Ceklist Rdows 2018

CEK LIST BAB 1.1.
EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan.
REGULASI RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis pelayanan
Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis
1.1.1.1 pelayanan,
DOK BUKTI bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk membahas analisis kebutuhan
masyarakat yang digunakan untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
DOK BUKTI Brosur, flyer.

1.1.1.2
OBSVERVASI poster, web, papan pengumuman, MMC
REGULASI SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

1.1.1.3
DOK BUKTI Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang

1.1.1.4 DOK BUKTI dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
REGULASI Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK
DOK BUKTI Hasil analisis kebutuhan masyarakat.

1.1.1.5
Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program
dan lintas sektor
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan

ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil
DOK BUKTI analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan
RPK
1.1.1.6
Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi puskesmas, dan hasil analisis
OBSERVASI kebutuhan masyarakat
Bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab program

WAWANCARA menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi puskesmas dan
hasil analisis kebutuhan masyarakat
CEK LIST BAB 1.1.2
Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,

1.1.2.1 DOK BUKTI keluhan, dsb)
SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan

1.1.2.2 REGULASI balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
DOK BUKTI Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja
WAWANCARA puskesmas
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan

1.1.2.3 DOK BUKTI umpan balik pelanggan untuk perencanaan
CEK LIST BAB 1.1.3

Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit
1.1.3.1 DOK BUKTI pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai
siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
1.1.3.2 DOK BUKTI memberi pengarahan kepada anak buah
Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam

WAWANCARA melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya
Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja

1.1.3.3 DOK BUKTI dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan
CEK LIST BAB 1.1.4
1.1.4.1 REGULASI Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis)
RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
1.1.4.2 REGULASI RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran
OBSERVASI Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas
Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan

1.1.4.3 DOK BUKTI lintas sektor
Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun
1.1.4.4 OBSERVASI UKP
1.1.4.5 REGULASI Renstra, RUK, RPK
OBSERVASI Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,
CEK LIST BAB 1.1.5

1.1.5.1 REGULASI SK, Panduan, SOP monitoring kinerja
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP

DOK BUKTI yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk

1.1.5.2 REGULASI monitoring dan menilai kinerja
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
1.1.5.3 REGULASI monitoring dan menilai kinerja
bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala
DOK BUKTI puskesmas maupun para penanggung jawab
WAWANCARA bagaimana mekanisme montioring kinerja
Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui

1.1.5.4 REGULASI lokakarya mini
Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya

DOK BUKTI mini
CEK LIST BAB 1.2.1

1.2.1.1 REGULASI SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas V
1.2.1.2 DOK BUKTI Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan
Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di

WAWANCARA puskesmas
CEK LIST BAB 1.2.2
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
1.2.2.1 DOK BUKTI tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui

WAWANCARA pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada

1.2.2.2 DOK BUKTI masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sector
Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah

OBSERVASI dipahami
wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan

WAWANCARA informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan
CEK LIST BAB 1.2.3

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan
1.2.3.1 DOK BUKTI akses terhadap Puskesmas
penilaian surveior thd kemudahan akses: akses masuk puskesmas, kejelasan
OBSERVASI tanda penunjuk arah
WAWANCARA wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah dijangkau
1.2.3.2 OBSERVASI pengamatan proses pelayanan pada pasien

wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah
WAWANCARA dan tidak berbelit
1.2.3.3 DOK BUKTI Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau

1.2.3.4 DOK BUKTI penggunaan tehnologi
1.2.3.5 REGULASI Kebijakan, panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

DOK BUKTI kemudahan akses
Bukti adanya media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya
1.2.3.6 DOK BUKTI komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau
pelaksana
CEK LIST BAB 1.2.4

1.2.4.1 DOK BUKTI Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun
1.2.4.2 DOK BUKTI pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.
WAWANCARA bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP
1.2.4.3 DOK BUKTI Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti

OBSERVASI pelaksanaannya
CEK LIST BAB 1.2.5

1.2.5.1 REGULASI SK, panduan , dan SOP koordinasi
Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas

DOK BUKTI program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada
Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung jawab/koordinator, dan

WAWANCARA wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan
1.2.5.2 REGULASI Pedoman/panduan tata naskah

DOK BUKTI Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan

1.2.5.3 DOK BUKTI upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi
1.2.5.4 DOK BUKTI dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan
bukti proses penyusunan register risiko)
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
1.2.5.5 DOK BUKTI Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan

1.2.5.6 DOK BUKTI pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan

1.2.5.7 DOK BUKTI Puskesmas (melalui proses PDCA)
1.2.5.8 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab
WAWANCARA bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan
1.2.5.9 REGULASI SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan koordinasi
Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam

penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan, SOP
tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
1.2.5.10 REGULASI SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat,
tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada

OBSERVASI dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan
1.2.5.11 DOK BUKTI cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan
Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana

WAWANCARA dalam bekerja dan meningkatan kinerja
CEK LIST BAB 1.2.6

SK, panduan. SOP komunikasi dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan
1.2.6.1 REGULASI 1.1.2)
DOK BUKTI bukti adanya umpan balik masyarakat yang disampaikan
1.2.6.2 DOK BUKTI Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
1.2.6.3 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
1.2.6.4 DOK BUKTI Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
CEK LIST BAB 1.3.1

1.3.1.1 REGULASI SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan

DOK BUKTI berdasarkan evaluasi kinerja
1.3.1.2 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja
1.3.1.3 REGULASI SK tentang indikator-indikator yang digunakan untuk penilaian kinerja

DOK BUKTI Bukti pengumpulan data indicator kinerja
Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian

1.3.1.4 REGULASI indicator kinerja yang jelas
surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan

OBSERVASI dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan
Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak

1.3.1.5 DOK BUKTI lanjutnya
CEK LIST BAB 1.3.2
Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-
pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi
1.3.2.1 DOK BUKTI hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi
hasil audit internal, dsb
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan

1.3.2.2 DOK BUKTI Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
1.3.2.4 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Surveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis

1.3.2.5 OBSERVASI penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana
WAWANCARA pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan

1.3.2.6 DOK BUKTI Kabupaten/Kota
CEK LIST BAB 2.1.1

2.1.1.1 DOK BUKTI Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
2.1.1.2 DOK BUKTI
puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
2.1.1.3 DOK BUKTI
pelayanan
2.1.1.4 REGULASI Bukti izin operasional puskesmas
CEK LIST BAB 2.1.2

2.1.2.1 OBSERVASI pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas
Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah

2.1.2.2 OBSERVASI tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak
DOK BUKTI
lanjutnya.
2.1.2.3
Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan
OBSERVASI
puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat
CEK LIST BAB 2.1.3

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan
DOK BUKTI
2.1.3.1 ruangan
OBSERVASI Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan
2.1.3.2 OBSERVASI
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak
DOK BUKTI
lanjut dalam pengaturan ruang
2.1.3.3
Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah
OBSERVASI
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus
CEK LIST BAB 2.1.4

Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran

2.1.4.1 DOK BUKTI
puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan
REGULASI Rencana dan Jadwal pemeliharaan

DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pemeliharaan
2.1.4.2
pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem utilitas): listrik, air,
OBSERVASI
gas medis, dsb
2.1.4.3 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
2.1.4.4 DOK BUKTI Bukti monitoring fungsi prasarana
2.1.4.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut monitoring
CEK LIST BAB 2.1.5

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti
DOK BUKTI
2.1.5.1 evaluasi dan tindak lanjut
OBSERVASI Ketersediaan peralatan medis dan non medis
REGULASI Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan
2.1.5.2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non
DOK BUKTI
medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak
DOK BUKTI
lanjut
2.1.5.3
cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa
OBSERVASI
pemeliharaan dilakukan dengan baik
2.1.5.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring
2.1.5.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
2.1.5.6 DOK BUKTI
pelaksanaan kalibrasi
2.1.5.7 DOK BUKTI Bukti izin peralatan yang memerlukan izin
CEK LIST BAB 2.2.1
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan

2.2.1.1 DOK BUKTI
bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala

2.2.1.2 REGULASI Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
2.2.1.3 REGULASI Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala
2.2.1.4 DOK BUKTI Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan
CEK LIST BAB 2.2.2

2.2.2.1 DOK BUKTI Bukti analisis kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
2.2.2.2 REGULASI
tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

DOK BUKTI persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak
2.2.2.3 lanjut
WAWANCARA bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk
2.2.2.4 REGULASI
tiap karyawan by name)
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan

2.2.2.5 DOK BUKTI
dimasukkan dalam file kepegawaian
CEK LIST BAB 2.3.1

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
2.3.1.1 REGULASI
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab

2.3.1.2 REGULASI
UKM dan UKP Puskesmas
Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan
REGULASI pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara
penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP
2.3.1.3
amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan

OBSERVASI
survei
bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan

WAWANCARA
di puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.2
Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan
2.3.2.1 REGULASI
fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan
DOK BUKTI
penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru
2.3.2.2
wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian
WAWANCARA
tugas
2.3.2.3 DOK BUKTI Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
CEK LIST BAB 2.3.3

