Self Assesment

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota Subang :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 0 10
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 0 10
dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi 0 10
dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 0 10
survei atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
EP 5 dengan melibatkan masyarakat dan sektor 0 10
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
Ep 6 dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara 0 10
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
EP 1. aktif untuk memberikan umpan balik tentang 10
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan 10
masyarakat tentang mutu pelayanan
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
EP 3 terhadap mutu pelayanan dalam rangka 10
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
1. Peluang pengembangan dalam
EP 1 penyelenggaraan upaya Puskesmas dan 0 10
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan 0 10
pemenuhan kebutuhan sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
EP 3 dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu 10
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
EP 1 disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 10
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
EP 2 Puskesmas sesuai dengan anggaran yang 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 10
lintas program dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana 10
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
EP 5 Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 10
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
EP 1 jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 0 10
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan 0 10
pencapaian hasil pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
EP 3 monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 0 10
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring 0 10
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
EP 1 dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 10
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
EP 2 pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan 10
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan, 0 10
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
EP 2 kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh 0 10
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna 0 10
pelayanan
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
EP 2 kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh 0 10
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang 0 10
ditentukan.
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses 0 10
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
Ep 5 kemudahan akses masyarakat terhadap 0 10
pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
Ep 6 dan pelaksana untuk membantu pengguna 0 10
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 0 10
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 0 10
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 0 10
dan rencana yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 0 10
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan 0 10
kegiatan didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya 0 10
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
EP 4 yang potensial terjadi dalam proses 0 10
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
EP 5 mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan 0 10
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan 0 10
pihak terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
EP 7 meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi 0 10
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
EP 8 untuk memperoleh bantuan konsultatif jika 0 10
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 0 10
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
EP 10 pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, 0 10
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 0 10
pimpinan Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%

1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
EP 1 pelayanan, maupun pihak terkait tentang 0 10
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, 0 10
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap 0 10
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut 0 10
keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
EP 1 kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan 0 10
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
EP 2 meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya 0 10
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan 0 10
penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
EP 4 indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas 0 10
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
EP 5 secara periodik untuk mengetahui kemajuan 0 10
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 0 10
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
EP 2 dengan acuan standar atau jika dimungkinkan 0 10
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0 10
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 0 10
perencanaan periode berikutnya
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
EP 5 dilaporkan kepada Dinas Kesehatan 0 10
Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
enggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
EP 1
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
EP 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah 0 #DIV/0!
EP 1
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah 0 #DIV/0!
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 10
prasarana Puskesmas
EP 3
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 10
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 10
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
Jumlah 50 0.00%
EP 1
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0 #DIV/0!

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0 #DIV/0!

EP 1
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 10
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 10
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 10 5
yang bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 10 5
dipenuhi
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 10
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 10
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 30 0.00%

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
EP 1 kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10
Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 2 Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, 10
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 10
tugas
Jumlah 30 0.00%
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 10
Puskesmas secara periodik
EP 2
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 10
penyempurnaan struktur
Jumlah 20 0.00%

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
EP 1 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 10
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 10
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10
keterampilan dan pengalaman
EP 5
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 10
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap 10
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 60 0.00%

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
EP 1
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 10 5
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
EP 2 baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 10 5
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
EP 3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 10 5
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah 30 0.00%

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
EP 1 Puskesmas yang menjadi acuan dalam 10 5
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
EP 2 nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 10
pelayanan, dan masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
EP 3 dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 10
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
EP 4 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 10
nilai Puskesmas.
Jumlah 40 0.00%

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 10 5
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan 10
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 10
Puskesmas yang efektif.
EP 4
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 10
dibakukan.
Jumlah 40 0.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 1
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi 10
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
EP 2 peran serta masyarakat dalam pembangunan 10
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 10
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 30 0.00%

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
EP 1 oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 10
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
EP 2
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 10
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
EP 3 dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 10
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 30 0.00%

