Instrumen Akreditasi Puskesmas RDOWS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan P
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Dokumen Regulasi Dokumen lain yang perlu disiapkan
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis 10 Telah ada kebijakan Kapus (SK) Ka RUK yang disusun terdapat analisis kebutuhan
pelayanan yang disediakan Puskesmas ttg Penetapan Jenis-jenis masyarakat sebagai dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan
berdasarkan prioritas Pelayanan.
EP 2 2. Tersedia informasi tentang 10 Brosur, flyer.

jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin 10 Telah ada SK, Panduan, SOP komunikasi Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik
komunikasi dengan masyarakat. dengan masyarakat dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang 10 Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
masyarakat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
melalui survei atau kegiatan lain
lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas 5 Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti
yang disusun berdasarkan analisis lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas program dan lintas sektor
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, 10 Notulen rapat penyusunan perencanaan
Penanggung jawab, dan Pelaksana Puskesmas terdapat agenda paparan ka
Kegiatan menyelaraskan antara puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi
kebutuhan dan harapan puskesmas, dan paparan hasil analisis
masyarakat dengan visi, misi, kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam
fungsi dan tugas pokok penyusunan RUK dan RPK
Puskesmas
Jumlah 55
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan 10 Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat
diikutsertakan secara aktif untuk (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)
memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi 10 SK, Panduan, SOP komunikasi dengan Hasil identifikasi dan analisis umpan balik
terhadap tanggapan masyarakat masyarakat untuk mendapat umpan balik masyarakat
dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)
tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi 10 Dokumen bukti respons terhadap umpan
harapan masyarakat terhadap balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan
mutu pelayanan dalam rangka balik pelanggan untuk perencanaan
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Jumlah 30

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 0 Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun unit pelayanan/UKM
Puskesmas dan pelayanan membahas permasalahan dan proses tindak
diidentifikasi dan ditanggapi lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
untuk perbaikan peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam 5 Telah ada SOP tentang pemberian Notulen rapat pada waktu kepala
pengembangan pelayanan, dan pengarahan Kepala Puskesmas / PJ puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP
UKP/UKM dalam memberikan arahan ke
diupayakan pemenuhan anak buah memberi pengarahan kepada anak buah
kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi 5 Belum ada SK tentang perbaikan mutu Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa
diterapkan dalam pelayanan untuk dan peningkatan kinerja puskesmas perubahan mekanisme kerja dan/atau
memperbaiki mutu pelayanan penggunaan tehnologi untuk perbaikan
dalam rangka memberikan mutu/kinerja pelayanan
kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan 10 Rencana lima tahunan (kalau BLUD:
(RUK) disusun berdasarkan rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas
Rencana Lima Tahunan (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan 10 RPK Puskesmas lengkap dengan rencana
Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai anggaran
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK 10 Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang

dilakukan secara lintas program melibatkan lintas program dan lintas sektor
dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan 10
rencana terintegrasi dari berbagai
Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana 10 Renstra, RUK, RPK

Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
Jumlah 50

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring 5 SK, Panduan, SOP monitoring kinerja Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun:
misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit
Puskesmas dan Penanggung internal, dsb
jawab Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan 5 SK Kepala Puskesmas tentang Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan
untuk monitoring dan menilai penetapan indikator prioritas untuk indikator yang ditetapkan
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai kinerja
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk 5 SK Kepala Puskesmas tentang bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
melaksanakan monitoring penetapan indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun
para penanggung jawab
penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan menilai kinerja
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk 5 Kebijakan untuk melakukan revisi rencana Bukti perubahan rencana operasional (jika
melakukan revisi terhadap operasional, misalnya melalui lokakarya diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
mini
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Jumlah 20
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis 10 SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan sesuai dengan pelayanan yang disediakan oleh
Peraturan Perundangan dan Puskesmas
Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan 5 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi

mengetahui jenis-jenis pelayanan kepada masyarakat/pelanggan
yang disediakan oleh Puskesmas
dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah 15

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait 5 Rekam bukti pemberian informasi lintas
baik lintas program maupun program dan lintas sektor tentang tujuan,
lintas sektoral mendapat informasi sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
yang memadai tentang tujuan, puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi 0 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

dan sosialisasi yang jelas dan penyampaian informasi kepada masyarakat,
tepat berkaitan dengan program sasaran program, lintas program, lintas
kesehatan dan pelayanan yang sector
disediakan oleh Puskesmas
kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 5
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau 0 Hasil evaluasi tentang akses terhadap
oleh pengguna pelayanan petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan 0
pelayanan memberi kemudahan
bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai 0 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap

jadwal yang ditentukan. jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja 5 Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan
dalam penyelenggaraan pelayanan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk 5 Kebijakan, panduan, SOP komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan akses dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
masyarakat terhadap pelayanan. akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi 10 Bukti adanya media komunikasi yang

dengan pengelola dan pelaksana disediakan dan rekam bukti adanya
untuk membantu pengguna komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
pelayanan dalam memperoleh dengan pengelola dan/atau pelaksana
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal 5 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan 0 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam

disepakati bersama. pertemuan maupun pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai 5 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

dengan jadwal dan rencana yang apakah sesuai dengan jadwal
disusun
Jumlah 10
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi 10 SK, SOP koordinasi dan pedoman Bukti pelaksanaan koordinasi melalui
dalam penyelenggaraan pelayanan minilokakarya lintas sector dan lintas
dan Upaya Puskesmas dengan program, dan mekanisme lain sesuai dengan
pihak terkait, sehingga terjadi SOP yang ada
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan 5 Pedoman/panduan tata naskah Bukti pendokumentasian prosedur dan
pelaksanaan kegiatan pencatatan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap 5 Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak

masalah-masalah spesifik yang lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan
ada dalam proses yang berkesinambungan dengan siklus PDCA)
penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap 5 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah-masalah yang potensial masalah yang potensial terjadi dalam
terjadi dalam proses penyelenggaran pelayanan (bukti
penyelenggaraan pelayanan dan pembahasan masalah potensial, dan bukti
dilakukan upaya pencegahan. proses penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

secara konsisten mengupayakan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
agar pelaksanaan kegiatan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat
dilakukan dengan tertib dan 1.1.5 EP 1)
akurat agar memenuhi harapan
dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan 0 Bukti pemberian informasi kepada

konsisten diberikan kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
pengguna pelayanan dan pihak Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian
terkait. informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses 0 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

alur kerja untuk meningkatkan pelaksanaan program dan pelayanan
efesiensi agar dapat memenuhi Puskesmas (melalui proses PDCA)
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana 0 Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan
pelayanan untuk memperoleh penanggung jawab
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang 10 SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP Bukti pelaksanaan koordinasi
mendukung koordinasi dalam 1)
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, 10 Kebijakan tentang kewajiban menjalankan
kejelasan tertib administrasi, dan tertib administrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan
dukungan tehnologi sehingga administrasi manajemen,ketersediaan,
pelaksanaan pelayanan minimal SOP tentang penyelenggaraan program,
dari kesalahan, tidak terjadi SOP tentang penyelenggaraan pelayanan,
penyimpangan maupun SOP tentang tertib administrasi (misalnya
keterlambatan. tertib administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat 0 cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti

dukungan dari pimpinan yang ada dalam pelaksanaan
Puskesmas
Jumlah 50

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas 10 SK, panduan. SOP komunikasi dengan bukti adanya umpan balik masyarakat yang
untuk menerima keluhan dan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2) disampaikan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
direspons, diidentifikasi, keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak 10 Bukti evaluasi thd tindak lanjut
lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 40

EP 1 1. Ada mekanisme untuk 5 SK, Panduan, SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
melakukan penilaian kinerja yang pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
dilakukan oleh Pimpinan kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan 0 Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk

untuk meningkatkan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk 0 SK tentang indikator-indikator yang Bukti pengumpulan data indicator kinerja
melakukan penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas 0 Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK

menetapkan tahapan cakupan dengan pentahapan pencapaian indicator
Upaya Puskesmas untuk kinerja yang jelas
mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian 0 Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian
Kinerja dilakukan secara periodik kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Jumlah 5

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja 0 Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi
Puskesmas dianalisis dan hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
diumpan balikkan pada pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat
terkait lokakarya mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil
RTM, distribusi hasil audit internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja 0 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap

dibandingkan dengan acuan standar dan kajibanding dengan Puskesmas
standar atau jika dimungkinkan lain, serta tindak lanjutnya
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja 5 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam

digunakan untuk memperbaiki bentuk upaya perbaikian kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja 0
digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan 0 Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 5
Total Skor 315

Total EP 590
CAPAIAN 53.39%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Rekam implementasi dan bukti lain Observasi/kegiatan yang perlu dilakukan Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai Pertemuan Tim Perencana membahas jenis-jenis Bagaimana Kapala Puskesmas SK sudah ada
dasar penetapan jenis-jenis pelayanan. Bukti pelayanan (UANF) menentukan jenis-jenis
pertemuan oleh tim perencanaan untuk
membahas analisis kebutuhan masyarakat yang pelayanan di Puskesmasnya
digunakan untuk dasar menetapkan prioritas
dan menyusun rencana (RUK/Renstra)
dokumen foto pemberian informasi, baik di Telah dilakukan pemberian informasi kepada Bagaiman Kapus dalam
dalam maupun di luar gedung masyarakat baik di dalam gedung maupun diluar memberikan informasi
gedung puskesmas kepada masyarakat
dokumen foto menjalin komunikasi dengan Dilakukan komunikasi dengan masyarakat Bagamana Kapus dalam
masyarakat, bukti umpan balik kepada berkomunikasi dengan
masyarakat
masyarakat
Cocokan program dengan visi, misi, tupoksi Bagaimana kepala puskesmas
puskesmas, dan hasil analisis kebutuhan dan penanggung jawab
masyarakat program menyelaraskan
rencana yang disusun dengan
visi misi tupoksi puskesmas
dan hasil analisis kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi tanggapan
masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas
Hasil perbaikan kinerja atau peluang perbaikan Pertemuan untuk mengidentifikasi peluang Bagaimana Kepala Puskesmas
terhadap hasil kinerja yang kurang berdasarkan perbaikan (UANF) dalam mengindentifikasi
PDCA peluang perbaikan kinerja yang
bersumber dari permasalahan
baik di pelayanan maupun
kegiatan UKM
Bukti UANF Pertemuan Kapus pada saat Rapat pembinaan yang dilakukan Kapus kepada Bagaimana kepala puskesmas
melakukan pembinaan UKP/UKM staf mendorong staf untuk berperan
dalam melakukan inovasi
perbaikan dan pemenuhan
dukungan sumber daya
Bukti Foto perbaikan inovatif dengan Dokumen UANF perbaikan kinerja Bagaimana Kepala Puskesmas
penggunaan tehnologi dalam upaya memperbaiki
kinerja dengan menggunakan
peluang tehnologi
Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas
Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program

kegiatan baik UKM maupun UKP
Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

bagaimana mekanisme
montioring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran tentang jenis-
jenis pelayanan yang ada di
puskesmas
wawancara dengan staf
puskesmas dan lintas sektor
untuk mengetahui pemahaman
mereka ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan
puskesmas
Penilaian surveior terhadap informasi yang wawancara pada pasien/sasaran

disampaikan apakah mudah dipahami program tentang kejelasan dan
ketepatan informasi yang
diberikan oleh puskesmas
sesuai dengan kebutuhan
pasien/sasaran program
penilaian surveior thd kemudahan akses: akses wawancara dengan pasien

masuk puskesmas, kejelasan tanda penunjuk arah apakah puskesmas mudah
dijangkau
pengamatan proses pelayanan pada pasien wawancara pada pasien/sasaran

program apakah prosedur
pelayanan mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses menyepakati
jadual pelayanan baik UKM
maupun UKP
Mengambil sampel jadual pelaksanaan program

UKM dan bukti pelaksanaannya
Wawancara kepada kepala
puskesmas/penanggung
jawab/koordinator, dan
wawancara lintas sektor, dan
pelaksana: bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas untuk
kelangsungan program
kegiatan
bagaimana proses komunikasi
dan konsultasi staf dengan
atasan
lakukan observasi selama kegiatan survei

bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban
dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi
yang digunakan oleh puskesmas dalam
pelayanan
Dukungan kepala puskesmas

dan para penanggung jawab
terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan
kinerja
surveior mengambil sampel kegiatan yang ada
dalam perencanaan dicocokan dengan target-
target SPM dari Dinas Kesehatan
Surveior melakukan pengecekan apakah RUK pemanfaatan data penilaian
memuat data dan analisis penilaian kinerja, kinerja untuk perencanaan
sebagai dasar penyusunan rencana
REKOMENDASI
lengkapi bukti umpan balik, lengkapi

dengan panduan umpan balik
segera lengkapi renlita, RUK, RPK
lengkapi dengan NOTULEN RAPAT
PERENCANAAN VISI, MISI
lengkapi dengan panduan menerima

umpan balik dan komunikasi dengan
masyarakat
lengkapi dengan UANF pertemuan
RTM dan atau pertemuan praminilok
yang membahas tentang hal tsb.
lengkapi dengan UANF pertemuan
RTM dan atau pertemuan praminilok
yang membahas tentang hal tsb.
lengkapi dengan SK perbaikan mutu

dan peningkatan kinerja puskesmas,
lengkapi dengan UNAF perbaikan
mutu
lengkapi dengan renlita dan lengkapi