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi
DOK BUKTI
Puskesmas
2.3.3.1 apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur
WAWANCARA organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke

2.3.3.2 DOK BUKTI Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur
internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.4
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan
2.3.4.1 REGULASI
bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala
Puskesma
2.3.4.2 DOK BUKTI Rencana pengembangan kompetensi

2.3.4.3 DOK BUKTI Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
2.3.4.4 DOK BUKTI
Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi
2.3.4.5 DOK BUKTI
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil

2.3.4.6 DOK BUKTI
pelatihan
CEK LIST BAB 2.3.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

2.3.5.1 REGULASI orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program dan pelaksana kegiatan yang baru.
REGULASI Kerangka acuan program orientasi,

DOK BUKTI bukti pelaksanaan program orientasi
2.3.5.2
wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program
WAWANCARA
orientasi
DOK BUKTI Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan
2.3.5.3
dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan
WAWANCARA
pada karyawan untuk peningkatan kompetensi
CEK LIST BAB 2.3.6

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
REGULASI
Puskesmas
2.3.6.1 Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan,

DOK BUKTI
dan tata nilai
wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi,
WAWANCARA
tujuan, dan tata nilai
SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
REGULASI
Puskesmas
2.3.6.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai,
DOK BUKTI
flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai
WAWANCARA pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

REGULASI
Puskesmas
2.3.6.3 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

DOK BUKTI
penyelenggaraan program dan pelayanan
pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana

WAWANCARA
mekanismenya
Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian kinerja

(tahunan) yang menjelaskan dilakukannya penilaian
REGULASI
kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
2.3.6.4 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan dengan

visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form penilaian
DOK BUKTI
kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian kinerja dan
kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan thd tata nilai
bagaimana melakukan penilaian kinerja apakah sejalan

WAWANCARA
dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.7

Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan,
REGULASI panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh Penanggung jawab program dalam
2.3.7.1
bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan
DOK BUKTI
penanggung jawab
bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap
WAWANCARA
anak buah
Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan evaluasi
REGULASI
kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
2.3.7.2 bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai

DOK BUKTI
dengan SOP yang disusun
WAWANCARA Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan

SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan unbit-
REGULASI
unit pelayanan UKP
2.3.7.3
bukti penilaian/kajian efektivitas struktur yang ada, dan
DOK BUKTI
tindak lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
REGULASI Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan pelaporan.

2.3.7.4
DOK BUKTI Bukti pencatatan dan pelaporan.
CEK LIST BAB 2.3.8
Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas,

penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi
2.3.8.1 REGULASI
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam

REGULASI
pembangunan berwawasan kesehatan
Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan

2.3.8.2 DOK BUKTI SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan
konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat
pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi

WAWANCARA
peran serta masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan
bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

DOK BUKTI penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan
bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)
2.3.8.3
bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada
masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas
WAWANCARA
memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas
CEK LIST BAB 2.3.9

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian kinerja
Penanggung jawab program dan Penanggung jawab
REGULASI
pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa menggunakan
Sasaran kinerja Pegawai)
2.3.9.1
Bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para
DOK BUKTI
penanggung jawab dan tindak lanjutnya
bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung
WAWANCARA
jawab oleh pimpinan puskesmas
Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang

REGULASI
pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas
2.3.9.2
bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial
WAWANCARA dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam
pendelegasian wewenang
Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian umpan

REGULASI balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab
program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
2.3.9.3
Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja.
DOK BUKTI Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan
CEK LIST BAB 2.3.10

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
DOK BUKTI identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.1
peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas
WAWANCARA sektor) dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan
dalam wawancara pimpinan)
SK penetapan peran masing-masing pihak yang terkait

REGULASI (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh
2.3.10.2 Camat)
DOK BUKTI Bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait
Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi

DOK BUKTI
melalui lokakarya mini
2.3.10.3
bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan
WAWANCARA komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor
dilakukan
Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya

DOK BUKTI puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini)
2.3.10.4
Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi,
WAWANCARA
kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya
CEK LIST BAB 2.3.11

2.3.11.1 REGULASI Panduan (manual) mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-
2.3.11.2 REGULASI
masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik
2.3.11.3 REGULASI
UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan
2.3.11.4 REGULASI
SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan,
REGULASI
dan SOP (panduan/pedoman tata naskah)
bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai
2.3.11.5 DOK BUKTI
dengan prosedur yang disusun
WAWANCARA Bagaimana proses penyusunan pedoman/panduan dan SOP
CEK LIST BAB 2.3.12

Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa dilakukan melalui
2.3.12.1 REGULASI
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan
tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
2.3.12.2 REGULASI SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan
2.3.12.3 DOK BUKTI
yang dibahas
2.3.12.4 DOK BUKTI Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
2.3.12.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
CEK LIST BAB 2.3.13

Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
2.3.13.1 DOK BUKTI lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan

2.3.13.2 REGULASI risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak

negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan
dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian
DOK BUKTI
yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register
2.3.13.3 risiko)
apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan

WAWANCARA pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau
masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya
CEK LIST BAB 2.3.14

2.3.14.1 DOK BUKTI Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring
2.3.14.2 REGULASI fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab
tiap kegiatan pembinaan
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
2.3.14.3 jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam

wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan
WAWANCARA pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

2.3.14.4 DOK BUKTI
pembinaan jejaring dan jaringan
Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan

2.3.14.5 DOK BUKTI
pelaporannya
CEK LIST BAB 2.3.15

Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk

penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan
2.3.15.1 DOK BUKTI
penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

2.3.15.2 REGULASI
keuangan
2.3.15.3 REGULASI Panduan penggunaan anggaran.
REGULASI Panduan pembukuan anggaran.
2.3.15.4
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pembukuan
REGULASI SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
2.3.15.5 Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
DOK BUKTI
keuangan
2.3.15.6 DOK BUKTI Hasil audit kinerja keuangan.
CEK LIST BAB 2.3.16

SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
2.3.16.1 REGULASI
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2.3.16.2 REGULASI
keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,
REGULASI
dokumen proses pengelolaan keuangan.
2.3.16.3 Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit

keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga
DOK BUKTI
menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)
2.3.16.4 DOK BUKTI Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
2.3.16.5 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
CEK LIST BAB 2.3.17

SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang
REGULASI
perlu disediakan di Puskesmas
2.3.17.1
Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di
WAWANCARA
puskesmas
Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data
2.3.17.2 REGULASI dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.
2.3.17.3 REGULASI SOP analisis data.
2.3.17.4 REGULASI SOP pelaporan dan distribusi informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data
2.3.17.5 DOK BUKTI
dan informasi.
CEK LIST BAB 2.4.1
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

REGULASI
program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
2.4.1.1
2.4.1.1
mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan
SIMULASI mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak pasien/pengguna
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program

dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan
DOK BUKTI
sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan
2.4.1.2 kewajiban pengguna
tanyakan pada pasien/masyarakat tentang pemahaman

SIMULASI
mereka ttentang hak dan kewajiban mereka
Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas

untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak
dan kewajiban masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan
2.4.1.3 REGULASI
mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
CEK LIST BAB 2.4.2

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam
REGULASI
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di
2.4.2.1 Puskesmas.
Bukti pertemuan untuk menyusun dan menyepakati
DOK BUKTI
peraturan internal
Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan
2.4.2.2 DOK BUKTI peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan Puskesmas
CEK LIST BAB 2.5.1

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
2.5.1.1 REGULASI kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

2.5.1.2 DOK BUKTI
ketiga.
lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah

2.5.1.3 OBSERVASI
memenuhi apa yang diminta pada EP 3
CEK LIST BAB 2.5.2

REGULASI Dokumen kontrak/PKS
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen
DOK BUKTI
kontrak.
2.5.2.1
Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator
OBSERVASI
kinerja pihak ketiga
Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak

2.5.2.2 DOK BUKTI
ketiga
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja
2.5.2.3 DOK BUKTI
pihak ketiga
CEK LIST BAB 2.6.1
2.6.1.1 REGULASI SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
2.6.1.2 DOK BUKTI Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program

REGULASI
pemeliharaan
2.6.1.3
OBSERVASI pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan program pemeliharaan

2.6.1.4
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan

DOK BUKTI
penyimpanan
2.6.1.5
REGULASI Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas

2.6.1.6
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas

2.6.1.7
WAWANCARA proses penanganan tumpahan dan B3
simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan
SIMULASI
tumpahan cairan tubuh atau B3
REGULASI Program kerja pemeliharaan kendaraan
OBSERVASI pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan puskesling
2.6.1.8 WAWANCARA proses pemeliharaan kendaraan
simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan

SIMULASI puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai
2.6.1.9 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
2.6.1.10 DOK BUKTI Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

