KERANGKA ACUAN AUDIT TENTANG REKAM MEDIK

PUSKESMAS CIBEUREUM HILIR

TAHUN 2020

1. Pendahuluan
Rekam medik berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan Puskesmas di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medik, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk
berkas rekam medik. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi Puskesmas mengenai kewajiban Puskesmas
untuk menyelenggarakan rekam medik.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medik dengan sebaik-baiknya.
Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medik yang merupakan landasan hukum
bagi semua tenaga medik dan para medik dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medik / Medical Record di Puskesmas Rekam medik
merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan sistem
informasi manajemen di Puskesmas dan sangat penting dalam proses pelaksanaan fungsi-
fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medik dapat dilaksanakan dengan baik
maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam
medik tentang tata cara penyelenggaraan rekam medik yang harus dilaksanakan dan
dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medik, para medik maupun non medik yang
bertugas di Puskesmas
2. Latar Belakang
Impelementasi pengelolaan relam medik di Puskesmas Cibeureum Hilir belum
memenuhi standar.
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
a. Tujuan umum:
Tersedianya rekam medik dan pelayanan rekam medik yang sesuai standar baku di
puskesmas Cibeureum Hilir.
b. Tujuan khusus:
i. Menilai sistem penyimpanan dan pengelolaan rekam medik di Puskesmas
Tongauna.
ii. Menilai kelengkapan pengisian Rekam Medik di Puskesmas Tonggauna.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
a. Lingkup Audit
o Ruang rekam medik
o Petugas Rekam Medik
b. Kegiatan Audit dan Rincian Kegiatan Audit di Puskesmas :
 o Melakukan telaah rekam medik dengan mengambil beberapa sample rekam medik
yang berada di puskesmas.
o Melakukan wawancara terhadapa petugas/penanggung jawab Rekam Medik
5. Cara Melaksanakan Kegiatan.
a. Kriteria audit
o Instrumen akreditasi BAB 8.4.3 & BAB 8.4.4
o SK penyimpanan rekam medik
o SK tentang isi rekam medik
o SOP Penyimpanan rekam medik
o SOP penilaian kelengkapan dan ketetapan isi rekam medik, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil, dan tindak lanjut penilaian
b. Metode audit
o Wawancara petugas rekam medik
o Telaah rekam medik
c. Instrumen audit
o Panduan wawancara
o Check list
6. Sasaran
o Pertugas Rekam Medik
o Dokumen Rekam medik
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
a. Audit internal pertama tanggal…..
b. Wawancara dengan Petugas rekam medik
c. Telaah rekam medik pasien
d. Audit internal kedua tanggal,…..
o Wawancara dengan Petugas rekam medik
o Telaah rekam medik pasien
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
a. Evaluasi pelaksanaan kegiatan audit dilakukan untuk menilai apakah pelaksanaan
audit sesuai jadwal yang telah disususn atau tidak seti ap 3 bulan sekali.
b. Jika terjadi ketidak sesuaian dalam pelaksanaan kegiatan audit dilaporkan kepada tim
ketua audit
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Keseluruhan proses audit internal dicatat/didokumentasikan dan dilaporkan hasil
temuannya, hasil analisis, dan rencana tindak lanjut disepakati bersama auditee kepada
kepala Puskesmas, tim mutu dan audit. Keseluruhan hasil audit internal ini dievaluasi dan
dijadikan dasar untuk melakukan perbaikan dalam melaksanakan audit berikutnya.