KLARIFIKASI DAN MASUKAN

SURVEIOR BIDANG MANAJEMEN

Hari I

A A Raka Karsana

1
 HASIL TELUSUR

• Hari minggu pergi ke Bontang

Setelah siang KE PADANG SIDEMPUAN
Ditunggu tunggu gak juga datang
Sekali datang kok NYARI TEMUAN

2
 KESAN UMUM
• Penyambutan yang ramah dan hangat
• Komitmen
• Pokja sangat ANTUSIAS, SEMANGAT
dan CEPAT

3
 PEMBUKAAN
- SAFETY BRIEFING
- POSISI APAR DI VIDEO
 PRESENTASI DIREKTUR
- Indikator Mutu Lengkap
- Sempurnakan Tampilan
- Perlihatkan Capaian Indikator Mutu Pre dan
Post PDSA
 TELUSUR DOKUMEN
- Sebagian Besar Regulasi Lengkap
- Dokumen bukti cukup lengkap
- Format Penulisan Pedoman Pengorganisasian
dan Pedoman Pelayanan seragam
- Uraian Orientasi Umum belum seragam di
Pedoman Pengorg unit kerja – Laporan
orientasi
 KKS
STANDAR FAKTA/TEMUAN
KKS. 4 Hasil kuesioner thd kepuasan pelanggan dpt digunakan
digunakan untuk melengkapi penilaian kinerja staf klinis
KKS. 4.4 Data yg digunakan untuk evaluasi staf klinis tidak tersedia
di unit layanan
KKS 8.2 Regulasi kesehatan & keselamatan staf blm dilengkapi dg
pemeriksaan kesehatan sesuai dg jenis risiko
KKS. 8.2 Staf yang bekerja di genset blm mdpt pemeriksaan
kesehatan telinga.

KKS 11 SPO Evaluasi kinerja staf medis kadaluwarsa

KKS 9.1; 13; Regulasi ttg verifikasi dari sumber asli perlu dibuat lebih
16 rinci
KKS. 16.3 Blm ada bukti Verifikasi dari sumber asli thd STRA
Apoteker KARS
 KKS-1 = DI RENSTRA : Knp target kenaikan
prosentase yg terlatih dr tahun ke tahun kok
hanya 1% = tdk mendukung visi & misi
 KKS 1 - DPA 2019 :
PERENC PENAMBAHAN SDM?
KKS 11 EP 2. DATA PRIMER HSL EVALUASI (OPPE)
– SPO KADALUWARSA
 TKRS
STANDAR FAKTA/TEMUAN

TKRS 1 HBL masih draft

TKRS 1.3 Laporan PMKP tidak dikirim tepat waktu

TKRS 4 Belum ada bukti RS memberikan informasi ttg pelayanan yg

disediakan kpd tokoh masyarakat, pemangku kepentingan,
fasyankes sekitar.

TKRS 3.2 Blm ada bukti pelaksanaan komunikasi yg efektif antar PPA
(rapat antar PPA)

TKRS 3.2 Belum ada bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian
EP 6 program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan
kegiatan diklat

KARS
 TKRS

STANDAR FAKTA/TEMUAN

TKRS. Terdapat bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi

4.1 EP 2 pemilik tidak tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali,
IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)

