DOKUMEN YANG HARUS DIPENUHI BAB I

NO KRITERIA/EP DOKUMEN YANG DOKUMEN PROSES YG PELAKSANAAN

HARUS ADA ADA TIDAK HARUS
DILAKUKAN
1 1111 SK Ka Puskesmas ttg Pertemuan
jenis pelayanan yang membahas SK ttg
disediakan. RUK yang jenis2 Pelayanan dan
disusun terdapat analisis Sosialisasi SK
kebutuhan masyarakat tersebut
sebagai dasar penetapan
jenis-jenis pelayanan
UMPAN
2 Hasil analisis kebutuhan Dari SMD – MMD
masyarakat sebagai dasar sebagai dasar utk
penetapan jenis-jenis menetapkan Jenis@
pelayanan, bukti Pelayana2RUK/Rens
pertemuan oleh tim tra
perencanaan untuk
membahas analisis
kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
UMPAN
Kepala Puskesmas: dasar Kapus hrs bisa
menetapkan jenis-jenis menjelaskan dasar
pelayanan yang penetapan Jenis2
disediakan oleh pelayanan
puskesmas

1112 Pertemuan
membahas brosur,
Brosur, flyer. flayer. Poster dll
poster, web, papan Pertemuan sosialisasi
pengumuman, MMC brosur, flayer, poster
UMPAN
1113 SK, Panduan, SOP Pertemuan
komunikasi dengan Penyusunan SK,
masyarakat Panduan dan SOP
UMPAN dan Pertemuan
Sosialisasinya
Bukti-bukti pelaksanaan Mensosialisasikan
komunikasi timbal balik hasil SMD, MMD
dengan masyarakat dan TPP
UMPAN
Kepala Puskesmas, Paham dan bisa
penanggung jawab dan menjelaskan proses
koordinator UKM, menjalin komunikasi
pelaksana, bagaimana timbal balik
proses menjalin
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat
1114 Hasil-hasil identifikasi Hasil SMD dan
kebutuhan dan harapan MMD
 masyarakaat yang Hasil Pendataan PIS
dikumpulkan melalui PK
kegiatan survei dan/atau
kegiatan lain
1115 Rencana Lima Tahunan, Pertemuan
RUK dan RPK penyusunan RUK
UMPAN Renstra dan RPK
Hasil analisis kebutuhan Penyusunan RUK
masyarakat. Bukti lokmin dan RPK
penyusunan RUK dan
RPK dengan kehadiran
lintas program dan lintas
sector
UMPAN
1116 Notulen rapat penyusunan Pertemuan
perencanaan Puskesmas penyusunan tth Visi,
terdapat agenda paparan Misi, Fungsi dan
ka puskesmas ttg visi, Tupoksi PKM dan
misi, fungsi dan tupoksi paparan hasil analisis
puskesmas, dan paparan kebutuhan
hasil analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai dasar
dalam penyusunan RUK
dan RPK
Cocokan program dengan Menelaah kembali
visi, misi, tupoksi antara visi,misi,
puskesmas, dan hasil tpoksi dan hasil
analisis kebutuhan kebuuhan mastarakat
masyarakat
Bagaimana kepala Kapus dapat
puskesmas dan menjelaskan tentang
penanggung jawab menyelaraskan
program menyelaraskan rencana dengan visi,
rencana yang disusun misi, tufoksi dan
dengan visi misi tupoksi kebutuhan masy.
puskesmas dan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat
1121 Bukti-bukti adanya Menyampaikan hasil
umpan balik masyarakat SMD/MMD,
(survey, pertemuan, kotak pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb) saran, keluhan dll
UMPAN
1122 SK, Panduan, SOP Pertemuan
komunikasi dengan pembahasan SK,
masyarakat untuk Panduan dan SOP
mendapat umpan balik komunikasi dg masy
dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
Hasil identifikasi dan Diskusi ttg
analisis umpan balik identifikasi dan
masyarakat umpan balik masy.
