PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIBUHUAN

Jalan Kihajar Dewantara No. _ Sibuhuan Kode Pos 22763
Telp. (0636) 422041 Email : rsudsibuhuan@yahoo.co.id

NOTULEN

Sidang/Rapat : Bimbingan Pemantapan dan Koreksi Dokumen Akreditasi

Hari/Tanggal : Jumat/12 Mei 2023
Waktu Sidang/Rapat : 08.00-18.00 WIB
Acara : Diskusi Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : dr. Gursal Rai Gandra Siregar, Sp.A.

Pencatat : Dian Amnbarta Nainggolan,SKM

Peserta Sidang/Rapat : (Daftar hadir rapat terlampir)

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. Pemahaman mengenai pokja TKRS
2. Penjelasan setiap elemen penilaian pokja TKRS
3. Tanya jawab mengenai pemenuhan data pokja TKRS

Pembahasan :
1. TKRS 1
a. EP 1 Rumah sakit wajib memiliki Dewan Pengawas, SK Dewan Pengawas
harus segera dirancang dan ditetapkan.
b. EP 2  tanggung jawab dan wewenang dewan pengawas silahkan diambil
dari dokumen instrumen (a sampai dengan h)
c. EP 3  Jika belum ada evaluasi, untuk tiga bulan terakhir ini juga bisa.
d. EP 4  Regulasi Vsi dan Misi iyang digunakan tahun 2015 saja yang sudah
di sahkan, tapi tetap lampirkan regulasi yang masih dalam tahap pengajuan.
2. TKRS 2
a. EP 2  Lengkapi data semua dokter beserta SIP, RKA, SK untuk setiap
kebijakan yang berlaku di rumah sakit, serta semua perizinan yang ada di
dalam rumah sakit dilampirkan ke dalam tugas direktur.
b. EP 3  Silahkan lengkapi hasil penilaian kinerja direktur.
3. TKRS 3
a. EP 1  Rancang regulasi penetapan pimpinan & kepala unit serta
persyaratan jabatan terkait.
b. EP 2  Harus dilakukan supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS.
c. EP 4  Atur waktu untuk pertemuan dengan stakeholder dan minta saran dan
masukan untuk kemajuan pelayanan di RS.
4. TKRS 3.1
a. Setiap bukti dokumen silahkan di foto dan scan.
b. EP 2  Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dapat dilakukan
pada saat pendaftaran, CPPT dapat dilakukan oleh dokter/farmasi/nutrisionis,
dan handover dapat dilihat melalui RM ataupun buku catatan perawat.
c. EP 3  Bukti visi misi sudah disosialisasikan bisa sewaktu apel, melalui grup
WA ataupun spanduk.
5. TKRS 4
a. Belum ada program PMKP yang sudah ditetapkan dan dilaksanakan,
sehingga tidak bisa dilakukan pelaporan ke direktur serta dewan pengawas.
b. Lakukan koordinasi dengan Pokja PMKP untuk program PMKP yang akan
dilaksanakan.
c. EP 3  Seluruh sistem informasi yang ada di RS harus dimasukkan dapat
berupa tangkapan layar (screenshot), SIMRS, SISMADAK, dll.
 d. EP 3  Lakukan koordinasi dengan pokja PPI, MFK, KPS, dan PAP terkait
pelatihan staf tentang peningkatan mutu RS.
e. Melaksanakan pelatihan internal RS, staf dengan kualifikasi pendidikan yang
sesuai ataupun yang sudah melakukan pelatihan di luar RS dapat menjadi
narasumber.
6. TKRS 5
a. Silahkan berkoordinasi dengan PKPO dan PMKP mengenai FMEA 
kesepakatan FMEA tentang obat saja.
b. Harus ada data real untuk setiap indikator mutu.
c. EP 3  perbaikan primer : analisa data ; perbaikan sekunder : analisa
dampak dikaji oleh komite mutu
7. TKRS 6
a. Berkoordinasi dengan Pokja KPS untuk proses kredensial dokter, perawat,
dan staf klinis lainnya.
8. TKRS 7
a. EP 1  Jika belum ada form permintaan pembelian alat, silahkan lakukan
kegiatan retrospektif (buat form permintaan sesuai dengan alat baru yang
sudah ada).
b. EP 2  Harus ada bukti tertulis rotasi setiap staf dari setiap ruangan/unit.
c. EP 4  Bisa diisi dengan kegiatan supervisi direktur terhadap TI, anggaran
dan SDM pengelola TI.
d. Setiap bukti dokumen sah jika ada tanda tangan pimpinan.
e. EP 6  Lampirkan dokumen pemantauan & evaluasi oleh pimpinan RS ttg EP
1-5 serta perbaikannya.
9. TKRS 7.1
a. EP 1 , Koordinasi dengan PKPO mengenai regulasi tentang penentuan
tingkat resiko obat, rantai perbekalannya, dll.
b. EP 3  Lampirkan dokumen yang dibuat farmasi jika ada perbekalan yang
rusak atau terkontaminasi.
c. Jika ada perbekalan yang rusak dokumen apa yang diberikan kepada
produsen/distributor.
10. TKRS 8
Setiap komite wajib memiliki program kerja.
11. TKRS 9
a. EP 1  Harus ada kriteria/kualifikasi dalam menetapkan kepala unit.
b. EP 2  Setiap unit harus memiliki pedoman pelayanan dan pedoman
pengorganisasian.
c. EP 4  Setiap unit harus memiliki dokumen mengenai pengusulan
kebutuhan.
d. EP 5  Lampirkan UMAN untuk setiap rapat dalam unit dan antar unit.
12. TKRS 10
a. EP 1  Lihat ke Standar TKRS 4 EP 1, INM harus di upload sebelum tanggal
5, sedangkan IKP di upload setiap akhir bulan.
b. Setiap unit harus memiliki IMP-Unit (klinis dan non-klinis), RS juga harus
menentukan IMP-RS (TKRS 5 (poin a-f))
c. Harus ada bukti pelaksanaan IMP-Unit yang disertai tandatangan kepala unit.
NB: Kepala unit  Ketua PMKP unitnya. PMKP unit terdiri dari ketua dan 2
anggota yakni pengumpul data dan validator data. Ketua PMKP unit dapat
merangkap menjadi validator data.
d. EP 4  Bisa tidak dapat diterapkan.
13. TKRS 11
a. Belum pernah dilaksanakan jadi minta setiap komite untuk melakukan
evaluasi.
b. Koordinasi dengan Pokja KPS.
14. TKRS 12
 a. Segera rancang komite etik, anggotanya berasal dari sub komite etik profesi
yang ada. Komite Etik RS wajib ada.
b. Dapat dilakukan pelatihan pengelolaan etik dalam rumah sakit. Narasumber
tidak harus dari luar.
15. TKRS 13
a. Edukasi internal staf RS tentang budaya keselamatan bisa dilakukan.
b. EP 3  boleh tidak dimasukkan
c. Jika ada perpustakaan onsite silahkan di foto.
16. TKRS 14
Silahkan lakukan koordinasi dengan PMKP.
17. TKRS 15 tidak dapat diterapkan

PIMPINAN SIDANG/RAPAT,

dr. Gursal Rai Gandra Siregar, Sp.A

NIP. 19820915 200904 1 004