1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
EP 1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 10
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 10
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah 40 0.00%
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 10
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
EP 2 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
EP 4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 10
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 10
pedoman dan prosedur.
Jumlah 50 0.00%
EP 1
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 10
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
EP 3 dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 10
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 10
didokumentasikan.
EP 5
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 10
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 10
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
EP 2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 10
kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 10
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 30 0.00%

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
EP 1 pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 10
Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
EP 2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 10
dan penanggung jawab yang jelas
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
EP 3 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 10
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 10
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
EP 5 terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 10
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 50 0.00%

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
EP 1 dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 10
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 10
Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
EP 3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 10
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 60 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10
EP 2
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 10
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
EP 3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 10
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 10
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 10
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 10
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 10
menjadi informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
EP 4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 10
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 50 0.00%
EP 1
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 10
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
EP 2 pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 10
mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
EP 3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 10
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 30 0.00%

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 10
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 20 0.00%
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 10
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
EP 3 yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 10
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 30 0.00%
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 10
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 10
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 10
evaluasi
Jumlah 30 0.00%
EP 1
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 10
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
EP 2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 10
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 10
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 10
sesuai program kerja.
EP 5
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 10
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 10
Puskesmas.
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas 10
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik 10
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 10
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 10
Jumlah 100 0.00%
Total Skor
Total EP 1000
CAPAIAN 0.00%
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 0 10
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 0 10
Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 0 10
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 0 10
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
EP 5 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 0 10
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 0 10
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
EP 2 dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 0 10
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
EP 3 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 0 10
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 0 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan 5 10 Semua Karyawan Pkm Sudah mempunyai Tupoksi
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 5 10 Uraian Tugas sudah ada

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 5 10 Evaluasi program (ada di Ka. Pkm)

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 5 10 Lapi=oran Kinerja ada di Ka. TU

untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 0 10 Membuat SOP Audit Internal dan Membuat tim audit
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
EP 3 mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 0 10 Membuat umpan balik (hasil audit)
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0 10 Membuat umpan balik (hasil audit)

rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
EP 5 dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 0 10 SOP sistem rujukan, sistem masalah
oleh Puskesmas.
Jumlah 5 50 10.00%
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 0 10 Data SMD & MMD desa di pet. PROmKES

pengguna tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 0 10 Bukti kegiatan contoh kuisioner
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 0 10 Bukti hasil survei SMD & MMD

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
EP 1 dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 0 10 SK indikator mutu
kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
EP 2 0 10 Hasil data Pcare secara periodik dari semua program ada di ka.
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan PKM.
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 0 10 SOP tindakan korektif
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 0 10 SOP tindakan preventif
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 0 10 Bukti
dan tindakan preventif.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 0 10
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 0 10
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 0 10
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 0 10
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 0 10
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 0 10
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 0 10
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 20
Total EP 320
CAPAIAN 6.25%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
SOP Ngambil di BAB I kuisioner SOP sesuai elemen
SOP
Kegiatan MMD
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 5 10 Sudah ada tapi belum diselesaikan dan belum di print out
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
EP 2 merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 5 10 Sudah ada tapi belum diselesaikan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 5 10
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
EP 4 jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
EP 6 dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 35 70 50.00%

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
EP 3 Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 25 50 50.00%
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
EP 1 permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 0 10 Belum ada
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 0 10 Belum ada
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
EP 3 melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 0 10 Belum ada
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 0 10 Belum ada
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
EP 5 inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 0 10 Belum ada
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 25 50 50.00%

1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran, 5 10 Sudah ada tapi belum di print out
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

penyampaian informasi.
Jumlah 25 50 50.00%

1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
EP 1 UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 0 10 Belum ada
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 0 10 Belum ada
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 0 10 Belum ada

dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 0 10 Belum ada
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 0 10 Belum ada
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 0 10 Belum ada
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0 60 0.00%

1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 0 10 Belum ada
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
EP 2 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 0 10 Belum ada
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 3 memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 0 10 Belum ada
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 0 10 Belum ada
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi 0 10 Belum ada
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 0 10 Belum ada
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 3 Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 0 10 Belum ada
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 0 10 Belum ada
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

1. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan 0 10 Belum ada
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media
EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik 0 10 Belum ada
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 0 10 Belum ada
terhadap keluhan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 0 10 Belum ada
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran 0 10 Belum ada
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan 0 10 Belum ada
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 0 10 Belum ada
indikator yang ditetapkan.
EP 3 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 0 10 Belum ada
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil 0 10 Belum ada
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 0 10 Belum ada

didokumentasikan.
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 110

Total EP 530
CAPAIAN 20.75%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
EP 1
kompetensi Penanggung jawab UKM 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
EP 4 analisis kompetensi tersebut untuk 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 20 40 50.00%

1. Kepala Puskesmas mewajibkan
EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 5 10
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
EP 2 acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 5 10
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
EP 3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
EP 4
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 5 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 20 40 50.00%
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
EP 1 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 5 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 5 10
lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor 5 10
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 15 30 50.00%

1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
EP 1 melakukan pembinaan kepada pelaksana 5 10
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
EP 2
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 5 10
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada 5 10
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 mengkomunikasikan tujuan, tahapan 5 10
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
EP 5 melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 5 10
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan
EP 6 lintas sektor terkait yang disepakati bersama 5 10
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
EP 7 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 melakukan identifikasi kemungkinan 0 10 belum dilaksanakan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 belum dilaksanakan

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan 0 10 belum dilaksanakan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 0 10 belum dilaksanakan
minimalisasi risiko.
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya 0 10 belum dilaksanakan
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
EP 6 dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 0 10 belum dilaksanakan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0 60 0.00%
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan 5 10
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
EP 3 mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 5 10
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 melakukan komunikasi dengan masyarakat 5 10
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya 5 10
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 10 10
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 10 10
dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
EP 3
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 10 10
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM 10 10
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 10 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 5 10 berkas belum lengkap
health analysis) dilakukan.
EP 2
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 5 10
dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
EP 3 membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 5 10
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 5 10
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan usulan masyarakat 5 10
atau sasaran.
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
EP 3 monitoring oleh Kepala Puskesmas, 5 10
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
EP 4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 5 10
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana
EP 5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 5 10
jelas.
EP 6
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 5 10
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan 5 10
didokumentasikan.
Jumlah 35 70 50.00%

1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
Puskesmas.
EP 2
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 5 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 5 10
dan kewenangan.
EP 4
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 5 10
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 5 10
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 5 10
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 5 10
program terkait.
Jumlah 35 70 50.00%

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
EP 1 terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 2
melakukan monitoring terhadap pelaksana 5 10
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
EP 3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 5 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas 5 10
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 20 40 50.00%

1. Periode untuk melakukan kajian ulang
EP 1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 5 10
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 5 10
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
EP 3 dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 5 10
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
EP 4
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 5 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 20 40 50.00%
1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 5 10
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
EP 2 bersama dengan lintas program 5 10
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 5 10
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 5 10
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program 5 10
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
program.
EP 2 melakukan komunikasi kepada pelaksana, 5 10
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 5 10
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 5 10
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 20 40 50.00%

1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
EP 1 kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 10 10
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
EP 2 format dokumen yang digunakan 10 10
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-
EP 3 pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 10 10
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
EP 4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan 5 10
dikendalikan.
Jumlah 35 40 87.50%
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
monitoring.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur 5 10
monitoring.
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan 5 10
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 5 10
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 5 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
evaluasi kinerja.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 5 10
kinerja.
EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 5 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
EP 5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 5 10
tahun.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 UKM Puskesmas melakukan monitoring 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
kegiatan.
EP 3
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 memberikan arahan kepada pelaksana untuk 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
EP 2 melakukan kajian secara periodik terhadap 5 10
pencapaian kinerja.
EP 3 bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 5 10
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
EP 4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada 5 10
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala 5 10
Puskesmas.
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 5 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 5 10
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 5 10 Kerangka acuan belum ditandatangan ka. Pkm.
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 15 30 50.00%

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
EP 1 kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 5 10
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran
EP 2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 5 10 SOP belum ditandatangan Ka. Pkm
Jumlah 10 20 50.00%

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan 5 10 No. SK belum ada, SK belum di tandatangan Kapus
Pelaksana.
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 melakukan tindak lanjut jika pelaksana 5 10
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 20 40 50.00%
Total Skor
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
PP).
REKOMENDASI
Segera diisi No. SK dan di Tanda tangani

segera dilaksanakan
segera dilaksanakan
segera dilaksanakan
segera dilaksanakan
segera dilaksanakan
segera dilaksanakan

segera laengkapi


Kerangka acuan segera ditandatangan ka. Pkm.
SOP segera di tandatangan Ka. Pkm.

BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
EP 1 meningkatkan kinerja pengelolaan dan 10
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 10
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 10
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
EP 5 rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 10
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
EP 6 lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 10
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 60
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
EP 1 pelaksana melakukan pertemuan membahas 10
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
EP 2 masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 10
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 10
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
EP 4 dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 10
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
EP 5 dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 10
secara berkesinambungan.
Jumlah 50

1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
EP 1 terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 10
kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait
EP 2 memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 10
kinerja.
EP 3 berperan aktif dalam penyusunan rencana 10
perbaikan kinerja.
EP 4 berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 10
kinerja.
Jumlah 40

1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
EP 1 dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 10
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
EP 2 masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 10
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 3 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 10
perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
EP 4 swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 40

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
EP 1 prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 10
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 10
sesuai prosedur yang ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
EP 3 kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 10
terkait.
Jumlah 30

EP 1 Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 10
rencana kaji banding.
EP 2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 10
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 10
banding.
EP 4 dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 10
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 10
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 70
Total Skor
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada No. SK
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti 10
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 10
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 10
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 10
pendaftaran.
Jumlah 70
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 10
pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai 10
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
EP 3 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 10
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 10
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 10
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 10
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 60

1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 1 diinformasikan selama proses pendaftaran 10
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses 10
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban 10
masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak 10
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 10
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 10
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
EP 7 ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 10
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
EP 8 dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 10
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 80
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 10
klinis yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan 10
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 10
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 40

1. Pimpinan dan staf Puskesmas
EP 1 mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 10
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
EP 2 atau membatasi hambatan pada waktu pasien 10
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 10
Jumlah 30
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 10
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 10
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 10
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 10
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 40

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
EP 1 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 10
dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 10
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
EP 3 kesehatan yang lain untuk menjamin 10
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 30

1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
EP 1 melaksanakan proses triase untuk 10
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 10
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 10
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
EP 4 stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 10
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 40
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 10
yang profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika 10
diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas 10
tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah
EP 4 mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 10
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah 40

1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian 10
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 10
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan 10
petugas
Jumlah 30

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
EP 1 untuk menyusun rencana layanan medis dan 10
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
EP 2 prosedur tersebut serta menerapkan dalam 10
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan 10
dengan kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan 10
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 50
KRITERIA 7.4.2. SKOR Maksimal

1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana 10
layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap
EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 10
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
EP 3 mempertimbangkan kebutuhan biologis, 10
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 10
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah 40

1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 10
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan 10
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi 10
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 10
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 10
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 10
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 10
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 70

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
EP 1 informasi mengenai tindakan 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 10
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 10
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 10
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 50
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 10
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin 10
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 10
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
EP 4 kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 10
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 40

1. Informasi tentang rujukan disampaikan
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh 10
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan
EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 10
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 10
asuhan
Jumlah 30
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 10
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 10
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 10
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah 40

1. Selama proses rujukan secara langsung
EP 1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 10
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 10
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah 20
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 10
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang 10
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 10
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 10
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 10
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 10
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 10
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai 10
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 80
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 10
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 10
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 10
pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
EP 5 infeksi yang mungkin diperoleh akibat 10
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 50

1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh 10
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 10
kebijakan dan prosedur
Jumlah 20
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 10
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 10
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 10
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 10
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan 10
klinis
Jumlah 50

1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
EP 1 mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 10
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 10
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 10
ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
EP 4 dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 10
pasien.
Jumlah 40

EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu 10
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 10
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
EP 3 yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 10
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 30