Bagaimana proses Harus bisa
mengidentifikasi mejelaskan proses
tanggapan masyarakat thd identifikasi
mutu/kinerja puskesmas

1123 Dokumen bukti respons Hasil dari

 terhadap umpan balik pembahasan 1121
masyarakat, dan dan 1122 menjadi
pemanfaatan umpan balik satu dokumen untuk
pelanggan untuk bahan perencanaan
perencanaan
Cocokan apakah RUK Menyelaraskan RUK
dan RPK berisi program dan RPK
kegiatan baik UKM
maupun UKP
1131 Bukti pelaksanaan Pertemuan PTP
pertemuan pada tingkat hasilnya tersusunlah
puskesmas maupun unit RUK dan RPK,
pelayanan/UKM Renstra
membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya
UMPAN
1132 Notulen rapat pada waktu Di Notulen
kepala Puskesmas, UKM,
puskesmas/penanggung UKP ada arahan dari
jawab UKM/UKP Kapus atau PJ UKM
memberi pengarahan dan UKP
kepada anak buah
Bagaimana kepala Kapus hrs
puskesmas mendorong menjelaskan upaya
staf untuk berperan dalam yg dilakukan utk
melakukan inovasi memotivasi stafnya
perbaikan dan pemenuhan untuk mengatasi
dukungan sumber daya masalah dengan
inovasi
1133 Hasil-hasil perbaikan Dikembangkan dari
inovatif (proses PDCA) RUK dan RPK
dapat berupa perubahan
mekanisme kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
1141 Rencana lima tahunan Renstra
(kalau BLUD: rencana RUK
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis
Anggaran)
1142 RPK Puskesmas lengkap RPK dan RKA
dengan rencana anggaran
Cocokan dengan alokasi RPK cocok dengan
anggaran dari Dinas anggaran yang
diberikan oleh dinas
1143 Bukti pertemuan lokmin Hasil lokmin
perencanaan yang menggambarkan
melibatkan lintas program perencanaan yg
dan lintas sector melibatkan lP dan
UMPAN LS (PTP)
1144 Cocokan apakah RUK Menyelaraskan
dan RPK berisi program antara RUK dan
 kegiatan baik UKM RPK
maupun UKP
1145 Renstra, RUK, RPK Menjelaskan bahwa
RUK disusun
berdasarkan
kebutuhan masy.dan
melihat Renstra
tahun itu dan RPk
disusun berdasarkan
RUK
Cocokan kesesuaian Menyelaraskan
Renstra, RUK,dan RPK, antara Renstra, RUK
dan RPK
1151 SK, Panduan, SOP Pertemuan
monitoring kinerja penyususnan SK,
Panduan, SOP ttg
UMPAN Monitoring Kinerja
Sosialisasi SK,
Panduan dan SOP
Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan
monitoring kinerja sesuai monitoring sesuai
dengan panduan dan SOP panduan /SOP
yang disusun: misalnya
rapat, lokmin bulanan,
Supervise, audit internal,
dsb
1152 SK Kepala Puskesmas Pertemuan
tentang penetapan penyususnan SK,
Indicator prioritas untuk Sosialisasi SK
monitoring dan menilai
kinerja
Bukti pelaksanaan Melaksanakan
monitoring menggunakan monitoring sesuai
indikator yang ditetapkan SOP dan SK
1153 Pertemuan tentang
penyusunan SK ttg
SK Kepala Puskesmas Monitoring….dan
tentang monitoring, sosialisasi
Analisa dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Pelaksanaan
monitoring dan tindak Monitoring dan
lanjutnya baik olehkepala tindak lanjut( Ep
puskesmas maupun para 4214 dan 4215 )
penanggung jawab
Kapus dan PJ UKM
bagaimana mekanisme dan UKP hrs bisa
montioring kinerja menjelaskan
1154 Kebijakan untuk SPO ( Ep 4241 )
melakukan revisi rencana
operasional, misalnya
melalui lokakarya mini
Bukti perubahan rencana
operasional (jika
diperlukan) dalam rapat
lokakarya mini
1211 SK Kepala Puskesmas ttg Lihat Ep 1111
jenis pelayanan yang
disediakan oleh
 Puskesmas
1212 Bukti-bukti adanya Minggon Desa
pemberitahuan/sosialisasi Minggon Kecamatan
kepada dll
masyarakat/pelanggan
UMPAN
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang
jenis-jenis pelayanan
yang ada di puskesmas
1221 Rekam bukti pemberian Sosialisasi tentang
informasi lintas program tujuan, sasaran,
dan lintas sektor tentang fungsi dan kegaitan
tujuan, sasaran, tugas PKM
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
UMPAN
wawancara dengan staf Kapus dan staf dan
puskesmas dan lintas linsek paham ttg itu