CEK LIST BAB 3.1.1

3.1.1.1 REGULASI SK Penanggung jawab mutu
SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian
3.1.1.2 REGULASI
tugas
REGULASI Pedoman mutu dan kinerja
3.1.1.3 DOK BUKTI bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu
WAWANCARA proses penyusunan pedoman mutu
REGULASI SK Kebijakan mutu dan tata nilai
bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata
3.1.1.4 DOK BUKTI
nilai
WAWANCARA proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan
DOK BUKTI
komitmen bersama.
3.1.1.5
bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam
WAWANCARA
upaya perbaikan mutu dan kinerja
CEK LIST BAB 3.1.2

rencana program perbaikan mutu dan kinerja
3.1.2.1 REGULASI
puskesamas
bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu
DOK BUKTI dan kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan
3.1.2.2 manajemen
OBSERVASI bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan
notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak
DOK BUKTI lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan
3.1.2.3 manajemen
apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan
WAWANCARA
manajemen
bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
3.1.2.4 DOK BUKTI manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang
dilakukan
CEK LIST BAB 3.1.3

pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan
3.1.3.1 WAWANCARA
mutu dan kinerja
bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program
DOK BUKTI
dalam peningkatan mutu dan kinerja
3.1.3.2
peran lintas sektor dan lintas program dalam
WAWANCARA
peningkatan mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor
DOK BUKTI dan lintas program dalam peningkatan mutu dan
3.1.3.3 kinerja
WAWANCARA ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya
CEK LIST BAB 3.1.4

bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan
DOK BUKTI bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat
3.1.4.1 1.3.1)
OBSERVASI tampilan grafik data kinerja
Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan
REGULASI
kegiatan audit
3.1.4.2
bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit dalam
DOK BUKTI
bentuk perbaikan
laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png
3.1.4.3 DOK BUKTI
jwb mutu
DOK BUKTI ada bukti tindak lanjut audit
3.1.4.4
WAWANCARA proses tindak lanjut hasil audit
bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak
DOK BUKTI
dapat diselesaikan sendiri
3.1.4.5
3.1.4.5
ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas
WAWANCARA
Kesehatan Kabupaten/kota
CEK LIST BAB 3.1.5

Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan
REGULASI balik dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan
3.1.5.1 1.2.6)
bagaimana mekanisme untuk mendapat
WAWANCARA
masukan/umpan balik dari pengguna
bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik
3.1.5.2 DOK BUKTI dari forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau
3.1.5.3 DOK BUKTI
umpan balik dari pengguna
CEK LIST BAB 3.1.6

3.1.6.1 REGULASI SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)
bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan

3.1.6.2 DOK BUKTI hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak

3.1.6.3 REGULASI
sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap masalah yang
3.1.6.4 REGULASI
berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan
3.1.6.5 DOK BUKTI
korektif, dan tindakan preventif
CEK LIST BAB 4.1.1
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan

REGULASI
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan

DOK BUKTI harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
4.1.1.1 individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM
Bagaimana cara puskesmas (penanggung

jawab/koordinator program) melakukan identifikasi
WAWANCARA
kebutuhan dan harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

REGULASI
masyarakat/sasaran kegiatan UKM
4.1.1.2
Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis
DOK BUKTI kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi

4.1.1.3 DOK BUKTI kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan
UKM
Rencana (Kerangka acuan) kegiatan program UKM
4.1.1.4 REGULASI
yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

DOK BUKTI
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
4.1.1.5
Check saat wawancara lintas sektor/tokoh
WAWANCARA
masyarakat
Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas
REGULASI
program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
4.1.1.6 DOK BUKTI program dan lintas sektor
OBSERVASI Check saat observasi lapangan
WAWANCARA Check saat wawancara lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM

(perhatikan dalam usulan perencanaan tiap-tiap
REGULASI UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK
Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat)
4.1.1.7
Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat
DOK BUKTI sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan
yang diusulkan pada tiap program UKM
Bagaimana proses menyusun usulan rencana

WAWANCARA kegiatan tiap-tiap UKM, apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
CEK LIST BAB 4.1.2
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

4.1.2.1 REGULASI (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis

4.1.2.2 DOK BUKTI dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
4.1.2.3 DOK BUKTI
tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
4.1.2.4 DOK BUKTI
kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
4.1.2.5 DOK BUKTI
yang dilakukan
CEK LIST BAB 4.1.3
Hasil identifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
4.1.3.1 DOK BUKTI
pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam
lokakarya mini perencanaan pada awal tahun)
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

4.1.3.2 DOK BUKTI inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi
4.1.3.3 DOK BUKTI dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi,
4.1.3.4 DOK BUKTI
monitoring dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-
DOK BUKTI
hasil program inovasi.
4.1.3.5 Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung

jawab/koordinator program UKM, lintas sektor
WAWANCARA
bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi program inovasi
CEK LIST BAB 4.2.1

4.2.1.1 DOK BUKTI Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
4.2.1.2 DOK BUKTI petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi
petugas
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
4.2.1.3 Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran
WAWANCARA bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
4.2.1.4 DOK BUKTI
kegiatan UKM Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
4.2.1.5 DOK BUKTI
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM
CEK LIST BAB 4.2.2

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
DOK BUKTI
4.2.2.1 kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program
DOK BUKTI
terkait
4.2.2.2 Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana
WAWANCARA proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan
secara lintas program
Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor
DOK BUKTI
terkait
4.2.2.3
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada

4.2.2.4 DOK BUKTI
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

4.2.2.5 DOK BUKTI
informasi
CEK LIST BAB 4.2.3
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
DOK BUKTI ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
Puskesmas
4.2.3.1
tanyakan pada para penanggung jawab/koordinator

WAWANCARA program bagaimana memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam

4.2.3.2 DOK BUKTI
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti

penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait.
DOK BUKTI Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan
4.3.2.3 program kegiatan UKM dengan masyarakat.
Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader

WAWANCARA bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
4.2.3.4 DOK BUKTI Hasil evaluasi terhadap akses.
4.2.3.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian informasi tentang

waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan
DOK BUKTI
dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM,
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
4.2.3.6
Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak

terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan.
WAWANCARA
Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program
mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas
dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran
CEK LIST BAB 4.2.4

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
4.2.4.1 REGULASI
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
4.2.4.2 REGULASI
kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan
4.2.4.3 DOK BUKTI
waktu, sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan
4.2.4.4 DOK BUKTI
waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
4.2.4.5 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
CEK LIST BAB 4.2.5

Hasil identifikasi masalah dan hambatan
DOK BUKTI
pelaksanaan kegiatan UKM.
Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung
4.2.5.1 jawab/koordinator program UKM bagaimana
WAWANCARA identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
4.2.5.2 DOK BUKTI
rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah
4.2.5.3 DOK BUKTI
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti
4.2.5.4 DOK BUKTI
PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak
4.2.5.5 DOK BUKTI
lanjut perbaikan (bukti PDCA)
CEK LIST BAB 4.2.6
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
4.2.6.1 REGULASI
atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang

4.2.6.2 REGULASI digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
4.2.6.3 DOK BUKTI Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan.

4.2.6.4 DOK BUKTI
(bukti PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik

DOK BUKTI
dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)
4.2.6.5 Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para

penanggung jawab bagaimana menyampaikan
WAWANCARA
umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak
lanjut thd keluhan
CEK LIST BAB 4.3.1

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
4.3.1.1 REGULASI
pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
4.3.1.2 DOK BUKTI
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk
4.3.1.3 DOK BUKTI
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
4.3.1.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
4.3.1.5 DOK BUKTI
terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)
CEK LIST BAB 5.1.1

SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
5.1.1.1 REGULASI
jawab UKM Puskesmas.
5.1.1.2 REGULASI SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis kompetensi para penanggung
5.1.1.3 DOK BUKTI
jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
5.1.1.4 DOK BUKTI Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
CEK LIST BAB 5.1.2

SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban
5.1.2.1 REGULASI
mengikuti program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
5.1.2.2 REGULASI
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab
REGULASI
dan pelaksana yang baru ditugaskan
Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
DOK BUKTI
5.1.2.3 orientasi). (lihat 2.3.5)
Tanyakan pada penanggung jawab atau pelaksana yang
WAWANCARA baru ditempatkan/ditunjuk (jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
DOK BUKTI
orientasi. (lihat 2.3.5)
5.1.2.4
Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana
WAWANCARA
pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi
CEK LIST BAB 5.1.3

Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
5.1.3.1 REGULASI
program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
DOK BUKTI nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
5.1.3.2 lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
DOK BUKTI
tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)
5.1.3.3 Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor
WAWANCARA apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas
dapat dipahami dengan baik
CEK LIST BAB 5.1.4

DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pembinaan
5.1.4.1 Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan
WAWANCARA
dilakukan oleh penanggun jawab
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang
DOK BUKTI tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis
5.1.4.2 pelaksanaan kegiatan
WAWANCARA Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
DOK BUKTI
5.1.4.3 pembinaan.
WAWANCARATanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM,
5.1.4.4 DOK BUKTI
dan bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
DOK BUKTI
sektor.
5.1.4.5 Lakukan cross chek pada penangung jawab program

bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program.
WAWANCARA
Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan koordinasi
Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan
5.1.4.6 DOK BUKTI lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program
dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
5.1.4.7 DOK BUKTI komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
CEK LIST BAB 5.1.5