1. Petugas pemberi pelayanan
EP 1 memberitahukan pasien dan keluarganya 10
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 40
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 10
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 10
jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi 10
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 10
pasien
Jumlah 50

1. Dokter atau dokter gigi yang akan
EP 1 melakukan pembedahan minor melakukan 10
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 melakukan pembedahan minor merencanakan 10
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
EP 3 melakukan pembedahan minor menjelaskan 10
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 10
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 10
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 10
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
EP 7 menerus selama dan segera setelah 10
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 70

1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan 10
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
EP 2 mencakup informasi mengenai penyakit, 10
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 10
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
EP 4 pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 10
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 40
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 10
pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk 10
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 10
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
EP 4 maka makanan yang diberikan konsisten 10
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 10
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 50

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan 10
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 10
khusus
Jumlah 30
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 10
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor 10
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 10
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 10
dalam rekam medis
Jumlah 40
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 10
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak 10
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
EP 4 dengan prosedur yang berlaku, dan 10
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif
EP 5 penanganan bagi pasien yang memerlukan 10
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 50

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
EP 1 kepada pasien/keluarga pasien pada saat 10
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 10
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 10
tersebut
Jumlah 30

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
EP 1 transportasi, petugas kompeten yang 10
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
EP 2 tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 10
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 10
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 10
Jumlah 40
Total Skor
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di 10
Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 10
dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
EP 3 analis/petugas yang terlatih dan 10
berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
EP 4 laboratorium dilakukan oleh petugas yang 10
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 40 0.00%

EP 1 permintaan pemeriksaan, penerimaan 10
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 10
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 10
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan 10
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 10
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10
spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan
EP 7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 10
bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap
EP 8 penggunaan alat pelindung diri dan 10
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis 10
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 110 0.00%

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil 10
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 10
diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 10
pasien
Jumlah 30 0.00%

1. Metode kolaboratif digunakan untuk
EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 10
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 10
ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
EP 3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari 10
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 10
dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi
EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 10
monitoring
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 10
lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 10
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
EP 3 sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 10
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
EP 4 dilaksanakan untuk mengevaluasi semua 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 10
secara lengkap dan akurat
Jumlah 50 0.00%

1. Kepala Puskesmas menetapkan
EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 10
pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 10
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan 10
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 10
berkala seperlunya
Jumlah 40 0.00%
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 10
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 10
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 10
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 10
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 70 0.00%

1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium 10
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 10
keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas 10
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan 10
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 10
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 10
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
EP 7 pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 70 0.00%
1. Terdapat metode yang digunakan untuk
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan 10
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 10
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 10
jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang 10
seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
EP 5 tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 10
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 10
Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan 10
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 80 0.00%
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 10
memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang
EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang 10
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
EP 3 kewenangan dalam penyediaan obat tidak 10
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 10
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 10
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap
EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 10
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 10
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 10
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
EP 9 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 10
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah 0 90 0.00%
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 10
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai
EP 3 dengan label obat yang jelas (mencakup 10
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
EP 4 penggunaan obat yang memadai dengan 10
bahasa yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan tentang
EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau 10
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 10
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 10
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 10
dalam rekam medis
EP 3 mencatat, memantau, dan melaporkan bila 10
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 10
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 40 0.00%

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat 10
dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan 10
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan 10
untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 10
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 40 0.00%
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
EP 1 dimana akan diperlukan atau dapat terakses 10
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan
EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 10
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
EP 3 secara tepat waktu sesuai kebijakan 10
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 30 0.00%

1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
EP 1 standar nasional, undang-undang dan 10
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
EP 2 secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 20 0.00%