RUK.
lengkapi dengan UNAF yang
mencerminkan perencanaan
lengkapi dengan panduan monitoring

kinerja puskesmas
lengkapi dengan monitoring admen,

ukm, dan ukp
lengkapi dengan bukti UNAF pada
saat paguyuban kader, kader asuh
lengkapi dengan UNAF paguyuban
kader, kader asuh

kader, kader asuh, minta ke pokja 2
tentang evaluasi dan TL hasil
pertemuan
lengkapi dengan survei dan hasil

analisa
lengkapi dengan hasil survei IKM
lengkapi dengan faceprint jam datang

dan pulang
lengkapi dengan UNAF perbaikan
kinerja
lengkapi dengan survei dari UKM
lengkapi dengan jadwal pelayanan

admen
lengkapi dengan UNAF sosialisasi

jenis-jenis pelayanan
lengkapi dengan ketepatan jadwal

kegiatan admen dan ukp
lengkapi dengan dokumentasi dan
pencatatan kegiatan salah satu
program UKM
revisi manajemen indentifikasi resiko

lengkapi UNAF workshop mutu
revisi bukti monitoring pelaksanaan

kegiatan

kader
lengkapi dengan bukti perbaikan

kinerja admen, ukm, ukp
lengkapi dengan UNAF praminilok
admen, ukm, ukp
lengkapi UNAF praminilok dan minilok

lengkapi dengan panduan penilaian
kinerja
lengkapi dengan analisa penilaian

kinerja
minta penilaian indikator mutu ke

admen, ukm, ukp
lengkapi dengan renlita, ruk, rpk

minta monev, RTL ke admen, ukm,
ukp
lengkapi dengan buku ekspedisi

BAB.II. Kepemimpinan dan M
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap 10 Bukti analisis kebutuhan

pendirian Puskesmas yang pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
EP 2 2.pelayanan
Pendirian kesehatan
Puskesmas 10 Bukti pertimbangan tata
mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam
daerah pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas 10 Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki 10 Bukti izin operasional ADA
perizinan yang berlaku puskesmas
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan 10
di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung 10

dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas 10 Hasil evaluasi thd

memenuhi persyaratan bangunan fisik
lingkungan yang sehat. puskesmas dan tindak
lanjutnya.
Jumlah 30
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi 10 Hasil evaluasi
persyaratan minimal dan pemenuhan persyaratan
kebutuhan pelayanan minimal ketersediaan
ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan 5

akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang 0 Hasil identifikasi orang

mengakomodasi kepentingan dengan kebutuhan
orang dengan disabilitas, anak- khusus dan tindak lanjut
anak, dan orang usia lanjut dalam pengaturan ruang
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia prasarana 0 Bukti evaluasi dan
Puskesmas sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang 0 Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring 0 Bukti pelaksanaan

terhadap pemeliharaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring 0 Bukti monitoring fungsi
terhadap fungsi prasarana prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut 0 Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan 0 Daftar inventaris
non medis sesuai jenis peralatan medis dan non
pelayanan yang disediakan medis Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang 10 Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terjadwal terhadap peralatan pemeliharaan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis medis dan non medis

terhadap pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non medis monitoring, dan tindak
lanjut

terhadap fungsi peralatan medis monitoring fungsi, hasil
dan non medis monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut 10 Bukti tindak lanjut thd
terhadap hasil monitoring hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk 5 belum ada foto pelaksanaan Daftar peralatan yang
peralatan medis dan non medis kalibrasi perlu dikalibrasi jadwal,
yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non 10 Bukti izin peralatan yang
medis yang memerlukan izin memerlukan izin
memiliki izin yang berlaku
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah 10 Profil kepegawaian
tenaga kesehatan Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan 10 Kebijakan tentang
Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas 10 Uraian tugas Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan 10 Dokumen profil
persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan 10 Bukti analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan tenaga
kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan 10 Kebijakan tentang
kompetensi untuk tiap-tiap jenis Persyaratan kompetensi
tenaga yang dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga yang
ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk 5 Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan kebutuhan
sesuai dengan yang tenaga terhadap
dipersyaratkan persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas 5 Uraian tugas untuk tiap
untuk setiap tenaga yang tenaga yang ada (uraian
bekerja di Puskesmas
tugas untuk tiap
karyawan by name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk 10 Kelengkapan surat
tenaga medis, keperawatan, izin sesuai yang
dan tenaga kesehatan yang lain
dipersyaratkan dan
dipenuhi
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Jumlah 40

EP 1 1. Ada struktur organisasi 10 Stuktur organisasi belum ada SK Kapus ttg
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang struktur organisasi pusk
oleh Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Kepala
Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas 10 SK Kepala Puskesmas

menetapkan Penanggung jawab tentang penetapan
Program/Upaya Puskesmas
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi 10 Sebagai lampiran SK
dan koordinasi pada posisi- Kepala Puskesmas
posisi yang ada pada struktur
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung 5 Uraian jabatan mulai
jawab dan kewenangan yang dari Kepala Puskesmas,
berkait dengan struktur
Penanggung jawab
organisasi Puskesmas
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, 0 belum ada (UNAF)

Penanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas, dan karyawan
sosialisasi uraian
memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam tugas, bukti
penyelenggaraan pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas. penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap 10 Bukti evaluasi

pelaksanaan uraian tugas terhadap
pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah 15

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan
struktur organisasi Puskesmas hasil kajian terhadap
secara periodik
struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti Bukti tindak lanjut

dengan perubahan/ kajian struktur
penyempurnaan struktur
organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
persyaratan/standar kompetensi Kepala Puskesmas,
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Puskesmas, dan Pelaksana program, dan
Kegiatan. Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian
dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana

pengelola Puskesmas dan pengembangan
karyawan sesuai dengan
kompetensi
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan,

Puskesmas yang disusun pemetaan
berdasarkan kebutuhan
kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file
dokumen sesuai dengan kepegawaian untuk
kompetensi, pendidikan,
semua pegawai di
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti Bukti pelaksanaan
kompetensi dan hasil rencana
pengembangan pengelola dan
pengembangan
pelaksana pelayanan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan Bukti evaluasi dan
hasil pelatihan terhadap tindak lanjut terhadap
pengelola dan pelaksana
penerapan hasil
pelayanan
pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Puskesmas
bagi Pimpinan Puskesmas, tentang kewajiban
mengikuti program
Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk orientasi bagi Kepala
mengikuti orientasi dan Puskesmas,
pelatihan. Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan Kerangka acuan bukti pelaksanaan
orientasi bagi karyawan baru program orientasi, program orientasi
baik Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Bukti sertifikat

Pimpinan Puskesmas, mengikuti seminar,
pendidikan, dan
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan untuk mengikuti pelatihan
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan
tujuan, dan tata nilai tentang visi, misi, tujuan lokakarya
Puskesmas yang menjadi
dan tata nilai pembahasan visi,
acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas misi, tujuan, dan tata
Puskesmas nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
mengkomunikasikan tata nilai visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi,
dan tujuan Puskesmas kepada
tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai,
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat flyer, brosur yang
berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SOP tentang Bukti pelaksanaan

meninjau ulang tata nilai dan peninjauan kembali tata peninjauan ulang tata
tujuan, serta menjamin bahwa
nilai dan tujuan nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan Puskesmas penyelenggaraan
pengguna pelayanan program dan
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
menilai apakah kinerja dan SOP tentang penilaian kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi,
penilaian kinerja yang dikaitkan
misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas. (tahunan) yang dengan visi, misi,
menjelaskan tujuan dan tata nilai
dilakukannya penilaian Catatan:Form
kesesuaian pencapaian penilaian kinerja
kinerja puskesmas dapat juga
terhadap visi, misi, ditambahkan kolom
tujuan, tata nilai capaian kinerja dan
Puskesmas kesesuaian thd visi,
thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas Kebijakan yang bukti pelaksanaan
bahwa Pimpinan Puskesmas mewajibkan pengarahan oleh kepala
mengarahkan dan mendukung puskesmas dan
dilaksanakan
Penanggung jawab Upaya penanggung jawab
Puskesmas dan pelaksana pengarahan, panduan
dalam menjalankan tugas dan dan SOP pengarahan
tanggung jawab mereka. oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan
kinerja pelayanan untuk monitoring kinerja dan monitoring dan evaluasi
mencapai tujuan yang evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 kinerja sesuai dengan
ditetapkan. dan 1.3.1) SOP yang disusun
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Penanggung jawab Upaya organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
Puskesmas yang efektif.
tiap UKM dan unbit-unit ada, dan tindak lanjutnya
(lihat 2.3.3. EP 2)
pelayanan UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan
dan pelaporan yang dibakukan. dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung Kebijakan yang
jawab Pimpinan Puskesmas, menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi penanggung jawab, dan
kegiatan pembangunan pelaksana wajib
berwawasan kesehatan dan memfasilitasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat pembangunan
mulai dari perencanaan, berwawasan kesehatan
pelaksanaan, dan evaluasi.
dan pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi peran serta peran serta masyarakat fasilitasi, misalnya
masyarakat dalam dalam pembangunan
dalam pelaksanaan
pembangunan berwawasan berwawasan kesehatan
kesehatan dan Upaya SMD, MMD, dalam
Puskesmas. pembentukan UKBM,
bukti pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan

dengan masyarakat dalam komunikasi dengan
penyelenggaraan Upaya masyarakat ttg
Puskesmas. penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1
EP 3 dan bukti-bukti
SMD/MMD pd 2.3.8. EP
2)
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan kajian secara Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan
periodik terhadap akuntabilitas instrumen tentang penilaian
Penanggungjawab Upaya
penilaian kinerja akuntabilitas kinerja
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui Penanggung jawab para penanggung
apakah tujuan pelayanan program dan jawab dan tindak
tercapai dan tidak menyimpang Penanggung jawab lanjutnya
dari visi, misi, tujuan, kebijakan pelayanan sebagai
Puskesmas, maupun strategi wujud akuntabilitas
pelayanan.
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala

pendelagasian wewenang dari Puskesmas dan SOP
Pimpinan dan/atau Penanggung
tentang pendelegasian
jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan wewenang, dengan
apabila meninggalkan tugas. kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
memperoleh umpan balik dari SOP tentang pertemuan evaluasi
pelaksana kegiatan kepada
penyampaian umpan kinerja.
Puskesmas dan Pimpinan balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaia
Puskesmas untuk perbaikan pelaksana kepada n umpan balik
kinerja dan tindak lanjut. Penanggung jawab pelaksanaan
program dan pimpinan program kepada
Puskesmas untuk pimpinan
perbaikan kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini
dalam penyelenggaraan Upaya lintas program dan
lintas sektor tentang
pelayanan Puskesmas
diidentifikasi. identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Peran dari masing-masing SK penetapan peran Bukti identifikasi
pihak ditetapkan. masing-masing pihak yang peran masing-masing
terkait (catatan SK peran
pihak terkait
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, Bukti pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi koordinasi,
dengan pihak-pihak terkait.
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd

peran serta pihak terkait dalam peran pihak terkait
dalam upaya
Puskesmas.
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan
melalui forum rapat
lokakarya mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
(manual) mutu dan/atau Puskesmas
panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan untuk kerja penyelenggaraan
tiap Upaya Puskesmas dan
untuk masing-masing
kegiatan pelayanan
Puskesmas. Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan SOP pelaksanaan

Upaya Puskesmas dan kegiatan kegiatan-kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai
Upaya Puskesmas baik
kebutuhan.
UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan Kebijakan, Pedoman,

prosedur yang jelas untuk dan SOP pengendalian
pengendalian dokumen dan
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan bukti pelaksanaan

untuk menyusun pedoman dan pedoman, panduan, penyusunan pedoman
prosedur. dan SOP sesuai dengan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Jumlah 0
EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Kepala
pelaksanaan komunikasi Puskesmas tentang
internal di semua tingkat
komunikasi internal.
manajemen.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi SOP komunikasi

internal. internal (lihat 1.2.5. EP
1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi
untuk koordinasi dan pelaksanaan
membahas pelaksanaan dan
komunikasi internal
permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan dan bahasan yang
Puskesmas. dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal Bukti
dilaksanakan dan pendokumentasian
didokumentasikan.
pelaksanaan
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi hasil rekomendasi hasil
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Hasil kajian dampak
Puskesmas terhadap kegiatan puskesmas
gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan
terhadap lingkungan.
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Kepala

pengelolaan risiko akibat Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
pelayanan Puskesmas. risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan
terhadap gangguan/dampak tindak lanjut terhadap
negatif terhadap lingkungan,
ganggung/dampak
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut. negatif thd
lingkungan dan
pencegahannya,
yang dituangkan
dalam register risiko.
Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan Daftar jejaring dan
dan jejaring faslitas pelayanan jaringan Puskesma
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan Perencanaan Program
terhadap jaringan dan jejaring pembinaan jaringan dan
fasilitas pelayanan kesehatan
jejaring fasilitas
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan Bukti pelaksanaan
terhadap jaringan dan jejaring kegiatan pembinaan
fasilitas pelayan kesehatan
jaringan dan jejaring
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut Bukti kegiatan

terhadap hasil pembinaan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian Bukti pelaksanaan
dan pelaporan terhadap pembinaan jaringan
pelaksanaan kegiatan
dan jejaring dan
pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Bukti pelaksanaan
mengikutsertakan Penanggung minilokakarya
jawab Upaya Puskesmas dan
perencanaan untuk
pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari penyusunan program
perencanaan anggaran, dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran maupun keterlibatan
monitoring penggunaan penanggung jawab
anggaran. UKM dan UKP dalam
monitoring dan
evaluasi capaian
kinerja dan
penggunaan
anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas

jawab pengelola keuangan dan tanggung jawab
Puskesmas.
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan
melakukan audit penilaian kinerja pengelola audit penilaian
kinerja pengelola keuangan
keuangan. kinerja pengelola
Puskesmas.
keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian Hasil audit kinerja
kinerja keuangan. keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas SK penetapan dan
Pengelola Keuangan uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas
tanggung jawab pengelola dan tanggung jawab
keuangan.
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
sesuai dengan standar, keuangan, dokumen keuangan. Bukti
peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran, pemeriksaan/audit
rencana anggaran yang disusun
sesuai dengan rencana dokumen proses keuangan yang
operasional. pengelolaan keuangan. dilakukan oleh
Kepala Puskesmas
(yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Dokumen laporan

Pertanggungjawaban keuangan dan
dilaksanakan sesuai ketentuan
pertanggungjawaban
yang berlaku.
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan
pengelolaan keuangan dan dan tindak lanjut
hasilnya ditindaklanjuti.
audit keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas
dan informasi yang harus tentang jenis data dan
tersedia di Puskesmas.
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur Panduan pengelolaan
pengumpulan, penyimpanan, data/informasi, SOP
dan retrieving (pencarian pengelolaan data dan
kembali) data. informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis SOP analisis data.

data untuk diproses menjadi
informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan dan
dan distribusi informasi kepada distribusi informasi
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan

lanjut terhadap pengelolaan tindak lanjut (kinerja)
data dan informasi.
pengelolaann data
dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan
Puskesmas.
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada Brosur, leaflet, poster

masyarakat dan pihak-pihak ttg hak dan
yang terkait tentang hak dan
kewajiban sasaran
kewajiban mereka.
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang
pemyelenggaraan Puskesmas menyatakan kewajiban
mencerminkan pemenuhan
karyawan puskesmas
terhadap hak dan kewajiban
pengguna. untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh kesepakatan tentang menyusun dan
pimpinan Puskesmas, peraturan internal yang menyepakati peraturan
Penanggung jawab Upaya berisi peraturan bagi internal
Puskesmas dan Pelaksana karyawan dalam
dalam melaksanakan Upaya pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut Dalam notulen rapat
sesuai dengan visi, misi, tata dapat dibukti bahwa
nilai, dan tujuan Puskesmas.
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas
jelas petugas pengelola Kontrak tentang
/ Perjanjian Kerja Sama
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian
yang jelas dan sesuai dengan
kerja sama dengan
peraturan yang berlaku.
pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
Jumlah pendapat, termasuk bila terjadi 0
pemutusan hubungan kerja.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator
standar kinerja pada pihak dan standar kinerja
ketiga dalam melaksanakan
pada dokumen
kegiatan.
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan Bukti pelaksanaan

evaluasi oleh pengelola monitoringdan
pelayanan terhadap pihak
evaluasi kinerja pihak
ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja. ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil monitoring dan evaluasi hasil monitoring dan
evaluasi kinerja pihak
ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas
jawab barang inventaris dan tanggung jawab
Puskesmas.
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana Daftar inventaris
dan peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja Program pemeliharaan

pemeliharaan sarana dan dan bukti pelaksanaan
peralatan Puskesmas.
program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan

sarana dan peralatan sesuai program pemeliharaan
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ Ketersediaan tempat,
gudang sarana dan peralatan dan pemenuhan
yang memenuhi persyaratan.
persyaratan
penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja Program kerja kebersihan

kebersihan lingkungan lingkungan puskesmas
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan

lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan lingkungan
dengan program kerja. puskesmas
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeliharaan
kendaraan, baik roda empat kendaraan
maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan

kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan

barang inventaris. dan pelaporan
barang inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 265
Total EP 1210
CAPAIAN 21.90%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS

ADA DARI DINKES ADA DOKUMEN ADA
pengamatan
surveior terhadap
bangunan
puskesmas
Pengamatan
surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
Pengamatan
surveior terhadap
pemenuhan
bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Pengamatan
surveior thd
ketersediaan
ruangan
Pengamatan
surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
Pengamatan
surveior thd
pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
pemeriksaan
prasaran
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air,
gas medis, dsb
Ketersediaan
peralatan medis
dan non medis
cek kondisi
peralatan medis
puskesmas,
sebagai bukti
bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
bagaimana
rencana
pemenuhan
kebutuhan
tenaga
amati proses bagaimana
koordinasi antar proses
unit kerja selama koordinasi dan
pelaksanaan survei komunikasi
dilaksanakan di
puskesmas
wawancara pada
beberapa
petugas ttg
pemahaman thd
uraian tugas
apakah pernah
dilakukan
pertemuan
kajian thd
struktur
organisasi,
kapan dilakukan,
dan bagaimana
proses/mekanis
menya
wawancara pada
karyawan baru
ttg pelaksanaan
program
orientasi
dukungan
kepala
puskesmas
dalam
memberikan
kesempatan
pada karyawan
untuk
peningkatan
kompetensi
f wawancara pada
karyawan ttg
proses
penyusunan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata
nilai dan tujuan
puskesmas
pernahkan
dilakukan
tinjauan ulang,
kapan, dan
bagaimana
mekanismenya
bagaimana
melakukan
penilaian kinerja
apakah sejalan
dengan visi,
misi, tujuan, dan
tata nilai
puskesmas
bagaimana
pengarahan
dilakukan oleh
pimpinan
terhadap anak
buah
Bagaimaana
proses
monitoring
kinerja dilakukan
pemahaman staf
tentang
kewajiban untuk
memfasilitasi
peran serta
masyarakat/pem
banungan
berwawasan
kesehatan
bagaimana
penyampaian
informasi dari
puskesmas
kepada
masyarakat, dan
sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik dari
masyarakat
dalam
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas
bagaimana
proses penilaian
akuntabilitas
para
penanggung
jawab oleh
pimpinan
puskesmas
bagaimana
proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial
dilakukan, dan
apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas
sektor
(ditanyakan
dalam
wawancara
lintas sektor)
dan bagaimana
peran lintas
program
(ditanyakan
dalam
wawancara
pimpinan)
bagaimana
pelaksanaan
pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan
Apakah peran
lintas sektor dan
lintas program
dievaluasi,
kapan dilakukan,
dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana
proses
penyusunan
pedoman/pandu
an dan SOP
apakah pernah
terjadi kejadian
akibat
penyelenggaraa
n pelayanan
yang berdampak
negatif pada
lingkungan atau
masyarakat ?
Bagaimana
analisis dan
tindak lanjutnya
jika jejaring dan
jaringan ada
yang diundang
dalam
wawancara
lintas sektor,
tanyakan
apakah
dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa, dan
kapan dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan
apa tindak
lanjutnya
Bagaimana
proses
pengelolaan
data dan
informasi di
puskesmas
mintalah
beberapa
karyawan untuk
mensimulasika
n tindakan
mereka ketika
melaksanakan
kegiatan
pelayanan
yang
memperhatikan
hak
pasien/penggu
na
tanyakan pada
pasien/masyar
akat tentang
pemahaman
mereka
ttentang hak
dan kewajiban
mereka
lakukan
pemeriksaan thd
dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Cek dalam
dokumen kontrak
kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak ketiga
pemeriksaan
fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan
unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan proses simulasi

fasilitas ke seluruh penanganan pelaksanaan
unit pelayanan di tumpahan dan kebersihan,
puskesmas B3 terutama pada
penanganan
tumpahan
cairan tubuh
atau B3
pemeriksaan proses simulasi
kendaraan, pemeliharaan pemeliharaan
terutama ambulans kendaraan kendaraan
dan puskesling terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi
kendaraan
ambulans yang
siap pakai
REKOMENDASI
TAMBAH FOTO PUSKESMAS YANG MEMPERLIHATKAN PAGAR PUSK
TAMBAH FOTO PUSKESMAS YANG MEMPERLIHATKAN PAGAR PUSK
tambah foto ventilasi udara, lantai keramik, meteran air, dinding ruangan keramik
penuhi dengan notulen bulan april 2017 dan desember 2017
lengkapi dengan keamanan dan kenyamanan, beserta foto
lengkapi dengan hasil identifikasi manajemen resiko dan foto sebelum dan sesudah
adop bukti evaluasi pagar, dll sarpras dari ep 2.1.3.1
fotocopy bukti monitoring-monitoring srpras, fotocopy ASPAK

lengkapi monev dan rtl
lengkapi jadwal kalibrasi JKN
revisi monitoring
lengkapi dengan foto pelaksanaan kalibrasi

lengkapi dengan membuat surat usulan pemenuhan tenaga puskesmas
lengkapi dengan membuat surat usulan pemenuhan tenaga puskesmas
segera lengkapi uraian tugasnya

ganti nama PJ Farmasi dan segera buatkan banner
revisi judul SOP
lengkapi dengan uraian tugas jabatan yang berisi tugas, kewenangan dan tanggung jawab
UNAF dan orientasi pegawai baru
revisi evaluasi urauan tugas

BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10 SK Penanggung jawab
manajemen mutu. mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 10 SK Penanggung jawab Manual mutu terdapat
Penanggung jawab manajemen mutu. mutu, dengan kejelasan uaraian tugas dan
uraian tugas tanggung jawab tim mutu
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 10 Pedoman mutu dan bukti pertemuan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan kinerja penyusunan pedoman
mutu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 5 SK Kebijakan mutu dan bukti pertemuan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman tata nilai penyusunan kebijakan
mutu dan belum ada
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan pertemuan penyusunan
tujuan Puskesmas. tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 10 Bukti pertemuan

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen
Pernyataan komitmen
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara bersama
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 45

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 10 rencana program
Puskesmas. perbaikan mutu dan
kinerja puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 10 Belum ada SK bukti pelaksanaan program
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun perbaikan mutu dan kegiatan perbaikan mutu
kinerja puskesmas dan kinerja, bukti
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang pelaksanaan pertemuan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang tinjauan manajemen
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 5 SOP RTM notulen pertemuan
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil tinjauan manajemen, bukti
tindak lanjut terhadap
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan rekomendasi pertemuan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tinjauan manajemen
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 5 bukti rekomendasi hasil

ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan
manajemen, bukti evaluasi
thda tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 30

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 10 ada di SK Tim Mutu dan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Manual Mutu
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 10 SK menangkap keluhan bukti keterlibatan lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. dan umpan balik dari sektor dan lintas program
lintas sektor dan pihak dalam peningkatan mutu
terkait dan kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 10 bukti tindaklanjut

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. terhadap ide-ide dari lintas
sektor dan lintas program
dalam peningkatan mutu
dan kinerja
Jumlah 30

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 10 bukti pengumpulan data
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. kinerja, bukti analisis, dan
bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 5 Adanya SK tim audit, bukti pelaksanaan audit
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai Audit plan, kerangka dan tindak lanjut audit
acuan kegiatan audit, dalam bentuk perbaikan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang SOP audit internal
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 0 laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0 ada bukti tindak lanjut
rekomendasi dari hasil audit internal. audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 0 bukti dilaksanakan rujukan
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri untuk masalah yang tidak
dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah 15

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 5 Kebijakan, panduan, belum ada Pedoman dan
pengguna tentang kinerja Puskesmas. SOP untuk mendapat SOP umpapn balik
umpan balik dari masyarakat
penggunan (lihat 1.1.1.
EP 3 dan 1.1.2. dan
1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 10 bukti pelaksanaan survei,

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa bukti adanya umpan balik
dari forum-forum
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. pemberdayaan masyarakat
(lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 0 bukti analisis dan tindak
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari
pengguna
Jumlah 15
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 10 SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 10 bukti tindak lanjut hasil
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pengukuran indikator dan
hasil-hasil pelaksanaan
pelayanan tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 SOP tindakan korektif

terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 SOP tindakan preventif

terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 0 bukti tindak lanjut dalam
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
dan tindakan preventif. preventif
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10 SK Kaji Banding, SOP bukti proses penyusunan
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Kaji Banding, rencana rencana kajibanding yang
kajibanding melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 10 Instrumen kajibanding ada bukti proses
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji penyusunan instrumen
kajibanding yang
banding. melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 10 bukti pelaksanaan

kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 10 bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 10 rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 10 bukti pelaksanaan tindak
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam lanjut kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 10 bukti evaluasi pelaksanaan

tindak lanjut dan manfaatnya. kajibanding
Jumlah 70
Total Skor 245

Total EP 320
CAPAIAN 76.56%
AB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
proses penyusunan
pedoman mutu
proses penyusunan
kebijakan mutu dan tata
nilai
bukti foto service excellent bentuk-bentuk komitmen

dan keterlibatan dalam
upaya perbaikan mutu
dan kinerja
bukti pertemuan
penyusunan program mutu
bukti fisik hasil upaya

perbaikan yang dilakukan
apa saja yang dibahas

dalam pertemuan
tinjauan manajemen
pemahaman tugas dan

kewajiban untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja
bukti dokumen linsek peran lintas sektor dan
memberikan masukan dan lintas program dalam
saran kepada puskesmas, peningkatan mutu dan
bukti adanya peran serta kinerja
linsek
ide-ide yang pernah

disampaikan dan tindak
lanjutnya
tampilan grafik data kinerja

proses tindak lanjut hasil
audit
ada atau tidak adanya
masalah yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
bagaimana mekanisme
untuk mendapat
masukan/umpan balik
dari pengguna
REKOMENDASI
lengkapi dengan UANF pertemuan praminilokakarya

pembuatan visi, misi
lengkapi dengan foto service excellent

lengkapi dengan SK perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
lengkapi dengan UANF RTM
lengkapi dengan UANF RTM

lengkapi dengan tindak lanjut terhadap ide-ide masukan dari
linsek
lengkapi dengan audit plan, Kerangka Acuan audit,SK tim

Audit
laksanakan audit internal admen, analisa, dan tindak lanjuti

hasil audit
hasil audit
hasil audit
lengkapi dengan pedoman dan SOP umpan balik masyarakat
lengkapi dan minta kembali di bab 4

lengkapi dengan bukti audit internal
lengkapi dengan analisa dan tindak lanjut UKM
BAB.IV. Prog
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR DOKUMEN REGULASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 10 Panduan/SOP identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 10 Kerangka acuan kebutuhan dan

kelompok masyarakat, dan individu yang harapan masyarakat/sasaran
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kegiatan UKM
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 10

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 10 Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas, Sudah ada SK
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan Kebutuhan dan harapan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM. masyarakat
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 10

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 10 Pedoman/SOP koordinasi dan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas sektor. Belum ada pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM komunikasi
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 10 Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. program UKM
Jumlah 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 10 Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) pelaksanaan program
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM. Belum ada SK
kegiatan UKM Puskesmas. tentang upaya menjalin
komunikasi dan umpan balik
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 10
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 10

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 5

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 5

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5 Belum ada Dokumen regulasi
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi terhadap permasalahan UKM
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 5
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 10

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 5

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 0

inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 25

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 5
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 10
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 0

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 10

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 10

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 35

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 10 SK Komunikasi dan koordinasi,
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang SOP Penyampaian informasi
menjadi sasaran. tentang program kepada
masyarakat
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 10
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 10
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 10
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 10
penyampaian informasi.
Jumlah 50

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 10
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 10

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 0

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 10
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses 10
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 0
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 0 Belum ada SOP tentang
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan penyusunan jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 0 Belum ada SOP tentang
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan penyusunan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang
terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 30

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 50
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 10 SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan
UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 10 SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan 0 Belum ada SK Kepala Puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 0
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 380

Total EP 0
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI/REKAM IMPLEMENTASI WAWANCARA SIMULASI

Belum ada Pedoman Survei identifikasi Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara
kebutuhan dan harapan masy kebutuhan dan harapan masyarakat, puskesmas (penanggung
kelompok masyarakat, dan individu jawab/koordinator
yang merupakan sasaran kegiatan program) melakukan
UKM identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Instrumen Analisis kebutuhan
masyarakat
Bukti Catatan hasil analisis dan Belum ada UANF untuk pertemuan
identifikasi kebutuhan kegiatan UKM analisis kebutuhan dan harapan
dan rencana kegiatan UKM masyarakat
Bukti komunikasi dengan linprog dan Check saat wawancara
linsek lintas sektor/tokoh
masyarakat
Bukti pelaksanaan komunikasi dan Check saat observasi lapangan Check saat wawancara
koordinasi lintas program dan lintas lintas sektor
sektor
Dokumen hasil identifikasi umpan Belum ada notulen analisa hasil tindak
balik, analisis dan tindak lanjut lanjut umpan balik
terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Telah ada Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan UKM,
namun perlu direvisi tata naskah
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah, perubahan

regulasi/kebijakan pemerintah,
perubahan tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait dengan
pelayanan puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi misalnya
dapat dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal tahun)
Hasil identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif untuk mengatasi
masalah atau tidak tercapainya
kinerja
Bukti pembahasan melalui forum-

forum komunikasi dengan
masyarakat, sasaran kegiatan UKM,
lintas program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program

inovasi, monitoring dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan Tanyakan pada kepala

komunikasi hasil-hasil program puskesmas, penanggung
inovasi. jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan
kejelasan petugas yang bertanggung
jawab, check kompetensi petugas
Belum ada Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

penyampaian jadual kegiatan kader/tokoh
(UANF) masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu

pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap UKM
Bukti penyampaian informasi kepada Check saat wawancara

masyarakat, kelompok masyarakat lintas sektor
dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada Check pada saat

lintas program terkait wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi kepada Check saat wawancara
lintas sektor terkait lintas sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya tanyakan pada para

terhadap pelaksanaan kegiatan UKM penanggung
untuk memastikan ketepatan waktu jawab/koordinator
dan pelaksanaan UKM Puskesmas, program bagaimana
kemudahan akses terhadap kegiatan memastikan waktu dan
UKM Puskesmas tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Hasil evaluasi tentang metode dan

teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, Belum ada UANF pertemuan yang Tanyakan pada
dan bukti penyamppaian informasi mensosialisasikan alur kegiatan UKM sasaran/tokoh
kepada lintas sektor terkait. Lihat masyarakat/kader
juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, bagaimana alur/tahapan
notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan dikomunikasikan
alur dan tahapan program kegiatan kepada mereka
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses
Dokumen bukti penyampaian belum ada bukti durat pemberitahuan Bagaimana penyampaian
informasi tentang waktu dan tempat perubahan jadwal pelaksanaan informasi kepada pihak
pelaksanaan, termasuk jika terjadi kegiatan UKM terkait tentang waktu dan
perubahan jadwal. Bukti evaluasi tempat pelaksanaan
tentang kejelasan dan kemudahan kegiatan, termasuk jika
masyarakat/sasaran mengakses terjadi perubahan.
informasi dari puskesmas tentang Bagaimana Penanggung
kegiatan UKM, waktu dan tempat jawab/koordinator
pelaksanaan kegiatan UKM program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Belum ada UANF poertemuan yang

menyepakati tentang jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Belum ada UANF poertemuan yang
menyepakati tentang jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu, sasaran,
dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi

ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala

hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan analisis masalah
dan hambatan, rencana tindak lanjut.
(bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan

terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Belum ada UANF pertemuan

menangkap umpan balik dari
masyarakat
Belum ada UANF pertemuan

menangkap umpan balik dari
masyarakat
Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
terhadap keluhan. (bukti PDCA)
Bukti penyampaian informasi tentang Tanyakan pada Kepala

umpan balik dan tindak lanjut Puskesmas dan para
terhadap keluhan. penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Belum ada Indikator mutu UKM
Belum ada Hasil pengumpulan data

berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
Belum ada Hasil analisis pencapaian

indikator pencapaian untuk kegiatan
tiap UKM.
Belum ada Bukti pelaksanaan tindak

lanjut.
Belum ada Dokumentasi hasil
analisis dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja
71.70%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
lengkapi dengan Pedoman identifikasi kebutuhan dan harapan
masy
lengkapi dengan UANF pertemuan analisis kebutuhan dan

harapan masyarakat, revisi tata naskah SK
lengkapi dengan pedoman koordinasi dan komunikasi lintas
program dan linsek
lengkapi dengan jadwal kegiatan UKM yang bersumber dana

BOK
lengkapi dengan SK tentang upaya menjalin komunikasi dengan

masy dan upaya memperoleh umpan balik, revisi KAK
memperoleh umpan balik
lengkapi dengan UANF pertemuan membahas analisis umpan
balik
lengkapi dengan UANF pertemuan membahas analisis umpan

balik
lakukan revisi tata naskah dan isi dari monitoring kegiatan UKM
lakukan revisi tata naskah dan isi dari monitoring kegiatan UKM
lengkapi dengan dokumen regulasi perubahan permasalahan

UKM. Revisi tata naskah dan isi telusur identifikasi masalah dan
perubahan regulasinya
lengkapi dengan dokumen regulasi perubahan permasalahan
UKM. Revisi tata naskah dan isi telusur identifikasi masalah dan
perubahan regulasinya
lengkapi dengan jadwal kegiatan inovasi, UANF pelaksanaan

kegiatan inovasi, monitoring dan evaluasi inovasi
lakukan monev inovasi, lengkapi dengan UANF komunikasi

dengan linprog, linsek dan dinkes
lengkapi dengan kegiatan BOK yang sudah di breakdown per

bulan
lengkapi dengan kegiatan BOK yang sudah di breakdown per
bulan dan ditambah dengan pelaksana program
lengkapi dengan UANF bukti pertemuan penyampaian jadwal

kegiatan kepada sasaran, minta BAB 5
lengkapi dan revisi isi monitoring ketepatan jadwal
lengkapi dengan UANF sosialisasi kegiatan

lengkapi dengan mengkopi survei UKM

lengkapi dengan bukti perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM, screenshoot WA
lengkapi dengan SOP penyusunan jadwal dan tempat

pelaksanaan kegiatan, UANF pertemuan yang membahas
tentang penentuan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM
lengkapi dengan SOP penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan, UANF pertemuan yang membahas
tentang penentuan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM
revisi kolom hambatan dan maslah yang sudah dibuat

lengkapi dengan UANF pertemuan umpan balik
lengkapi dengan UANF pertemuan umpan balik
lengkapi dan revisi kolom analisa dan tindak lanjut

buat papan pemberitahuan atau sosialisasi bahwa puskesmas
telah menindaklanjuti hasil keluhan masyarakat
lengkapi dengan SK indikator mutu (minta admen), dan

dokumen indikator mutu
lengkapi dengan monev, TL indikator mutu. UANF

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 5
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 5
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 10
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 10

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 10
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 10
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 10
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 10
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 10

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 5

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 25
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 5
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 5

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 10
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 10

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 55
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 10
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 5
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 5
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 0
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 30

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 0
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 0

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 0

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 0
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 0
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 5
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 5

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 5

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 5

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 10

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 30

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 5

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 10

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 5
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 5

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 10

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 10
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 55

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 10
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 10
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 10

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 0

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 0
program terkait.
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 5
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 10

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 10

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 35

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 5
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 10

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 10
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 10

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 10
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 10

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 10

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 5
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- 10

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- 10

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 10

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 35

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10

monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 0

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 30

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 10

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 10

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 50
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 10
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 5

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 5

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 20

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 0
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 0
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 0
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 5

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 0

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 10
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 0
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 10

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata 10
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 10
Total Skor 695

Total EP 0
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puske
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI/REKAM IMPLEMENTASI

SK/Kebijakan Pedoman Telah ada dokumen persyaratan
persyaratan kompetensi penyelenggaraan UKM kompetensi PJ da PL UKM
Puskesmas.
SK penetapan rapat pertemuan tentang penetapan
Penanggung jawab UKM penanggung jawab (UANF)
Hasil analisis Kapus menganalisis kompetensi

kompetensi para terhadap PJ UKM (UANF)
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kompetensi (lihat 2.3.4 pelaksanaan orientasi
EP 2)
SK kebijakan Kepala KAK Kegiatan orientasi bukti laporan kegiatan orientasi

Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program SOP Pelaksanaan
orientasi yang ditetapkan orientasi UKM
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan

Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi).
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
SK/Ketetapan tentang KAK sosialisasi tata

Tujuan, sasaran, tata nilai, kegiatan UKM
nilai UKM Puskesmas dan tujuan UKM
yang dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
Hasil evaluasi
dan lintas dan
sektor. Belum ada rekapan hasil survey
tindak lanjut terhadap tentang pelaksanaan kegiatan
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
SKOR Maksimal
SK Pembinaan kepada Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan (UANF)
Pelaksana UKM pembinaan
Bukti pembinaan yang

berisi: penjelasan
tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
jadwal pembinaan Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
KAK sosialisasi jadwal Rencna/tahapan Belum ada Bukti UANF rapat

kegiatan UKM pelaksanaan, jadwal prtemuan linsek
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
dokumen peran lintas Bukti adanya minilokakarya linsek untuk

program dan lintas kesepakatan peran lintas penyampaian peran serta linsek dalam
sektor program dan lintas kegiatan UKM
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan

tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
belum ada SOP Hasil identifikasi risiko melakukan identifikasi resiko

identifikasi resiko terhadap lingkungan dan kegiatan UKM
kegiatan UKM masyarakat akibat
UKM.
belum ada SOP Hasil analisis risiko melakukan identifikasi resiko

identifikasi resiko kegiatan UKM
kegiatan UKM
belum ada SOP Rencana pencegahan melakukan identifikasi resiko
identifikasi resiko dan minimalisasi risiko. kegiatan UKM
kegiatan UKM
belum ada SOP Rencana upaya rapat pertemuan yang membahas
identifikasi resiko pencegahan risiko dan tentang pencegahan dan
kegiatan UKM minimalisasis risiko meminimalisasi resiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap rapat pertemuan yang membahas

upaya pencegahan dan tentang pencegahan dan
minimalisasi risiko meminimalisasi resiko
format tentang register Bukti pelaporan dan
resiko dan kejadian yang tindak lanjut.
tidak diharapkan
SK Kepala Puskesmas sudah ada KAK program pemberdayaan masyarakat

tentang kewajiban program pemberdayaan (UANF)
Penanggung jawab UKM masyarakat
Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat.
Rencana, kerangka sudah ada KAK UANF kegiatan pemberdayaan

acuan, SOP program pemberdayaan masyarakat
pemberdayaan masyarakat, rencana dan
masyarakat. (lihat juga SOP pemberdayaan
2.3.8) masy
Dokumentasi UANF kegiatan pemberdayaan
pelaksanaan SMD, dan masyarakat
hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti Identifikasi
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
belum ada SK Tim RUK Puskesmas dengan Belum ada bukti UANF Rapat
Perencana Puskesmas kejelasan kegiatan tiap penyusunan RUK yang menjelaskan
UKM. kegiatan UKM
belum ada SK Tim RPK Puskesmas, Belum ada bukti UANF Rapat
Perencana Puskesmas dengan kejelasan penyusunan RUK yang menjelaskan
kegiatan tiap UKM. kegiatan UKM
belum ada SK Tim RUK dan RPK, check
Perencana Puskesmas sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan Belum ada hasil kajian K3, SMD,
masyarakat. belum ada UNAF
Hasil kajian kebutuhan Belum ada hasil kajian K3, SMD,

dan harapan sasaran. belum ada UNAF
Hasil analisis kajian Belum ada bukti pertemuan

kebutuhan dan harapan penyusunan RUK
masayarakat dan sasaran
Bukti lokakarya mini Belum ada bukti pertemuan

penyusunan RPK yang penyusunan RUK
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan Belum ada SK monitoring, dan

SOP monitoring (lihat monitoring. panduan monitoring
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan, ada SOP hasil pembahasan
rekomendasi hasil monitoring
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan

perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan

Penanggung jawab.
(lihat 2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian

tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan belum ada bukti UNAF sosialisasi

sosialisasi uraian tugas. uraian tugas dan penyerahan uraian
tugas
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring Belum ada UNAF monitoring Kapus

terhadap penanggung terhadap PJ UKM
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring Belum ada UNAF monitoring PJ

terhadap para pelaksana UKM terhadap pelaksana UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika NIHIL

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika NIHIL

terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas Belum ada SOP kajian

tentang periode kajian ulang uraian tugas
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian tugas NIHIL
Penetapan uraian tugas NIHIL

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala Belum ada SK

Puskesmas tentang pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
bukti pelaksanaan sosialisasi SK dan

SOP
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program
UKM
Hasil evaluasi terhadap

evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
monitoring yang
disusun oleh Puskesmas
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
SK perbaikan mutu dan Bukti hasil penilaian
kinerja Puskesmas kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
Bukti tindak lanjut hasil

penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.
Bukti komunikasi hak

dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan juga observasi

karyawan dalam bagaimana aturan tata nilai diterapkan
melaksanakan
aturan/tata nilai (kaitkan
dengan evaluasi
karyawan thd uraian
tugas pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd

penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
n Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check

pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek

pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi
dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Bagaimana penilaian
kinerja tiap-tiap
karyawan dalam
melaksankan
aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
68.81%
P).
FAKTA DAN ANALISIS

sk ada, pedoman belum ada
tidak ada resiko yang muncul saat pelaksanaan kegiatan
UKM
tidak ada resiko yang muncul saat pelaksanaan kegiatan

UKM
telah dilakukan kegiatan SMD, MMD dan Posyandu,
UKBM
REKOMENDASI
lengkapi dengan dokumen Penyelenggaraan UKM Puskesmas
lengkapi dengan UANF pertemuan penetapan PJ dan PL UKM
lengkapi dengan UANF Analisis (masukkan dlm pembinaan UKM)
lengkapi dengan surat usulan pelatihan ke dinkes

lengkapi dengan UANF pertemuan sosialisasi tujuan, sasaran, tata
nilai UKM ke linprog dan linsek
lengkapi dengan hasil survey. Minta bab 4
lengkapi dengan UANF rapat pembinaan
lengkapi dengan UANF rapat pembinaan

lengkapi UANF minilokakarya linsek dan bulanan
lengkapi UANF minilokakarya linsek dan bulanan
lengkapi dengan UANF linsek
lengkapi dengan SOP identifikasi resiko kegiatan UKM

lengkapi dengan UANF rapat pertemuan pencegahan dan

meminimalisasi resiko
lengkapi dengan UANF rapat pertemuan pencegahan dan

meminimalisasi resiko
lengkapi dengan format register resiko dan KTD pelaksanaan

UKM
revisi tata naskah SK , lengkapi dengan UANF SMD dll
lengkapi dengan UANF kegiatan SMD, MMD, UKBM

lengkapi dengan UANF kegiatan SMD, MMD, UKBM
lengkapi dengan UANF kegiatan komunikasi dengan masyarakat
lengkapi dengan usulan bidan desa pada saat musrenbangdes,

tabulin, dasolin, jimpitan untuk kebersihan masyarakat
lengkapi dengan SK Tim Perencanaan Puskesmas, UANF

rapat penyusunan RUK, RPK, dan lengkapi dengan dokumen
PTP
PTP
PTP
lengkapi dengan hasil kajian K3, SMD dan lengkapi dengan analisa
nya
lengkapi dengan hasil kajian K3, SMD dan lengkapi dengan analisa
nya
lengkapi dengan UNAF bukti pertemuan penyusunan RUK ke pokja

1
lengkapi dengan UNAF bukti pertemuan penyusunan RUK ke pokja

2
cek ulang dengan SOP monitoring di admen, lengkapi dengan SK

monitoring dan panduan monitoring
lengkapi dengan notulen linsek yang membahas tentang hasil
monitoring
lengkapi dengan SK revisi rencana operasional
lengkapi dengan tanda tangan Kapus
lengkapi dengan UNAF sosialisasi uraian tugas

lengkapi dengan UNAF sosialisasi uraian tugas
lengkapi dengan UNAF monitoring Kapus terhadap PJ UKM
lengkapi dengan SOP Kajian ulang uraian tugas

Ganti dengan SK dan SOP yang baru dan minta di admen
lengkapi NUAF dengan foto kegiatan
lengkapi NUAF dengan foto kegiatan
lengkapi dengan bukti monitoring dari BAB 4 dan PKP, SPM
lengkapi dengan SK pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
lengkapi dengan tata naskah
ganti dengan SOP yang di admen

lengkapi dengan monitoring kinerja
lengkapi dengan UNAF sosialisasi SK dan SOP
lengkapi dengan monitoring kinerja
buat monev setiap 3 bulan sekali
perhatikan dengan SK admen
perhatikan dengan SOP di admen
lengkapi dengan hasil penilaian perilaku dari BAB 9
lengkapi UNAF pembinaan progran tentang evaluasi kinerja UKM

oleh PJ UKM
lengkapi UNAF pembinaan progran tentang evaluasi kinerja UKM

oleh PJ UKM
lengkapi lagi
lengkapi lagi
lengkapi lagi
dokumentasikan UNAF pembinaan program setiap bulan
dokumentasikan UNAF pembinaan program setiap bulan, lengkapi

dengan bukri monitoring
lengkapi dengan SK dan bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
lengkapi dengan UNAF sosialisasi hak dan kewajiban sasaran

program, buat Log Book penyampaian sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran program
lengkapi dengan UNAF tata nilai dan aturan internal UKM
lengkapi dengan penilaian perilaku di BAB 9
lengkapi dengan penilaian perilaku di BAB 9

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 10
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 10

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 10
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 10

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 10
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 10

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 70
Total Skor 150

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
(UANF Pra minilok) menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
notulen rapat Cross check pada saat

lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan
keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan

perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
instrumen
kajibanding
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
51.72%
. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
ganti tanggal di lokmin linsek
tambah dengan pertemuan P4K dan minilokakarya linsek (UNAF)

tambah dengan pertemuan P4K dan minilokakarya linsek (UNAF)
lengkapi dengan SK Kaji banding
revisi laporan kegiatan

lengkapi dengan UANF Pembinaan program

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 10

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 5

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 10
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 5

pendaftaran.
Jumlah 60

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 10

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 5

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 10

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 5

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 10

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 50

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 5
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 5
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan 10

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 5

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 5

ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 0

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di 5

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 10
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 45

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 10
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 10
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 10

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 10
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 0

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 10
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 5

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 5

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 5

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 25
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 5
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 5

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 0

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 10

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 10
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 10
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 5
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 35

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 10
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 5

profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 10

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 5
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 0
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 10

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 5
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah 15

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 10
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 10

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 5

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 0
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 25

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 10
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 5

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 10
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 10

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 35

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 10
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 10

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 10

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 10

diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 10

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 10
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 5

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10

persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 5

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 5

keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 0

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 15

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 10
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 0

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas 10
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 20

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 10
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 10

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 10

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 5
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 10

sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 10
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 10
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 0
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 5

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 10

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 10

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 5

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 60

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 10
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 10

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 10

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 5

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 45

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 10
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 5
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 0

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 0

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 0
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 0

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 0

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 0

ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 0

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 10
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 10

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 10
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 10

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 10
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 0

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi 0
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 30

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 0
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 0

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 0
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 0

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 10

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 10
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 10

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 10

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas 0

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 30

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 5
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 0

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 0
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 0

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 5

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 10
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 10
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 10

pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 10
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 10

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 0
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 10

dalam rekam medis
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 10

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 10

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif 10

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 10
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 10
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 5

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 5
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 5

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10

Jumlah 30
Total Skor 1000

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pas
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI/REKAM IMPLEMENTASI

SK Kepala Puskesmas Register pendaftaran, log terdapat kegiatan pemberian
tentang Kebijakan book pendaftaran, informasi mengenai alur pendaftaran,
jenis-jenis pelayanan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan
dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan telah dilengkapi dengan alur
sosialisasi, bukti pendaftarana dan cecklist kepatuhan
SOP, UANF sosialisasi SOP
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
papan alur pasien, log book pendaftaran, SOP, Papan alur pasien, brosur, leaflet,
brosur, leaflet, Banner alur pendaftaran poster, dsb
Panduan/prosedur Hasil-hasil survey telah dilakukan kegiatan survei

survey pelanggan kepuasan pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan RTM untuk membahas tidak

pertemuan pembahasan puas dan pengaduan dan komplain
pelanggan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
SOP pendaftaran, SOP SOP identifikasi dan Proses pendaftaran

identifikasi pasien monitoring sasaran
keselamatan pasien
SOP pendaftaran Media informasi di pemberian informasi di pendaftaran
tempat pendaftaran,
leaflet, brosur
SOP Pemberian Hasil evaluasi terhadap

informasi kepada pasien penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet, poster, kegiatan penyampaian informasi

informasi pada ketersediaan informasi
pasien/masyarakat (lihat tentang sarana
1.1.1) pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) kegiatan penyampaian informasi

tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh
pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan
petugas atas permintaan
informasi
Ketersediaan informasi tentang

fasilitas rujukan, MOU dengan
tempat rujukan
Ketersediaan informasi tentang
bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
sk hak dan kewajiban Ketersediaan media belum ada foto hak dan kewajiban
pasien informasi ttg hak dan pasien
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat jalan/rawat
kewajiban inap yang memperhatikan hak dan
pasien/pelanggan pada kewajiban pasien
petugas
bukti-bukti pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien
Persyaratan daftar dokumen pelatihan

kompetensi petugas, yang akan diikuti oleh
petugas
pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan
kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
SK visi, mis, tata nilai dan belum ada dokumen observasi proses pendaftaran:
budaya kerja perilaku pemberi layanan keramahan, sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses pendaftaran
Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan koordinasi

koordinasi dalam koordinasi
pelayanan klinis
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan yang

kewajiban pasien baik memperhatikan hak dan kewajiban
pasien
kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal
melalui rapat)
SOP alur pelayanan Bukti sosialisasi SOP

pasien alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan
pelayanan klinis kepada
pasien
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
Perjanjian kerja sama Bukti-bukti pelaksanaan
dengan sarana rujukan.pelayanan klinis
kesehatan untuk dengan fasiltas
rujukan klinis, rujukan pelayanan kesehatan
diganostik, dan yang bekerjasama
rujukan konsultatif,
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak lanjut
untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
SOP pengkajian awal belum ada dokumen bukti belum ada foto rekam implementasi
klinis (screening) pengkajian awal dari RM pengkajian awal
pasien
Persyaratan Bukti hasil kesesuaian

kompetensi, pola tenaga yang ada dengan
ketenagaan, dan persyaratan kompetensi
kondisi ketenagaan
yang memberikan
pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, hasil monitoring observasi proses pelayanan klinis,

SOP asuhan kepatuhan pada SOP telaah rekam medis tertutup maupun
terbuka, monitoring terhadap
keperawatan, dan klinis kepatuhan SOP
asuhan profesi
kesehatan yang lain
Dalam kebijakan Belum ada bukti foto telaah rekam

pelayanan klinis agar medis tertutup maupun terbuka:
dilihat pencatatan yang tertib thd
tercantum keharusan pemeriksaan penunjang dtindakan
praktisi klinis untuk dan pengobatan yang diberikan
tidak melakukan
pengulangan yang
tidak perlu baik dalam
pemeriksaan
penunjang maupun
pemberian terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
menetapkan informasi pertemuan dan
yang harus ada pada
rekam medis kesepakatan isi rekam
medis (UANF)
SOP kajian awal yang Belum ada bukti foto telaah rekam
memuat informasi apa medis tertutup maupun terbuka:Isi
rekam medis meliputi informasi untuk
saja yang harus kajian medis, kajian keperawatan, dan
diperoleh selama kajian profesi kesehatan lain
proses pengkajian
Belum ada Kebijakan, Belum ada bukti buku pengamatan proses koordinasi dalam
panduan, SOP operan jaga, Koordinasi pemberian pelayanan, telaah rekam
medis tertutup dan telaah rekam
koordinasi dan dan komunikasi dalam medis terbuka
komunikasi tentang pelayanan tercatat dalam
informasi kajian rekam medis
kepada petugas/unit
terkait
Pedoman/SOP Triase Belum dilengkapi dengan foto proses

pelaksanaan triase di ruang gawat
darurat/ruang pelayanan
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayani di
gawat darurat (UANF)
proses pelaksanaan triase
SOP rujukan pasien belum ada bukti RM yang Belum ada foto Bukti resume medis
emergensi (yang menunjukkan adanya pasien yang dirujuk yang
stabilisasi pasien di RM
memuat proses menunjukkan kondisi stabil pada
stabilisasi, dan saat dirujuk (telaah rekam medis)
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
bukti kelengkapan STR, SIP,

SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
Dalam SK Ka sudah ada SOP koordinasi Bukti rekam medis pada kasus yang
Puskesmas tentang dan komunikasi antar unit- ditangani antar profesi
unit layanan
kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
Belum ada SK Belum ada surat

pendelegasian, SOP pendelegasian klinis
pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat,
petugas, jika tidak kerangka acuan pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
Belum ada ASPAK Daftar inventaris belum ada bukti evaluasi kelengkapan
Puskesmas peralatan klinis di peralatan
Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
SOP pemeliharaan Belum ada Jadwal Rekam implementasi pemeliharaan

peralatan, SOP pemeliharaan, jadwal alat dan peralatan dan sarana
prasarana
sterilisasi peralatan kalibrasi, Bukti
yang perlu disterilisasi, pelaksanaan
jadwal pemeliharaan pemeliharaan alat dan
alat kalibrasi
SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan belum ada bukti pelaksanaan
sarana (gedung), jadwal pemeliharaan sarana, dan pemeliharaan sarana dan peralatan,
pelaksanaan, SOP bukti pengecekan peralatan yang telah
sterilisasi peralatan yang peralatan.Bukti disterilisasi, bukti monitoring
perlu disterilkan. pengecekan peralatan penggunaan peralatan disposible.
Kebijakan pemeliharaan yang telah
sarana dan peralatan, disterilisasi.ukti
dan sudah ada kebijakan monitoring penggunaan
menjamin keamanan
peralatan yang peralatan disposable
digunakan termasuk
tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan
klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
Sudah ada Bukti

Sosialisasi tentang
kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu (UANF)
Kebijakan, panduan, Belum ada Bukti Belum melakukan audit klinis

dan SOP audit klinis evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
bukti dokumen informed proses penyusunan rencana asuhan:

consent, bukti persetujuan keterlibatan pasien dalam penyusunan
tindakan laborat, tanda rencana asuhan
tangan pasien setelah
injeksi
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada telaah rekam

medis medis
Dalam kebijakan Bukti kajian kebutuhan

pelayanan klinis biologis, psikologis,
memuat bagaimana social, spiritual, dan tata
proses penyusunan nilai dalam rekam medis
rencana layanan pasien
dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam
medis pasien
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban pasien yang
di dalamnya memuat
hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan layanan
jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim
dengan pendekatan tim
Dokumentasi SOAP dari bukti SOAP pada telaah rekam medis

berbagai disiplin praktisi dan tahapan waktu pelayanan
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam
medis
Bukti identifikasi risiko Proses kajian awal pada pasien

pada saat kajian pasien
Bukti catatan risiko Proses edukasi pasien ttg efek

pengobatan dalam rekam samping dan risiko pengobatan
medis. Bukti edukasi
pasien ttg efek samping
dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada

rekam medis
Bukti catatan pendidikan

pasien pada rekam medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan informed consent

informed consent
Belum ada Daftar

tindakan yang
memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent
Kebijakan, panduan dan

SOP informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan tindak rekam implentasi audit terhadap
lanjut thd pelaksanaan pelaksanaan informed consent
informed consent (audit
thd pelaksanaan informed
consent)
Kebijakan, panduan, dan Belum ada Pedoman Belum lengkap Rekam implementasi
SOP rujukan (dalam Rujukan Pasien rujukan pasien baik rawat jalan
panduan rujukan maupun rawat inap
disebutkan kriteria
rujukan)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses rujukan, jika

(cocokan dengan kriteria pada saat survei ada pasien yang
rujukan dirujuk ke faskes yang lain
SOP persiapan Belum ada ceklist Belum pernah dilakukan ceklist

pasien/keluarga untuk persiapan rujukan pasien terhadap kesiapan rujukan
rujukan
Bukti pelaksanaan Sudah dilakukan komunikasi dengan

komunikasi dengan faskes faskes rujukan tetapi belum
yang menjadi tujuan dimasukkan dalam bukti telusur
rujukan
Lakukan observasi proses rujukan, jika

pada saat survei ada pasien yang
dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi informasi

dalam rekam medis apakah
meliputi yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian kerjasama
dengan fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi resume

klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
Perhatikan pada sda, periksa isi resume

kebijakan/panduan klinis apakah memuat
rujukan apakah kebutuhan pasien akan
mengatur isi resume pelayanan lebih lanjut
klinis
Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Belum melaksanakan monitoring

kebijakan/panduan kegiatan monitoring pasien pasien selama rujukan
rujukan apakah ada pada rujukan langsung
ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring

kebijakan/panduan dilakukan oleh staf yang
rujukan apakah ada kompeten
persyaratan kompetensi
untuk petugas klinis
yang mendampingi
selama proses rujukan
Panduan Praktik Klinis

dan SOP-SOP klinis
Acuan yang digunakan
untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd SOP
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat pelayanan pasien

pada rekam medis,
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan Bukti rekam medis informed consent

informed consent
Daftar kasus-kasus gawat
darurat/berisiko tinggi
yang biasa ditangani.
Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-
kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
Kebijakan pelayanan
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana

kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan, panduan, dan belum ada SK tentang

SOP kewaspadaan kewaspadaan universal
universal thd infeksi dan
penanganan pasien
berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan

SOP pemberian
obat/cairan intravena
Belum ada ceklist Amati Proses pemberian obat/cairan

kepatuhan pelaaksanaan intravena (jika ada kasus)
SOP pemberian injeksi dan
pemasangan infus
SK ttg indikator untuk
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
Bukti pelaksanaan
terhadap layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd indikator

yang dikumpulkan
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Kebijakan. panduan
dan SOP identifikasi
keluhan pasien dan
penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
SOP untuk analisis dan
keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
Bukti tindak lanjut

terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan

tindak lanjut thd
keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara lain
dengan cara: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan
klinis, pedoman
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
Kelengkapan
pendokumentasian rekam
medis baik tindakan,
pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang
sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan
yang tidak perl
Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian

penolakan/tidak informasi jika menolak
melanjutkan
pengobatan atau tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang
terisi jika ada pasien
yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian informasi jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah

petugas yang kompeten
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian anestesi dan

monitoring dalam rekam monitoring selama pemberian
medis anestesi (jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam
rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Belum ada bukti Catatan

pada rekam medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan

membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
membuktikan adanya
penjelasan oleh dokter ttg
risiko, manfaat, komplikasi
postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
Belum ada bukti informed

consent pada kasus
pembedahan (lihat pada
saat telaah rekam medis)
SOP pembedahan
Bukti catatan rekam medis

berisi laporan operasi
Bukti catatan rekam medis

berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan
Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam rekam
pelayanan klinis medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
memuat kewajiban pasien/keluarga
praktisi klinis untuk
melakukan penyuluhan
dan pendidikan pasien.
Bukti catatan dalam rekam

medis thd pelaksanaan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi pelaksanaan

dan cek catatan ttg metoda pendidikan/penyuluhan pada pasien,
yang digunakan dalam perhatikan metoda dan media yang
memberikan digunakan
pada pasien
Bukti evaluasi thd

efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/peny
uluhan pada pasien (cek
dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)
Belum ada bukti foto menu Lakukan observasi proses penyediaan

katering selama 1 minggu makanan pada pasien rawat inap:
perhatikan apakah disediakan secara
reguler
SOP penyediaan bukti catatan pemesanan Belum ada implementasi permintaan

makanan pada pasien diit pasien menu dari ahli gizi ke penyedia
makanan
bukti catatan asesmen
status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika

disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi

medis ttg edukasi pasien
terkait dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan
diit), jika keluarga
menyediakan makanan
sendiri
SOP penyiapan proses penyiapan makanan apakah

makanan dan distribusi mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan higiene
makanan dalam penyiapan makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
proses penyimpanan makanan apakah

pembusukan
Jadual pelaksanaan
distribusi makanan,
catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan asuhan
gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan

gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis

medis ttg respons pasien
thd asuhan gizi yang
diberikan
SOP pemulangan dan

tindak lanjut
Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan
klinis yang memuat
kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
SOP tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

terhadap umpan balik lanjut rujukan balik
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik
SOP alternatif Bukti penyampaian

penanganan pasien informasi tentang (dan
yang memerlukan penyediaan) alternative
rujukan tetapi tidak pelayanan pada pasien
mungkin dilakukan yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian pemberian surat kontrol pada saat
informasi tentang tindak pasien pulang
lanjut layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
Bukti bahwa pasien

paham tentang informasi
yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd

pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau
rujukan
Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan identifikasi Belum pernah dilakukan implementasi

rujukan memuat kebutuhan/pilihan pasien identifikasi kebutuhan pasien selama
kewajiban dilaksanakan pada saat rujukan proses rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan
Catatan dalam rekam

medis yang menyatakan
informasisebagaimana
diminta pada EP 2 sudah
diberikan
Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan rujukan

rujukan yang memuat sesuai kriteria rujukan
kriteria rujukan
66.23%
nan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
WAWANCARA SIMULASI
pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran
pemahaman pasien
ttg prosedur
pendaftaran
Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3
Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
ttg hak dan pelayanan yang
kewajiban pasien memperhatikan hak
dan kewajiban pasien
pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
dan kewajiban pasien pelayanan
pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
wawancara pada
petugas: acuan
dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi
antar petugas
pemberi pelayanan
klinis dan dengan
petugas kesahatan
yang lain
pemahaman thd simulasi pelaksanaan

proses triase triase
pemahaman simulasi pelaksanaan

bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
proses rujukan
pasien, bagaimana
proses rujukan jika
pasien dalam kondisi
tidak stabil
wawancara pada
petugas bagaimana
penanganan pasien
yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kebijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan
apakah ada pilihan
bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
Wawancara pada
pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Wawancara pada
praktisi klinis ttg
bagaimana proses
rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Mintalah praktisi klinis

untuk mensimulasikan
proses rujukan (berikan
skenario kasus)
sda (perhatikan isi

informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada pasien
kritis
Siapa petugas yang

mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Tanyakan bagaimana
proses pemberian
obat/cairan intravena
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa yang

bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
skenario kasus)
tanyakan informasi sda
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda sda
sda sda
tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi
dan monitoringnya
Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
melakukan pelaksanaan edukasi
penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
an pada pasien jika memberikan skenario
pasien mempunyai kasus)
keterbatasan/kendal
a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
Tanyakan pada pasien

dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih
sarana rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan
LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

telah dilakukan sesuai SOP
lengkapi dengan persyaratan kompetensi dari admen, lengkapi denga
REKOMENDASI
lengkapi dengan foto banner alur pendaftaran
lengkapi dengan foto banner
lengkapi dengan panduan survei kepuasan pelanggan
lengkapi dengan foto papan pengaduan dan komplain pelanggan
lengkapi dengan monitoring sasaran keselamatan pasien, dan format KTD,

KPC
ganti leaflet dengan jenis layanan yang baru
lengkapi dengan hasil indikator mutu pendafataran
lengkapi dengan banner rujukan, fasilitas puskesmas, tarif puskesmas,

lengkapi dengan foto peletakkan banner
lengkapi dengan banner fasilitas rujukan
lengkapi dengan banner fasilitas RS rujukan
lengkapi dengan foto banner hak dan kewajiban pasien

lengkapi dengan foto petugas pada saat melayanani pasien pendaftaran
hafalkan hak dan kewajiban pasien dan petugas
gkapi dengan persyaratan kompetensi dari admen, lengkapi dengan sertifikat pelatihan RM di Purwosari
lengkapi dengan sk visi, misi, hasil dokumen perilaku pemberi layanan
lengkapi dengan pedoman koordinasi antar unit layanan, dan lengkapi

dengan status pasien yang menunjukkan adanya koordinasi antar unit
layanan
lengkapi dengan banner jadwal pelayanan per unit ruangan
lengkapi dengan bukti tindak lanjut
lengkapi denga pelaksanaan TL

lengkapi dengan foto format kajian awal RM dan foto kegiatan pengkajian
awal
lengkapi dengan format kesesuaian ketenagaan dan kompetensi
lengkapi dengan rekam implementasi SOP klinis dan hasil monitoring

kepatuhan SOP Klinis
lengkapi dengan telaah RM yang menunjukkan tidak terjadi pengulangan

tindakan medis
LENGKAPI DENGAN FOTO PADA PERTEMUAN
lengkapi dengan bukti foto telaah RM pasien yang menunjukkan kajian

awal dsb
lengkapi dengan SOP Operan Jaga, lengkapi dengan bukti buku operan jaga
lengkapi dengan foto pelaksanaan triase
lengkapi dengan foto pertemuan dan sertifikat pelatihan petugas UGD
lengkapi dengan foto-foto di UGD yaitu Banner triase, lakban triase, dan
papan triase
lengkapi dengan foto RM yang menunjukkan stabilisasi pasien, dan
pemantauan pasien selama dirujuk
lengkapi dengan bukti foto RM yang menunjukkan adanya paraf atau tanda
tangan praktisi klinis
lengkapi dengan bukti foto RM yang ditangani antar profesi
lengkapi dengan SK pendelegasian dari Admen, buat surat pendelegasian

yang ditanda tangani Kapus
minta kerangka acuan pelatihan tenaga kesehatan ke admen
lengkapi dengan ASPAK puskesmas, daftar inventaris peralatan dan bukti

evaluasi kelengkapan peralatan
lengkapi dengan jadwal pemeliharaan (DPA), Jadwal pemeliharaan gedung