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
5.1.5.1 DOK BUKTI
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
5.1.5.2 DOK BUKTI Hasil analisis risiko
5.1.5.3 DOK BUKTI Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis
5.1.5.3 DOK BUKTI
risiko dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
5.1.5.4 DOK BUKTI
minimalisasi risiko
5.1.5.5 DOK BUKTI Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
CEK LIST BAB 5.1.6

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
5.1.6.1 REGULASI jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
5.1.6.2 REGULASI
masyarakat. (lihat juga 2.3.8)
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
DOK BUKTI pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh
5.1.6.3 masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)
Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh

WAWANCARA masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM
SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
REGULASI
5.1.6.4 Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang
5.1.6.5 DOK BUKTI
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
CEK LIST BAB 5.2.1

5.2.1.1 DOK BUKTI RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
5.2.1.2 DOK BUKTI RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap
5.2.1.3 DOK BUKTI
kegiatan
5.2.1.4 REGULASI Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.
5.2.1.5 DOK BUKTI Jadwal kegiatan tiap program UKM.
CEK LIST BAB 5.2.2

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.(lihat 4.1.1 dan
5.2.2.1 DOK BUKTI
4.1.2)
5.2.2.2 DOK BUKTI Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
DOK BUKTI
masayarakat dan sasaran
5.2.2.3
Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana
WAWANCARA
melakukan kajian kebutuhan masyarakat
Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu

5.2.2.4 DOK BUKTI agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
DOK BUKTI
usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)
5.2.2.5 Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator UKM

Bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan
WAWANCARA
kegiatan UKM, bagaimana mangakomodasi usulan dari
masyarakat
CEK LIST BAB 5.2.3

DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM
5.2.3.1 Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman
WAWANCARA
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
REGULASI Kebijakan, panduan, SOP monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)

5.2.3.2
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring.
5.2.3.3 DOK BUKTI Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas
sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
5.2.3.4 DOK BUKTI
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan
Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP

REGULASI
4)
5.2.3.5 DOK BUKTI Bukti perubahan rencana kegiatan
Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan
WAWANCARA
rencana kegiatan
5.2.3.6 DOK BUKTI Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi
5.2.3.7 DOK BUKTI perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi
lokakarya mini)
CEK LIST BAB 5.3.1

Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat
5.3.1.1 REGULASI
2.3.2)
5.3.1.2 REGULASI Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)
5.3.1.3 DOK BUKTI Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi
5.3.1.4 DOK BUKTI
pokok dan tugas integrasi (lihat 2.3.1)
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
5.3.1.5 Check pemahaman tugas, pada karyawan yang
WAWANCARA
disampling oleh surveior
5.3.1.6 DOK BUKTI Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi
5.3.1.7 DOK BUKTI
tentang uraian tugas pada lintas program.
CEK LIST BAB 5.3.2

Hasil monitoring terhadap penanggung
5.3.2.1 DOK BUKTI jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam
5.3.2.2 DOK BUKTI
pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap
5.3.2.3 DOK BUKTI penanggung jawab/koordinator program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap

5.3.2.4 DOK BUKTI
para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
CEK LIST BAB 5.3.3

SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang
REGULASI
5.3.3.1 uraian tugas
WAWANCARA Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan
5.3.3.2 DOK BUKTI
Hasil tinjauan ulang.
5.3.3.3 DOK BUKTI Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan
5.3.3.4 REGULASI Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
CEK LIST BAB 5.4.1

Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program
5.4.1.1 DOK BUKTI maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas program untuk tiap program
5.4.1.2 DOK BUKTI
Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
5.4.1.3 DOK BUKTI
Puskesmas. (lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program memuat peran lintas program
5.4.1.4 REGULASI
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
5.4.1.5 DOK BUKTI
sektor.
CEK LIST BAB 5.4.2

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme
5.4.2.1 REGULASI komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5,
2.3.1, dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
DOK BUKTI
lintas sektor.
5.4.2.2 Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan
WAWANCARA komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab
maupun pada saat wawancara lintas sektor
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan koordinasi.
5.4.2.3 Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan
WAWANCARA komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab
maupun pada saat wawancara lintas sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
5.4.2.4 DOK BUKTI terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
CEK LIST BAB 5.5.1

SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan
5.5.1.1 REGULASI dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
5.5.1.2 REGULASI
(lihat 2.3.11)
5.5.1.3 REGULASI SOP Pengendalian dokumen eksternal.(lihat 2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip

5.5.1.4 DOK BUKTI
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
CEK LIST BAB 5.5.2

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
5.5.2.1 REGULASI
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)
REGULASI SOP monitoring,

5.5.2.2 Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring
DOK BUKTI
(chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
5.5.2.3 WAWANCARA
prosedur monitoring.
DOK BUKTI Hasil monitoring.
5.5.2.4 Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana
WAWANCARA
pelaksanaan monitoring
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
5.5.2.5 DOK BUKTI
monitoring.
CEK LIST BAB 5.5.3

5.5.3.1 REGULASI
Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)
5.5.3.2 REGULASI SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan
5.5.3.3 WAWANCARA
prosedur evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan
DOK BUKTI
hasil evaluasi untuk tiap program UKM
5.5.3.4
Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana
WAWANCARA
pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
5.5.3.5 DOK BUKTI
evaluasi UKM Puskesmas.
CEK LIST BAB 5.6.1

Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program
REGULASI
kegiatan UKM. (LIHAT 1.1.5)
Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan
DOK BUKTI panduan/SOP monitoring yang disusun oleh
5.6.1.1 Puskesmas
Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung
WAWANCARA jawab/koordinator program UKM bagaimana proses
monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
5.6.1.2 DOK BUKTI
pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.
5.6.1.3 DOK BUKTI Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
CEK LIST BAB 5.6.2

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat
DOK BUKTI
2.3.7. EP 1)
5.6.1.1
Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh
WAWANCARA
penanggung jawab dilakukan
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja
5.6.1.2 DOK BUKTI
tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
5.6.1.3 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5.6.1.4 DOK BUKTI Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
5.6.1.5 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
CEK LIST BAB 5.6.3

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan
5.6.3.1 DOK BUKTI kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin
5.6.3.2 DOK BUKTI penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan
5.6.3.3 DOK BUKTI
pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
CEK LIST BAB 5.7.1

5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran.
Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.
5.7.1.2 Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran
program UKM
CEK LIST BAB 5.7.2

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas
5.7.2.1 REGULASI
dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
DOK BUKTI Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
5.7.2.2 Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana
WAWANCARA
tentang aturan, tata nilai dan budaya.
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam
DOK BUKTI melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)
Selama survei lakukan juga observasi bagaimana
5.7.2.3 OBSERVASI
aturan tata nilai diterapkan
Bagaimana penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam

WAWANCARA
melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas
Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan

5.7.2.4 DOK BUKTI
dalam melaksanakan aturan/tata nilai
BAB 6.1.1

bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti
pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam
DOK BUKTI
6.1.1.1 kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat
3.1.1. EP 5)
WAWANCARA peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM
SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1.
6.1.1.2 REGULASI
& 4.3.1)
6.1.1.3 REGULASI SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
pemahaman tentang program perbaikan mutu dan
WAWANCARA kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam
6.1.1.4 pelaksanaan kegiatan UKM
simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggaraan
SIMULASI
UKM
rencana program mutu dan kinerja yang memuat
6.1.1.5 REGULASI rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil
DOK BUKTI
kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)
6.1.1.6 Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara

memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada
WAWANCARA
karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan
yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya
BAB 6.1.2
bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian
6.1.2.1 DOK BUKTI
kinerja dan tindak lanjutnya
Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan evaluasi kinerja,
REGULASI SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
6.1.2.2 DOK BUKTI bukti pelaksanaan penilaian kinerja
Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun

WAWANCARA
indikator penilaian kinerja
bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja
6.1.2.3 DOK BUKTI
(PDCA)
bukti adanya pertemuan penyusunan rencana
6.1.2.4 DOK BUKTI perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil
analisis kinerja
bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-

6.1.2.5 DOK BUKTI
masing program UKM
BAB 6.1.3
bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas
6.1.3.1 DOK BUKTI
sektor (lihat 5.1.4)
notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-

DOK BUKTI
usulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor
6.1.3.2
Cross check pada saat wawancara lintas sektor
WAWANCARA
maupun wawancara pimpinan
bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas
sektor dalam lokakarya mini monitoring dan
DOK BUKTI
penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP
6.1.3.3 5)
WAWANCARA
bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas

DOK BUKTI
sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM
6.1.3.4
WAWANCARA
BAB 6.1.4

bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari
6.1.4.1 DOK BUKTI
LSM maupun sasaran program
bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
6.1.4.2 DOK BUKTI masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja UKM
bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat,
6.1.4.3 DOK BUKTI LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

6.1.4.4 DOK BUKTI
sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
BAB 6.1.5

Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan
6.1.5.1 REGULASI
kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)
6.1.5.2 DOK BUKTI bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)
bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana,
DOK BUKTI
lintas program, dan lintas sektor
6.1.5.3
apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
WAWANCARA
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
BAB 6.1.6

6.1.6.1 DOK BUKTI rencana kajibanding (lihat 3.1.7)
6.1.6.2 DOK BUKTI instrumen kajibanding
6.1.6.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan kajibanding
6.1.6.4 DOK BUKTI bukti analisis hasil kajibanding
6.1.6.5 DOK BUKTI tindak lanjut kajibanding
6.1.6.6 DOK BUKTI bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut
6.1.6.7 DOK BUKTI
pebrikan kinerja yang dilakukan
CEK LIST BAB 7.1.1

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan
7.1.1.1 REGULASI
pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
DOK BUKTI Bagan alur pendaftaran
7.1.1.2
OBSERVASI Bagan alur pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan
DOK BUKTI
7.1.1.3 monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran
WAWANCARA pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran
OBSERVASI Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb
7.1.1.4
WAWANCARA pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran
REGULASI Panduan/prosedur survey pelanggan
7.1.1.5
DOK BUKTI Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey
7.1.1.6 DOK BUKTI dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
REGULASI SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
OBSERVASI Proses pendaftaran
WAWANCARA Bagaimana proses pendaftaran
7.1.1.7
simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses
SIMULASI identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi kesalahan identitas
CEK LIST BAB 7.1.2

7.1.2.1 DOK BUKTI Media informasi di tempat pendaftaran V
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
DOK BUKTI
tempat pendaftaran
7.1.2.2
wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan
WAWANCARA
informasi sesuai yang mereka butuhkan
SPO penyampaian informasi pada pasien/masyarakat
REGULASI V
(lihat 1.1.1)
Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
7.1.2.3 DOK BUKTI rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas V
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat

WAWANCARA
informasi seperti yang diminta pada EP 3
Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta

7.1.2.4 DOK BUKTI informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas permintaan informasi
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU

7.1.2.5 OBSERVASI
dengan tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama

7.1.2.6 OBSERVASI
dengan fasilitas rujukan lain
CEK LIST BAB 7.1.3

Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban
7.1.3.1 DOK BUKTI
pasien
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan
DOK BUKTI
pada petugas
proses pelayanan rawat jalan/rawat inap yang
OBSERVASI
7.1.3.2 memperhatikan hak dan kewajiban pasien
WAWANCARA Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien
simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan
SIMULASI
hak dan kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg
7.1.3.3 DOK BUKTI
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
DOK BUKTI pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
kewajiban pasien
7.1.3.4 pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban
WAWANCARA
pasien
simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan
SIMULASI
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
7.1.3.5 REGULASI kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap
7.1.3.6 OBSERVASI
tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dalam pelayanan
REGULASI
klinis
7.1.3.7
DOK BUKTI bukti pelaksanaan koordinasi
OBSERVASI proses pelaksanaan koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
DOK BUKTI pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
7.1.3.8 (misal melalui rapat)
Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak
OBSERVASI
dan kewajiban pasien
CEK LIST BAB 7.1.4

REGULASI SOP alur pelayanan pasien
Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi
7.1.4.1 DOK BUKTI
pemahaman petugas tentang alur pelayanan
WAWANCARA pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan
DOK BUKTI
klinis kepada pasien
7.1.4.2
wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur
WAWANCARA
pelayanan
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
7.1.4.3 DOK BUKTI
pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
REGULASI rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif,
7.1.4.4
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis
DOK BUKTI
dengan fasiltas pelayanan kesehatan yang bekerjasama
CEK LIST BAB 7.1.5

Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi
7.1.5.1 DOK BUKTI hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
7.1.5.2 DOK BUKTI pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
7.1.5.3 DOK BUKTI
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
CEK LIST BAB 7.2.1

7.2.1.1 REGULASI SOP pengkajian awal klinis (screening)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

REGULASI
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
7.2.1.2
Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan
DOK BUKTI
persyaratan kompetensi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, dan
REGULASI
asuhan profesi kesehatan yang lain
observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis
7.2.1.3 OBSERVASI
tertutup maupun terbuka
wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan
WAWANCARA
pelayanan/asuhan
Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan
REGULASI
penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak
7.2.1.4 perlu
telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat

OBSERVASI pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang
dtindakan dan pengobatan yang diberikan
CEK LIST BAB 7.2.2

Kebijakan yang menetapkan informasi yang harus ada
REGULASI
pada rekam medis
7.2.2.1
Bukti pelaksanaan pertemuan dan kesepakatan isi
DOK BUKTI
rekam medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
REGULASI
harus diperoleh selama proses pengkajian
7.2.2.2 telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam
OBSERVASI medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain
Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan komunikasi

REGULASI
tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat

DOK BUKTI
dalam rekam medis
7.2.2.3
pengamatan proses koordinasi dalam pemberian
OBSERVASI pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah
rekam medis terbuka
proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan
WAWANCARA
klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain
CEK LIST BAB 7.2.3

REGULASI Pedoman/SOP Triase
proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang
OBSERVASI
7.2.3.1 pelayanan
WAWANCARA pemahaman thd proses triasi
SIMULASI simulasi pelaksanaan triase
Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
7.2.3.2 DOK BUKTI
kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat
OBSERVASI proses pelaksanaan triase
pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien
7.2.3.3 WAWANCARA
berdasar urgensi
SIMULASI simulasi pelaksanaan triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
REGULASI stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
7.2.3.4 Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang

OBSERVASI menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah
rekam medis)
proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika
WAWANCARA
pasien dalam kondisi tidak stabil
CEK LIST BAB 7.3.1

bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi
7.3.1.1 DOK BUKTI
asuhan pelayanan klinis
Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP

penangan kasus yang membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk
REGULASI pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan
7.3.1.2 antar profesi”
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar

OBSERVASI
profesi
wawancara pada petugas bagaimana penanganan
WAWANCARA pasien yang memerlukan pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF, dsb
7.3.1.3 REGULASI SOP pendelegasian wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti oleh petugas,
REGULASI jika tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
7.3.1.4 memenuhi syarat
Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
DOK BUKTI
pelatihan
CEK LIST BAB 7.3.2

Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
7.3.2.1 DOK BUKTI eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas
Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

REGULASI
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
7.3.2.2
Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti
DOK BUKTI
pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
REGULASI Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin keamanan peralatan yang
7.3.2.3 digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang disposable.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah
DOK BUKTI
disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan
disposable
CEK LIST BAB 7.4.1

Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana layanan. SOP penyusunan
7.4.1.1 REGULASI rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis,
DOK BUKTI dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan
7.4.1.2 layanan terpadu
pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur
WAWANCARA
penyusunan rencana asuhan
REGULASI Kebijakan, panduan, dan SOP audit klinis
7.4.1.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
DOK BUKTI rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit
klinis)
7.4.1.4 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis
7.4.1.5 DOK BUKTI Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
CEK LIST BAB 7.4.2

proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien
7.4.2.1 OBSERVASI
dalam penyusunan rencana asuhan
DOK BUKTI Bukti SOAP pada rekam medis
7.4.2.2
OBSERVASI kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis
Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana

proses penyusunan rencana layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
REGULASI
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form
7.4.2.3 kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual,
dan tata nilai dalam rekam medis pasien
Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,

DOK BUKTI
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
REGULASI pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
7.4.2.4 tenaga kesehatan jika dimungkinkan
apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga
WAWANCARA
kesehatan yang memberi pelayanan
CEK LIST BAB 7.4.3

SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan
REGULASI
pendekatan tim
7.4.3.1
DOK BUKTI bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
WAWANCARA proses pelayanan dengan pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi
DOK BUKTI
klinis yang terkait dalam rekam medis
7.4.3.2
bukti SOAP pada telaah rekam medis dan tahapan
OBSERVASI
waktu pelayanan
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
7.4.3.3 DOK BUKTI berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
rekam medis
DOK BUKTI Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien
7.4.3.4
OBSERVASI Proses kajian awal pada pasien
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis.
DOK BUKTI Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
7.4.3.5 pengobatan
Proses edukasi pasien ttg efek samping dan risiko
OBSERVASI
pengobatan
7.4.3.6 DOK BUKTI Dokumentasi SOAP pada rekam medis
7.4.3.7 DOK BUKTI Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
CEK LIST BAB 7.4.4

DOK BUKTI Bukti pelaksanaan informed consent
OBSERVASI Proses pelaksanaan informed consent
7.4.4.1
Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan
WAWANCARA
informed consent
Daftar tindakan yang memerlukan informed consent,
7.4.4.2 REGULASI
dan formulir informed consent
7.4.4.3 REGULASI Kebijakan, panduan dan SOP informed consent
7.4.4.4 DOK BUKTI Bukti dokumentasi informed consent
Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
7.4.4.5 DOK BUKTI informed consent (audit thd pelaksanaan informed
consent)
CEK LIST BAB 7.5.1

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan
7.5.1.1 REGULASI
rujukan disebutkan kriteria rujukan)
DOK BUKTI Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan
Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat
OBSERVASI
survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain
7.5.1.2
Wawancara pada praktisi klinis ttg bagaimana proses
WAWANCARA rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan
7.5.1.3 REGULASI SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang
7.5.1.4 DOK BUKTI
menjadi tujuan rujukan
CEK LIST BAB 7.5.2

OBSERVASI survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain,
7.5.2.1 perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga
Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses
SIMULASI
rujukan (berikan skenario kasus)
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah
DOK BUKTI
meliputi yang diminta pada EP 2
OBSERVASI survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain
7.5.2.2 perhatikan isi informasi
Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses
SIMULASI rujukan (berikan skenario kasus) (perhatikan isi
informasi)
7.5.2.3 DOK BUKTI Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan
CEK LIST BAB 7.5.3

7.5.3.1 DOK BUKTI Bukti resume klinis pada pasien rujukan
Bukti resume klinis pada pasien rujukan periksa isi
7.5.3.2 DOK BUKTI
resume klinis apakah memuat kondisi pasien
resume klinis apakah memuat kondisi pasien periksa
7.5.3.3 DOK BUKTI
isi resume klinis apakah memuat prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan
Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah
REGULASI
mengatur isi resume klinis
7.5.3.4 resume klinis apakah memuat kondisi pasien periksa
isi resume klinis apakah memuat prosedur dan
DOK BUKTI
tindakan yang telah dilakukan periksa isi resume klinis
apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
CEK LIST BAB 7.5.4

Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah
REGULASI ada ketentuan untuk melakukan monitoring kondisi
pasien pada pasien yang dirujuk
7.5.4.1
Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring pasien
DOK BUKTI
pada rujukan langsung
WAWANCARA Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis
Perhatikan dalam kebijakan/panduan rujukan apakah
REGULASI ada persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan
Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang
7.5.4.2 DOK BUKTI
kompeten
Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria
WAWANCARA tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan
apa yang dilakukan petugas selama mendampingi
CEK LIST BAB 7.6.1

7.6.1.1 REGULASI Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun
7.6.1.2 DOK BUKTI
SOP klinis
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP
7.6.1.3 Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses
WAWANCARA pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang lain
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan
DOK BUKTI kesesuaian dengan kondisi pasien (pada saat telaah
7.6.1.4 rekam medis tertutup/terbuka)
OBSERVASI Observasi pada saat pelayanan pasien
7.6.1.5 DOK BUKTI Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
7.6.1.6 DOK BUKTI pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan
7.6.1.7 DOK BUKTI pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan
layanan
7.6.1.8 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan informed consent
CEK LIST BAB 7.6.2

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk
7.6.2.1 DOK BUKTI
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
7.6.2.2 REGULASI penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
7.6.2.3 REGULASI penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak
7.6.2.4 DOK BUKTI
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal

7.6.2.5 REGULASI
thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi
CEK LIST BAB 7.6.3

Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian obat/cairan
7.6.3.1 REGULASI
intravena
Amati Proses pemberian obat/cairan intravena (jika
OBSERVASI
ada kasus)
7.6.3.2
Tanyakan bagaimana proses pemberian obat/cairan
WAWANCARA
intravena
CEK LIST BAB 7.6.4

SK ttg indikator untuk monitoring dan evaluasi
7.6.4.1 REGULASI pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap
DOK BUKTI layanan klinis dengan menggunakan indikator yang
7.6.4.2 ditetapkan
Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi
WAWANCARA
layanan klinis
7.6.4.3 DOK BUKTI Bukti data hasil pengumpulan indikator
7.6.4.4 DOK BUKTI Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil
7.6.4.5 DOK BUKTI
monitoring/evaluasi pelayanan klinis
CEK LIST BAB 7.6.6

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan

klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu,
antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan
REGULASI pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
7.6.6.1 kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah

WAWANCARA
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,

pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban
untuk menjamin kesinambungan dalam
REGULASI pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur
7.6.6.2 pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin

WAWANCARA
kesinambungan pelayanan pada pasien
Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik
tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang
DOK BUKTI
sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang
7.6.6.3 tidak perlu
Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan
WAWANCARA penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu
CEK LIST BAB 7.6.7

Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan
REGULASI
pengobatan
7.6.7.1
Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau
DOK BUKTI tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang
terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak
7.6.7.1 melanjutkan pengobatan
Menanyakan bagaiaman proses jika pasien
WAWANCARA
menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika
SIMULASI pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan (berikan
skenario kasus)
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien
DOK BUKTI
tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas
WAWANCARA pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak
skenario kasus)
DOK BUKTI
skenario kasus)
DOK BUKTI
skenario kasus)
CEK LIST BAB 7.7.1

7.7.1.1 DOK BUKTI Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan
7.7.1.2 DOK BUKTI bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan
sedasi di Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi
7.7.1.3 REGULASI yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
DOK BUKTI bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
Amati proses pemberian anestesi dan monitoring
OBSERVASI
7.7.1.4 selama pemberian anestesi (jika ada kasus)
tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan
WAWANCARA
monitoringnya
bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis
7.7.1.5 DOK BUKTI anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang
dilakukan
CEK LIST BAB 7.7.2

Catatan pada rekam medis yang membuktikan
7.7.2.1 DOK BUKTI
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya
7.7.2.2 DOK BUKTI
rencana asuhan tindakan bedah
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya

DOK BUKTI penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga
7.7.2.3
Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen,
WAWANCARA rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan
penyampaian informasi pada pasien
bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat
7.7.2.4 DOK BUKTI
pada saat telaah rekam medis)
7.7.2.5 REGULASI SOP pembedahan
7.7.2.6 DOK BUKTI Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama
7.7.2.7 DOK BUKTI
dan setelah pembedahan
CEK LIST BAB 7.8.1

Kebijakan/pedoman pelayanan klinis memuat
REGULASI kewajiban praktisi klinis untuk melakukan penyuluhan
7.8.1.1 dan pendidikan pasien.
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

DOK BUKTI
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
7.8.1.2 DOK BUKTI penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2
cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda
DOK BUKTI yang digunakan dalam memberikan
penyuluhan/pendidikan pada pasien
lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
OBSERVASI pada pasien, perhatikan metoda dan media yang
digunakan
7.8.1.3
Tanyakan bagaimana melakukan
penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien
WAWANCARA
mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa,
pendengaran, penglihatan, dsb)
Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien
SIMULASI
(surveior dapat memberikan skenario kasus)
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek
7.8.1.4 DOK BUKTI
dalam rekam medis apakah ada catatan petugas
menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)
CEK LIST BAB 7.9.1

Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada
7.9.1.1 OBSERVASI pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara
reguler
REGULASI SOP penyediaan makanan pada pasien
7.9.1.2
DOK BUKTI bukti catatan pemesanan diit pasien
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam
7.9.1.3 DOK BUKTI
medis (ADIME)
bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam

medis (ADIME) cek apakah jika disediakan variasi
7.9.1.4 DOK BUKTI
menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien

terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
DOK BUKTI
memerlukan pembatasan diit), jika keluarga
menyediakan makanan sendiri
7.9.1.5
Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas
gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit
WAWANCARA
diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga
membawa makanan sendiri
CEK LIST BAB 7.9.2

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
REGULASI mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
7.9.2.1
7.9.2.1
proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko
OBSERVASI kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene
dalam penyiapan makanan
proses penyimpanan makanan apakah mengurangi
7.9.2.2 OBSERVASI
risiko kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
DOK BUKTI
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
7.9.2.3
Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada
SIMULASI
permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusu
CEK LIST BAB 7.9.3

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
7.9.3.1 DOK BUKTI
risiko nutrisi
REGULASI SOP asuhan gizi
7.9.3.2 Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan
DOK BUKTI
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam
7.9.3.3 DOK BUKTI
medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien
7.9.3.4 DOK BUKTI
thd asuhan gizi yang diberikan
CEK LIST BAB 7.10.1

7.10.1.1 REGULASI SOP pemulangan dan tindak lanjut
Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang
7.10.1.2 REGULASI berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria
7.10.1.3 REGULASI
pemulangan dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
REGULASI
7.10.1.4 kesehatan rujukan yang merujuk balik
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
REGULASI
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
7.10.1.5 Bukti penyampaian informasi tentang (dan
DOK BUKTI penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk
CEK LIST BAB 7.10.2

Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
7.10.2.1 DOK BUKTI
layanan pada saat pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang
7.10.2.2 DOK BUKTI diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi
yang disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya
REGULASI memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
7.10.2.3
Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian
DOK BUKTI
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
CEK LIST BAB 7.10.3

Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban
REGULASI dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
7.10.3.1 selama proses rujukan
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
DOK BUKTI
pada saat rujukan
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan
DOK BUKTI informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah
diberikan
7.10.3.2
7.10.3.2
tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk
WAWANCARA memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg
pilihan tsb disampaikan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang memuat kriteria
REGULASI
7.10.3.3 rujukan
DOK BUKTI bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
7.10.3.4 Persetujuan rujukan dari pasien
CEK LIST BAB 7.6.5

Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan
7.6.5.1 REGULASI
pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan
7.6.5.2 REGULASI
tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
7.6.5.3 REGULASI Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan
7.6.5.4 REGULASI
pelanggan
CEK LIST BAB 8.1.1
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP

8.1.1.1 REGULASI
pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
10
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan:

8.1.1.2 DOK BUKTI perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada
pola ketenagaan
10
REGULASI Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
10
8.1.1.3
Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas
DOK BUKTI
laboratorium apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang ditetapkan)
10
Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai

8.1.1.4 WAWANCARA
dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman
10
CEK LIST BAB 8.1.2
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan

8.1.2.1 REGULASI pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
specimen
10
8.1.2.2 REGULASI SOP pemeriksaan laboratorium 10
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak
8.1.2.3 DOK BUKTI
lanjutnya 5
8.1.2.4 DOK BUKTI Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi 5
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di

8.1.2.5 REGULASI
luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja
10
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab

8.1.2.6 REGULASI
yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
5
Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan
REGULASI kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan
8.1.2.7 kerja bagi petugas 5
OBSERVASI bukti ketersediaan APD di laboratorium
8.1.2.8 DOK BUKTI Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
0
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
8.1.2.9 REGULASI
hasil pemeriksaan laboratorium 5
8.1.2.10 REGULASI SOP pengelolaan reagen 10
REGULASI SOP pengelolaan limbah 10
DOK BUKTI Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah 0
8.1.2.11
WAWANCARA lakukan observasi pembuangan limbah lab
SIMULASI tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaan limbah lab
CEK LIST BAB 8.1.3

Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil

8.1.3.1 REGULASI
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito
10
Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat
8.1.3.2 DOK BUKTI
darurat 0
8.1.3.3 DOK BUKTI Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
0
CEK LIST BAB 8.1.4
REGULASI SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, 5
8.1.4.1 Bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang
DOK BUKTI
krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

8.1.4.2 REGULASI
memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
0
Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

8.1.4.3 REGULASI
memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
0
Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana

8.1.4.4 REGULASI
pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
0
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring,

8.1.4.5 DOK BUKTI
rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
0
CEK LIST BAB 8.1.5

Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia

8.1.5.1 REGULASI
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
10
Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia

8.1.5.2 REGULASI
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)
10
REGULASI SOP penyimpanan dan distribusi reagensia 10
8.1.5.3
OBSERVASI Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
REGULASI Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, 10
8.1.5.4
DOK BUKTI bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pengelolaan reagen
0
8.1.5.5 DOK BUKTI Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur 10
CEK LIST BAB 8.1.6

Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
8.1.6.1 REGULASI
laboratorium 10
8.1.6.2 DOK BUKTI bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
10
Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk mencantumkan rentang nilai
REGULASI
8.1.6.3 (lihat pada dokumen PKS)
5
DOK BUKTI Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
8.1.6.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
5
CEK LIST BAB 8.1.7
Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian

8.1.7.1 REGULASI mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
10
8.1.7.2 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen
10
8.1.7.3 DOK BUKTI Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi
10
8.1.7.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan perbaikan 0
8.1.7.5 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan PME 10
REGULASI SOP rujukan laboratorium 10
8.1.7.6 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan rujukan lab 10
WAWANCARA tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar
8.1.7.7 DOK BUKTI bukti pelaksanaan PMI dan PME
CEK LIST BAB 8.1.8

REGULASI Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium, 5
8.1.8.1
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan program
Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

8.1.8.2 REGULASI
didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium
5
SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden

REGULASI
8.1.8.3 keselamatan pasien di laboratorium,.
10
DOK BUKTI bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab
Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan

8.1.8.4 REGULASI pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
0
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan

8.1.8.5 DOK BUKTI
FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)
10
Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik
8.1.8.6 DOK BUKTI
keselamatan/keamanan kerja 0
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada
8.1.8.7 DOK BUKTI
prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru
0
CEK LIST BAB 8.2.1

Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda

8.2.1.1 REGULASI untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
8.2.1.2 REGULASI SOP penyediaan dan penggunaan obat

8.2.1.3 REGULASI SK Penanggung jawab pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk

menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
8.2.1.4 REGULASI ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)
Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka

8.2.1.5 REGULASI pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24 jam
8.2.1.6 DOK BUKTI Tersedia formularium obat

8.2.1.7 DOK BUKTI Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuain peresepan thd

8.2.1.8 DOK BUKTI
formularium
CEK LIST BAB 8.2.2
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

8.2.2.1 REGULASI
siapa saja petugas yang berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas

8.2.2.2 REGULASI
yang berhak menyediakan obat
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
8.2.2.3 REGULASI
memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,

8.2.2.4 REGULASI pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan

memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan
8.2.2.5 REGULASI
obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah
obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil

8.2.2.6 DOK BUKTI
pengawasan
Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang

8.2.2.7 REGULASI berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika

8.2.2.8 REGULASI rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

REGULASI
narkotika
8.2.2.9
DOK BUKTI bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika
OBSERVASI lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika
CEK LIST BAB 8.2.3
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng

8.2.3.1 REGULASI
persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan obat
lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan,

8.2.3.2 OBSERVASI
gudang obat
8.2.3.3 DOK BUKTI cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3
lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai
8.2.3.4 OBSERVASI
penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien
8.2.3.5 OBSERVASI
penjelasan sesuai dengan EP 5
8.2.3.6 OBSERVASI
penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah
8.2.3.7 REGULASI Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak

8.2.3.8 DOK BUKTI bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak
CEK LIST BAB 8.2.4

8.2.4.1 REGULASI SOP pelaporan efek samping obat
8.2.4.2 DOK BUKTI Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis

8.2.4.3 REGULASI pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
8.2.4.4 DOK BUKTI Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
CEK LIST BAB 8.2.5

8.2.5.1 REGULASI SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
8.2.5.2 DOK BUKTI Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan
8.2.5.3 REGULASI pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
8.2.5.4 DOK BUKTI
KNC
CEK LIST BAB 8.2.6

8.2.6.1 OBSERVASI bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang

penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi.
8.2.6.2 REGULASI
SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
8.2.6.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi
CEK LIST BAB 8.4.1

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang
REGULASI
digunakan
8.4.1.1
Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam medis, bagaimana
DOK BUKTI
penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang

8.4.1.2 REGULASI
digunakan
8.4.1.3 REGULASI Keputusan tentang pembakuan singkatan
CEK LIST BAB 8.4.2

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang
8.4.2.1 REGULASI ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis,
dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang
8.4.2.2 REGULASI
boleh mengakses
OBSERVASI Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
8.4.2.3
8.4.2.3 Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak
WAWANCARA mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis
REGULASI bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan
dan keamanan
8.4.2.4 OBSERVASI Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis
Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak
WAWANCARA mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd
kerahasiaan isi rekam medis
CEK LIST BAB 8.4.3

Kebijakan pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan
tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
REGULASI
identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak
berubah)
8.4.3.1
lakukan observasi bagaimana cara identifikasi rekam medis. Lakukan
OBSERVASI
observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam medis
Tanyakan pada petugas rekam medis bagaimana cara/metoda identifikasi
WAWANCARA
rekam medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya
8.4.3.2 REGULASI memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi

8.4.3.3 REGULASI tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan
rekam medis
CEK LIST BAB 8.4.4

Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya
REGULASI
memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis
8.4.4.1
Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil
DOK BUKTI
pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)
bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
8.4.4.2 DOK BUKTI
hasil dan tindak lanjut penilaian
8.4.4.3 REGULASI SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
CEK LIST BAB 8.5.1

Program/jadual pemantauan fisik lingkungan puskesmas. SOP
REGULASI
8.5.1.1 pemantauan fisik lingkungan puskesmas
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
REGULASI Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan

8.5.1.2
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan
REGULASI
kebakaran
8.5.1.3
OBSERVASI Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR
SIMULASI Mintalah simulasi penggunaan APAR
8.5.1.4 REGULASI SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
REGULASI Program/jadual pemeliharaan alat
8.5.1.5 Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
DOK BUKTI
prosedur
8.5.1.6 DOK BUKTI Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

CEK LIST BAB 8.5.2
SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi,

8.5.2.1 REGULASI
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
8.5.2.2 REGULASI SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti pemantauan

DOK BUKTI
terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
8.5.2.3 OBSERVASI Lakukan observasi: peletakan/penyimpanan bahan berbahaya
Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada jika
SIMULASI
terjadi paparan thd bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan,

8.5.2.4 DOK BUKTI evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
CEK LIST BAB 8.5.3

8.5.3.1 REGULASI Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
8.5.3.2 REGULASI SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Cek apakah Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

8.5.3.3 REGULASI memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
8.5.3.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
CEK LIST BAB 8.6.1
Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi

ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan
8.6.1.1 REGULASI alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi,
SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan
khusus
8.6.1.2 REGULASI Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
DOK BUKTI
pemantauan
8.6.1.3
OBSERVASI Amati proses pelaksanaan sterilisasi alat
WAWANCARA Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan
REGULASI SOP tentang penanganan bantuan peralatan
8.6.1.4 Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah

DOK BUKTI persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
CEK LIST BAB 8.6.2

8.6.2.1 REGULASI Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
8.6.2.2 REGULASI SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP
8.6.2.3 REGULASI kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
8.6.2.4 DOK BUKTI Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai

dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan
8.6.2.5 REGULASI
penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
CEK LIST BAB 8.7.1

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
REGULASI
8.7.1.1 pelayanan klinis
DOK BUKTI Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga
Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

8.7.1.2 REGULASI
kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga

8.7.1.3 DOK BUKTI
klinis
REGULASI Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis
8.7.1.4
DOK BUKTI bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
CEK LIST BAB 8.7.2

SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Instrumen penilaian kinerja tenaga
REGULASI
8.7.2.1 klinis
DOK BUKTI Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
8.7.2.2 DOK BUKTI
klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan
DOK BUKTI keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
8.7.2.3 berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu
WAWANCARA
layanan klinis
CEK LIST BAB 8.7.3

8.7.3.1 DOK BUKTI Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan:
8.7.3.2 DOK BUKTI
memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop
8.7.3.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file
8.7.3.4 DOK BUKTI
kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop
CEK LIST BAB 8.7.4

8.7.4.1 REGULASI Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga
8.7.4.2 REGULASI
kesehatan yang memenuhai persyaratan.
Cek dalam kebijakan/panduan kredensial apakah juga mengatur pemberian

kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan
REGULASI khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan,
8.7.4.3 dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang
bersangkutan
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan

DOK BUKTI
bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
8.7.4.4 DOK BUKTI
wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
KURANG LGKP BLM JELAS PTGS YG DINILAI
DGN BERLAKUNYA BLM ADA
SK UNIT
SK UNIT
BUKTI BELUM ADA
BELUM ADA MONITORING
MSH DI KESLING
BLM ADA
NOTULEN RAPAT UKP DAN PELAKSANAAN
HASIL LAB PROLANIS
BENDAHARA BARANG
CEK LIST BAB 9.1.1
Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan semua praktisi

REGULASI klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai dari
perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
9.1.1.1
Bukti pertemuan dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan
DOK BUKTI
mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
WAWANCARA bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu
9.1.1.2 REGULASI SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala
9.1.1.3 DOK BUKTI
indikator mutu klinis
Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring
9.1.1.4 DOK BUKTI
dan penilaian mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
9.1.1.5 DOK BUKTI
KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya
9.1.1.6 REGULASI SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
9.1.1.7 DOK BUKTI Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
9.1.1.8 DOK BUKTI pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
disusun register risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register
9.1.1.9 DOK BUKTI
risiko pelayanan klinis
Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan
9.1.1.10 DOK BUKTI pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut
yang dilakukan
CEK LIST BAB 9.1.2

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self
REGULASI
evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas klinis
9.1.2.1
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
DOK BUKTI
bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan
REGULASI
keselamatan pasien
9.1.2.2 OBSERVASI penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
WAWANCARA tata nilai dalam pelayanan klinis
SIMULASI penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator
9.1.2.3 DOK BUKTI
perilaku petugas klinis
CEK LIST BAB 9.1.3

Rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9.1.3.1 REGULASI dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
daya
REGULASI Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
9.1.3.2 Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis
DOK BUKTI
yang melibatkan praktisi klinis
Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program
9.1.3.3 DOK BUKTI
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.2.1

Kebijakan penetapan area prirotias dengan mempertimbangkan
REGULASI
3H+1P
9.2.1.1 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk

DOK BUKTI menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area
prioritas
WAWANCARA Bagaimana proses penetapan area prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
9.2.1.2 DOK BUKTI pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan
DOK BUKTI
keselamatan pasien
9.2.1.3
pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
WAWANCARA
pasien dalam pelayanan klinis
REGULASI Keputusan Kepala Puskesmas tentang area prirotias
9.2.1.4 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area
DOK BUKTI
prioritas pelayanan klinis
REGULASI Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas

9.2.1.5
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan
DOK BUKTI
program peningkatan mutu pada area priroitas
Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan
9.2.1.6 DOK BUKTI keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan
9.2.1.7 DOK BUKTI keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA
di tiap unit pelayanan
CEK LIST BAB 9.2.2
REGULASI SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)

9.2.2.1
DOK BUKTI Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP
9.2.2.2 DOK BUKTI
mencantumkan referensi yang menjadi acuan
9.2.2.3 DOK BUKTI Referensi yang digunakan untuk menyusun sop
9.2.2.4 REGULASI SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
DOK BUKTI Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis
9.2.2.5
WAWANCARA Proses penyusunan SOP klinis
CEK LIST BAB 9.3.1

REGULASI SK tentang indikator mutu layanan klinis
9.3.1.1
DOK BUKTI Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
9.3.1.2 REGULASI SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
9.3.1.3 DOK BUKTI
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

9.3.1.4 DOK BUKTI
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
CEK LIST BAB 9.3.2

SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
9.3.2.1 REGULASI
klinis dan keselamatan pasien
bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan
DOK BUKTI
target pada pertemuan tersebut
9.3.2.2
WAWANCARA pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator
Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi

9.3.2.3 DOK BUKTI
klinis
CEK LIST BAB 9.3.3

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
DOK BUKTI
pasien secara periodik
9.3.3.1
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi
SIMULASI
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb
9.3.3.2 DOK BUKTI Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan
9.3.3.3 DOK BUKTI
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
CEK LIST BAB 9.4.1

Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan
9.4.1.1 REGULASI
pasien dengan kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
REGULASI
9.4.1.2 keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
DOK BUKTI Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim mutu
9.4.1.3 REGULASI Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan

REGULASI keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
9.4.1.4 Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan
DOK BUKTI
keselamatan pasien
simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi
SIMULASI
asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb
CEK LIST BAB 9.4.2

bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan
9.4.2.1 DOK BUKTI
bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan
9.4.2.2 DOK BUKTI
pasien
9.4.2.3 DOK BUKTI bukti analisis penyebab masalah
9.4.2.4 REGULASI rencana program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
pertimbangan-perteimbangan dalam menyusun program mutu

9.4.2.5 WAWANCARA
kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program
9.4.2.6 DOK BUKTI
SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
9.4.2.7 REGULASI
perbaikan (auditor internal)
9.4.2.8 REGULASI Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis
CEK LIST BAB 9.4.3

Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
9.4.3.1 DOK BUKTI
bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis
9.4.3.2 DOK BUKTI
dan keselamatan pasien
bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan
9.4.3.3 DOK BUKTI klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
9.4.3.4 DOK BUKTI
CEK LIST BAB 9.4.4

SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil
9.4.4.1 REGULASI
9.4.4.2 DOK BUKTI bukti pelaksanaan sosialiasiasi
9.4.4.3 DOK BUKTI bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan
9.4.4.4 DOK BUKTI
Kabupaten/Kota

Ceklist Rdows 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Rdows 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEK LIST BAB 1.1.

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

DOK BUKTI Brosur, flyer.

REGULASI SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang

REGULASI Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK

DOK BUKTI Hasil analisis kebutuhan masyarakat.

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan

Bagaimana kepala puskesmas dan penanggung jawab program

CEK LIST BAB 1.1.2

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran,

SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan

DOK BUKTI Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan

CEK LIST BAB 1.1.3

Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam

Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja

CEK LIST BAB 1.1.4

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)

1.1.4.2 REGULASI RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran

OBSERVASI Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas

Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan

CEK LIST BAB 1.1.5

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk

DOK BUKTI Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan

WAWANCARA bagaimana mekanisme montioring kinerja

Kebijakan untuk melakukan revisi rencana operasional, misalnya melalui

Bukti perubahan rencana operasional (jika diperlukan) dalam rapat lokakarya

CEK LIST BAB 1.2.1

1.2.1.2 DOK BUKTI Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi kepada masyarakat/pelanggan

Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di

CEK LIST BAB 1.2.2

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada

Penilaian surveior terhadap informasi yang disampaikan apakah mudah

wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan

CEK LIST BAB 1.2.3

WAWANCARA wawancara dengan pasien apakah puskesmas mudah dijangkau

1.2.3.2 OBSERVASI pengamatan proses pelayanan pada pasien

Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

CEK LIST BAB 1.2.4

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM dan bukti

CEK LIST BAB 1.2.5

Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas

Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung jawab/koordinator, dan

1.2.5.2 REGULASI Pedoman/panduan tata naskah

Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan

Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam

bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada

Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana

CEK LIST BAB 1.2.6

EP RDOWS DOKUMEN ADA TIDAK

CEK LIST BAB 1.3.1