1. Terdapat program keamanan radiasi yang
EP 1 mengatur risiko keamanan dan antisipasi 10
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari
EP 2 program keselamatan di Puskesmas, dan 10
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait, 10
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan 10
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
EP 5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko 10
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang 10
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 10
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 70 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 10
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan 10
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil 10
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 10
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 10
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 10
lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi 10
kebutuhan pasien
Jumlah 30 0.00%
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 10
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 10
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 10
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 10
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi 10
peralatan
Jumlah 60 0.00%
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 10
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 10
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 10
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 10
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 10
lengkap dan akurat
Jumlah 50 0.00%
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 10
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 10
petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
EP 3 mengembangkan, melaksanakan, 10
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 melakukan pengawasan administrasi 10
EP 5 mempertahankan program kontrol mutu 10
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang 10
disediakan
Jumlah 60 0.00%
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 10
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 10
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 10
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 10
perbaikan.
Jumlah 50 0.00%

1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 10
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 10
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai 10
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 30 0.00%
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 10
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang
EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 10
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 10
keamanan informasi
Jumlah 40 0.00%

1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi 10
yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu 10
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
EP 3 berkas rekam medis dengan kejelasan masa 10
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah 30 0.00%

1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan 10
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 10
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 10
rekam medis
Jumlah 30 0.00%
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 10
dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
EP 2 dan sistem lain yang digunakan dipantau 10
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah 10
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 10
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
EP 6 dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 10
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 60 0.00%

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 10
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah 10
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
EP 3 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 10
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
EP 4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 10
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 40 0.00%
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 10
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
EP 2 jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 10
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,
EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 10
petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program 10
tersebut.
Jumlah 40 0.00%
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 10
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 10
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 10
pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
EP 4 persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 10
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 40 0.00%
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang 10
ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 10
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, 10
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 10
didokumentasikan
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak 10
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 50 0.00%

1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 10
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
EP 2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan 10
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 10
mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan
EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai 10
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 40 0.00%

1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 10
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 10
terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan
EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam 10
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 30 0.00%

1. Tersedia informasi mengenai peluang
EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 10
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan 10
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 10
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 10
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 40 0.00%
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
EP 1 pelayanan klinis mempunyai uraian tugas 10
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
EP 2 kewenangan dalam pelayanan klinis, 10
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 10
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 10
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 40 0.00%
Total Skor
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
EP 1 merencanakan dan mengevaluasi mutu 5 10
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 5 10
klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara 5 10
berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 5 10
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 10
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 10
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 10
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 10
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 10
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
EP 10 kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah 100

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 10
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 10
diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai 10
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 30

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 10
dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang 10
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 10
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 30

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki 10
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
EP 2 dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 10
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan 10
keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 10
akan diperbaiki
EP 5 klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 10
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 70

1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 10
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 10
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 10
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 10
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 10
sesuai dengan prosedur
Jumlah 50
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 10
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 10
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat 10
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana 10
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 40
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 10
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 10
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 30
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien dikumpulkan secara periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 10
pasien didokumentasikan
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 3 pasien dianalisis untuk menentukan rencana 10
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 30

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 10
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 10
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 10
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah 40
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 10
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan 10
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah 10
4. Ditetapkan program-program perbaikan
EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana 10
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
EP 5 keselamatan pasien disusun dengan 10
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang 10
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 10
Jumlah 80

1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 10
layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
EP 2 dengan menggunakan indikator-indikator 10
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 10
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 10
Jumlah 40

EP 1 distribusi informasi dan komunikasi hasil- 10
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 10
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 10
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 40
Total Skor
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 5 1000
3 Peningkatan Mutu Puskesmas ( PMP ) 5 320
4 Program Puskesmas Yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 5 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas ( KM 5 1010
6 Sasaran Kinerja dan MDGs ( SKM ) 0 290
7 Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien ( LKPP ) 0 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 0 1720
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 20 7550
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
H BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
6.25%
20.75%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.26%

Self Assesment

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesment

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 5 10 Uraian Tugas sudah ada

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 5 10 Evaluasi program (ada di Ka. Pkm)

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 5 10 Lapi=oran Kinerja ada di Ka. TU

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 0 10 Membuat umpan balik (hasil audit)

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 0 10 Data SMD & MMD desa di pet. PROmKES

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 0 10 Bukti hasil survei SMD & MMD

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 5 10 Sudah ada tapi belum di print out

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 0 10 Belum ada

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10 Belum ada

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal