Sop Inventarisasi Sarana Dan Prasarana - Ok

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : KEDUNGTUBAN
Kab./Kota : KABUPATEN BLORA
Tanggal : 22-23 APRIL 2019
Surveior : KUN LUKITO, SKM, M.Kes.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
10 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

jadwal pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

masyarakat. 10 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau 10 10
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan 10 10
rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan 10 10
tugas pokok Puskesmas
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

masyarakat tentang mutu pelayanan 10 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap

mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
bagi pengguna pelayanan. 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan 5 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan 10 10
sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna 10 10
pelayanan.
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui 10 10
analisis kebutuhan masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

program dan lintas sektoral. 10 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan 10 10
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana 10 10
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan

menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil 10 10
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab 5 10
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada 0 10
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan 10 10
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi 10 10
dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10 10
masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah 20 20 100.00%
1.2.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 5 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 10 10
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
5 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap 10 10
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. 10 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik 10 10
pengguna pelayanan.
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
10 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 10 10
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan. 5 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik

yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi 5 10
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang

potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan 5 10
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan 5 10
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait. 5 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan 5 10
dan harapan pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan 0 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan pelayanan 0 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan 10 10
maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 10 10
Jumlah 60 110 54.55%

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan 10 10
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti 10 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan

dan umpan balik. 10 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
balik. 0 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 10
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian
kinerja 10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang 5 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 0 10
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait 10 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga 10 10
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas 10 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan

periode berikutnya 10 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 460

Total EP 590
CAPAIAN 77.97%
layanan Puskesmas (PPP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang
disediakan. RUK yang disusun terdapat analisis
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penetapan
jenis-jenis pelayanan
Tersedia informasi tentang jens pelayanan dan

jadwal pelayanan berupa leaflet, poster dan papan
pengumuman
Ada SK dan SOP komunikasi dengan masyarakat
Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan

masyaakat melalui survei
Ada Renstra, RUK dan RPK dan ada bukti

undangan dan dokumentasi dalam pertemuan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait
Ada upaya penyelarasan antara kebutuhan dan

harapan masy dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Ada bukti umpan balik masyarakat (survey, pertemuan,
kotak saran, keluhan, dsb)
Ada hasil identifikasi dan analisis umpan balik

masyarakat disertai dengan adanya evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Belum ada mekanisme kerja dan teknologi yang Lakukan mekanisme kerja dan teknologi yang
diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki
mutu pelayanan dalam rangka memberikan mutu pelayanan dalam rangka memberikan
kepuasan kepada pengguna pelayanan. kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Ada pertemuan pada tingkat puskesmas maupun
unit pelayanan membahas permasalahan dan proses
Lengkapi dg dokumen pendukungnya
tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) tetapi tidak
dilengkapi dokumen pendukungnya.
Ada inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
Ada mekanisme kerja dan teknologi yang diterapkan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.

Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melalui analisis kebutuhan masyarakat.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
program dan secara lintas sektoral
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
Ada SK penetapan indikator untuk monitoring dan

menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan
Ada SK monitoring kinerja, tetapi panduan belum dibuat Laksanakan monitoring kinerja dan buat panduannya
dan hasil monitoring belum ada terlebih dahulu serta dibuat hasil monitoringnya
Lengkapi dengan bukti perubahan rencana
Tidak ada bukti perubahan rencana operasional (jika
operasional (jika diperlukan) dalam rapat
diperlukan) dalam rapat lokakarya mini
lokakarya mini
Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

disediakan oleh Puskesmas
Tidak ada bukti-bukti adanya Siapkan bukti-bukti adanya

pemberitahuan/sosialisasi kepada pemberitahuan/sosialisasi kepada
masyarakat/pelanggan masyarakat/pelanggan
Ada rekam bukti pemberian informasi lintas

program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
Ada penyampaian informasi kepada masyarakat,

sasaran program, lintas program, lintas sector

Belum ada evaluasi tentang mudah tidaknya Lakukan evaluasi tentang mudah tidaknya
Puskesmas dijangkau oleh pengguna pelayanan Puskesmas dijangkau oleh pengguna pelayanan
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
Belum ada evaluasi tentang ketersediaan pelayanan Lakukan evaluasi tentang ketersediaan pelayanan
sesuai jadwal yang ditentukan. sesuai jadwal yang ditentukan.
Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan

mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik

Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama
dilengkapi dengan dokumen pertemuannya
Belum ada evaluasi tentang kesesuaian pelaksanaan Lakukan evaluasi tentang kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal dan rencana yang disusun kegiatan dengan jadwal dan rencana yang disusun

Ada SK dan SOP koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas
dengan pihak terkait.
Belum semua mekanisme kerja, prosedur dan Laksanakan semua mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
Belum semua dilakukan kajian terhadap masalah- Lakukan kajian terhadap semua masalah spesifik
masalah spesifik yang ada dalam proses yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
Belum semua dilakukan kajian terhadap masalah- Lakukan kajian terhadap semua masalah yang
masalah yang potensial terjadi dalam proses potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan' pelayanan'
Pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas Lakukan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
belum dilakukan secara konsisten Puskesmas secara konsisten
Informasi yang diberikan kepada pengguna Lakukan pemberian Informasi kepada pengguna
pelayanan dan pihak terkait belum akurat dan pelayanan dan pihak terkait secara akurat dan
konsisten. konsisten.
Perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program Lakukan perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
dan pelayanan Puskesmas belum melalui proses program dan pelayanan Puskesmas melalui proses
PDCA PDCA
Belum ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Setiap karyawan seyogyanya mempunyai buku
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi sendiri.
membutuhkan
Belum ada mekanisme yang mendukung koordinasi Lakukan mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada SOP tentang kewajiban menjalankan tertib
administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan
administrasi manajemen
Ada dukungan kepala puskesmas dan para
penanggung jawab terhadap pelaksana dalam
bekerja dan meningkatan kinerja

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons dan

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada bukti tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap

keluhan dan umpan balik.
Tidak ada evaluasi terhadap tindak lanjut Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik dengan siklus PDCA.

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas
Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian
kinerja
Lakukan semua pencapaian indikator dalam
Belum semua pencapaian indikator dalam mengukur
mengukur kinerja Puskesmas ada tahapannya
kinerja Puskesmas ada tahapannya sesuai yang
sesuai yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja belum dilakukan Lakukan monitoring dan Penilaian Kinerja secara
secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait
Ada hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar

dan kajibanding dengan Puskesmas Mlonggo Jepara
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Ada bukti hasil penilaian kinerja dilaporakan kepada
Dinkes Kab
BAB.II. Kepemimpinan da
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 10
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
10
Jumlah 40

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10
lanjut
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas 5
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 5
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
5
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis yang perlu dikalibrasi 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. 10
Jumlah 40

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10
dipenuhi
Jumlah 50

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 10
Jumlah 30

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 10
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 0
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 5
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 0
Jumlah 50

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 10
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 0
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 10
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 10
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan 0
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 0
nilai Puskesmas.
Jumlah 20

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 10
Jumlah 40
KRITERIA 2..3.8 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 0
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan 0
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
Jumlah 10
KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang 0
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 10
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 10
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 20

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
0
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
Jumlah 20

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. 10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 0
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 0
Jumlah 30

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 0
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 20
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah 10
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan 10
jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan 10
sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 0
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 30

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 10
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 10
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 60

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 50

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 10
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam 0
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang 10
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya 10
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 10
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 0
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan 10
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 0
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 0
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 5
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 0
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 5
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 0
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 5
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
5
Jumlah 40
Total Skor 920

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Gedung Puskesmas sedang dilaksanakan renovasi.
10

10

10
SK Bupati no 51.04/215/2014 ttgpemberian ijin

10 operasionaltetap kpd uptd Pusk Kedungtuban.
40 100.00%

10 Dibangun diatas bangunan permanen
10 Tdk bergabung dgn bngunan lain
10 Memenuhi persyaratan lingkungan se3hat

30 100.00%

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
10
kebutuhan pelayanan
Tata ruang sudah memperhatikan akses, keamanan, dan
10
kenyamanan.
Pengaturan ruang sudah mengakomodasi kepentingan
10 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
30 100.00%
10 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas

10
tetapi jadwal pemeliharaan tidak lengkap
Tersedia jawal monitoring terhadap pemeliharaan, tetapi
10
pelaksanaannya tidak lengkap
Tersedia jawal monitoring terhadap fungsi prasarana,
10
tetapi pelaksanaannya tidak lengkap
10 Ada tindak lanjut dari monitoring tetapi tidak lengkapp
50 60.00%
10 Tersedia peralatan medis dan non medis
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

10
peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
10
medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
10
dan non medis
Dilakukan tindak lanjut tetapi tidak semua terdata
10
dengan baik
Pernah dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
10
non medis
Tidak ada izin untuk peralatan medis dan non medis
10
yang memerlukan izin
70 100.00%

10 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
10 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
10 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
10 Terdapat bukti pemenuhan syarat sesuai yang ditetapkan
40 100.00%

Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
10
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
10
tenaga yang dibutuhkan
Ada upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
10
dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
10
bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan,
10
dan tenaga kesehatan yang lain sudah ada
50 100.00%

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
10
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas
Ada alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi
10
yang ada pada struktur organisasi
30 100.00%
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan

10
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Ada sosialisasi uraian tugas, tanggung jawab dan peran

10
dlm penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

10
tugas
30 66.67%

Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
10
Puskesmas tetapi tidak secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
10 penyempurnaan struktur tetapi tidak ada bukti
pertemuannya
20 50.00%

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
10 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan

10
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

10
berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
10 kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Tidak ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
10
pengelola dan pelaksana pelayanan
60 83.33%

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
10
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
Tidak ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

10 baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan.
Ada bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan

pelatihan
10
30 66.67%

Ada SK tentang visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
10 pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai

10 dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
Tidak ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
10
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan implementasinya
Belum ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
10 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas
40 50.00%

Ada bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas
dan penanggung jawab
10
Ada SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk
10
mencapai tujuan yang ditetapkan
Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan
10
unbit-unit pelayanan UKP
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
10
dibakukan
40 100.00%

Belum ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
10
pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
Belum ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

10 peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
10
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
30 33.33%

Tidak dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
10
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
10 Ada SK kepala puskesmas ttg pendelegasian wewenang
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari

pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
10
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
30 66.67%

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
10 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sudah
diidentifikasi.
Peran dari masing-masing pihak belum ditetapkan
10
dengan SK Camat
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
10
dengan pihak-pihak terkait melalui lokakarya mini
Belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas
40 50.00%
SKOR Maksimal
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
10
mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
10 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

10
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
Belum ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

10 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
Belum ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
10
pedoman dan prosedur.
50 60.00%

Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di
10
semua tingkat manajemen.
10 Ada SOP komunikasi internal.
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan

10
bahasan yang dibahas
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

10
internal.
Tidak ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
10
komunikasi internal.
50 80.00%
SKOR Maksimal
Ada hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap

10
lingkungan dan tindak lanjutnya
Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan

10 pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas.
Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
10 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
30 66.67%
Ada identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan

10
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
Ada program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

10 fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

10
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
10 Tidak ada tindak lanjut hsl pembinaan

Tidak dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
10 terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
50 60.00%

