Tanggal Cetak 05 Mar 2018 14:11:09

1000575770
HADI MULYANA, SP.D, MMP.D BIN MOMO SAEDINAR

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI
Merujuk kepada :
1. Surat Keputusan Bersama Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun
2000 dan Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000 tentang pemberangkatan Jemaah
Haji wanita hamil.

2. Permenkes No. 15 Tahun 2016 tentang Istithaah Kesehatan Jemaah Haji Pasal 9 ayat (2) huruf
d mengenai kriteria penyakit Jemaah Haji yang ditetapkan Tidak Memenuhi Syarat Istithaah
Kesehatan Haji dan Surat Edaran Kementerian Agama RI No. 4001 Tahun 2018 tentang
Persiapan Operasional Penyelenggaraan Ibadah Haji di dalam negeri Tahun 1439H/2018M.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : HADI MULYANA, SP.D, MMP.D BIN MOMO SAEDINAR

Umur : 49 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : RANCABALI KULON NO.26 RT 03/08

Telp./HP :

Menyatakan bahwa :

a. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

b. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda/membatalkan keberangkatan untuk

musim haji tahun 2018 M/ 1439 H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua
dinyatakan :

o Hamil dan tidak memenuhi ketentuan sesuai Point 1 dan 2.

o Tidak Memenuhi ketentuan sesuai Point 2.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,
Saksi-saksi ................, 05 Mar 2018

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
HADI MULYANA, SP.D, MMP.D
BIN MOMO SAEDINAR
Nama Jelas

dr. Usi Yusnitaswari

Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI