Check List Sa Ukp PKM Rampi 23 April 2019

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Pendamping : Syahruni, SKM, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Sudah ada SK Kapus tentang jenis
disediakan berdasarkan prioritas 10 10 pelayanan, Brosur, papan pemberitahuan
dan flyer
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Sudah ada Brosur, papan pemberitahuan
dan jadwal pelayanan. 10 10
dan flyer
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Sudah ada dokumen hasil MMD dan Hasil
dengan masyarakat. 10 10
lokmin tribulanan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
10 10 Sudah ada hasil SMD
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
10 10 Sudah ada dokumen RUK dan RPK
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, 10 10 Sudah ada Notulen Rapat
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang Terdapat hasil umpan balik pelayanan dalam
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 10 10 bentuk Kotak Puas dan tidak puas ,kotak
saran dan sms keluhan ( ……..)
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan
10 10 masyarakat dan tanggap masyarakat
terhadap mutu pelayanaan dan hasil
identifikasi serta analisis umpan balik
masyarakat
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna 5 10 Sudah ada bukti respon yang di pasang di
pelayanan. papan informasi sesuai dengan SOP
penanganan keluhan namun belum lengkap
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan Sudah ada hasil identifikasi peluang
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk 10 10 perbaikan dan tindak lanjutnya ( klinik
laksatasi dan majelis taklim)
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan 10 10 Sudah ada bukti-bukti inovasi
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu Sudah ada Pinger Print dan belum ada
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 5 10 teknologi yang diterapkan dalam pelayanan
untuk memperbaiki pelayanan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 10 10 Sudah ada RUK Puskesmas
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10 10 Sudah ada RPK Puskesmas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 10 10 Sudah ada notulen rapat penyusunan PTP
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Sudah ada dokumen RUK dan RPK PKM yang
10 10
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Sudah ada RUK dan RPK yang terintegrasi,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 5 10
sudah ada target SPM tahun 2011 - 2015
Puskesmas.
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin Sudah ada SOP Monitoring dan bukti
10 10
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai lokakarya mini bulanan
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Belum ada SK tentang penentapan indikator
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 0 10 prioritas untuk monitoring dan menilai
pencapaian hasil pelayanan. kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Sudah ada SOP monitoring , analisis
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas terhadap hasil monitoring dan tindak
10 10
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. lanjutnya dalam bentuk laporan hasil
lokakarya mini bulanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Sudah ada dokumen DPA Perubahan dan
10 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan dokumen perubahan POA BOK
kebijakan pemerintah.
Jumlah
30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Suda ada SK Kaopus Tentang Jenis - Jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi 10 10
Pelayanan
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan Sudah papan informasi tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang 10 10
pelayanan dan alur pelayanan
disediakan tersebut.
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat Sudah ada laporan hasil lokakarya mini
informasi yang memadai tentang tujuan, 10 10 bulan januari dan lokakarya mini tribulanan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pertama (lintas sektor)
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program Sudah ada laporan hasil lokakarya mini
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 10 bulanan ( 3,4,5 dst) dan lokakarya mini
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak tribulanan kedua dst (lintas sektor)
terkait.
10
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Sudah ada dokume profil puskesmas yang
pelayanan 10 10 didalamnya ada kondisi geografis PKM
Sukamaju
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh Sudah ada marka (petunjuk jalan) tempat
10 10
pelayanan dan alur pelayanan
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. Sudah ada jadwal pelayanan dan bukti
10 10 pelaksanaan ( laporan hasil pelaksanaan
kegiatan luar gedung, Buku register )
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses Menjemput pasien gadar dari desa ke
10 10 puskesmas setelah ada telepon dari bidan
terhadap masyarakat. dan call center UGD ( 085399538999.)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap 5 10 Menjemput pasien di desa jika ada telepon
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna Call center UGD ( 085399538999) , Nomor
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai 5 10 HP petugas/pengelola ( TB , Rabies, Gizi, Haji
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. )
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 10 10 Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 10 10 Sudah ada jadwal pelaksanaan kegiatan
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada persuratan untuk mengubah jadwal
dan rencana yang disusun 10 10 pelaksanaan kegiatan jika ada yang
bertepatan dengan hari libur
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Suda ada dokumen SOP Koordinasi dan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 10 10 integrasi penyelenggaraan program dan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan penyelenggaraan pelayanan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Sudah ada laporan hasil pelaksanaan
10 10
kegiatan didokumentasikan. kegiatan dan profil PKM
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses Belum ada SOP tentang kajian dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindaklanjut terhadap masalah-masalah
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pencegahan agar tidak terulang kembali 0 10 dan pelayanan di puskesmas dan belum ada
hasil kajian terhadap masalah-masalah
spesifik dalam penyelenggaraa program dan
pelayanan di puskesmas
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

yang potensial terjadi dalam proses Belum ada hasil kajian dan tindaklanjut
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan 0 10 terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam poenyelenggaraan pelayanan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan Sudah ada laporan hasil pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar 10 10
lokakarya mini bulanan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Sudah ada laporan hasil pelaksanaan
diberikan kepada pengguna pelayanan dan 10 10 lokakarya mini tribulanan pertama (lintas
pihak terkait. sektor) dan selanjutnya
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Perbaikan alur pelayanan dari poliklinik ke
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi Rawat Inap, yang sebelumnya dari poliklinik
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 10 10 ke UGD baru bisa masuk ke Rawat Inap
( Pengantar opname dari poli ke Rawat
Inap )
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika Konsultasi antar profesi ( petugas gizi ke
10 10 dokter tentang diet pasien, petugas lab,
membutuhkan konsultasi petugas farmasi ke dokter
tentang resep )
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Sudah ada SOP Koordinasi dalam
10 10
pelaksanaan program
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

Sudah ada SOP Koordinasi dalam
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan program, belum ada SOP
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 5 10 tentang penyelenggaraan program, SOP
tidak terjadi penyimpangan maupun tentang penyelenggaraan pelayanan dan
keterlambatan. SOP tentang tertib administrasi
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Kapus sangat mendukung pelaksanaan
10
pimpinan Puskesmas 10 program dan kegiatan di PKM
Jumlah
85 110 77.27%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna Sudah SOP Keluhan dan umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 10 10 masyarakat dan ada media komunikasi
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya untuk menyampaikan umpanbalik dalam
bentuk sms
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Sudah ada hasil analisis dan rencana
10 10
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti tindaklanjut keluhan dan umpan balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindaklanjut terhadap keluhan dan
10 10
keluhan dan umpan balik. umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada bukti evaluasi terhadap
0 10
keluhan/umpan balik. tindaklanjut keluhan/umpan balik
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Sudah ada SOP penilaian Kinerja oleh
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya 10 10
Pimpinan dan penanggungjawab
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 10 10 Sudah ada indikator penilaian kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 10 10 Sudah ada dokumen PKP
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas Sudah ada target SPM 5 tahunan dan target
5 10
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas kinerja di PKP
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Sudah ada hasil lokakarya mini bulanan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya 10
( Bulan 2, 3 dst )
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Sudah ada PKP dan profil serta telah
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 10 10 didistribusikan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Sudah dilakukan kaji banding ke PKM
dilakukan juga kajibanding Cendana Putih tentang inovasi KBS
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Dokumen PKP dan Profil dipakai dalam
penyusunan perencanaan
Puskesmas 10 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Dokumen RUK
perencanaan periode berikutnya 10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 10 10 hhhhh
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 515

Total EP 590
CAPAIAN 87.29%
REKOMENDASI
melengkapi bukti respon terhadap penanganan
keluhan
Melengkapi teknologi untuk memperbaiki pelayanan

Membuat Renstra Puskesmas Tahun 2016 -2021
Membuat SK tentang penentapan indikator prioritas

untuk monitoring dan menilai kinerja
Melengkapi bukti pelaksaan komunikasi dengan
masyarakat dalam bentuk melengkapi pencataan buku
ambulace
Melengkapi bukti adanya komunikasi masyarakat

denga pengelola PKM
Membuat SOP tentang kajian dan tindaklanjut
terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas dan membuat hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraa
program dan pelayanan di puskesmas
Membuat hasil kajian dan tindaklanjut terhadap

masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
poenyelenggaraan pelayanan
Membuat SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program
Membuat SOP tentang penyelenggaraan program, SOP

tentang penyelenggaraan pelayanan dan SOP tentang
tertib administrasi
Melengkapi bukti evaluasi terhadap tindaklanjut
keluhan/umpan balik
Melengkapi indikator target kinerja dan

pentahapannya
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 10
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 0
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 10

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 10
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 30
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 40
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas 10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 10
Jumlah 30

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 40

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka. 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
0
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
0
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 0
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 0
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 60
Total Skor 710

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 25.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10 kalibrasi alat
10
10
10
10
10
70 14.29%
SKOR Maksimal
10 sk bupati
10
10 sk uraiaan tugas
10 sk penanggung jawab program

40 100.00%
SKOR Maksimal
10 ada dok anjab
10 str
10
10 ada uraian tugas
10 ada sip sik dan str

50 80.00%
SKOR Maksimal
10 sesuai permenkes
10 lihat struktur organisasi puskesmas

30 100.00%
SKOR Maksimal
10 uraian tugas
10 tupoksidan uaraian tugas
10 lokmin tk puskesmas daftar hadir dan hasil evaluasi program

30 100.00%
SKOR Maksimal
10 lihat sk dan struktur oragnisasi sebelumnya
10
20 50.00%
SKOR Maksimal
10 ijazah terakhir, str, sk
10
10 lihat dari daftar mutasisetiap bulan
10 surat tugas
10
10
60 50.00%
SKOR Maksimal
10 sk dan surat tugas
10 ada dok dan foto orientasi ruangan
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10 ada terpasang
10 visi misi puskesmas
10 sk 5 s
10 kotas puas dan kotak saran

40 100.00%
SKOR Maksimal
10 rapat rutin dibuktikan dengan daftar hadir
10 lihat struktur organiasi
10 arsip lap bulanan

40 100.00%
SKOR Maksimal
10 sk dan surat tugas
10 SMD dan MMD
10 jadwal posyandu dan daftar hadir

30 100.00%
SKOR Maksimal
10 Kotak puas dan kotak saran
10 pendelegasian wewenang
10 laporam hasil kegiatan

30 66.67%
SKOR Maksimal
10 daftar hadir dan foto kegiatan

10
10
10
40 25.00%
SKOR Maksimal
10 dok pedoman
10
10
10
10
50 20.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10 sk kajian dampak lingkungan
10
10
30 100.00%
SKOR Maksimal
10 pembinaan ke sarana kesehatan dibuktiksn dengsn surat tugas
10 jadwal kun jungan ke sarkersmas

10
10
10 lap hasil kegiatan kunjungan

50 60.00%
SKOR Maksimal
10 sk bendahara
10 sk bendahara
10 npd
10 ada pada bendahara
10
10
60 66.67%
SKOR Maksimal
10 sk kapus
10 uraian tugas
10
10 LPJ
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10 SK pengelola sp2tp dan SIK
10 SOP pengumpulan .penyimpanan,dan pencarian dat
10 SOP analiis data

10 SOP pelaporan dan distribusi informasi
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK,
10 papan informasi
10 SK hak dan kewajiban pasien

30 100.00%
SKOR Maksimal
10 ada SK
10 ada SK
20 100.00%
SKOR Maksimal
10 ada dokumen
10 membuat dokumen
10 membuat dokumen
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10 SK
10 ada ditempel dirunagn masing2
10
10
10 ada gudang barang
10 ada SK jumat bersih
10 ada SK jumat bersih
10
10
10 ada dibuku barang
100 60.00%
78.89%
REKOMENDASI
membuat pendelegasian wewenang
kerangka acuan dan pedomana masing-masing program
surat tugas
membat jadwal pemeliharaan kendaraan
membat jadwal pemeliharaan kendaraan

BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 0
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 0
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 5
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 0
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 0
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. 0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 5
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 5
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
10
Jumlah 0 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 0 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 10
Jumlah 0 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 10
Jumlah 0 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 10
Jumlah 0 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 10
Jumlah 0 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun. 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
).
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 10
Jumlah 0 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 10
Jumlah 0 70
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Sukamaju
Kab./Kota : Luwu Utara
Tanggal :
Surveior : dr. Nur Wely
KRITERIA SKOR
7.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 5 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. 5 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 0 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 0 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. 5 10
Jumlah 25 70 35.71%
KRITERIA SKOR
Elemen Penilaian SKOR
7.1.2. Maksimal
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 0 10
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
EP 2 yang dibutuhkan 0 10
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
EP 3 pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan 5 10
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petuga 0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 5 10
Jumlah 15 60 25.00%
KRITERIA SKOR
7.1.3. Maksimal
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan
EP 1 bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga 5 10 FO Puskesmas, Papan Informasi
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran 0 10 FO Puskesmas, Papan Informasi
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masin 5 10 FO Puskesmas, Papan Informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
EP 4 keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran 10 10

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 5 10
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
EP 7 agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 10 10
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
EP 8 proses pemberian pelayanan di Puskesmas 5 10
Jumlah 50 80 62.50%
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR SKOR

7.1.4. Maksimal
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas 5 10
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur
EP 2 pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan 0 10 FO Puskesmas, Papan Informasi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
EP 4 klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 5 10 FO Puskesmas, Papan Informasi
Jumlah 15 40 37.50%

7.1.5. Maksimal
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
EP 1 penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani 5 10
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
EP 2 membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 0 10

Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA SKOR
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
EP 1 berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 10 10
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

7.2.2. Maksimal
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
EP 1 dalam rekam medis 10 10
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
EP 2 dan kajian lain yang diperlukan 10 10
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan
EP 3 pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien
EP 1 dengan kebutuhan emergensi. 10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. 5 10

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. 5 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
EP 4 sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA SKOR
7.3.1. Maksimal
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten 0 10
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
EP 2 penanganan secara tim 10 10
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
EP 3 sesuai kewenangannya) 5 10
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
EP 4 tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan 10 10
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA SKOR
7.3.2. Maksimal
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
EP 1 pasien secara paripurna 0 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 0 10

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

7.4.1. Maksimal
1 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1 rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. 10 10
2 Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
EP 2 serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu 0 10
3 Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
EP 3 kebijakan dan prosedur 5 10
4 Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan
EP 4 dan prosedur 0 10
EP 5 5 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 0 10

Jumlah 15 50 30.00%

7.4.2. Maksimal
1 Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana
EP 1 layanan 5 10
EP 2 2 Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 5 10
3 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
EP 3 sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 5 10
4 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/
EP 4 profesi kesehatan 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

7.4.3. Maksimal
1 Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
EP 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas 5 10

3 Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
EP 3 sumber daya manusia 5 10
4 Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana
EP 4 layanan 0 10
5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
EP 5 5 10
EP 6 6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 5 10

EP 7 7 Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

7.4.4. Maksimal
1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
EP 1 yang berisiko yang akan dilakukan 10 10
EP 2 2 Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10

EP 3 3 Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 5 10
EP 4 4 Pelaksanaan informed consent didokumentasikan. 10 10
EP 5 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent. 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan 10 10
2 Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
EP 2 layanan 5 10
EP 3 3 Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 10 10

4 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4 memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA SKOR
7.5.2. Maksimal
1 Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh
EP 1 pasien/keluarga pasien 5 10
2 Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
EP 2 dilakukan 5 10
3 Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

7.5.3. Maksimal
1 Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
EP 1 rujukan bersama pasien. 10 10
EP 2 2 Resume klinis memuat kondisi pasien. 10 10

EP 3 3 Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 10 10
EP 4 4 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 0 10
EP 2 2 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

7.6.1. Maksimal
EP 1 1 Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 0 10
EP 2 2 Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku 0 10
EP 3 3 Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku 0 10
EP 4 4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 5 10
EP 5 5 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 5 10
EP 6 6 Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. 5 10
EP 7 7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 5 10
8 Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum
EP 8 memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam 10 10
informed consent.
Jumlah 30 80 37.50%
KRITERIA SKOR
7.6.2. Maksimal
EP 1 1 Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi 0 10
EP 2 2 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) 10 10
EP 3 3 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 10 10 SK dan SOP Pasien berisiko tinggi
4 Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
EP 4 darurat 24 jam 10 10
5 Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang
EP 5 mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam 5 10
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah 35 50 70.00%