Ada bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti
10 keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10
keuangan
10 Ada Panduan penggunaan anggaran.
10 Ada bukti pelaksanaan pembukuan

Ada bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
10
keuangan
10 Ada hasil audit kinerja keuangan.
60 100.00%

Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab
10
pengelola keuangan.
10
keuangan.
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana

10
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
Ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban

10
keuangan.
10 Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

50 100.00%

Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
10 tersedia di Puskesmas
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
10
retrieving (pencarian kembali) data.
10 Ada SOP analisis data.
10 Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut (kinerja)

10
pengelolaann data dan informasi
50 80.00%

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
10 sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Diadakan sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

10
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

10 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.
30 100.00%
Tidak ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
10
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
Tidak ada peraturan internal yang sesuai dengan visi,

10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
20 0.00%

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
10 kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang

10
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama adanya
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
10 melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
30 100.00%

Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
10
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
Ada bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja

10
pihak ketiga
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring dan

10
evaluasi kinerja pihak ketiga
30 66.67%

10
barang.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
10 yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Tidak ada program kerja pemeliharaan sarana dan
10
peralatan Puskesmas.
Tidak ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan
10
secara kontinyu
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
10
tetapi tidak memenuhi persyaratan.
Belum ada program kerja kebersihan lingkungan
10
Puskesmas.
Ada pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
10
tetapi tidak berdasarkan program kerja.
Belum ada program kerja perawatan kendaraan, baik
10
roda empat maupun roda dua.
Ada pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tetapi tidak
10
berdasarkan program kerja
Pencatatan dilakukan, tp bukt dukung pelaporan tdk
10
tersedia
100 40.00%
76.03%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buat jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan prasarana

yang ada di Puskesmas
Laksanakan sesuai jawal monitoring
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi uraian tugas secara periodik
REKOMENDASI
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
Lengkapi hasil kajian dengan bukti pertemuannya
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
REKOMENDASI
Laksanakan kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan.
REKOMENDASI
Laksanakan pertemuan untuk meninjau ulang tata nilai dan

tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
implementasinya
Buatlah mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Dibuat yang jelas tentang tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.
Buat mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas
REKOMENDASI
Lakukan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung

jawab dan tindak lanjutnya
REKOMENDASI
Dibuatkan SK dari Camat untuk peran dari masing-masing

pihak terkait
Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Buat kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
Buat mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
prosedur.
REKOMENDASI
Buatlah bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi

internal.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
REKOMENDASI
Lakukan kegiatan pembinaan harus ditindaklanjuti

Lakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann

data dan informasi
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Buatlah peraturan internal yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
Dibuat peraturan internal yang sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga disertai bukti-buktinya
REKOMENDASI
Buat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

Puskesmas.
Laksanaan program pemeliharaan secara kontinyu dan
lengkapi dengan data pendukungnya
Buat tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.
Buat program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
Buat program kebersihan lingkungan Puskesmas dan

laksanakan sesuai program kerja.
Buat program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Buat program pemeliharaan kendaraan dan laksanakan
sesuai program kerja
Laksanakan pelaporan inventaris sesuai standart

BAB.III. Pening

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu. 10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu. 10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi 5
dan tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 10
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 45

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas. 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 10
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi. 0
Jumlah 30

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 0
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 5
Jumlah 15

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 5
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 5
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 0
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal. 0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 0
oleh Puskesmas.
Jumlah 10

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 0
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. 0
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 5
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 0
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 0
dan tindakan preventif.
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 10
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. 10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan. 0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 0
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya. 0
Jumlah 30
Total Skor 165

Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

10 Ada SK penanggung jawab mutu
Ada SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian

10
tugas
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama

10 oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan

dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu
10 dan Kinerja tetapi belum disesuaikan dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen dalam bentuk

10
pernyataan komitmen bersama dengan Lintas Program
50 90.00%

10 Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
Ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan

sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
10
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Ada pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
10 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
Tidak ditemukan rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
10
manajemen ditindaklanjuti
40 75.00%
Tidak ada bukti-bukti yang menunjukkan pemahaman tugas

10
dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Ada bukti-bukti yang menunjukkan pihak-pihak terkait terlibat

10 dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Ada ide-ide yang disampaikan oleh pihak terkait tetapi tidak

10
ada bukti tindak lanjutnya
30 50.00%

Tidak ada bukti pengumpulan data kinerja, dan bukti analisis,
10
dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja
Dilakukan audit internal terhadap upaya perbaikan mutu dan

10 kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja tetapi tidak secara periodik.
Tidak ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
10 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
Tidak ada tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan tidak
10
ada rekomendasi dari hasil audit internal.
Tidak ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak

10
dapat diselesaikan sendiri
50 20.00%

Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna
10
tentang kinerja Puskesmas
Tidak ada pelaksanaan survei melalui forum-forum

10
pemberdayaan masyarakat
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan
10
atau umpan balik dari pengguna.
30 33.33%
Ada SK penetapan indikator mutu dan kinerja tetapi tidak

10
dikumpulkan secara periodik
Tidak ada hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk

10
perbaikan
10 Ada prosedur tindakan korektif.

10 Ada prosedur tindakan preventif
Tidak ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan

10
korektif, dan tindakan preventif
50 50.00%

Ada rencana kaji banding ke Pkm Mlonggo yg disusun oleh
10 Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
Ada instrumen kaji banding yg disusun oleh Kepala
10 Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
10 banding.
Hasil kaji banding belum dianalisis untuk mengidentifikasi
10 peluang perbaikan.
10 Belum disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Belum dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
10 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
10 tindak lanjut dan manfaatnya.
70 42.86%
51.56%
REKOMENDASI
Sesuaikan kebijakan mutu dan tata nilai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
REKOMENDASI
Buat rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen dan
ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Lengkapi dengan bukti-bukti yang menunjukkan pemahaman

tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Lakukan tindak lanjut thdp ide2 dari lintas sektoral, lintas

program
REKOMENDASI
Lengkapi bukti analisis, dan bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.
Buat laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
Lakukan tindak lanjut dan buat rekomaendasi dari hasil audit
internal
Lengkapi dengan bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah

yang tidak dapat diselesaikan sendiri
REKOMENDASI
Lakukan pelaksanaan survei melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat
Lengkapi kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari pengguna dengan bukti
implementasinya
REKOMENDASI
Dibuat SK penetapan indikator mutu dan kinerja secara

periodik
Lakukan peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat adanya

upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
Lengkapi bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan

korektif, dan tindakan preventif
REKOMENDASI
Lakukan analisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.
Susun rencana tindak lanjut kaji banding.

Lakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya.
BAB.IV. Program Puskes
Puskesmas : Kedungtuban
Kab./Kota : Kabupaten Blora - Jawa Tengah
Tanggal : 22 - 23 April 2019
Surveior : Gandung Supriyono, SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
5
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
5
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
5
Jumlah 55

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
5
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 25

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5
Jumlah 45

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana. 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten. 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. 0
Jumlah 40

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 10
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait. 10
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
0
Jumlah 35

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat. 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
10
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
10
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. 0
Jumlah 40

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
10
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
5
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
5
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 5
Jumlah 35
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 10
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 5
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
5
Jumlah 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. 10
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
10
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. 5
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan. 5
Jumlah 40
Total Skor 400

Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Dilakukan Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan. '-
Ada SOP pelaksanaan Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, -Ada
dokumen tentang bukti pelaksanaan Identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan individu
10 yg merupakan sasaran kegiatan UKM yang dilakukan dg
-Ada Kerangka
metode SMD danAcuan
MMD Identifikasi Kebutuhan dan Harapan
masyarakat/ sasaran Kegiatan UKM. '-
Ada Instumen untuk melakukan Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan masyarakat/ sasaran Kegiatan UKM.
10
- Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis.
'- Hasil analisis digunakan untuk penyusunan kegiatan
10 program UKM puskesmas.
Ada Kerangka Acuan tentang rencana kegiatan program
UKM, yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas, .
10
- Ada dokumen tentang pelaksanaan sosialisasi yang
dilakukan melalui rapat lintas sektor yang melibatkan tokoh
masyarakat. 'Tidak ada
dokumen tentang pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
10 kelompok masyarakat dan individu yang menjadi sasaran
-kegiatan.
Ada notulen rapat kordinasi lintas program dan lintas sektor,
namun belum semua sektor terkait dilibatkan.
10
Belum semua rencana kegiatan UKM mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran kegiatan UKM.
10
70 78.57%

Ada Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM.
10
Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan
dianalisis.
10 '- Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik.
Belum semua kegiatan UKM dilakukan identifikasi umpan
balik
10
Tidak ada dokumen yang menunjukkan bahwa hasil
identifikasi umpan balik digunakan untuk perbaikan rencana
10 dan pelaksanaan kegiatan.
Tidak ada dokumen yang menunjukan bahwa telah dilakukan
tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun
10 pelaksanaan kegiatan.
50 50.00%

Dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM.
'- Ada notulen rapat yang membahas
identifikasi permasalahan hasil identifikasi masalah dalam
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10
- Ada dokumen tentang hasil identifikasi peluang-peluang
perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja dari beberapa program UKM.
10
Ada notulen pertemuan pembahasan peluang-peluang inovatif
untuk perbaikan kinerja program KIA dan Kesehatan
Lingkungan.
10
- Ada dokumen tentang rencana kegiatan inovatif. '-
Ada dokumen tentang pelaksanaan kegiatan inovatif.
10 '- Ada dokumen
tentang hasil monitoring dan hail evaluasi
Hasil pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan belum dikomunikasikan kepada lintas sektor
terkait
10
50 90.00%

Berdasarkan dokumen yang ada, jadual pelaksanaan kegiatan
10 yang ditetapkan sesuai dengan rencana.
Kegiatan dilaksanakan oleh tenaga yang kompenten.
10
- Ada arsip surat yang disampaikan kepada TP PKK desa
10 tentang jadwal kegiatan UKM. '
Pelaksanaan semua kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
10 ditetapkan.
Sebagian besar pelaksanaan kegiatan UKM belum dievaluasi
10
50 80.00%

- Penyampaian informasi tentang kegiatan UKM dilakukan
melalui surat, penyampaian langsung saat kunjungan
10 lapangan maupun pada saat ada pertemuan.
Berdasarkan dokumen yang ada, informasi tentang kegiatan
10 disampaikan kepada lintas program terkait.
Informasi'- Penyampaian informasi
tentang kegiatan dilakukan pada
UKM disampikan forum
kepada lintas
lokakarya mini.
sektor terkait dalam lokakarya mini lintas sektor.
10
Evaluasi kejelasan informasi hanya dilakukan terhadap lintas
program saja, sedangkan evaluasi terhadap sasaran dan lintas
10 sektor terkait tidak dilakukan.
Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi belum
dilakukan terhadap semua masalah yang dihadapi dalam
10 penyampaian informasi.
50 70.00%

Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap
kegiatan UKM Puskesmas
10
Metode dan teknologi yang digunakan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM sudah dikenal oleh masyarakat atau sasaran,
terutama metode dan teknologi yang diterapkan dalam
pelaksanaan kegiatan yang melibatkan masyarakat.
10
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada
10 masyarakat.
Ada dokumen tentang hasil evaluasi terhadap akses
masyarakat terhadap sebagian kegiatan UKM.
10
Tidak ada dokumen tentang tindak lanjut yg dilakukan
terhadap hasil evaluasi
10
- Ada dokumen berupa surat pemberitahuan kepada TP PKK
desa perihal penyampaian informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan. '- Berdasarkan
hasil wawancara yang dilakukan terhadap kepala desa, tokoh
masyarakat dan kader, puskesmas selalu memberitahu apabila
ada perubahan waktu atau tempat kegiatan.
10
60 75.00%

Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan.
10
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
10
Ada dokumen tentang hasil pelaksanaan monitoring ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat yang direncanakan.
10
- Ada notulen rapat evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
'- Ada dokumen tentang hasil evaluasi
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM.
'-
Evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
10 belum dilakukan terhadap semua kegiatan UKM.
Sebagian besar hasil evaluasi ditindak lanjuti Penanggung
10 jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
50 80.00%

- Ada notulen pertemuan yang membahas permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. '-
Ada dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan beberapa kegiatan UKM.
10
- Ada notulen pertemuan tentang pelaksanaan analisis
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.
10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana UKM
menyusun rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis, namun tindak lanjut yang direncanakan belum
mencakup semua masalah dan hambatan yang ada.
10
Belum semua tindak lanjut yang direncanakan dilaksanakan
oleh Pelaksana UKM
10
Tidak semua pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan yang dilakukan, didokumentasikan
10
50 70.00%

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Media Komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
10 kegiatan UKM.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Media komunikasi yang
digunakan untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan
10 yang disampaikan.
- Ada dokumen tentang hasil analisis terhadap keluhan
masyarakat. '- Pembahasan
10 keluhan masyarakat dilakukan 6 bulan sekali
Sebagian besar keluhan masyarakat ditindak lanjuti
10
Penyampaian Informasi umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan, belum sepenuhnya dilakukan.
10
50 80.00%

- Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan standar
10 kinerja '-
Ada dokumen tentang capaian indikator - indikator yang
ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas .
10
- Ada dokumen tentang hasil analisis pencapaian indikator-
indikator berdasarkan target yang ditetapkan untuk masing-
masing program UKM.
10
Belum semua hasil analisis ditindak lanjuti dengan upaya-
upaya perbaikan
10
Sebagian besar hasil analisis dan tindak lanjut belum
10 didokumentasikan.
50 80.00%
75.47%
REKOMENDASI PENGINGAT
Kegiatan yang dilaksanaakan agar dikomunikasikan juga kepada

kelompok masyarakat dan individu sasaran, dan
didokumentasikan.
Semua sektor terkait agar dilibatkan.
Penyusunan recana kegiatan tiap UKM agar mengacu pada

pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan
UKM.
Semua kegiatan UKM agar dilakukan identifikasi umpan balik
dari masyarakat dan sasaran kegiatan.
Semua hasil identifikasi umpan balik agar digunakan untuk

perbaikan rencana dan pelaksanaan kegiatan, serta
dokumentasikan.
Agar dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
rencana maupun pelaksanaan kegiatan, dan dokumentasikan.
Hasil pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dan evaluasi terhadap

inovasi kegiatan agar dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Pelaksanaan semua kegiatan UKM agar dievaluasi, dan hasil

evaluasi agar ditindak lanjuti.
Evaluasi tentang kejelasan pemberian informasi agar juga

dilakukan terhadap sasaran dan lintas sektor terkait
Agar dilakukan Tindak lanjut terhadap semua hasil evaluasi

penyampaian informasi
Evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap

kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas agar dilakukan
terhadap semua kegiatan yang dilaksanakan.
Semua pelaksana UKM agar melakukan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi akses masyarakat thd kegiatan UKM,
Jumlah sasaran agar dicantumkan
Evaluasi agar dilakukan terhadap semua kegiatan UKM

Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana agar

menindaklanjuti semua hasil evaluasi.
Semua masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan yang
teridentifikasi agar direncanakan tindak lanjutnya dan
dilaksanakan.
Semua masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan yang

teridentifikasi agar direncanakan tindak lanjutnya dan
dilaksanakan.
Semua evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan agar
didokumentasikan.
Setiap keluhan masyarakat agar ditindak lanjuti
Semua tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi

keluhan agar disampaikan .
Catatan: lakukan evaluasi terhadap cara perhitungan capaian

kinerja untuk memastikan bahwa angka capaian kinerja sudah
benar.
Semua hasil analisis agar ditindak lanjuti dengan upaya-upaya

perbaikan
Semua hasil analisis dan tindak lanjut agar didokumentasikan.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manaje
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
5 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
0 10
Jumlah 30 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
0 10
Jumlah 20 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 5 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
10 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
5 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
0 10
Jumlah 50 70
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
10 10
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 0 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
5 10
Jumlah 45 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
5 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
5 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan. 10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10 10
Jumlah 40 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
10 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
10 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
Jumlah 55 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan. 10 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi. 10 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas 10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 5 10
Jumlah 65 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
10 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
5 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
10 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
5 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 5 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 10 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
10 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
10 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
5 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 5 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 5 10
Jumlah 35 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
10 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
5 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 5 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 5 10
Jumlah 30 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
10 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 10 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. 0 10
Jumlah 35 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja. 10 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 10 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 0 10
Jumlah 40 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
10 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 5 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan. 5 10
Jumlah 20 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
10 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 10 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 10 10
Jumlah 35 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
10 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
0 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
5 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
5 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 5 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
0 10
Jumlah 20 40
Total Skor 760

Total EP 1010
CAPAIAN
Pemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Persyaratan
kompetensi penanggung jawab UKM puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan

penanggung jawab UKM puskesmas.
Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi

terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kepala Puskesmas belum menindak lanjuti semua hasil

analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
87.50%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengikuti program Orientasi.
- Ada Kerangka Acuan Program Orientasi untuk PJ

UKM dan Pelaksana yang baru ditugaskan, yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Pelaksanakan kegiatan orientasi sesuai dengan

kerangka acuan.
Tidak ada dokumen hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan orientasi
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tata
Nilai dan kebijakan mutu Puskesmas.
- Ada notulen dan daftar hadir pertemuan sosialisasi

tentang tujuan, sasaran dan tata nilai kegiatan UKM.
Tidak ada dokumen tentang hasil evaluasi
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

- Ada notulen pertemuan dengan agenda Pembinaan
dalam melaksanakan kegiatan oleh PJ UKM kepada
pelaksana.
Berdasarkan notulen pertemuan, materi pembinaan
meliputi : penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan Petunjuk Teknis Program dan Petunjuk
Pelaksanaan Program
- Tidak ada jadwal pembinaan.

'- Pembinaan belum dilakukan secara periodik.
- Ada notulen pertemuan lintas program dan lintas

sektor dengan agenda Sosialisasi tentang tujuan dan
tahapan pelaksanaan kegiatan serta penjadwalan
Program UKM..
- Ada notulen rapat koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Ada notulen pelaksanaan mini lokakarya yang berisikan

peran lintas program dan lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, namun peran lintas
program dan lintas sektor tidak dijelaskan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
komunikasi dan kordinasi lintas program dan lintas
sektor.
71.43%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen tentang hasil identifikasi risiko dari
semua kegiatan UKM terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada dokumen tentang hasil analisis risiko yang

dilakukan.
Ada dokumen tentang rencana upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko dari semua risiko yang telah
diidentifikasi.
Berdasarkan dokumen yang ada, upaya pencegahan
risiko dan minimalisasis risiko sudah dilakukan.
Evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko belum dilakukan.
- Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan terhadap

PJ UKM, jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko.
'- Tidak ada dokumen yang menunjukkan
bahwa setiap kasus dari kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan dlaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
- Ada dokumen tentang rencana kegiatan,
'- Ada SOP pemberdayaan masyarakat.
'- Ada kerangka acuan tentang kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
- Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM puskesmas, masih kurang.
'
- Ada SK Kepala Puskesmas tentang Media
Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
puskesmas.
'- Ada dokumen komunikasi berupa surat kepada ketua
TP PKK desa tentang jadwal kegiatan posyandu.
'- Ada catatan
tentang pelaksanaan pertemuan dengan kader
- Ada dokumen program kerja pokja IV TP PKK

Kecamatan yang kegiatannya mendukung UKM secara
swadaya.
'- Kontribusi swasta belum ada.
80.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Rencana kegiatan UKM terintegrasi dalam RUK
Puskesmas.
Ada dokumen RPK yang secara jelas memuat kegiatan
tiap UKM .
RUK dan RPK tidak mencantumkan kegiatan yang
pendanaannya bersumber dari swasta dan swadaya
masyarakat
Sebagian Kerangka Acuan UKM Puskesmas disusun

oleh Penanggung jawab UKM dan sebagian disusun
oleh Pelaksana.
- Ada dokumen tentang jadwal kegiatan dari masing-
masing program UKM.
'- Jadwal kegiatan disusun
oleh PJ UKM dan Pelaksana.
80.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen tentang hasil kajian kebutuhan
masyarakat,
Ada dokumen tentang Hasil Kajian kebutuhan dan
harapan sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab membahas
hasil kajian kebutuhan masyarakat, namun belum semua
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran digunakan
sebagai bahan penyusunan RUK.
- Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat.
'- Tidak semua hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran digunakan sebagai acuan dalam
penyusunan RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan

memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.
80.00%
FAKTA DAN ANALISIS

- Ada dokumen pelaksanaan monitoring kegiatan UKM.
'- Ada dokumen hasil monitoring

- Ada padoman pelaksanaan monitoring.
'- Pelaksanaan monitoring dilakukan berdasarkan
panduan pelaksanaan monitoring.
- Ada notulen rapat pembahasan hasil monitoring oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
- Ada notulen pelaksanaan lokakarya mini bulanan

beserta daftar hadir peserta.
'- Ada notulen pelaksanaan lokakarya mini yang
melibatkan lintas sektor yang diselenggarakan 3 bulan
sekali.
'- Materi yang dibahas adalah hasil monitoring serta
penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring.
- Ada SOP perubahan rencana kegiatan.
Belum semua proses dan hasil monitoring

dokumentasikan.
Belum semua hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
78.57%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang uraian tugas

Pelaksana UKM Puskesmas
Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangannya
Ada uraian tugas yang memuat tugas pokok dan tugas
tambahan.
- Ada notulen dan daftar hadir pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas pada pengemban tugas.
Semua pelaksana UKM telah menerima SK Kepala
Puskesmas tentang uraian tugas PJ UKM dan Pelaksana
UKM
Uraian tugas PJ UKM dan Pelaksana belum
disosialisasikan kepada semua lintas program terkait.
92.86%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen berupa catatan di buku agenda Kepala
Puskesmas tentang hasil monitoring kinerja PJ UKM
dalam melaksanaan tugas berdasarkan uraian tugas.
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan,

penanggung jawab UKM Puskesmas telah melakukan
monitoring terhadap semua pelaksana UKM dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas, namun
tidak ada dokumen tentang hasil monitoring yang
dilakukan.
Kepala puskesmas menindak lanjuti hasil monitoring

pelaksanaan uraian tugas dari PJ UKM.
PJ UKM belum melakukan tindak lanjut terhadap
seluruh hasil monitoring.
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas Tentang kajian ulang uraian
tugas.
Tidak ada dokumen tentang pelaksanaan kajian ulang

oleh PJ UKM thd uraian tugas.
Belum ada revisi uraian tugas karena dianggap belum

diperlukan.
Tidak ada perubahan uraian tugas yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas Noyontakan, karena tidak ada usulan
perubahan uraian tugas
87.50%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen tentang hasil identifikasi pihak terkait,
baik lintas program maupun lintas sektor dan peran
masing-masing dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Ada dokumen tentang uraian peran lintas program

dalam pelaksanaan semua kegiatan UKM puskesmas.
Identifikasi peran masing-masing lintas sektor belum

dilakukan bersama dg semua lintas sektor terkait.
Kerangka acuan kegiatan belum mencantumkan peran

lintas program dan lintas sektor.
Ada notulen dan daftar hadir pertemuan lintas program
dan lintas sektor yang dilakukan 3(tiga) bulan sekali,
namun belum semua lintas sektor terkait dilibatkan.
70.00%
FAKTA DAN ANALISIS

- Ada SK Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dan
Kordinasi Lintas Program dan Lintas Sektor.
'- Ada SOP
tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Ada notulen dan daftar hadir pertemuan tentang
dilakukannya komunikasi kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas sektor terkait yang dilakukan
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Kordinasi pelaksanaan UKM hanya dilakukan kepada
lintas program terkait.
Tidak ada dokumen tentang evaluasi dari pelaksanaan

kordinasi dalam pelaksanaan kegiatan..
62.50%
FAKTA DAN ANALISIS

- Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan dan
Pelaksanaan UKM Puskesmas.
'- Ada SOP pelaksanaan
masing-masing UKM
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan
ada SOP pengendalian dokumen Kebijakan
Buku-buku pedoman kegiatan masih banyak yang

belum tersedia.
Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan

penyelenggaraan UKM Puskesmas, masih belum
dilaksanakan dengan baik.
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
- Ada SOP monitoring.

'- Ada jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan
monitoring
Berdasarkan wawancara yang dilakukan, Penanggung
jawab UKM Puskesmas memahami sepenuhnya tentang
prosedur monitoring.
- Ada dokumen tentang hasil monitoring, namun belum
dilakukan terhadap semua kegiatan UKM.
'- Monitoring dilaksanakan oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas
Tidak ada dokumen tentang hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur monitoring
70.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Evaluasi kinerja
UKM.
Ada SOP evaluasi kinerja.
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, PJ UKM

Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
- Ada dokumen tentang capaian indikator per bulan, per
enam bulan, dan per tahun
- Tidak ada dokumen tentang hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.
80.00%
FAKTA DAN ANALISIS

- Ada Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan
program kegiatan UKM.
'- Ada dokumen tentang hasil monitoring pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Belum semua hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Tidak semua hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan, didokumentasikan
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

- Ada notulen dan daftar hadir pertemuan tentang
pemberian arahan PJ UKM kepada pelaksana.
'- Berdasarkan hasil wawancara dengan pelaksana
kegiatan, PJ UKM memberikan arahan dalam hal
Ada notulen dan daftar hadir pertemuan untuk

melakukan kajian terhadap pencapaian kinerja oleh PJ
UKM. .
Belum semua hasil penilaian kinerja dilakukan tindak
lanjut oleh PJ UKM dan pelaksana. .
Tidak ada dokumen tentang hasil kajian dan pelaksanaan

tindak lanjut.
Ada notulen dan daftar hadir pertemuan untuk

membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan
kepala puskesmas.
70.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen tentang hasil penilaian kinerja pada
laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat
tinjauan manajeman, dan lokmin evaluasi tahunan
Ada notulen dan daftar hadir pertemuan penilaian

kinerja melalui forum lokmin penilaian kinerja semester,
rapat tinjauan manajemen, dan lokmin evaluasi kinerja
tahunan
- Tidak semua hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti
'- Hasil penilaian kinerja didokumentasikan
'- Hasil penilaian kinerja dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
sasaran.
- Ada dokumen tentang penyampaian hak dan kewajiban

kepada sasaran yang dilakukan melalui spanduk dan
banner, sehingga hanya efektif terhadap masyarakat
yang datang ke puskesmas.
'- Berdasarkan pengakuan kelompok sasaran kegiatan,
75.00% mereka belum memahami hak dan kuwajiban sasaran.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Aturan, Tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
- Ada dokumen tentang Sosialisasi aturan internal dan

tata nilai. '-
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, PJ UKM
dan Pelaksana belum sepenuhnya memahami aturan
tersebut.
Belum semua aturan yang telah ditetapkan dilaksanakan

sepenuhnya oleh PJ UKM dan Pelaksana.
Tidak ada dokumen tentang tindak lanjut yang dilakukan
PJ UKM terhadap hasil penilaian perilaku Pelaksana
dalam melaksanakan aturan/tata nilai
50.00%
75.25%
Untuk meningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM

Puskesmas, semua hasil analisis kompetensi PJ UKM agar
ditindak lanjuti.
Catatan: Agar disusun pedoman pelaksanaan kegiatan

orientasi.
- Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan

orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.
'- Hasil evaluasi agar didokumentasikan
Agar dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi

yang disampaikan kepada sasaran dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.
Pembinaan agar dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah

disepakati.
Peran lintas program dan lintas sektor agar diperjelas, dan

disepakati bersama
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Evaluasi agar dilakukan terhadap semua upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko yang telah dilakukan. Hasil evaluasi
agar didokumentasikan.
Setiap kasus dari kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, agar dlaporan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Masyarakat agar dilibatkan dalam setiap tahapan kegiatan
UKM, mulai tahap perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM
Lakukan pendekatan kepada para pengusaha agar ikut

berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Agar semua sumber pembiayaan program UKM

dicantumkan secara jelas dalam RUK dan RPK
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas agar disusun oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Semua hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran agar
digunakan sebagai bahan penyusunan RUK.
Semua hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran agar

digunakan sebagai acuan dalam penyusunan RPK.
Keseluruhan proses dan hasil monitoring agar

didokumentasikan.
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
kegiatan agar didokumentasikan.
Uraian tugas PJ UKM dan Pelaksana agar disosialisasikan

kepada semua lintas program terkait.
Hasil monitoring agar didokumentasikan.

PJ UKM agar melakukan tindak lanjut terhadap seluruh hasil
monitoring.
Agar dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai

dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana. Hasil kajian ulang agar didokumentasikan
Identifikasi peran masing-masing lintas sektor agar

dilakukan bersama dg semua lintas sektor terkait.
Kerangka acuan program agar memuat peran lintas program

dan lintas sektor.
Semua lintas sektor terkait agar dilibatkan.
Lintas sektor dan sasaran agar dilibatkan dalam pelaksanaan

kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan

evaluasi terhadap semua pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan, dan didokumentasikan.
Semua pedoman kegiatan dari setiap kegiatan agar

dilengkapi.
Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan

penyelenggaraan UKM Puskesmas, agar disempurnakan.
monitoring agar dilakukan terhadap semua kegiatan UKM.
Kebijakan dan prosedur monitoring agar dilakukan evaluasi

setiap tahun, dan didokumentasikan
Kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas agar

dievaluasi setiap tahun dan didokumentasikan
Semua hasil monitoring agar ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Semua hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan agar

didokumentasikan
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana agar

melakukan tindak lanjut terhadap semua hasil penilaian
kinerja.
Semua hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut agar
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas.
Semua hasil penilaian kinerja agar

ditindaklanjuti,didokumentasikan, dan dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten
Komunikasi hak dan kewajiban kepada sasaran agar
ditingkatkan dengan pemasangan spanduk di tempat-tempat
yang strategis serta penyampaian langsung kepada sasaran
program UKM setiap akan melaksanakan kegiatan.
Agar dilakukan upaya peningkatan pemahaman tantang

aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana agar

melaksanakan semua aturan yang sudah ditetapkan.
PJ UKM agar melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan
tersebut. Semua tindak lanjut yang dilakukan agar
didokumentasikan
BAB. VI. Sasara

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
10 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
5 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
5 10
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
5 10
Jumlah 45 60

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5 10
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 5 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
0 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 10 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 5 10
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 0 10
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
10 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 0 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
0 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 0 10
Jumlah 10 30

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 10 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 10 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
5 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
0 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 0 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
0 10
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 0 10
Jumlah 25 70
Total Skor 135

Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

- Kepala Puskesmas , Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana memiliki komitmen bersama untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
secara berkesinambungan. Pernyataan tentang komitmen
bersama yang telah ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM dan Pelaksana, serta seluruh
karyawan Puskesmas dipajang di dinding sebagai pengingat
tentang adanya komitmen tersebut.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan peningkatan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
- Ada SK Kepala Puskesmas entang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum
sepenuhnya memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Belum semua program UKM memiliki dokumen tentang

rencana perbaikan kinerja.
PJ UKM puskesmas belum mampu mengoptimalkan peran

pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait dalam
merumuskan kegiatan-kegiatan inovatif untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada notulen pertemuan PJ UKM Puskesmas bersama pelaksana
yang membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan. Pertemuan dilaksanakan sebelum mini lokakarya.
Indikator kinerja yang ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas
tidak sama dengan indikator kinerja dalam evaluasi capaian
kinerja.
Ada komitmen untuk meningkatkan kinerja namun belum

secara berkesinambungan.
Sebagian besar hasil monitoring dan penilaian kinerja belum

ditindak lanjuti dengan penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana

belum melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
40.00%
FAKTA DAN ANALISIS

-Ada notulen pertemuan monitoring dan evaluasi yang dihadiri
Tidak dokumen tentang saran-saran inovatif untuk perbaikan

kinerja yg disampaikan oleh lintas program dan lintas sektor
terkait
Peran serta lintas sektor terkait dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja masih sangat kurang.
Peran serta lintas sektor terkait dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja belum nampak.
37.50%
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam upaya untuk perbaikan kinerja,
Berdasarkan dokumen yang ada, telah dilakukan pertemuan

bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja masih
sangat kurang. .
Keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
masih sangat rendah
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Prosedur pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
Belum semua kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja belum disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
33.33%
FAKTA DAN ANALISIS

- Ada dokumen tentang rencana kaji banding yang disusun oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
- Ada instrumen kaji banding berupa kuesioner, namun
instrumen yang disusun tidak sesuai dengan tujuan kaji banding
yang dilaksanakan.
- Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana telah
melakukan kegiatan kaji banding, namun pemilihan lokasi kaji
banding tidak didasarkan pada hasil capaian kinerja program.
'- Kaji
banding yang dilaksanakan tidak didisain sesuai tujuan kaji
banding.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana
tidak bisa mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil
kaji banding, karena hasil kaji banding hanya capaian kinerja
semua prgram UKM tanpa disertai data tentang input dan proses
dalam pengelolaan program.
Hasil kaji banding belum bisa digunakan untuk perbaikan

kinerja.
Hasil kaji banding tidak bisa dievaluasi untuk perbaikan kinerja.
'- Tidak ada hasil evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah

dilakukan kaji banding.
35.71%
46.55%
Kepala Puskesmas agar mengupayakan peningkatan pemahaman

PJ UKM dan Pelaksana terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata
nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar menyusun rencana

perbaikan kinerja semua kegiatan UKM yang capaian kinerjanya
belum optimal.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar lebih proaktif dalam

menggali ide-ide dari pihak-pihak terkait guna mendapatkan
kegiatan inovatif untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
Perbaiki penetapan indikator kinerja.
Tingkatkan komitmen PJ UKM dan pelaksana untuk

meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
Semua hasil monitoring dan penilaian kinerja agar ditindak lanjuti

dengan penyusunan rencana perbaikan kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana

agar melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Tingkatkan komunikasi tentang perlunya saran-saran inovatif dari

lintas program dan lintas sektor untuk perbaikan kinerja UKM
Puskesmas.
Tingkatkan komunikasi tentang perlunya peran aktif lintas sektor
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM Puskesmas.
Tingkatkan komunikasi tentang perlunya peran aktif lintas sektor

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM Puskesmas.
Tingkatkan komunikasi dan kordinasi dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan
Tingkatkan komunikasi dan kordinasi dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja agar dilakukan

sesuai prosedur yang ditetapkan. dalam SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja agar disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Penyusunan instrumen kaji banding agar mengacu pada tujuan

kaji banding yang dilaksanakan.
Perbaiki disain kaji banding sesuai arahan yang telah diberikan.
Perbaiki disain kaji banding sesuai arahan yang telah diberikan.
Hasil kaji banding agar dimanfaatkan untuk perbaikan kinerja

pelaksanaan kegiatan UKM terkait.
Evaluasi kaji banding agar dilakukan terhadap instrumen yang
digunakan, efektifitas metode yang digunakan, serta kelengkapan
data yang diperlukan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding, dan
mendokumentasikan hasil evaluasi yang dilakukan.
BAB.VII. Layanan K
Puskesmas : KEDUNG TUBAN (RAWAT JALAN)
Kab./Kota : BLORA
Surveior : dr. PUDJI LESTARI EP

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur 10
tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang 10
ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan 0
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 0
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 10

pendaftaran.
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di 10
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 0
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 10

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 10

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan 10
fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama 10

dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 50

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 10
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan 0

oleh petugas selama proses pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan 0

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih 10
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang 10
pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, 10
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang 0

pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan 10

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
Jumlah 50

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis 10
yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 10

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas 10
berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain 10
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi 10
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau 10

membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 10
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 10

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 0

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak 10

terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang 0
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 0

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan 0

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan 10
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria 10

ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil 10
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi
Jumlah 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 10
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 10

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti 10
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
Jumlah 40
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang 10
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 5
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan 0

menjamin keamanan pasien dan petugas
Jumlah 15

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk 0
menyusun rencana layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 0

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 0

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 0
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan 0
hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 0
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien 0
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 0

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 10
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 10

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 10
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10

tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan 0
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 0
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 0
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan 10
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat 5
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 35

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 0
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10

medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0
pelaksanaan informed consent.
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 10
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan 10
pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 10
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan 0
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 30

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan 0
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, 0

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan 10

lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 10

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien 10
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- 10
tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan 10
pelayanan lebih lanjut
Jumlah 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua 10
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai 10

dengan kondisi pasien.
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 0
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman 0
dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 5
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga 0

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah 45

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko 0
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan 0
pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan 10
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan 10
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan 10
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 30

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 10
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan 10
dan prosedur
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 5
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui 10

pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 10
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis 0
tersebut untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 10

menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 0
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan 0

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah 20

menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin 0
kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang 10

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah 20

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan 10
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi 10
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan 10
oleh tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu 10

dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 10

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal 10

dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan 10
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 10

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur 10
yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam 10
medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus 5
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
Jumlah 55

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup 5
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 5
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 0

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas 0

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
Jumlah 10

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien 10
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 10
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi 10
dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka 10
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 10
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 10
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 10

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 10

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko 10
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 10
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 10

dalam rekam medis
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut 10
pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 10
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik 10
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan 10

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
Jumlah 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak 10
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 10

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur 10

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan 10
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat 10

menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP 10

rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10
pasien/keluarga pasien
Jumlah 40
Total Skor 1055

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

10 Ada prosedur pendaftaran
10 Ada bagan alur pendaftaran
10 Tidak dilakukan telusur, wawancara : petugas paham tentang
prosedur pendaftaran
10 Rekomendasisudah ditindak lanjuti (tersedia petugas
informasi)
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi tentang penilaian
kepuasan pelanggan,
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi , karena belum

dilakukan survei
10 Ada prosedur identifikasi pasien (hanya di pendaftaran)
70 71.43%

10 Tersedia media informasi tentang pendaftaran
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi
10 Tersedia media informasi tentang (sesuai dg EP), tidak

dilakukan telusur pasien
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi (tersedia petugas

informasi)
10 Tersedia informasi dengan 5 RS
10 Tersedia MOU dengan 5 RS
60 83.33%

10 Tersedia media informasi dan leaflet tentang hak dan
kewajiban pasien
10 Petugas tidak memahami hak dan kewajiban pasien sehingga

dalam memberikan pelayanan tidak memperhatikan hak dan
kewajiban pasien (dilakukan sosialisasi setiap apel pagi)
10 Dilakukan sosialisasi setiap apel pagi (bagi petugas), tidak

dilakukan telusur bukti pelaksanaan upaya yang dilakukan
10 Rekomendasi sudah ditindak lanjuti , tersedia 5 petugas

pendaftaran dan RM , 1 (D3RM, 1 (S1 tehnik electro), 1 (S1
tehnik informatika), 2 (SLTA)
10 Ada pola ketenagaan yang disusun oleh admen, tetapi tidak
ada kriteria petugas tiap unit layanan
10 Tidak dilakukan telusur
10 Sudah dilakukan upaya pemahaman hak dan kewajiban

pasien bagi pasien dan petugas tetapi belum
didokumentasikan
80 62.50%

10 Ada SOP dan bagan alur pelayanan pasien
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi

10 Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan
40 100.00%

10 Ada upaya tindak lanjut
10 Wawancara : tindak lanjut sudah dilaksanakan

30 100.00%

10 Ada pola ketenagaan (UKP)
10 Cek dokumen SOP klinis (HT), terapi tidak tercantum dalam

SOP
40 75.00%

30 0.00%

10 Tidak dilakukan telusur , petugas UGD semua sudah dilatih
PPGD, semua petugas UGD harus paham triase
10 Tidak dilakukan telusur , petugas UGD semua sudah dilatih

PPGD, semua petugas UGD harus paham triase
10 Semua petugas UGD harus paham triase
10 Ada SOP rujukan emergensi
40 100.00%

10 Ada data kompetensi tenaga klinis
40 100.00%
10 Tersedia alat dan tempat yang memadai untuk melakukan
kajian
10 Tidak ada SOP pemeliharaan alat, tidak ada dokumen

pemeliharaan alat, ada SOP sterilisasi dengan menggunakan
sterilisator
10 Tidak ada dokumen SOP dan hasil pemeliharaan sarana

/gedung
30 50.00%

50 0.00%

10 Telusur RM tertutup : rencana layanan belum dicatat dalam

RM (kecuali terapi)
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi , telusur RM

tertutup : rencana layanan belum dicatat dalam RM (kecuali
terapi)
10 Ada SK hak dan kewajiban pasien yang memuat pasien boleh
memilih dokter/bidan
40 25.00%

10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, telusur RM :
layanan belum dilakukan secara komprehensif (belum
dilakukan pendekatan secara tim pada kasus yang perlu
dilakukan dengan pendekatan tim/antar profesi)
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, telusur RM :
belum dilakukan layanan antar profesi
10 Tidak ada bukti di RM pelaksanaan praktisi klinis lain (sesuai
kasus)
10 Tidak ada bukti dilakukan identifikasi risiko dalam RM
10 Efek samping obat tidak diinformasikan
10 Rencana layanan didokumentasikan (terapi dan infomed

consent)
10 Belum semua pasien (sesuai kebutuhan pasien) diberikan
edukasi yang dicatat dalam RM
70 50.00%

10 Telusur dokumen infomed consent : tidak ada bukti
penyampaian informasi sebelum melakukan persetujuan,
dalam form infomed consent belum memuat penyampaian
informasi
10 Ada form infomed consent
10 Ada SOP infomed consent
10 Ada bukti pelaksanaan infomed consent
50 60.00%

10 Ada SOP rujukan
10 Ada bukti rujukan , tidak ada bukti dilakukan komunikasi

dengan faskes rujukan
10 Ada SOP mempersiapkan pasien rujukan (tidak dilakukan
telusur dokumen)
40 75.00%

10 Tidak ada bukti dilakukan penyampaian informasi tentang
rujukan kepada pasien/keluarga
10 Tidak ada bukti dilakukan penyampaian informasi tentang

rujukan kepada pasien/keluarga
10 Ada dokumen MOU dengan 5 RS
30 33.33%

10 Ada resume klinis pasien yang dirujuk
10 Resume klinis memuat kondidi pasien

10 Resume klinis memuat tindakan yang sudah dilakukan
10 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan

lebih lanjut
40 100.00%

10 Dilakukan monitoring selama rujukan
10 Rujukan dilakukan oleh tenaga yang kompetent
20 100.00%

10 Ada SOP-SOP layanan klinis, belum mengacu pada PMK 514
tahun 2015/dokumen eksternal lain yang relevan dan update
10 Ada SOP-SOP layanan klinis, belum mengacu pada PMK 514
tahun 2015/dokumen eksternal lain yang relevan dan update
10 Layanan yang dilakukan belum sesuai dengan prosedur
10 Layanan klinis belum dilakukan sesuai rencana, mis : belum

dilakukan layanan antar profesi (sesuai kasus)
10 Layanan klinis didokumentasikan
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, wawancara :

setiap ada perubahan layanan dicatat dalam RM
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, wawancara :
setiap ada perubahan layanan dicatat dalam RM
10 Penyampaian informasi belum dituangkan dalam infomed
consent, telusur : tidak ada bukti dilakukan penyampaian
informasi
80 56.25%

10 Ada dokumen kerjasama dengan 5 fasyankes
10 Ada prosedur kewaspadaan universal, tidak ada pedoman

kewaspadaan universal
50 60.00%

10 Ada kebijakan dan prosedur , prosedur belum memuat
pemberian obat melalui intravena
10 Semua petugas (UGD/persalinan) harus paham memberikan

cairan IV/obat IV
20 100.00%

10 Ada indikator mutu layanan klinis (sesuai bab 9)
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi (sebagian) Hanya

dilakukan secara kuantitatif
10 Ada data untuk mengetahui capaian tetapi tidak ada sumber

data yang jelas
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi ,dilakukan analisis

hasil capaian
50 70.00%

10 Tidak dilakukan telusur dokumen
40 50.00%

10 Telusur RM tertutup: layanan klinis didokumentasikan
30 66.67%

10 Telusur RM tertutup : Ada kasus menolak dilakukan hecting,

tidak ada bukti dilakukan penyampaian tentang konsekwensi
akibat penolakan
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi , tidak ada bukti
dilakukan penyampaian tentang tanggung jawab bila terjadi
akibat tidak dilakukan tindakan
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi, tidak ada bukti

penyampaian tentang alternatif lain bila tidak dilakukan
tindakan
40 25.00%

10 Ada kebijakan pelayanan anestesi dan sedasi
10 Telusur RM tertutup : ada dokumentasi monitoring fisiologis

selama pemberian anestesi
50 100.00%


10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi, telusur infomed
consent : tidak ada bukti dilakukan penyampaian informasi
10 Ada bukti pelaksanaan infomed consent
10 Telusur RM tertutup : masih ada yang belum mencatat dalam

RM monitoring fisiologis
70 78.57%

10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, telusur RM
tertutup : masih ada yang belum dilakukan KIE
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi , Wawancara :

tidak tersedia media KIE di unit layanan
10 Tidak tersedia media KIE bagi pasien yang tidak bisa

membaca
40 25.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
50 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
30 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
40 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
50 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
30 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
40 100.00%
69.87%
Lakukan penilaian kepuasan pelanggan, penilaian kepuasan

pelanggan bisa melalui survei, buat SK tentang penilaian kepuasan
pelanggan , buat pedoman survei, buat prosedur survei, lakukan
survei sesuai prosedur (koordinasi dengan admen)
Lakukan analisa dan tindak lanjut hasil survei
Perbaiki prosedur identifikasi (tidak hanya di pendaftaran karena di

unit lain juga harus dilakukan identifikasi untuk menghindari adanya
insiden/menjamin keselamatan pasien/menghindari kesalahan
identitas)
Buat catatan/logbook tentang permintaan informasi pendaftaran

dari pelanggan, lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
permintaan tersebut informasi tersebut)
Buat catatan/logbook tanggapan petugas terhadap permintaan

informasi, lakukan evaluasi dan tindak lanjut tanggapan petugas
Tingkatkan pemahaman hak dan kewajiban pasien kepada petugas
Dokumentasikan upaya pemahaman hak dan kewajiban pasien bagi

petugas dan pasien yang dilakukan
Buat pola ketenagaan khusus UKP mengacu pada pola ketenagaan

yang disusun oleh admen
Lakukan pelayanan pendaftaran dengan ramah, cepat dan responsif
Buat kebijakan dan prosedur koordinasi antara unit pendaftaran

dengan unit lain agar pasien memperoleh pelayanan, lakukan
pelayanan sesuai prosedur
Dokumentasikan pelaksanaan upaya peningkatan pemahaman hak

dan kewajiban pasien bagi pasien dan petugas (sosialisasi,
pelaksanaan sosialisasi saat apel pagi)
Lakukan review SOP-SOP klinis sesuai dengan PMK 514 tahun 2015
Lakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis didukung dengan
bukti pelaksanaan identifikasi
Lakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam

pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis yang memuat
kajian medis, keperawatan dan kajian lain didukung dengan bukti
pelaksanaan identifikasi
Buat kebijakan yang memuat (sesuai EP dengan membaca pokok

pikiran)
Lampirkan STR, SIP/SIK/SIPA dalam EP ini
Lakukan koordinasi dengan pengelola barang/alat medis,

dokumennya lampirkan dalam EP ini (SOP pemeliharaan alat, SOP
sterilisasi, hasil pemantauan pelaksanaan pemeliharaan alat )
Lakukan koordinasi dengan pengelola barang/alat medis,

dokumennya lampirkan dalam EP ini (SOP pemeliharaan
sarana/gedung, hasil pemantauan pelaksanaan pemeliharaan
sarana/gedung )
Buat SK dan SOP rencana layanan medis dan rencana layanan
terpadu (baik dalam dan luar gedung)
Lakukan sosialisasi SK dan SOP rencana layanan medis dan rencana

layanan terpadu
Lakukan evaluasi rencana layanan terapi terhadap prosedur dengan

menggunakan instrumen
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan (baca pokok
pikiran)
Catat rencana layanan dalam RM
Tuangkan dalam SOP penyusunan rencana layanan yang

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan budaya pasien
Lakukan layanan secara komprehensif bagi pasien yang perlu dilayani
antar profesi, hasil kajian antar profesi didokumentasikan dalam RM
Lakukan layanan antar profesi sesuai kebutuhan/kondisi pasien,

dokumentasikan hasil kajian masing2 praktisi klinis lain dalam RM
Lakukan identifikasi kemungkinan terjadi risiko, lakukan edukasi

terhadap risiko yang mungkin terjadi
Lakukan penyampaian informasi tentang kemungkinan terjadi efek

samping obat dalam RM
Lakukan dan dokumentasikan KIE dalam RM
Lakukan penyampaian informasi sebelum melakukan persetujuan
yang dituangkan dalam infomed consent
Buat daftar tindakan-tindakan yang memerlukan infomed consent
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan infomed consent

dengan menggunakan instrumen
Buat kriteria rujukan, lakukan rujukan sesuai kriteria
Lakukan dan dokumentasikan komunikasi dengan faskes rujukan

Lakukan dan dokumentasikan komunikasi dengan faskes rujukan
Lakukan dan dokumentasikan penyampaian informasi tentang
rujukan kepada pasien/keluarga yang memuat : alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Lakukan dan dokumentasikan penyampaian informasi tentang

rujukan kepada pasien/keluarga yang memuat : alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Tuangkan dalan SOP rujukan bahwa pendamping rujukan dilakukan

oleh tenaga yang kompeten
Lakukan perbaikan SOP klinis sesuai dengan dokumen eksternal yang
digunakan sebagai referensi
Lakukan perbaikan SOP klinis sesuai dengan dokumen eksternal yang
digunakan sebagai referensi
Lakukan layanan sesuai prosedur
Lakukan rencana layanan sesuai rencana layanan
Tinjau ulang form infomed consent
Buat daftar kasus gawat darurat dan risiko tinggi (potensi menular)
yang sering terjadi
Buat SK dan prosedur penanganan kasus gawat darurat (sesuai daftar
yang dibuat)
Buat pedoman kewaspadaan universal, buat SOP kewaspadaan

universal mengacu pada pedoman
Perbaiki SOP sesuai dengan EP
Lakukan penilaian indikator secara kualitatif selain kuantitatif
Lakukan pengumpulan data indikator menggunakan instrumen

sesuai definiasi operasional pengukuran untuk mengetahui capaian
Lakukan tindak lanjut hasil analisis
Dokumentasikan keluhan dan tindak lanjutnya (terkait dengan UKP),

koordinasi dengan admen/tim mutu
Dokumentasikan keluhan dan tindak lanjutnya (terkait dengan UKP),
koordinasi dengan admen/tim mutu
Buat kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dan menjamin kesinambungan layanan
Lakukan dan dokumentasikan dalam RM penyampaian informasi
tentang konsekwensi akibat penolakan tindakan

tentang tanggung jawab pasien/keluarga bila terjadi akibat tidak
dilakukan tindakan

tentang alternatif lain bila tidak dilakukan tindakan
Lakukan penyampaian informasi yang dituangkan dalan infomed
consent
Lakukan dan dokumentasikan monitoring fisiologis dalam RM selama

melakukan tindakan
Lakukan KIE pada pasien (sesuai kondisi pasien) dan catat dalam RM
Sediakan media KIE di unit layanan, bila tidak punya media, lakukan
pembuatan media sebagai alat untuk melakukan KIE, koordinasikan
dengan promosi kesehatan
Buat media KIE (lembar balik) sebagai alat untuk melakukan KIE
Lakukan feedback penyampaian informasi dan catat dalam RM
BAB.VIII. Manajem
Kab./Kota : BLORA
Tanggal : 22 - 23 APRIL 2019

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium 10
yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang 10

kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 10
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium 10

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap 0

pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu 10

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di 10
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan 10

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan 0
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat 0
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya 5
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 0
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Jumlah 65

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang 10
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan 0
yang urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka 0
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 10

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 10
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis 0
untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan 10
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di 10
dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan 0
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang 10
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan 10
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai 10
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan 5

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara 10
lengkap dan akurat
Jumlah 45

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai 10
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam 10

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium 5
luar harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala 10

seperlunya
Jumlah 35

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian 5
mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat 10
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi 10
atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan 10

tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap 10
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 0

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 55

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 0
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 0

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 0

pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang 0

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut 10

risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 0
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan 5

untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 15

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai 10
dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan 10
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin 10
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari 10
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 10

EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan 10
obat dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian 10

peresepan dengan formularium.
Jumlah 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan 10
obat dengan persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 10

kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10

pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya 10
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan 0

pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan 10
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika
dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- 10
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika 10
dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 80

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan 10
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 10

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 10

kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 10

penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat 0
yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan 0

dan prosedur.
Jumlah 60

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam 10

rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, 10
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 10

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan 5
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan 10

tepat waktu menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung 10

jawab mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat 0
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 25

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana 10
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat 5

emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara 0

tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 15

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar 10
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara 10
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 10
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 10

program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 10

dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 10
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi 10
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi 10

orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik 10

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan 10
diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman 10
yang memadai melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang 10
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 10

memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan 10
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan 10
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam 10

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi 10
dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 10

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua 10

testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan 10
penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain 10
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi 10
sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik 10
untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan 10
akurat
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang 10
yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas 10
yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan 10

pengawasan administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 10
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me- 10
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan 10
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode 10
tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan 10
harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat 10
bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 10
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10
dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10

dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang 10

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas 10
terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang 0
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan 10

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 0

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah 20

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap 0
pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 0
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas 5

rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Jumlah 5

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, 10
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan 0

dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam 0

medis
Jumlah 10

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau 0
secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan 5
sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 0

listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 0

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 0
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan 0
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 5

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, 0
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian 0

dan pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 0

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan 0
fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab 10
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 0
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 10

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 10
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu 0

disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan 0

prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 10
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di 10
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur 10
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan 0
perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 0
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian 0

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
Jumlah 20

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di 10
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 0

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup 0
sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi 0
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang 0
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil 0

evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan 10
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan 10
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi 10
tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 0
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 5
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 25

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 10
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 0

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi 0

kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 0

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Jumlah 10
Total Skor 1160

Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

10 Ada SK penetapan jenis-jenis pemeriksaan ( peralatan
automatic)
10 Tersedia 2 tenaga analis
10 Tersedia 2 tenaga analis
10 Interpretasi dilakukan oleh tenaga analis/dokter
40 100.00%

10 Ada kebijakan dan prosedur permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
10 Ada prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai dengan

jenis-jenis pemeriksaan yang dilakukan
10 Belum dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur
10 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium
10 Ada kebijakan pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja
10 Ada kebijakan dan prosedur pemeriksaan yang berisiko

tinggi
10 Ada SOP (tidak sesuai EP)

10 Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
10 Ada SOP pengelolaan B3, tidak ada SOP limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
10 Ada prosedur pengelolaan reagen
10 Tidak ada SOP pengelolaan limbah medis, belum dilakukan

tindak lanjut rekomendasi
110 59.09%

10 Ada penetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
30 33.33%

10 Ada SOP pelaporan hasil kritis
10 Penetapan nilai ambang kritis belum tertuang dalam SOP

laporan hasil kritis
10 Hasil kritis dilaporkan petugas laboratorium/petugas jaga
UGD-persalinan kepada dokter
10 Hasil kritis harus dicatat dalam RM (tertuang dalam SOP)
50 60.00%

10 Ada kebijakan tentang reagensia essensial dan bahan lain
yang harus tersedia
10 Ada penetapan buffer stok tiap jenis reagensia
10 Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensi
10 Ada pedoman evaluasi reagensia, dilakukan evaluasi

reagensia tetapi hanya expirednya saja belum kualitas
reagensia
10 Semua reagensi diberi label (wawancara petugas, tidak
dilakukan telusur)
50 90.00%