TKRS 13 Belum ada pengukuran budaya keselamatan

KARS
 PKPO
STAND FAKTA/TEMUAN
AR
PKPO 1 Form supervisi blm dilengkapi TT pihak yg disupervisi dan
EP 2 kolom tindak lanjutnya (due date)
PKPO 2 Usulan obat untuk Formularium RS tidak dilengkapi dg kajian
seperti kriteria yang ada di regulasi (Regulasi yg dibuat tdk
mampu laksana). Belum ada bukti obat baru dlm formularium
dipantau efeknya termasuk efek samping obat
PKPO 1 Kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat belum
EP 3 ada dan tidak mencakup keseluruhan kegiatan seperti yang
ditetapkan pada maksud dan tujuan. Rekomendasi tidak
disampaikan ke Pimpinan RS shg tdk ada tindak lanjut
PKPO 2.1 Regulasi pengadaan dibuat lebih rinci memuat metode
EP 1 pengadaan, jenis kontrak (lumpsum/unit price), e-purchasing
dan cantumkan garansi keaslian obat pd kontrak
KARS
 PKPO
STANDAR FAKTA/TEMUAN
PKPO. 2.1 Ada 1 dokumen vendor visit (Ceklisnya sdh baik, ttp ada yg
EP 2 tdk mampu laksana)
PKPO. 3.1 Regulasi tata kelola B3, narkotika, psikotropika …. sudah
dibuat tetapi penyimpanan narkotika, psikotropika dan
prekursor blm mengikuti regulasi terbaru (PMK No 3 tahun
2015).
PKPO 3.4 Rentang waktu penggantian obat & alkes di trolley
emergency yg dipakai masih terlalu lama

PKPO 4.3 Kebijakan penulisan signa prn perlu ditambahkan INDIKASI

PKPO. 7.2 • PTO sudah dilakukan di ICU tetapi tidak menggunakan

form PTO sesuai Peraturan perundang-undangan

PKPO. 7.1 • Belum ada program medication safety

KARS
 PKPO 1 EP 6

• Tindak lanjut yg dimaksud = upaya agar

kesalahan yg sama tdk terulang.
Perbaiki regulasi penyimpanan
mengikuti PMK terbaru
INDIKASI
MFK
STANDAR FAKTA/TEMUAN

MFK 3.3 2 dari 8 anggota Tim/Komite K3 yg sdh mengikuti

pelatihan Risk Management

MFK 4.1 Audit kepatuhan kontraktor atau pihak yang mengerjakan

EP 4 proyek renovasi di IBS thd PCRA belum dilakukan.

MFK 6 Hazard and Vulnerability Assessment (HVA) dan Self

Assessment Hospital Safety Index sdh dilakukan tetapi
salah satu checklistnya msh dlm bhs Inggeris dan diisi
dengan pensil.
MFK 6.1 Debriefing setiap akhir simulasi bencana sdh dilakukan
EP 2 tetapi belum dilaporkan dan tdk ada tindak lanjutnya

MFK 7 FRSA sudah dilakukan tetapi blm ada tindak lanjut thd
laporan hasil assessmen
KARS
MFK
STANDAR FAKTA/TEMUAN

MFK 9.2 Unit kerja penting yg teridentifikasi perlu sist utilitas listrik
24jam/hari ditetapkan dlm regulasi termasuk IGD, dari
hasil wawancara : kemampuan listrik emergency (genzet)
mengcover banyak unit kerja penting termasuk IGD

MFK 10 Sudah ada laporan insiden tertusuk jarum tetapi belum

ada bukti dilakukan analisis dan tindak lanjutnya

KARS
 PELATIHAN MFK (IHT)
• Nur Alim tdk ada di absensi – ada pre-post test
• Abd Azis (Fl) tdk absen – ada pre-post test
• Ribut (Flamboyan) tdk absen–ada pre/post test
• Surini (Edelwise) absen – tdk ada pre=post test
• Suharsono (IPS) absen – tdk ada pre/post test
• Merry (…..) absen – tdk ada pre/post test
• Lis Haryanto (GS) – tdk absen, ada post test
• Arie (GS) – tdk absen, ada post test
 PMKP
STANDAR FAKTA/TEMUAN
PMKP. 2 Daftar referensi yg digunakan unt meningkatkan mutu
klinis dan manajemen tidak mencantumkan referensi
penting seperti PMK ttg SP Min, PNPK dll
PMKP. 5 Proses perbaikan pasca PDSA tdk dapat dimandatkan krn
belum ada data pre treatment (PDSA)
PMKP. 5 Pengukuran sdh dilakukan namun unt pengukuran
EP 3 ketersediaan elektrolit pekat kurang relevan dg kriteria yg
ditetapkan
PMKP. 7 Penanggungjawab mutu unit kerja belum ditetapkan
PMKP 9 Terdapat bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tidak tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
dalam 45 hari)
PMKP 12 Tindak lanjut FMEA blm
KARS
ada
KARS