7.6.3. Maksimal
1 Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
EP 1 prosedur yang baku 10 10 SOP Pemberian Obat Intra Vena
EP 2 2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur 5 10 SOP Pemberian Obat Intra Vena
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA SKOR
7.6.4. Maksimal
EP 1 1 Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis. 0 10
EP 2 2 Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitati 0 10
3 Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan
EP 3 layanan klinis 0 10
EP 4 4 Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 0 10

EP 5 5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

7.6.5. Maksimal
1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai
EP 1 dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan 10 10
EP 2 2 Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10
EP 3 3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 5 10
EP 4 4 Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

7.6.6. Maksimal
1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
EP 1 pelaksanaan layanan 10 10
EP 2 2 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan 10 10

3 Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
EP 3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
7.6.7. Maksimal
1 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka
EP 1 untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 10 10
2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
EP 2 keputusan mereka. 10 10
3 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
EP 3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 10 10
4 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya
EP 4 alternatif pelayanan dan pengobatan. 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten 10 10
EP 3 3 Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas 10 10
EP 4 4 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasie 0 10 SOP Pemantauan Status Fisiologis
5 Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

7.7.2. Maksimal
1 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum
EP 1 melaksanakan pembedahan 5 10
2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan
EP 2 pembedahan berdasarkan hasil kajian. 5 10
3 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
EP 3 komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien 5 10
EP 4 4 Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien 5 10

EP 5 5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 0 10
7 Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan
EP 7 dituliskan dalam rekam medis 0 10
Jumlah 25 70 35.71%

7.8.1. Maksimal
1 Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
EP 1 pasien 10 10
2 Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan
EP 2 obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. 0 10
3 Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga
EP 3 dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa 0 10
membaca
4 Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
EP 4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi 0 10
layanan yang diberikan
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler 0 10
2 Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
EP 2 pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3 Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien 0 10

4 Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan
EP 4 kondisi dan kebutuhan pasien 0 10
5 Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
EP 5 menyediakan makanan bagi pasien. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
7.9.2 Elemen Penilaian SKOR Maksimal
EP 1 1 Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
EP 2 2 Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
EP 3 3 Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 0 10
2 Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian
EP 2 asuhan gizi 0 10
EP 3 3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 0 10

EP 4 4 Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

7.10.1. Maksimal
EP 1 1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 10 10
2 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 2 10 10
3 Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
EP 3 10 10
4 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
EP 4 prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. 5 10
5 Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
EP 5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

7.10.2. Maksimal
1 Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan 5 10
yang lain
EP 2 2 Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien 5 10
EP 3 3 Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

7.10.3. Maksimal
1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
EP 1 kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses 5 10
rujukan.
2 Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
EP 2 pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih 5 10
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 10 10
EP 4 4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
Total
760
Skor
Total EP 1510
CAPAIAN 50.33%
LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
SOP Pendaftaran
Alur Pendaftaran
Kuesioner Pelanggan
Hasil Survey MEMBUAT
SOP Identifikasi Pasien
Alur Pendaftaran
Meja Informasi
Meja Informasi
Meja Informasi
Meja Informasi
Meja Informasi
FO Puskesmas, Papan Informasi

SOP Pelayanan Klinis
Alur Pelayanan Klinis
SOP Identifikasi Hambatan
SOP Pengkajian Awal
PMK No. 5 Tahun 2014
Rapat
Pelatihan
Keterbatasan obat
SK Tim Antar profesi
Form Pendelegasian
Pelatihan
Bukti Kalibrasi Alat

Bukti Kalibrasi Alat
SOP Layanan Terpadu
Sosialisasi SOP Layanan

Terpadu
SOP Audit Klinis
SOP Audit Klinis
SOP Melibatkan pasien
SOP Layanan Terpadu
SOP Layanan Terpadu
SK Kapus tentang Hak pasien

memilih Nakes
SOP Layanan Terpadu
SOP Penyampaian Risiko

Pengobatan
SOP PENYULUHAN
SOP Informed Consent
Form Informed Consent

Rekam Medis
SOP Evaluasi Informed Consent
SOP Rujukan
SOP Rujukan
SOP Persiapan Rujukan
SOP Persiapan Rujukan
SOP Rujukan
SOP Rujukan
PKS dengan RS Rujukan
Form Rujukan
Form Rujukan
Form Rujukan
Form Rujukan
Pelatihan Perawat
Pelatihan Perawat
SOP Layanan Klinis