10 Ada kebijakan tentang rentang nilai
10 Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium (memuat

rentang nilai)
10 MOU dengan laboratorium luar sedang dalam proses, tidak

memuat kewajiban mencantumkan rentang nilai
10 Dilakukan evaluasi apabila ada perubahan reagensia
40 87.50%

10 Ada SK pengendalian mutu laboratorium tetapi tidak
memuat PMI dan PME, tidak ada SOP PMI dan PME
10 Belum ada penyimpangan hasil kalibrasi
10 Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, PME hanya

dilakukan cross cek BTA
10 Tidak ada SOP rujukan laboratorium
10 Ada bukti pelaksanaan PMI dan PME

70 78.57%

10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi,tidak ada

program keselamatan/keamanan kerja di puskesmas
10 Tidak ada kebijakan dan prosedur penanganan

pembuangan B3
10 Sudah dilakukan FMEA di laboratorium, hanya sampai cut of

pint belum dilakukan tindak lanjut
10 Petugas dilatih penggunaan alat baru (hematoanalyzer

tahun 2018)
70 21.43%

10 Ada SOP penilaian, pengendalian penyediaan dan
penggunaan
10 Ada prosedur penyediaan dan penggunaan obat
10 Ada SK penanggung jawab penyediaan obat

10 Ada SK dan SOP menjamin ketersediaan obat
10 Ada SK pelayanan obat 24 jam
10 Ada daftar formularium

10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan

dengan formularium.
80 100.00%

10 Ada SK tentang petugas yang berhak memberi resep
10 Ada kebijakan petugas yang berhak menyediakan obat
10 Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, pengelolaan obat
10 Ada SOP menjamin tidak terjadi pemberian obat kadaluarsa
10 Selama 3 tahun terakhir belum dilakukan monitoring dari

Dinas Kesehatan
10 Ada kebijakan petugas yang berhak membuat resep onat

psikotropik dan narkotik
10 TDD
10 Penyimpanan obat psikotropik dan narkotika dikendalikan

oleh 2 orang petugas, disimpan di almari double pintu dan
kunci
90 88.89%

10 Ada persyaratan penyimpanan obat
10 Penyimpanan obat sesuai persyaratan

10 Simulasi : petugas bisa menjelaskan tentang penyediaan
obat kepada pasien, menjelaskan penggunaan obat, efek
samping obat, penyimpanan obat di rumah



10 Penanganan obat expired sedang proses MOU dengan
pihak ketiga
10 Penanganan obat expired sedang proses MOU dengan

pihak ketiga
80 75.00%

10 Ada SOP pelaporan efek samping obat
10 Ada SK dan SOP mencatat, memantau dan melaporkan efek

samping obat dan KTD
40 100.00%

10 Ada SOP identifikasi insiden dan pelaporan insiden
10 Ada SK petugas yang bertanggung jawab mengambil

tindakan identifikasi (apoteker)
40 62.50%

10 Tersedia obat emergensi di unit layanan gigi, persalinan,
UGD, imunisasi
10 Ada SK dan SOP penyimpanan dan perlindungan dari

kehilangan, SK tidak nyambung/tidak sesuai SOP/EP
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi, petugas

farmasi melakukan monitoring obat emergensi
30 50.00%

10 TDD
10
TDD
20 100.00%

10 TDD
10 TDD
10
TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
70 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
50 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
30 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
60 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
50 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
60 100.00%

10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
10 TDD
50 100.00%

10 Ada SK standarisasi kode klasifikasi dan sudah diterapkan
dalam penyusunan diagnosa
10 Ada penetapan pembakuan singkatan
30 100.00%

10 Ada SK akses rekam medis (tidak lengkap), SOP tdk jelas
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi, petugas

memberikas akses kepada petugas yang bertanggung jawab
memberikan layanan
10 Akses informasi dilakukan sesuai prosedur (bagi pemberi

layanan), tidak ada kasusu hukum tidak ada peminjaman
RM
10 Tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi belum
dipertimbangkan bagi yang punya hak akses
40 50.00%

10 RM pasien (family folder) , setiap pasien punya rekam
medis tetapi menggunakan nomor yang sama
10 Ada SK pengkodean (sesuai family folder : kode wilayan dan
nomor rekam medis keluarga), penyimpanan (berdasarkan
wilayah dan nomor keluarga)
10 Ada SK masa retensi, tidak ada SOP retensi rekam medis
30 16.67%

30 33.33%

10 Tidak ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan kondisi
fisik lingkungan puskesmas
10 Tidak ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan instalasi
listri, ventilasi dan gas kecuali pemeriksaan kualitas air
(setahun sekali dan hasilnya baik)
10 Tidak ada SOP penanggulangan kebakaran, tersedia 4 APAR
60 8.33%

10 Tidak ada dokumen kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
10 Tidak ada dokumen kebijakan dan prosedur pengendalian

dan pembuangan limbah berbahaya
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi ,
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi ,
40 0.00%

10 Ada SK petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi (Tidak ada
dokumen rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman)
10 Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi (Tidak ada
dokumen rencana program untuk menjamin lingkungan
fisik yang aman)
40 25.00%

10 kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor
10 Ada SOP sterilisasi alat (belum disesuaikan dengan

pedoman/manual alat), sterilisasi menggunakan sterilisator

10 Ada SOP bantuan peralatan
40 50.00%

10 Ada daftar inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
10 Tidak ada SOP kontroling dan testing , perawatan secara

rutin, belum dilakukan pemantauan kontroling dan testing
10 Tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
10 Tidak ada dokumen kebijakan dan prosedur pergantian alat

yang rusak
50 40.00%

10 Ada dokumentasi penghitungan kebutuhan tenaga melalui
penghitungan /analisis beban kerja
40 25.00%


10 Ada SK kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu
klinis
30 33.33%

10 Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis (masih di admen)
10 Ada dukungan manajemen (surat tugas dan pendanaan)
10 Hanya dokumentasi sertifikat
40 62.50%

40 25.00%
67.44%
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur (EP 1 dan 2) dengan

menggunakan daftar tilik, lakukan tindak lanjut hasil pemantauan
Review kebijakan : yang memuat pemeriksaan diluar jam kerja

dilakukan oleh siapa, pemeriksaan apa saja yang boleh dilakukan,
hasilnya dilaporkan ke unit laboratorium
perbaiki prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

pelindung diri bagi petugas laboratorium
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja dengan menggunakan daftar tilik
Buat SOP limbah medis hasil pemeriksaan laboratoriun (sisa
spesimen)
Cek apakah pengelolaan sesuai dengan prosedur
Buat SOP pengelolaan limbah medis, lakukan pemantauan

pelaksanaan prosedur pengelolaan limbah medis dengan
menggunakan daftar tilik (koordinasi dengan petugas kesling)
Lakukan pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium gawat

darurat dengan menggunakan instrumen
Lakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
dengan menggunakan instrumen
Tuangkan nilai ambang kritis dalam SOP pelaporan hasil kritis
Lakukan monitoring pemeriksaan hasil laboratorium kritis
Lampirkan daftar buffer stok tiap reagen dalam SK

Cek apakah penyimpanan reagensia sesuai prosedur
Lakukan evaluasi kualitas reagensia, lakukan tindak lanjut hasil

evaluasi
Cek semua reagensia apakah ada yang sudah expired
Tinjau ulang MOU dengan laboratorium luar
Lakukan review SK pengendalian mutu laboratoriun, buat SOP PMI

dan PME
Cek kepada petugas pengelola alat apakah ada bukti daftar alat-
alat yang perlu dilakukan kalibras dan daftra alat yang sudah
dilakukan kalibrasi
Buat SOP rujukan laboratorium bila pemeriksaan tidak bisa

dilakukan oleh puskesmas (rujukan pasien)
Buat program keselamatan/keamanan (baca PMK 43 tahun 2013
tentang pelayangan laboratorium dan PMK 52 tahun 2018 tentang
K3), laksanakan sesuai rencana
Bentuk tim K3 di puskesmas ,buat program

keselamatan/keamanan di puskesmas (PMK 52 tahun 2018 tentang
K3)
Buat laporan pelaksanaan program keselamatan/keamanan kepada

pengelola K3 puskesmas, buat laporan bila terjadi insiden di
laboratorium
Buat SK dan SOP pembuangan B3 (koordinasi dengan kesling)
Lakukan tindak lanjut hasil analisis FMEA, lakukan RPN ulang

setelah dilakukan tindak lanjut
Lakukan orientasi petugas laboratorium (ke labkesda/RS)
Usulkan pelatihan penggunaan B3 ke Dinas Kesehatan

Koordinasikan dengan Dinas Kesehatan agar dilakukan monitoring
pengelolaan obat
Baca PMK 19 tahun 2016 tentang pengelolaan barang milik daerah,
perbaiki SK dan SOP penanganan obat expired
Baca PMK 19 tahun 2016 tentang pengelolaan barang milik daerah,

lakukan penanganan obat expired sesuai prosedur
Pisahkan langkah2nya dalam SOP antara efek samping obat dan

KTD
Tinjau kembali SOP identifikasi dan pelaporan insiden (sesuai

dengan apa yang sudah dilakukan)
Dokumentasikan laporan terjadinya insiden (KTD, KTC, KNC)
Tinjau kembali kebijakan tersebut

Lakukan tindak lanjut hasil identifikasi insiden sebagai upaya
perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan obat
Tinaju ulang kebijakan penyimpanan obat emergensi
Buat kebijakan tentang monitoring obat terkait dengan

penggunaan dan penggantian obat serta bila obat
rusak/kadaluarsa, lakukan monitoring sesuai kebijakan
Lakukan sosialisasi dan evaluasi terhadap pembakuan singkatan
Perbaiki SK akses rekam medis (yang memuat siapa saja yang bisa
mengakses RM baik pihak internal dan eksternal), perbaiki posedur
akses sesuai kebijakan
Lakukan tindak lanjut rekomendasi
Tuangkan dalam prosedur akses tentang pertimbangan

kerahasiaan dan keamanan informasi
Kaji ulang rekam medis pasien (masing-masing pasien harus

mempunyai nomor rekam medis)
Kaji ulang kebijakan rekam medis pasien (pengkodean,
penyimpanan)
Buat SOP pelaksanaan retensi rekam medis
Lakukan penilaian dan tindak lanjut ketepatan dan kelengkapan isi

rekam medis dengan menggunakan instrumen, para meternya
sesuai dengan kebijakan
Buat SOP menjaga kerahasiaan rekam medis
Lakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan puskesmas secara

berkala
Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan pemantauan instalasi
listrik, ventilasi dan gas medik/sistem lain secara berkala
Buat SOP penanggulangan kebakaran
Buat SK dan SOP inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana/fisik
Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan sarana sesuai prosedur
Lakukan tindak lanjut hasil pemantauan

