PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

======================================================

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT/ SASARAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
( UKM )

A. DATA RESPONDEN DiisiPetugas

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

A. Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Promosi Kesehatan

1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhanPromosi

Kesehatanmasyarakat?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Jika perlu, penyuluhan apa saja yang anda butuhkan? (lingkari 1 atau lebih)
a. Penyuluhan tentang penyakit
b. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
c. Tumbuh Kembang Anak
d. Gizi
e. Kesehatan Ibu dan Anak
f. Kesehaan Reproduksi
3. Apakah metode atau cara penyampaian informasi mudah dipahami ?
a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
4. Menurut anda metode atau cara penyampaian informasi apa yang anda
harapkan?
a. Ceramah tanya jawab
b. Media elektronik, misal : televisi, LCD, Sound sistem
c. Leaflet (gambar-gambar)
d. Siaran keliling
5. Apakah dibutuhkan kegiatan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat?
a. Sanga tbutuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
6. Apakah dibutuhkan Pengembangan Usaha KesehatanBersumberdaya Masyarakat
(UKBM) ?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
7. Apakah kegiatan Pengembangan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) perlu
dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

B. PROGRAM PROGRAM P2M

Lingkarilah 1 atau lebih jawaban yang menurut anda paling sesuai,
1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit
menular (DBD, TBC dll) perlu diadakan kegiatan :
a. Penyuluhan kesehatan mengenai penyakit menular
b. Kerja Bakti
c. Minum Obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter
2. Untuk memastikan kejadian penyakit menular di masyarakat dan
membantu petugas kesehatan melakukan tindak lanjut, dilaksanakan
kegiatan :
a. Pelatihan Kader
b. Penyelidikan Epidemiologi (petugas mengunjungi penderita dan
memeriksa lingkungan sekitar)
c. PHBS
d. Lapor pak Lurah
3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan sakit
tertentu diperlukan kegiatan :
a. Kartu kontrol
b. Satgas Pemantau Penyakit
c. PHN (Perawatan Kesehatan Masyarakat oleh Petugas)
d. Pertemuan Kader
4. Untuk meningkatkan capaian imunisasi lengkap, perlu dilakukan :
a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
b. Pertemuan warga
c. Imunisasi di Posyandu
d. Koordinasi kader
 5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi,
dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan P2M
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang KIA
Silakan Bapak / Ibu memberikan masukan/harapan :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

C. PROGRAM PROGRAM KESLING

Apakah anda mengetahui apa itu program Kesehatan Lingkungan di Puskesmas?

a. Tahu b. Tahu dan jelas c. Tidak tahu sama sekali
bila jawaban tidak tahu, silakan langsung dilanjut pertanyaan nomor 3 (tiga).
1. Menurut anda apakah program Kesehatan Lingkungan sudah sesuai dengan
kebutuhan di masyarakat ?
a. Sudah b. Belum ( kalau belum, mohon disebutkan)
- ............................
- ............................
- ............................
2. Apakah ada keterlibatan langsung masyarakat dengan program Kesehatan
Lingkungan yang dilaksanakan oleh Puskesmas ?
a. Ada b. Tidak
3. Apakah anda merasakan langsung manfaat dari program Kesehatan Lingkungan
di Puskesmas ?
a. Ya. b. Tidak c. Tidak tahu.
4. Apakah program-program Kesehatan Lingkungan di informasikan langsung pada
masyarakat atau pada lintas sektoral ?
b. Ya b. Tidak c. Tidak tahu
5. Apakah di desa anda sudah ada Kader Kesehatan Lingkungan ?
a. Sudah b. Belum
6. Kalau sudah ada Kader Kesehatan Lingkungan di desa anda,apakah anda
merasakan manfaat adanya kader tersebut ?
a. Ya b. Tidak c. Belum ada
7. Demi kebehasilan dan peningkatan program-program Kesehatan Lingkungan,
mohon saran dan masukan dari anda:
- ................................................... ...................................................
- ...................................................
- ...................................................
- ...................................................
 D. KESEHATAN IBU DAN ANAK (UKM - KIA)
Beri tanda rumput pada kolom yang sesuai!
1. Apakah anda mengetahui produk/ Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Ibu dan Anak di UPTD Puskesmas Kedungtuban ?
No. Produk / Kegiatan UKM -KIA Ya Tidak

1. Kelas Ibu Hamil

2. Kelas Ibu Balita

3. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

4. Pembinaan Dukun Bayi

5. Audit Sosial Maternal Perinatal

6. Perencanaan Persalinan dan Pencegahan

Komplikasi pada Ibu Hamil
7. Kunjungan Neonatal

8. Kunjungan Nifas

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan singkat dan jelas!

2. Apakah Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat Kesehatan Ibu dan Anak sudah
sesuai dengan kebutuhan?
3. Apakah frekuensi kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat pada Program
Kesehatan Ibu dan Anak sudah sesuai dengan harapan?\
4. Apakah menurut anda Kegiatan UKM- KIA sudah menjangkau semua sasaran?
5. Apakah dalam melaksakan kegiatan Petugas UKM KIA sudah sesuai harapan?

Guna peningkatan mutu pelayanan kami mohon tuliskan saran / harapan anda!

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

E. UPAYA GISI

1. Agar balita yang tidak datang ke posyandu saat penimbangan tetap

dapat terpantau kondisi kesehatannya, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya
c. Sweeping balita yang tidak dating ke posyandu oleh kader

2. Data tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan dapat
diperoleh melalui kegiatan
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI Eksklusif
 3. Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah sadar gizi,
sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Pemantauan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi)
b. Pendataan rumah
c. Pemantauan balita

4. Peredaran garam beryodium sebaiknya dipantau melalui kegiatan :

a. Pendataan pasar
b. Pemantauan Garam Beryodium
c. Pemantauan warung

5. Agar distribusi vitamin A balita pada bulan Februari dan Agustus tepat
sasaran, sebaiknya dilakukan kegiatan
a. Pemantauan Distribusi Vitamin A
b. Pendataan balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan

6. Untuk mengetahui status gizi seluruh balita, sebaiknya dilakukan

kegiatan
a. Pemantauan balita
b. Pemantauan Status Gizi Balita
c. Pendataan penimbangan

7. Balita dengan status gizi buruk / BGM serta ibu hamil dengan KEK
sebaiknya diberi bantuan berupa :
a. PMT Pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
c. Pakaian dan obat

8. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang gizi balita, gizi

ibu hamil, pentingnya datang ke posyandu, sebaiknya dilakukan
kegiatan
a. Penyuluhan
b. Konsultasi
c. Tanya Jawab

9. Agar ibu balita memperoleh informasi secara visual tentang bagaimana

mempersiapkan makanan yang sehat bagi anaknya, sebaiknya
dilakukan kegiatan
a. PMT Penyuluhan
b. Tanya jawab
c. Konsultasi

10. Media Komunikasi kader posyandu dengan petugas kesehatan adalah

a. Arisan
b. Pembinaan Posyandu oleh petugas
c. Rapat RT

Terimakasih atas partisipasinya dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan

dan harapan dan yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.