SOP Layanan Klinis
SOP Layanan Klinis
Rekam Medis
Rekam Medis
Rekam Medis
Rekam Medis
Daftar Kasus Gawat Darurat

SK dan SOP Kasus Gawat
SK dan SOP Pasien berisiko tinggi
PKS dengan RS Rujukan
SOP Kewaspadaan Universal
SOP Pemberian Obat Intra Vena
SOP Pemberian Obat Intra Vena
SOP Audit Klinis
SOP Identifikasi keluhan

SOP Identifikasi keluhan
SOP Pasien menolak

melanjutkan pengobatan
SOP Pasien menolak
SOP Pasien menolak
SOP Pasien menolak
SK dan SOP Anestesi Lokal
SOP Anestesi Lokal

SOP Pemantauan Status Fisiologis
Rekam Medis
SOP Pembedahan Minor


Rekam Medik
Rekam Medik
SOP Penyuluhan pasien
SOP Penyuluhan pasien

SOP Pemulangan Pasien

SK Penanggung jawab
pemulangan Pasien
SOP Pemulangan Pasien
SOP Rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Tanggal :
KRITERIA SKOR
8.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
Maksimal
EP 1 1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan
di Puskesmas 10 10
EP 2 2 Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan 10 10
EP 3 3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 10 10
EP 4 4 Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman 10 10
Jumlah 40 40 100%
KRITERIA SKOR
8.1.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen 10 10
EP 2 2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 3 3 Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut 0 10
EP 4 4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium 0 10
EP 5 5 Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan 10 10
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6 Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) 10 10
EP 7 7 Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium 10 10
EP 8 8 Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 0 10
EP 9 9 Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium 10 10
EP 10 10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium 10 10
EP 11 11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah
medis apakah sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 70 110 63.64%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat diukur. 0 10
EP 3 3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA SKOR
Maksimal
EP 1 1 Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10
EP 2 2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes 10 10
EP 3 3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 10 10
EP 4 4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis
pasien 0 10
EP 5 5 Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA SKOR
Maksimal
EP 1 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia 10 10
EP 2 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia 10 10
EP 3 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10 10
kemasan
EP 4 4 Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi 10 10
EP 5 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
Maksimal
EP 1 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 10 10
EP 2 2 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 5 10
EP 3 3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai 10 10
EP 4 4 Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya 0 10
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laborat 10 10
EP 2 2 Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan
oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur 5 10
EP 3 3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku 0 10
EP 4 4 Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan 0 10
EP 5 5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang kompeten 5 10
EP 6 5 Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan 10 10
kebutuhan pasien
EP 7 7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal

dan eksternal 0 10
Jumlah 30 70 42.86%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di 0 10
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2 Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas 0 10
EP 3 3 Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden 0 10
keselamatan
EP 4 4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya 0 10
EP 5 5 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium 0 10
EP 6 6 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja 0 10
EP 7 7 Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan 0 10
yang baru.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
8.2.1.
EP 1 1 Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan 5 10
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2 Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10 10
EP 4 4 Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat 0 10

yang seharusnya ada
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan

EP 5 5 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat 10 10
EP 6 6 Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 5 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
EP 7 7 dengan formularium 0 10
EP 8 8 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan 0 10 tanya hilda
formularium.
Jumlah 40 80 50.00%
KRITERIA Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISIS

8.2.2. Maksimal
EP 1 1 Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 10 10
EP 2 2 Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan 10 10

persyaratan yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
EP 3 3 penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 10 10
pelatihan khusus
EP 4 4 Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan 5 10

obat
EP 5 5 Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat 10 10
yang kedaluwarsa kepada pasien
Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat
EP 6 6 oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 10 10
Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-