(DPA JKN), bukti kalibrasi (Minta Mas Taufik), lengkapi dengan foto-foto
kegiatan
lengkapi dengan jadwal sterilisasi di ruang PPI, buat monitoring
penggunaan peralatan disposible.
lengkapi dengan foto notulen
lengkapi dengan SK Tim Audit, Pedoman Audit Klinis, dan laksanakan audit
klinis
lakukan Tindak Lanjut terhadap ketidaksesuaian prosedur
lekukan evaluasi
lengkapi dengan SOAP RM RI dan Rawat Jalan

lengkapi dengan RM yang menunjukkan adanya konsultasi ke pihak terkait
misal Gizi, Gigi

misal Gizi, Gigi

misal Gizi, Gigi
lengkapi RM dengan SOAP, KIE pengobatan dan efek samping obat
buat daftar tindakan yang memerlukan informed consent
lengkapi dengan panduan informed consent

lengkapi dengan pedoman rujukan pasien, bukti rekam medis stabilisasi
pasien, monitoring selama rujukan dan setelah sampai di tempat rujukan
harus ada di bukti telusur
lengkapi dengan 154 diagnosa berdasarkan kriteria BPJS
lengkapi dengan buat ceklist persiapan rujukan dan lakukan monitoring

rujukan
lengkapi dengan bukti telusur komunikasi dengan faskes rujukan
lakukan simulasi persiapan rujukan pasien berdasarkan SOP persiapan

rujukan pasien
buat informed consent persiapan rujukan pasien

lengkapi rujukan pasien dengan resume klinis pasien baik RJ maupun RI
lengkapi dengan fotocopy SK Rekam Medis yang berhubungan dengan

resume klinis
lakukan implementasi monitoring selama rujukan

laksanakan audir internal. Bila waktu memungkinkan buat ceklist setiap
SOP
lengkapi SOAP rekam medis
buat informed consent rujukan

lengkapi dengan SK tentang kewaspadaan universal
ganti dengan yang baru
lengkapi dengan monitoring indikator layan klinis (minta BAB 9)
lengkapi dengan monev dan TL dari BAB 9
lengkapi SK dengan minta ke Bab 1.2.6.EP 1

lengkapi dengan dokumen informed consent RM pasien
lengkapi dengan monitoring selama pemberian sedasi di RM pasien

lengkapi dengan monitoring selama pemberian sedasi di RM pasien
lengkapi dengan bukti catatan medis informed consent
lengkapi status rekam medis terutama yang dilakukan pembedahan
lengkapi status rekam medis terutama yang dilakukan pembedahan

lengkapi dengan pedoman penyuluhan pasien
lengkapi dengan bukti foto menu selama 1 minggu
lengkapi dengan bukti permintaan menu dari ahli gizi ke penyedia makanan
lengkapi dengan status gizi di rekam medis pasien
lengkapi dengan status gizi di rekam medis pasien
lengkapi RM dengan edukasi asuhan gizi
lengkapi dengan ukti foto monitoring pemakaian APD pada penyaji makan
lengkapi dengan foto tempat penyedia makanan, penyimpanan makanan,

tempat penyaji makanan
lengkapi dengan SOP permintaan pasien khusus untuk kebutuhan gizinya

lengkapi dengan asuhan gizi baik RI maupun RJ
lengkapi dengan monitoring asupan gizi
lengkapi dengan foto Rekam Medis

buat buku bukti pemberian informasi pada saat pemulangan pasien
buat ceklist yang memuat kebutuhan pasien selama proses rujukan yaitu
transportasi, petugas yang mendampingi, sarana medis dan keluiarga yang
menemani
buat informed consent rujukan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 10
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 10

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 10

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 10

laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 0
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 0

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk 10
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 10

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 10

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 10
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 0
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 80

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 10
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 5

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 5

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 20

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 10
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 10

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 10
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 10

dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 10

sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 5
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 10
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 10

dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 10
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 0

berkala seperlunya
Jumlah 30

pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 10

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 10

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 10
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 10
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 60

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 0
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 10
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 10

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 10

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 5

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 5

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 5

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 45

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 10
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 10
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 10

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 0

Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 60
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 10

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 5

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 10

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 0
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 10

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 10

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 5
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 70

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 10

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 10
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 10
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 10

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 10
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 0

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 5
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 0

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 10
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 0

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 15

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 10
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 10

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 10

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 30

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 10
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 10

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 10
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 10
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 10

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 10

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 10
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 10

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 10

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 10

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10

untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 10

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 10

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10

peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10

lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 10

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10
lengkap dan akurat
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 10

dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 10
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 10

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 10
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 10

diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 10

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 5
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang 10
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 10

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 10

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 35

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi 10
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 5

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 10
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 25

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 5
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 5

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 10

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 10
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 5

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 5
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 10

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 0
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 0

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 5

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 5

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 10

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 30

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 0
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 10

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 0
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 5

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 5
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 5

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 1225
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan

kompetensi, ketentuan jam
buka pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan
Persyaratan kompetensi Pemenuhan persyaratan Sertifikat pelatihan

analis/petugas kompetensi (cek profil
laboratorium kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan laboratorium
dan SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan
dan penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Belum ada monitoring Bukti
monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan lab

(didalamnya termasuk
kebijakan pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja

(didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
yang berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan APD di

(didalamnya termasuk laboratorium
kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
Bukti monitoring penggunaan

APD dan tindak lanjutnya
SOP pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak

lanjut thd pengelolaan limbah

memuat waktu
penyampaian laporan hasil
dan pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan
lab yang urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif

pemeriksaan laboratorium untuk menentukan kriteria hasil
yang kritis, lab yang krities, dan menyusun
prosedur pelaporan hasil lab
kritis (UANF)
panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan
hasil lab kritis
menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis
Bukti monitoring pemeriksaan
hasil lab kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana lab

memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia

memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan dan Belum ada Bukti foto peletakan

distribusi reagensia reagen sesuai dengan prosedur
Panduan tertulis untuk Belum ada monitoring bukti

evaluasi reagensi, evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan Pelabelan reagensia Belum ada Bukti foto peletakan

sesuai prosedur reagen sesuai dengan prosedur
Kebijakan tentang rentang

nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab mencantumkan
rentang nilai
Mewajibkan lab yang Laporan hasil pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada dokumen
PKS)
Bukti pelaksanaan dan Hasil

evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut (UANF)
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan kalibarasi dan

catatan validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
Bukti pelaksanaan perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab
bukti pelaksanaan PMI dan

PME
Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan program
program
keselamatan/keamanan
laboratorium,
Program mutu puskesmas

dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan

keselamatan dan SOP program keselamatan pelayanan
lab
pelaporan insiden
keselamatan pasien di
laboratorium,.

didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen

risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
(UANF)
Bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas lab
jika ada prosedur baru atau
penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan bukti LPLPO
pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang didalamnya
memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di dalamnya
memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24
jam
Tersedia formularium obat
dokumen obat puskesmas Hasil evaluasi dan tindak

lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuain peresepan thd
formularium
Kebijakan pelayanan
memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
Kebijakan pelayanan
memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan Belum ada bukti pelatihan

faramasi yang didalamnya petugas yang tidak memenuhi
syarat
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat ketentuan
tentang peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
memuat tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat
yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak
untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
Kebijakan pelayanan
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan Belum ada bukti pelaporan belum ada bukti foto penyimpanan
pengendalian penggunaan penggunaan obat psiktropika psikotropika, lakukan observasi
dan narkotika penyimpanan psikotropika dan
psikotropika dan narkotika narkotika
Kebijakan pelayanan farmasi

yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
SOP Penyimpanan obat dan lakukan observasi penyimpanan

BMHP obat: penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat
cek bukti pelabelan obat yang

memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
KIE di resep lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada pasien apakah
disertai penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien
SOP pemberian informasi lakukan observasi pada saat
tentang ES obat, KIE di resep pemberian obat pada pasien apakah
disertai penjelasan sesuai dengan EP
5
KIE di resep lakukan observasi pada saat

pemberian obat pada pasien
apakah disertai penjelasan ttg
penyimpanan obat di rumah
Kebijakan, panduan, SOP

penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan obat adanya bukti berita acara

kadaluwaras/rusak penyerahan obat kadaluarsa ke
dinkes
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek samping obat
dalam rekam medis
Kebijakan pelayanan
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
Belum ada pelaporan KTD dan

Bukti tindak lanjut terhdap
kejadian efek samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan Belum ada bukti identifikasi
pelaporan kesalahan pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat
pemberian obat dan KNC
Laporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
SK Penanggung jawab
pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat
(lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
Laporan dan bukti perbaikan

jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC
bukti ketersediaan obat emergensi

pada unti pelayanan
Kebijakan pelayanan farmasi

didalamnya memuat
ketentuan tentang
penyediaan dan
penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat emergensi
Kelengkapan berkas perijinan
yang diminta oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
Kebijakan pelayanan Bukti evaluasi thd pelayanan

radiodiagnostik (yang radiodiagnostik, termasuk di
didalamnya memuat juga dalamnya: monitoring
tentang jenis-jenis compliance rate prosedur
pelayanan yang pelayanan radiodiagnostik
disediakan). SOP
Kerangka acuan/panduan Bukti pelaksanaan program

program dan SOP pengamanan radiasi
pengamanan radiasi
Cek apakah program keamanan Bukti pelaksanaan program

dan keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk dalam
program mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan SOP
yang sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku
SK dan SOP penangan dan

pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan FMEA dan
pelayanan radiodiagnostik, penyusunan register risiko
SOP penggunaan peralatan pelayanan radiodiagnostik
khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program

orientasi pelayanan orientasi
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang digunakan
SK penanggung jawab dan

petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan
oleh tenaga yang kompeten (cek
file kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan petugas)
Bukti interpertasi oleh petugas

yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan oleh

petugas yang kompeten
Bukti pemenuhan kebutuhan staf

(cek dengan pola ketenagaan)
SK tentang ketetapan
kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan tindak
lanjut monitoring thd
ketepatan waktu pelaporan
hasil
sda: lihat hasil monitoring

apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Rencana program bukti pelaksanaan

pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar inventarisasi
cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

termasuk inspeksi dan testing
peralatan
cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan

termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak

termasuk monitoring dan lanjut thd program pemeliharaan
tindak lanjut
dokumentasi pelaksanaan
testing, perawatan, dan kalibrasi
SK tentang film, reagensia,

dan perbekalan yang harus
disediakan
Hasil evaluasi terhadap Ketersediaan film, reagensia, dan
ketersediaan X-ray film, perbekalan
reagensia dan perbekalan yang
lain
Bukti monitoring penyimpanan cek penyimpanan dan distribusi

dan distribusi sesuai dengan SOP perbekalan
hasil monitoring.evaluasi, dan

tindak lanjut
Pemberian label pada semua
perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan
penanggung jawab
bukti profil kepegawaian petugas
radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring

radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik,
pelayanan radiodiagnostik. hasil monitoring dan tindak
SOP-SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
Bukti pelaksanaan monitoring

ketertiban adminstrasi
radiodiagnostik
Rencana program Bukti pelaksanaan program

pengendalian mutu pengendalian mutu, pelaporan,
pelayanan radiodiagnostik tindak lanjut
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan dan review

pelayanan radiologi, tindak
lanjut hasil pemantauan dan
review
Rencana program Bukti pelaksanaan program

pengendalian mutu control mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program

program pengendalian mutu control mutu
termasuk validasi metoda tes

termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan

program termasuk control mutu
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan
SK tentang standarisasi Cek dalam rekam medis (pada

kode klasifikasi diagnosis waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
dan terminologi yang klasifikasi diagnosis dan
digunakan terminologi yang digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam

medis yang didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis
Ketetapan tentang
pemberian hak akses kepada
praktisi kesehatan yang boleh
mengakses
Amati siapa saja yang dapat

mengakses rekam medis
Cek apakah dalam kebijakan sda

atau pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Kebijakan pengelolaan lakukan observasi bagaimana cara

rekam medis yang identifikasi rekam medis. Lakukan
observasi apakah setiap pasien
didalamnya berisi mempunyai rekam medis
ketentuan tentang keharus
tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
Cek apakah dalam Belum ada pengkodean di box file

Kebijakan pengelolaan RM
rekam medis didalamnya
memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis didalamnya
berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam medis,
dan SOP penyimpanan
rekam medis
Cek apakah dalam Cek pada telaah rekam medis,