sektor untuk mengetahui
pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas
1222 Hasil evaluasi dan tindak Evaluasi dan
lanjut terhadap tindaklanjut
penyampaian informasi pemberian informasi
kepada masyarakat, tersebut
sasaran program, lintas
program, lintas sector
UMPAN
Penilaian surveior
terhadap informasi yang
disampaikan apakah
mudah dipahami
wawancara pada
pasien/sasaran program
tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang
diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan
pasien/sasaran program
1231 Hasil evaluasi tentang Kajian terhadap
akses terhadap petugas akses pelayanan
yang melayani program, terhadap petugas
dan akses terhadap yang melayani dan
Puskesmas akses terhadap
program
penilaian surveior thd
kemudahan akses: akses
masuk puskesmas,
kejelasan tanda penunjuk
arah
wawancara dengan pasien
apakah puskesmas mudah
dijangkau
1232 pengamatan proses Pasien harus bisa
pelayanan pada pasien menjelaskan tentang
proses pelayanan di
 puskesmas dan
prosedur pelayanan
wawancara pada
pasien/sasaran program
apakah prosedur
pelayanan mudah dan
tidak berbelit
1233 Bukti evaluasi ketepatan Evaluasi ketepatan
pelayanan terhadap jadual pelayanan dengan
dan tindak lanjutnya jadwal kegiatan
1234 Bukti tindak lanjut dalam Dokumen bukti
bentuk perbaikan tindak lanjut
mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
1235 Kebijakan, panduan, SOP Sosialisasi SK
komunikasi dengan Menjalin
masyarakat (lihat 1.1.1 Komunikasi Ep 1113
EP 3)
UMPAN
Bukti pelaksanaan Sosialisasi tentang
komunikasi dengan kemudahan akses
masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
UMPAN
1236 Bukti adanya media Sosialisasi media
komunikasi yang komunikasi yg
disediakan dan rekam disediakan kepada
bukti adanya komunikasi pengguna pelayanan
masyarakat/pengguna dengan pengelola
pelayanan dengan atau pelaksana
pengelola dan/atau
pelaksana
UMPAN
1241 Jadwal pelaksanaan Penyusunan jadwal
kegiatan Puskesmas kegiatan
UMPAN
1242 Bukti upaya menyepakati Sosialisasi jadwal
jadual baik dalam kegiatan dan adanya
pertemuan maupun kesepakatan
pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat
menyurat.
UMPAN
bagaimana proses Kapus mampu
menyepakati jadual menjelaskan proses
pelayanan baik UKM menyepakati jadwal
maupun UKP
1243 RPK bulanan harus
Hasil evaluasi terhadap sama dengan di buku
pelaksanaan kegiatan visum atau buku
apakah sesuai dengan kegiatan
jadwal Ep 4212
Mengambil sampel jadual
pelaksanaan program
UKM dan bukti
pelaksanaannya
1251 SK, panduan , dan SOP Pertemuan
koordinasi penyusunan SK,
UMPAN Panduan dan SOP
koordinasi
Bukti pelaksanaan LOKMIN dan
koordinasi melalui LOKMIN
minilokakarya lintas TRIBULANAN
sector dan lintas program,
dan mekanisme lain
sesuai dengan SOP yang
ada
UMPAN
Wawancara kepada Kapus , linsek dan
kepala lintas program
puskesmas/penanggung mampu menjelaskan
jawab/Sector, dan koordinasi/komunika
wawancara lintas sector, si yg dilakukan pkm
dan pelaksana: bagaimana utk kelangsungan
koordinasi/komunikasi program
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
1252 Pedoman/panduan tata Tata Naskah Dinas
naskah dan Tata naskah
Puskesmas
Bukti pendokumentasian Register SK, SOP,
prosedur dan pencatatan KAK, Surat masuk
kegiatan keluar dll
1253 Bukti pelaksanaan kajian RPK Bulanan dari
masalah dan tindak Rumusan masalah
lanjutnya (bukti samapi RPK
pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
1254 Hasil kajian dan tindak Pertemuan
lanjut thd masalah- pembahasan masalah
masalah yang potensial potensial dan
terjadi dalam Register resiko
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
UMPAN
1255 Bukti pelaksanaan Copy Bab 115 Ep 1
kegiatan monitoring dan 3
pelaksanaan kegiatan dan
pelayanan Puskesmas,
serta tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1, 3)
1256 Bukti pemberian Minggon Desa
informasi kepada Minggon kecamatan
masyarakat kegiatan Penyuluhan dalam
program dan pelayanan dan luar gedung
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi
 apakah sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
1257 Bukti-bukti perbaikan Pembahasan alir
alur kerja dalam kerja dlm
pelaksanaan program dan pelaksanaan program
pelayanan Puskesmas dan pel.puskesmasEp
(melalui proses PDCA) 1234
UMPAN
1258 Bukti pelaksanaan Buku konsultasi dg
konsultasi pelaksana kapus, Pj,
dengan penanggung Pendamping atau
jawab penanggung jwb
program
bagaimana proses Kapus bisa
komunikasi dan menjelaskan
konsultasi staf dengan komunikasi yg
atasan dilakukan
1259 SK, panduan , dan SOP Sosialisasi SK,
koordinasi (lihat EP 1) panduan dan SOP
Bukti pelaksanaan Melakukan
koordinasi koordinasi
12510 Kebijakan tentang Pembahasab SOP
kewajiban menjalankan penyelenggaraan
tertib administrasi dalam program, SOP
penyelenggaraan Penyelenggaraan
pelayanan dan pelayanan, SOP ttg
administrasi tertib administrasi
manajemen,ketersediaan,
SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
lakukan observasi selama
kegiatan survei
bagaimana pelaksanaan
prosedur, dan ketertiban
dilakukan, dan bila ada
dukungan tehnologi yang
digunakan oleh
puskesmas dalam
pelayanan
12511 cocokan hasil wawancara Pelaksanaan kegiatan
dengan bukti-bukti yang atau pelayanan
ada dalam pelaksanaan sesuai SOP
Dukungan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam
 bekerja dan meningkatan
kinerja
1261 SK, panduan. SOP Sosialisasi SK,
komunikasi dengan Panduan dan SOP
masyarakat (lihat 1.1.1 Komunikasi
EP 3 dan 1.1.2)
bukti adanya umpan balik
masyarakat yang
disampaikan
UMPAN
1262 Hasil analisis dan rencana Sama dg 112
tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
1263 Bukti tindak lanjut Kegiatan utk
terhadap keluhan dan menindak lanjuti
umpan balik (lihat 1.1.2) keluhan dan umpan
UMPAN balik
1264 Bukti evaluasi thd tindak Evaluasi
lanjut keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
1311 SK, Panduan, SOP Pertemuan
penilaian kinerja pembahasan SK,
Panduan, SOP PKP
Bukti pelaksanaan PKP Tahunan
penilaian kinerja Bukti PKP Tribulanan
pelaksanaan perbaikan PKP Semester
berdasarkan evaluasi
kinerja
1312 Bukti tindak lanjut Perumusan Masalah
penilaian dalam bentuk RPK Tahunan
perbaikan kinerja RPK Bulanaan
1313 SK tentang indikator- Pertemuan
indikator yang digunakan penyusunan SK ttg
untuk penilaian kinerja Indikator utk PKP
Bukti pengumpulan data Indikator Kinerja
indicator kinerja
1314 Rencana lima tahunan, RUK, RPK dg
RUK, dan RPK dengan indicator yg jelas
pentahapan pencapaian
indicator kinerja yang
jelas
surveior mengambil
sampel kegiatan yang ada
dalam perencanaan
dicocokan dengan target-
target SPM dari Dinas
Kesehatan
1315 Bukti pelaksanaan Monitoring terhadap
monitoring dan penilaian PKP
kinerja, hasil dan tindak
lanjutnya
1321 Hasil penilaian kinerja Hasil PKP di
dan bukti distribusi hasil distribusikan ke
penilaian kinerja pada pihak2 terkait
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
 mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
1322 Hasil pembandingkan Analisa data kinerja
data kinerja terhadap thdp standar sebagai
standar dan kajibanding bahan kaji banding
dengan Puskesmas lain, dg pkm lain
serta tindak lanjutnya
1323 Bukti tindak lanjut RPK Tahunan
penilaian kinerja dalam RPK Bulanan
bentuk upaya perbaikian
kinerja
1324 Surveior melakukan Menyiapkan RUK yg
pengecekan apakah RUK diawali dari
memuat data dan analisis perumusan masalah
penilaian kinerja, sebagai hasil analisis PKP
dasar penyusunan rencana

pemanfaatan data
penilaian kinerja untuk
perencanaan
1325 Laporan penilaian kinerja PKP
dan tindak lanjut kepada RUK Tahun yang
Dinas Kesehatan akan datang RPK
Kabupaten/Kota Tahun berjalan