang
sudah dilakukannya.

1. Bukti pelaksanaan program Observasi Wawancara dengan

peningkatan mutu, keselamatan pelaksanaan program petugas pelaksana
pasien, manajemen risiko dan PPI. peningkatan mutu ; program peningkatan mutu
2. Bukti keselamatan pasien ; ; keselamatan pasien ;
dilakukan pengawasan, manajemen risiko manajemen risiko dan PPI.
pengendalian, penilaian, tindak dan PPI
lanjut dan upaya perbaikan
berkesinambungan.
1. Bukti pengumpulan data ; 1. Wawancara tentang
analisis capaian Indikator Mutu bagaimana cara
dan Sasaran Keselamatan Pasien. pengumpulan data ;
menganalisa capaian
Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamatan
Pasien.

1. Hasil analisis capaian Indikator 1. Wawancara pelaksanaan

Mutu Pusk. 2. Bukti evaluasi efektivitas upaya
evaluasi efektifi-tas upaya peningkatan mutu.
peningkatan mutu Puskesmas.

1. Bukti rencana peningkatan 1. Peluang masing2

pengetahuan dan keterampilan petugas dalam
staf yg terlibat perencanaan dan peningkatan dan
perbaikan mutu. keterampilan perbaikan
mutu.

1. Bukti pengumpulan data hasil Wawancara cara pengum-

pengukuran indikator mutu pulan data hasil pengukur-
(metoda dan teknik statistik). an indikator mutu.

1. Bukti telah dilakukan validasi Pelaksanaan validasi Wawancara cara

data hasil pengumpulan indikator data melakukan validasi data.
mutu.
1. Bukti Kaji Banding. 2. Wawancara hasil analisa
Bukti dilakukan analisa data. dan tindak lanjut perbaikan
3. Bukti dilakukan yang dilakukan.
tidak lanjut perbaikan.

1. Bukti dilakukan identifikasi dan Wawancara identifikasi dan

analisis risiko masing2 area KMP, analisis risiko masing2 area
UKM dan UKPP. 2. KMP, UKM dan UKP.
Register risiko.

1. Bukti dilakukan identifikasi dan Wawancara identifikasi dan

analisis potensi risiko yang belum analisis potensi risiko yang
terjadi di area KMP, UKM dan belum terjadi di area KMP,
UKPP. 2. Daftar UKM dan UKPP.
Potensi Risiko.

1. Bukti analisis dan identifikasi

kejadian. 2. Program
Manajemen Risiko dalam RUK
Puskesmas.
1. Bukti dilakukan mitigasi,
reduksi dan pemantauan.

1 Laporan hasil manajemen risiko.

2. RTL risiko

1. Bukti hasil program

Manajemen Risiko dan Tidak
Lanjut

1. Bukti dilakukan identifikasi 1. Lihat Aplikasi INM 1. Wawancara dengan

sesuai prosedur. petugas cara identifikasi
pasien.

1. Bukti dilakukan prosedur tepat 1. Kepatuhan petugas 1. Wawancara dengan

identifikasi pada kondisi khusus. terhadap identifikasi petugas cara identifikasi
pasien. pasien.

1. Bukti telah dilakukan 1. Pelaksanaan Wawancara melakukan

komunikasi efektif dalam komunikasi efektif komunikasi efektif dalam
pemberian asuhan pasien. memberikan asuhan
1. Bukti pelaporan nilai kritis. 1. Observasi catatan Wawancara cara
pelaporan nilai kritis. melakukan komunikasi
efektif nilai kritis.

Bukti komunikasi efektif dalam 1. Observasi Wawancara cara

serah terima pasien
Menggunakan formulir baku.
komunikasi efektif komunikasi efektif dalam
dalam serah terima serah terima pasien.
pasien.
2. Pengisian form
baku.

1. Daftar obat yang digunakan di 1. Peletakan obat2an

Puskesmas, termasuk obat2 dengan nama atau
Psikotropika. rupa mirip.

1. Bukti dilakukan pengawasan Wawancara cara peletakan

dan pengendalian penggunaan obat2 narkotik dan
obat psikotropika/ narkotika dan psikotropika
obat2 high alert.

Bukti dokumen dalam rekam
medis catatan sisi yang akan
dilakukan tindakan medis.
Bukti dilakukan time-out sebelum
tindakan medis, memastikan
semua pertanyaan sudah
terjawab.
Bukti dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut untuk mengurangi
risiko jatuh.
Pelaksanaan Wawancara melakukan
penandaan sisi penandaan sisi dalam
operasi/ tindakan pelayanan tindakan.
medis.
Dilakukan verifikasi Wawancara petugas yang
sebelum dilakukan dilakukan sebelum dan
tindakan, disamakan sesaat akan dilakukan
dengan apa yang tidakan medis.
tercantum dalam
rekam medis.
Wawancara tentang time-
out yang dilakukan
sebelum tindakan medis.
Observasi penapisan Wawancara pelaksanaan
pasien jatuh sesuai penapisan pasien risiko
Kebijakan dan jatuh.
prosedur.
Observasi tindak Wawancara pada petugas
lanjut mengurangi bagaimana melakukan
risiko terhadap evaluasi dan tindak lanjut
situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko
yang diidentifikasi pasien jatuh.
berisiko pasien jatuh.
1. Bukti dilakukan pelaporan jika Observasi dengan Wawancara cara investigasi
terjadi insiden. melihat aplikasi IKP insidens, Tindak lanjut
2. Bukti dilakukan analisis, sampai pelaporan/
investigasi insiden dan Tindak
lanjut terhadap insiden.

1. Bukti pelaporan ke KNKP.

Ada form pelaporan
IKP internal. 3. Dilakukan RCA

1. Bukti identifikasi dan pelaporan Observasi perilaku Wawancara tentang

perilaku yang tidak mendukung petugas yang sedang perilaku yang tidak
budaya keselamatan pasien. memberikan mendukung budaya
2, Bukti upaya pelayanan. keselamatan pasien.
perbaikannya.

1.Kerangka acuan kegiatan Wawancara tentang

tentang pendidikan dan pelatihan edukasi mutu klinis dan
atau WS Mutu dan Keselamatan keselamatan pasien.
Pasien. Bukti dilakukan edukasi
mutu klinis dan keselamatan
pasien untuk semua nakes
pemberi asuhan.
1. Perencanaan program PPI. Observasi
2. Bukti pelaksanaan program
Pelaksanaan PPI dalam pelayanan PPI
di Puskesmas.

Bukti pemantauan, evaluasi dan Wawancara pada petugas

Tindal Lanjut pelaksanaan PPI tentang pelaksanaan PPI
dengan indikator yang dalam pelayanan
ditetapkan. kesehatan di Puskesmas.

Observasi dilakukan Wawancara pada petugas

identifikasi dan kajian tentang kajian risiko infeksi
risiko infeksi dalam dalam pelayanan di
pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas.

Bukti dilaksanakan strategi untuk Wawancara petugas

meminimalkan risiko infeksi. mengenai dilaksanakan
strategi untuk
meminimalkan risiko
infeksi.
1. Bukti penerapan dan Observasi penerapan Wawancara petugas
pemantauan kewaspadaan kewaspadaan mengenai penerapan
standar. standar. kewaspadaan standar.

Bukti bila dilakukan oleh pihak Wawancara pelaksanaan

ketiga pastikan sesuai standar bila oleh pihak ke tiga.
mutu.

1. Bukti telah dilakukan edukasi Wawancara dengan tenaga

kebersihan tangan medis, tenaga kesehatan,
karyawan Puskesmas,
pasien dan keluarga
pasien, apakah pernah
dilakukan edukasi
kebersihan tangan?

Bukti daftar kelengkapan Observasi

peralatan untuk kebersihan kelengkapan
tangan. peralatan untuk
kebersihan tangan.

Bukti dilakukan evaluasi dan Wawancara tentang

tindak lanjut pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
kebersihan tangan. pelaksanaan kebersihan
tangan.
1. Bukti dilakukan identifikasi Observasi Wawancara tentang APD
penyakit infeksi yang ditularkan penggunaan APD yang digunakan sesuai
melalui transmisi airbone dan sesuai dengan dengan tidakan yang
tindakan yang menimbulkan tindakan yang dilakukan.
aerosol. dilakukan telah
menggunakan APD
sesuai levelnya.

Bukti evaluasi dan tindak lanjut Observasi penataan Wawancara dengan

dari pemantauan terhadap ruangan, penggunaan petugas medis tentang
penataan ruangan, penggunaan APD, penempatan penataan ruangan,
APD, penempatan pasien, pasien dan transfer penggunaan APD,
transfer pasien. pasien. penempatan pasien dan
transfer pasien.

1. Bukti identifikasi kemungkinan Wawancara tentang

otbreak infeksi. identifikasi kemungkinan
outbreak infeksi.

1. Dokumen identifikasi kejadian Wawancara tentang

outbreak infeksi di Puskesmas penatalaksanaan bila
atau di wilayah kerja Puskesmas. terjadi outbreak infeksi.
2. Bukti penatalaksanaan kejadian Bagaimana cara
outbreak infeksi. 3. Bukti monitoring dan tindak
Monitoring dan tindak lanjut dari lanjut penanggulangan
penanggulangan kejadian kejadian outbreak infeksi.
outbreak infeksi.