EP 7 7 obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) 10 10
EP 8 8 Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat 5 10

inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
EP 9 9 yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat 5 10
Jumlah 75 90 83.33%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat 5 10

EP 2 2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 5 10
Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas
EP 3 3 (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi 5 10
penggunaannya)
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang
EP 4 4 memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga 5 10
pasien
EP 5 5 Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek 5 10

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6 Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah 5 10
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
EP 7 7 kedaluwarsa/rusak 5 10
EP 8 8 Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. 5 10

Jumlah 40 80 50.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 10 10

EP 2 2 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 5 10
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan
EP 3 3 melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, 5 10
termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4 Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasi 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
KRITERIA SKOR
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
8.2.5. Maksimal
EP 1 1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan 10 10

pemberian obat dan KNC
Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
EP 2 2 menggunakan prosedur baku 0 10
EP 3 3 Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil 10 10

tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan
EP 4 4 untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat. 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau

EP 1 1 dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat 5 10
emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan,
EP 2 2 dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 5 10
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai

EP 3 3 kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau 0 10
rusak
Jumlah 10 30 33.33%

8.3.1. Maksimal
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-
EP 1 1 undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 2 2 Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan 10 10

nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 20 100.00%

8.3.2. Maksimal
Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan

EP 1 1 dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10 10
Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di
EP 2 2 Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun 10 10
atau bila ada kejadian
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar
EP 3 3 terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan 10 10

pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan
EP 5 5 prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti 10 10
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10 10

prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan 10 10

untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 70 100.00%

8.3.3. Maksimal
EP 1 1 Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik 10 10
Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai
EP 2 2 melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai

EP 3 3 menginterpretasi hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4 Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat 10 10

laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pa 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

8.3.4. Maksimal
EP 1 1 Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil 10 10

pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
EP 2 2 ditindak lanjuti 10 10
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk

EP 3 3 memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan 10 10
EP 2 2 Program termasuk inventarisasi peralatan 10 10
EP 3 3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 10 10
EP 4 4 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 10 10
EP 5 5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 10 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan

EP 6 6 kalibrasi peralatan 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

8.3.6. Maksimal
EP 1 1 X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan 10 10
EP 2 2 X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia 10 10
EP 3 3 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4 Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya 10 10
EP 5 5 Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
8.3.7. Maksimal
EP 1 1 Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2 Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. 10 10
Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan,
EP 3 3 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan 10 10
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan
EP 4 4 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program

EP 5 5 10 10
kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6 Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan 10 10

radiologi yang disediakan
Jumlah 60 60 100.00%

8.3.8. Maksimal
EP 1 1 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaks 10 10
EP 2 2 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. 10 10
EP 3 3 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekura 10 10
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-
EP 5 5 10 10
langkah perbaikan.
Jumlah 50 50 100.00%

8.4.1. Maksimal
Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain
EP 1 1 yang konsisten dan sistematis 0 10
EP 2 2 Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang 0 10

disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam
EP 3 3 pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi

EP 1 1 medis 0 10
EP 2 2 Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan 0 10

sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 3 kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4 Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat 0 10

kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
8.4.3. Maksimal
EP 1 1 Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan 10 10

metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan
EP 2 2 petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk 10 10
mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
EP 3 3 Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan 0 10

kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA SKOR
8.4.4. Maksimal
EP 1 1 Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, 10 10

dan kontinuitas asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
EP 2 2 rekam medis 0 10
EP 3 3 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis 0 10

Jumlah 10 30 33.33%

8.5.1. Maksimal
EP 1 1 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. 0 10
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
EP 2 2 digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung 0 10
jawab
EP 3 3 Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi 0 10

kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
EP 4 4 dan perbaikan 0 10
EP 5 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan 0 10

sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6 Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, 0 10

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0 60 0.00%

8.5.2. Maksimal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,
EP 1 1 penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 0 10
EP 2 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan 0 10

limbah berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3 3 pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya 0 10
EP 4 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0 10

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0 40 0.00%
8.5.3. Maksimal
EP 1 1 Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 0 10
EP 2 2 Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan 0 10

pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
EP 3 3 dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi 0 10
EP 4 4 Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0 10

program tersebut.
Jumlah 0 40 0.00%

8.6.1. Maksimal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
EP 1 1 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat 0 10
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan 0 10
EP 3 3 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala 0 10
Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik,