Kebijakan pengelolaan kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan,
rekam medis didalamnya dan kontinuitas asuhan (SOAP)
memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
SOP untuk menjaga
kerahasiaan rekam medis
Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan pemantauan

fisik lingkungan puskesmas. lingkungan fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan pemantauan

sistem utilitas/prasarana. sistem utilitas/prasarana
SOP pemantauan
belum ada bukti Program Adanya pelatihan penanggulangan

pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR
kebakaran. SOP
penanggulangan kebakaran
SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
Program/jadual Pelaksanaan inspeksi,
pemeliharaan alat pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terhadap
pemantauan pemeliharaan dan pemeliharaan alat
perbaikan
SK, Panduan pengelolaan daftar inventarisasi bahan

bahan berbahaya dan SOP berbahaya ada di dalam SK
inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi:
bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpanan bahan
pemantauan terhadap berbahaya
pelaksanaan penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan penangana

limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
penanganan limbah berbahaya
Rencana program
keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut
Kebijakan pengelolaan alat

yang habis digunakan,
yang didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang bersih
dan kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan
persyaratan khusus

SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan pemantauan, Amati proses pelaksanaan sterilisasi
hasil pemantauan, tindak lanjut alat
pemantauan
SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh
bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4 dipenuhi
baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan

uji fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan pemeliharaan
alat yang didalamnya berisi
ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan
alat yang rusak
Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
tenaga yang memberi
pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
Bukti pelaksanaan kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat untuk
pengembangan/peningkatan meningkatkan kompetensi
kompetensi staf klinis
klinis
SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi

tenaga klinis. Instrumen kinerja tenaga klinis
penilaian kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
kinerja tenaga klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien. Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan: memberi
kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
bukti pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas

pemberi pelayanan klinis
dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian
kewenangan khusus jika
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian

kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas yang
mengatur pemberian diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus untuk
tenaga kesehatan yang diberi
kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
71.22%
emen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
WAWANCARA SIMULASI
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Tanyakan pada
petugas rekam medis
tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda
Tanyakan pada
petugas rekam medis
bagaimana
cara/metoda
identifikasi rekam
medis
Mintalah simulasi
penggunaan APAR
Mintalah simulasi
bagaimana penanganan
jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
Tanyakan proses
sterilisasi alat
dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
.
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
buatlah tabel monitoring tentang kepatuhan pelayanan lab. Meliputi
standar waktu, prosedur pemerx, penetapan nilai ambang kritis,
pelaporan hasil pemerx
tambahkan di buku laborat dengan analisa dan TL masalah ketepatan

penyerahan hasil lab, tanda tangan Kapus
lengkapi dengan foro APD yang ada di laborat
minta fotocopy monitoring

lengkapi bukti monitoring (minta ke Diana)
buat buku register pemeriksaan cito
benahi buku pelaporan ketepatan waktu dengan mengetahui Kapus
lengkapi dengan UANF pertemuan penetapan nilai kritis

lengkapi buku kritis dan lengkap dengan UANF pertemuan penetapan
nilai ambang kritis
lengkapi dengan foto bukti peletakkan reagensia
lengkapi dengan monitoring peletakkan reagensia berdasarkan SOP
lengkapi dengan bukti foto peletakkan reagensi

lengkapi dengan lampiran jenis pemeriksaan laborat dan tarifnya
lengkapi dengan UANF perubahan hasil rentang nilai
lengkapi dengan PDCA alat yang rusak dan pengusulan tenaga analis
kesehatan
lengkapi dengan foto pelaksanaan kalibrasi

buatlah kerangka acuan keselamatan kerja di laborat
fotocopy kembali pelaporan insiden di laboratorium
print FMEA
lengkapi dengan foto orientasi pegawai di laborat dimana didalamnya

memuat tentang keselamatan kerja di laborat
lengkapi dengan foto orientasi pegawai di laborat dimana didalamnya

memuat tentang keselamatan kerja di laborat
segera lengkapi buku formularium obat puskesmas
ganti format evaluasi dan TL obat fornas puskesmas
tambah dengan format evaluasi dan TL ketidaksesuaian peresepan

dengan fornas
lengkapi dengan UANF (minta ke bu Denny)
perubahan pada SOP

minta ke dinkes untuk melakukan pengawasan berikut berita acara
lengkapi dengan foto pelaporan, bawa buku pelaporan, dan foto tempat
penimpanan psikotropika
lakukan cek ulang di pedoman pelayanan farmasi tentang penanganan
obat kadaluarsa
lengkapi dengan format pelaporan efek samping obat yang dialami

pasien
lengkapi dengan bukti pelaporan KTD, analisa dan tindak lanjut

lengkapi dengan bukti identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat
lengkapi dengan bukti identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat
cari kembali tentang penyimpanan obat emergensi

lengkapi dengan foto RM pasien yang sudah lengkap dan ceklist
kelengkapan dokumen
lengkapi dengan lampiran singkatan-singkatan dan kode diagnosis
Ganti dengan SOP RM yang baru, lengkapi dan buat pedoman

pengelolaan RM
Ganti dengan SK pengelolaan RM yang baru
lengkapi dengan foto bukti adanya buku ijin masuk RM dan buku
peminjaman RM
lengkapi dengan pengkodean di RM

RM masih belum lengkap pengisiannya
lengkapi dengan penilaian dan analisa dan TL terhadap ketepatan

pengisian RM
lengkapi dengan jadwal pementauan
lganti judul SOP, lengkapi dengan bukti foto titik APAR, foto pelatihan
APAR
lengkapi dengan jadwal pemeliharaan alat yang bersumber dana JKN
lengkapi dengan panduan pembuangan limbah berbahaya
lengkapi dengan bukti foto penempatan limbah berbahaya, lengkapi

dengan SOP penanganan tumpahan limbah berbahaya
lengkapi dengan pengisisan evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan

berbahaya
lengkapi dengan rencana program keamanan lingk fisik

lengkapi dengan rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
lengkapi dengan monev keamanan lingk fisik pusk
lengkapi dengan SOP penyimpanan alat, SOP penyimpanan alat yang

berkebutuhan khusus, SOP memisahkan alat yang bersih dan kotor
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi/REKAM

IMPLEMENTASI
Kebijakan kepala Bukti pertemuan dengan
puskesmas yang agendanya. Bukti kegiatan
mewajibkan semua praktisi perbaikan mutu di tiap-tiap
klinis berperan aktif dalam unit pelayanan klinis
upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan
pelaksanaan, monitorin dan
evaluasi.
SK penetapan indicator- BUKTI INDIKATOR MUTU tiap melakukan ceklist terhadap

indikator mutu/kinerja unit layanan indikator mutu
klinis
Hasil pengumpulan data,
bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu
klinis (UANF)
Bukti kegiatan analisis dan

tindak lanjut thd hasil
monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis
(UANF)
SK dan SOP tentang KTD, Bukti identifikasi, setiap unit layanan

KTC dll dokumentasi dan mengumpulkan KTD, KTC dll
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya
SK dan SOP penanganan

KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak

lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
SK tentang manajemen resiko Bukti identifikasi risiko, rekam register resiko klinis
klinis analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus), disusun
register risiko pelayanan
klinis (UANF)
Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko,
disusun register risiko
pelayanan klinis (UANF)
Bukti analisis dan Tindak
lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi
terhadap tindak lanjut yang
dilakukan (UANF)
Pedoman pelaksanaan pelaksanaan evaluasi

evaluasi mandiri dan rekan perilaku petugas dalam
(self evaluation, peer pelayanan klinis, bukti
review) terhadap perilaku pelaksanaan evaluasi, dan
petugas klinis tindak lanjut
Kebijakan yang menetapkan penerapan tata nilai dalam

tata nilai budaya mutu dan pelayanan klinis
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi

klinis dalam menyusun
indicator perilaku petugas
klinis (UANF)
Rencana program bukti penanggungjawab

peningkatan mutu dan setiap indikator mutu yang
dibuat
keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan
sumber daya
Program peningkatan mutu Bukti pertemuan
klinis dan keselamatan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang
pasien, melibatkan praktisi klinis
(UANF)
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan
pasien (UANF monev)
Kebijakan penetapan area Bukti penghitungan

prirotias dengan dengan kriteria 3 H + 1 P
mempertimbangkan 3 H + 1 untuk menentukan area
P prirotias Hasil identifikasi
pemilihan area prioritas
Dokumentasi
penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu
pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi dan

pelatihan peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan praktisi

Puskesmas tentang area klinis dalam proses
penetapan area prioritas
prirotias pelayanan klinis
Rencana program peningkatan Bukti keterlibatan praktisi

mutu klinis pada area prioritas klinis dalam proses
penyusunan program
peningkatan mutu pada area
priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu
pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan
pelaksanaan PDCA di tiap-
tiap unit
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan program mutu
pasien, dan evaluasi
terhadap pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
SOP klinis (medis, Pertemuan-pertemuan

keperawatan, kebidanan, penyusunan sop klinis
farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang digunakan
untuk menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi
yang menjadi acuan, bukti
dokumen eksternal yang
digunakan sebagai acuan
Referensi yang digunakan

untuk menyusun sop, bukti
dokumen eksternal sebagai
acuan
SOP tentang prosedur
penyusunan layanan klinis,
Pedoman layanan klinis
Bukti proses penyusunan
standar/prosedur layanan
klinis (UANF
penyususnan SOP)
SK tentang indikator mutu Bukti pertemuan

layanan klinis penyusunan indiaktor
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu rekam implementasi minta ke
layanan klinis yang farmasi tentang penggunaan
antibiotik, minta PPI tentang
mencakup aspek penilaian pengendalian infeksi nosokomial
pasien, pelayanan yaitu monitoring PPI
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan target yang

akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti pertemuan
penyusunan indikator dan
dasar penetapan target pada
pertemuan tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis
Bukti pengumpulan data

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan
klinis
Bukti analisis, penyusunan
strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan
pasien
Penetapan penanggung
jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan
kejelasan uraian tugas
SK pembentukan tim Bukti-bukti pelaksanaan

peningkatan mutu layanan kegiatan tim mutu
pasien. Uraian tugas,
Uraian tugas kerja
program dan tanggung
tim.
jawab masing-masing
anggota tim
Rencana dan program tim Bukti-bukti pelaksanaan
peningkatan mutu layanan program peningkatan mutu
pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring,
dan evaluasi
bukti pengumpulan data

monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis terhadap

masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis penyebab

masalah
rencana program perbaikan
mutu klinis dan keselamatan
pasien
kejelasan penanggung jawab
untuk tiap kegiatan program
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
SK penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan
kegiatan perbaikan (auditor
internal)
Tindak lanjut hasil audit

internal terhadap pelayanan
klinis
Bukti dokumentasi
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan evaluasi

penilaian kinerja pelayanan
pasien
bukti tindak lanjut terhadap

hasil penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dalam
bentuk
perubahan/perbaikan SOP
bukti dokumentasi
keselamatan pasien
SK, panduan, SOP
pendisribusian informasi hasil-
hasil peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil

peningkatan mutu ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0.00%
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
bagaimana peran
anda dalam
peningkatan mutu
tata nilai dalam penerapan tata nilai
pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 315 590
2 265 1210
3 245 320
4 380 530
5 695 1010
6 150 290
7 1000 1510
8 1225 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 4275 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
53.39%
21.90%
76.56%
71.70%
68.81%
51.72%
66.23%
71.22%
0.00%
55.09%

Instrumen Akreditasi Puskesmas RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas RDOWS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

EP 2 2. Tersedia informasi tentang 10 Brosur, flyer.

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK 10 Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana 10 Renstra, RUK, RPK

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 2 2. Pengguna pelayanan 5 Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Ada penyampaian informasi 0 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai 0 Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi 10 Bukti adanya media komunikasi yang

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan 0 Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai 5 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap 5 Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring

EP 6 6. Informasi yang akurat dan 0 Bukti pemberian informasi kepada

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses 0 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat 0 cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan 0 Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas 0 Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja 0 Hasil pembandingkan data kinerja terhadap

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja 5 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam

Total Skor 315

Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program

Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,

Penilaian surveior terhadap informasi yang wawancara pada pasien/sasaran

penilaian surveior thd kemudahan akses: akses wawancara dengan pasien

pengamatan proses pelayanan pada pasien wawancara pada pasien/sasaran

Mengambil sampel jadual pelaksanaan program

lakukan observasi selama kegiatan survei

Dukungan kepala puskesmas

lengkapi bukti umpan balik, lengkapi

lengkapi dengan panduan menerima

lengkapi dengan SK perbaikan mutu

lengkapi dengan renlita dan lengkapi

lengkapi dengan panduan monitoring

lengkapi dengan monitoring admen,

lengkapi dengan UNAF paguyuban

lengkapi dengan survei dan hasil

lengkapi dengan hasil survei IKM

lengkapi dengan faceprint jam datang

lengkapi dengan survei dari UKM

lengkapi dengan jadwal pelayanan

lengkapi dengan UNAF sosialisasi

lengkapi dengan ketepatan jadwal

revisi manajemen indentifikasi resiko

revisi bukti monitoring pelaksanaan

lengkapi dengan UNAF paguyuban

lengkapi dengan bukti perbaikan

lengkapi UNAF praminilok dan minilok

lengkapi dengan analisa penilaian

minta penilaian indikator mutu ke

lengkapi dengan renlita, ruk, rpk

lengkapi dengan buku ekspedisi

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap 10 Bukti analisis kebutuhan

EP 3 3. Pendirian Puskesmas 10 Bukti pertimbangan rasio