1000604274
HASTARIADI BIN S WRAWIRO DIHARJO
SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI
Merujuk kepada :
1. Surat Keputusan Bersama Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun
2000 dan Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000 tentang pemberangkatan Jemaah
Haji wanita hamil.
2. Permenkes No. 15 Tahun 2016 tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji Pasal 9 ayat (2) huruf
d mengenai kriteria penyakit Jemaah Haji yang ditetapkan Tidak Memenuhi Syarat Istithaah
Kesehatan Haji dan Surat Edaran Kementerian Agama RI No. 4001 Tahun 2018 tentang
Persiapan Operasional Penyelenggaraan Ibadah Haji di dalam negeri Tahun 1439H/2018M.
Umur : 64 Tahun
Telp./HP :
Menyatakan bahwa :
Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas
2. Petugas Pemeriksa
HASTARIADI BIN S WRAWIRO
DIHARJO
Nama Jelas