EP 4 4 tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat 0 10
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 0 10

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan
EP 2 2 0 10
kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3 Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin 0 10
EP 4 4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 0 10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat
EP 5 5 yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan 10 10
persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan
EP 2 2 yang sesuai dengan kewenangan 5 10
EP 3 3 Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi 10 10
EP 4 4 Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai 10 10

persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 35 40 87.50%

8.7.2. Maksimal
EP 1 1 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan 5 10

pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2 Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 0 10
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif
EP 3 3 dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA SKOR
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi

EP 1 1 10 10
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2 Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan 10 10

untuk memanfaatkan peluang tersebut
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan,
EP 3 3 5 10
dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
EP 4 4 pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

8.7.4. Maksimal
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 1 1 mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan 5 10
dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas
EP 2 2 kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 5 10
khusus
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
EP 3 3 dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 0 10
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian
EP 4 4 tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 960

Total EP 1720
CAPAIAN 55.81%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Tanggal :
KRITERIA SKOR
9.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR MAKS FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1 Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan
dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya 10 10
peningkatan keselamatan pasien.
EP 2 2 Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis. 0 10
EP 3 3 Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan secara berkala. 0 10
EP 4 4 Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 0 10
monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5 Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), 0 10
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD,

KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis. 10 10
EP 7 7 Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan

tindak lanjut. 0 10
EP 8 8 Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. 0 10
EP 9 9 Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10
EP 10 10 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian
KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, 0 10
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 20 100 20.00%

KRITERIA SKOR
EP 1 1 Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan 0 10
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2 Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis 5 10
EP 3 3 Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam 0 10
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya 5 10
keselamatan pasien.
EP 2 2 Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan 0 10
direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan
yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang 0 10
ditetapkan
EP 2 2 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan 0 10
dalam organisasi
EP 3 3 Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan 0 10
dalam layanan klinis
EP 4 4 Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki 0 10

menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas 0 10
yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10
sesuai dengan rencana
EP 7 7 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 5 10
proses pelayanan
EP 2 2 Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang
jelas 10 10
EP 3 3 Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar 0 10
EP 4 4 Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
layanan klinis 0 10
EP 5 5 Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai
dengan prosedur 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama 0 10
EP 2 2 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran. 0 10
EP 3 3 Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan 0 10
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4 Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam 0 10
Pokok Pikiran
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
9.3.2. ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS
MAKS
EP 1 1 Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai 0 10
EP 2 2 Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 0 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3 Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga

profesi kesehatan yang terkait 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik 0 10
didokumentasikan 0 10
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA SKOR
MAKS
EP 1 1 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10
pasien
EP 2 2 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik 5 10
EP 3 3 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 10 10
EP 4 4 Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan 0 10
sesuai dengan rencana yang disusun
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur 0 10
EP 2 2 Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan 0 10
masalah keselamatan pasien
EP 3 3 Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4 Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 0 10
EP 5 5 Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 0 10
ketersediaan sumber daya
EP 6 6 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan 0 10
EP 7 7 Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan 0 10
EP 8 8 Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 0 80 0.00%
KRITERIA SKOR
MAKS
EP 1 1 Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien
EP 2 2 Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya 0 10
perbaikan
EP 3 3 Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan. 0 10
EP 4 4 Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
EP 1 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan 0 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2 Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan 0 10
yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

dan komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4 Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan 0 10
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 65
Total EP 580
CAPAIAN 11.21%
K).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 515 590
2 710 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 760 1510
8 960 1720
9 65 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3010 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
87.29%
78.89%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
50.33%
55.81%
11.21%
38.79%

Check List Sa Ukp PKM Rampi 23 April 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Sa Ukp PKM Rampi 23 April 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 515

Melengkapi teknologi untuk memperbaiki pelayanan

Membuat SK tentang penentapan indikator prioritas

Melengkapi bukti adanya komunikasi masyarakat

Membuat hasil kajian dan tindaklanjut terhadap

Membuat SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program

Membuat SOP tentang penyelenggaraan program, SOP

Melengkapi indikator target kinerja dan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 710