Buat kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Buat kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan prosedur penanganan bahan berbahaya dengan
menggunakan daftar tilik
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya dengan menggunakan daftar tilik
Buat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

sesuai yang tercantum di pokok pikiran
Buat rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

sesuai yang tercantum di pokok pikiran (yang memuat
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi)
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
Perbaiki SOP sterilisasi sesuaikan dengan manual alatnya
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur (EP 1 dan 2) dengan

menggunakan daftar tilik
Buat SOP kontroling dan testing , perawatan secara rutin, lakukan
kontroling, testing dan perawatan secara berkala
Lakukan pemantauan kontroling, testing dan perawatan secara

berkala
Buat kebijakan dan prosedur pergantian alat yang rusak
Buat SOP penilaian kualifikasi, lakukan penilaian kualifikasi sebagai

dasar penetapan kewenangan
Buat SOP kredensial , lakukan evaluasi kompetensi tenaga klinis

melalui proses kredensial (sesuai SOP)
Lakukan upaya peningkatan kompetensi dari hasil pelaksanaan
kredensial
Lakukan evaluasi kinerja/kompetensi (sesuai pokok pikiran) secara

berkala
lakukan analisis dan tindak lanjut hasil evaluasi

Koordinasikan dengan admen tentang informasi adanya
opendidikan /pelatihan
Koordinasikan dengan admen tentang dukungan manajemen
Lakukan evaluasi kepada petugas klinis yang mengikuti

pendidikan/pelatihan
Dokumentasikan pelaksanaan kegiatan pendidikan/pelatihan bagi

setiap petugas
Cek ke admen dokumen uraian tugasnya
Lakukan identifikasi petugas yang diberi kewenangan khusus (baca

pokok pikiran), buat SK penetapan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Lakukan kredensial bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut uraian tugas

BAB.IX.Peningkatan Mutu
Kab./Kota : BLORA
Tanggal : 22 - 23 APRIL 2019
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 10 10
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 5 10

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 5 10
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 5 10

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 10 10

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 10 10

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan 10 10
analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 5 10
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 5 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 0 10

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 65 100

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 0 10
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 0 10

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 0 10

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 5 10
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 10 10
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 5 10

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 20 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 10 10
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 5 10

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 0 10

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 10 10
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran
yang jelas

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 25 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun 10 10
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan 0 10
acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan 0 10
klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 30 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 10 10

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 5 10
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 5 10

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 30 40
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 5 10

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut 10 10

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 25 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 5 10
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 15 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10 10
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 10 10

klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10 10

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 10 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 40 40
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 0 10

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 0 10

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 0 10
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 0 10

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 20 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 0 10
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 0 10
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 0 10

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 0 10
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0 40
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 5 10
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan 0 10

disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 0 10

sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 0 10

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 5 40
Total Skor 275

Total EP 580
CAPAIAN
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak dilakukan telusur dokumen
Ada SK penetapan indikator mutu klinis (sesuai SPM)
Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi (sebagian) ,ada

pengumpulan data (cara pengumpulan data tidak jelas,
belum ditentukan definisi operasioanal cara pengumpulan
data), sudah dilakukan analisis terhadap capaian dibawah
target, dilakukan
Sudah tidak ada bukti laporan
evaluasi belumhasil peningkatan
dilakukan tindakmutu
lanjut
klinismonitoring
hasil
Sudah dilakukan identifikasi kasus insiden
Tidak dilakukan telusur dokumen
Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi
Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi (membuat

FMEA di 5 unit layanan), hanya terbatas penentuan cutt of
point, belum dilakukan tindak lanjut
Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi

65.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi , Budaya mutu

belum diterapkan dalam layanan (belum dilakukan
evaluasi indikator perilaku), hasil pengukuran indikator
perilaku mencerminkan budaya mutu
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, kegiatan
perbaikan mutu belum mengacu pada program perbaikan
mutu yang disusun
Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, program
sudah dilaksanakan
Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, belum

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
perbaikan program (pelaksanaan 9.1.3. EP 1)
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi dengan kriteria 3 W, 1 H
Sudah dilakukan tindak lanjut rekomendasi, sosialisasi

peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum
dilakukan secara berkala
Tidak dilakukan telusur

Ada penetapan di 5 area prioritas
Tidak ada rencana perbaikan di area prioritas
35.71%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP-SOP klinis, asuhan keperawatan, asuhan
kebidanan, asuhan gizi
SOP yang disusun belum mengacu pada referensi yang

digunakan
Ada penetapan dokumen eksternal yang digunakan
sebagai referensi
60.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penetapan indikator mutu klinis
Ada penetapan sasaran keselamatan pasien
Hanya dilakukan pengukuran penggunaan antibitika yang

dilakukan oleh farmasi
Sudah dilakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien,
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penetapan target mutu klinis berdasarkan SPM
TDD
83.33%
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan pengumpulan data (tidak jelas pengukurannya
karena belum ditetapkan definisi operasinala cara
pengukuran)
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data
Dilakukan analisis, belum dilakukan tindak lanjut hasil

analisis
50.00%
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi , dilakukan
pengumpulan data (tidak jelas pengukurannya karena
belum ditetapkan definisi operasinala cara pengukuran)
setiap bulan
Belum dilakukan tindsk lanjut rekomendasi
Belum dilakukan tindsk lanjut rekomendasi
belum dilakukan tindak lanjut rekomendasi
Ada SK penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan

(padahal kegiatannya belum ada)
Ada SK penanggung jawab untuk melaksanakan

pemantauan (padahal kegiatannya belum ada)
25.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Ada kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, tetapi antara SK dan SOP tidak nyambung ,
12.50%
47.41%
).
REKOMENDASI PERINGATAN
Indikator mutu klinis bisa ditambahkan selain SPM
Buat definisi operasional cara pengukuran indikator, lakukan

pengumpulan data, lakukan analisis, buat laporan hasil kegiatan mutu
layanan klinis kepada tim mutu secara berkala (sesuai kebijakan)
Lakukan tindak lanjut hasil monitoring
Lakukan identifikasi sesuai PMK 11 tahun 2017
Buat kebijakan dan prosedur sesuai PMK 11 tahun 2017
Lakukan tindak lanjut terhadap kegiatan dibawah cut of point
Lakukan tindak lanjut untuk meminimalisir resiko
Buat KAK program/kegiatan berdasarkan hasil EP 7,8,9

Tetapkan indikator perilaku (dari tata nilai), lakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku
Tetapkan indikator perilaku (dari tata nilai), lakukan evaluasi dan

perbaikan perilaku
Lakukan dan dokumentasikan penyusunan indikator perilaku,

pengumpulan data indikator , evaluasi dan upaya perbaikan
Lakukan kajian ulang terhadap program yang disusun
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan program (EP

1)
Lakukan sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum

dilakukan secara berkala
Lakukan sosialisasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum

dilakukan secara berkala, semua tenaga klinis harus paham tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Buat rencana perbaikan di area prioritas
Laksanakan rencana kegiatan di area prioritas
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan

klinis
Lakukan review SOP-SOP klinis
Lakukan review SOP-SOP klinis sesuaikan dengan referensi yang

digunakan
Lakukan identifikasi ulang terhadap dokumen eksternal/referensi yang
digunakan dalam menyusun SOP/dokumen
Lakukan penyusunan SOP sesuai prosedur
Lakukan penyusunan SOP sesuai prosedur, dokumentasikan

pelaksanaan penyusunan prosedur/SOP (bila menyusun SOP)
Lakukan pengukuran aspek penilaian pasien (dengan menggunakan

kuesioner), pelayanan penunjang medik, lakukan analisis dan tindak
lanjut
Buat indikator sasaran keselamatan pasien, buat definisi operasional

cara mengukur, lakukan analisis dan tindak lanjut hasil
pengukuran/monitoring
Lakukan perubahan target apabila target SPM sudah tercapai
Buat definisi operasional cara pengukuran, lakukan pengukuran dengan
menggunakan instrumen, lakukan analisis dan tindak lanjut hasil
monitoring/pengumpulan data
Lakukan pengumpulan data dengan menggunakan instrumen sesuai

dengan definisi operasional cara pengukuran
Lakukan tindak lanjut hasil analisis
PERINGATAN
Buat definisi operasional cara pengukuran, lakukan pengukuran dengan
menggunakan instrumen, lakukan analisis dan tindak lanjut hasil
monitoring/pengumpulan data, buat laporan secara berkala (sesuai
kebijakan) kepada tim mutu
Buat kesimpulan hasil analisis data mutu klinis dan keselamatan

pasien, tetapkan masalah hasil kesimpulan (bila ditemukan masalah
banyak lakukan prioritas masalah)
Buat analisis penyebab masalah ( EP 2) dengan metode fish

bone/pohon masalah
Buat program untuk menyelesaikan penyebab masalah
Tetapkan program yang mempunyai dampak keberhasilan (penyebab

masalah yang mempunyai dampak /peluang keberhasilan untuk
menyelesaikan masalah)
Buat SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan

(penanggung jawab EP 5)
Buat SK penanggung jawab pemantau kegiatan perbaikan

(pemantauan program EP 5)
Lakukan pemantauan pelaksanaan program (EP5), lakukan tindak

lanjut hasil pemantauan
Lakukan pengumpulan data mutu klinis dan keselamatan pasien
setelah dilakukan program perbaikan, dengan mengukur indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien ( lanjutan 9.4.3)
Lakukan pengumpulan data mutu klinis dan keselamatan pasien
setelah dilakukan program perbaikan, dengan mengukur indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien ( lanjutan 9.4.3)
Tetapkan standar/prosedur baru bila ada hasil perbaikan (hasil EP 2)
Dokumentasikan seluruh kegiatan hasil peningkatan mutu dan

keselamatan pasien (tiap tribulan)
Lakukan review SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi
(koordinasi dengan tim mutu)
Lakukan sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien sesuai prosedur
Lakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien
Buat laporan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada

tim mutu, buat laporan hasil peningkatan mutu puskesmas kepada
Dinkes kabupaten ditembuskan ketiga bidang
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 460 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 920 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 165 320
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 400 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas 760 1010
(KMPP)
6 Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM) 135 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP) 1055 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1160 1160
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien 275 580
(PMPK)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5330 7200
CAPAIAN Puskesmas
Kabupaten : Blora
Tanggal : 22 sd 23 April 2019
Surveior :
1. KUN LUKITO, SKM, M.Kes.
2. GANDUNG SUPRIYONO, SKM.
3. dr. PUJI LESTARI EP
BAB
uncul otomatis.
CAPAIAN
77.97%
76.03%
51.56%
75.47%
75.25%
46.55%
69.87%
67.44%
47.41%
74.03%

Sop Inventarisasi Sarana Dan Prasarana - Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Inventarisasi Sarana Dan Prasarana - Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap

Kriteria 1.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan

Kriteria 1.1.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas

Kriteria 1.1.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan

Kriteria 1.2.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

Kriteria 1.2.4. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam

Jumlah 60 110 54.55%

Kriteria 1.2.6. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan

Kriteria 1.3.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan

Total Skor 460

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia informasi tentang jens pelayanan dan

Ada SK dan SOP komunikasi dengan masyarakat

Ada informasi tentang kebutuhan dan harapan

Ada Renstra, RUK dan RPK dan ada bukti

Ada upaya penyelarasan antara kebutuhan dan

Ada hasil identifikasi dan analisis umpan balik

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada mekanisme kerja dan teknologi yang diterapkan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Ada SK penetapan indikator untuk monitoring dan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

Tidak ada bukti-bukti adanya Siapkan bukti-bukti adanya

Ada rekam bukti pemberian informasi lintas

Ada penyampaian informasi kepada masyarakat,

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan

Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi

Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Keluhan dan umpan balik direspons dan

Ada bukti tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap