NOTULEN SURVEY VERIFIKASI AKREDITASI

PROGRAM KHUSUS KE 1
RUMAH SAKIT Tk. IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
TANGGAL 21 JUNI 2017

Hari/Tanggal : Rabu, 21 Juni 2017

Tempat : Aula Rumah Sakit Tk. IV Kupang
Waktu : Pkl. 09.00 s/d 15.00 Wita
Peserta : Tim Pokja Akreditasi SKP, PPI, KPS, HPK
Pimpinan Rapat : dr. Lilik Sulistyaningsih,M.Kes
Notulis : Serma I Putu Jacky Setiawan

Agenda/Rapat
- Telusur Dokumen SKP
- Telusur Dokumen PPI
- Telusur Dokumen KPS
- Telusur Dokumen HPK

POKJA SKP
SKP 1
- Laboratrorium ( nama, No RM dan Tgl Lahir )
- Adakan pertemuan untuk membahas suatu perubahan dokumen
- Ada hasil Notulen dan di sahkan oleh pimpinan
- Sosialisasi harus ada.
- Untuk Pelatihan harus ada kerangka acuan, narasumber harus ada CV dan
Sertifikatnya Harus ada undangan, daftar hadir, pre test dan post tes, harus
ada pelaporannya.
SKP 2
- Bukti sosialisasi ( daftar hadir, notulen )
- Site marking ( bukti sosialisasinya )
- site marking dilaksanakan di ruangan
- Monitoring Sign Out
- harus ada blangko monitoring
SKP 6
- Reassesmen awal untuk resiko jatuh yang melakukan perawat ruangan
harus ada reassesmen ulang.
- Langkah2 yg dilakukan untuk mengurangi resiko.

POKJA HPK
1. Pisahkan untuk general consent rata inap & rawat jalan
2. Pemberlakuan penjelasan general consent hanya satu kali dalam satu bulan untuk
pasien rawat jalan sedangkan untuk rawat inap dijelaskan setiap kali pasin MRS.
3. Kewajiban Rumah Sakit menyediakan penterjemah bahasa ( Pokja ( APK )
4. Dalam merubah SOP harus ada proses mulai dari pertemuan tim pokja, pengajuan
perubahan dokumen kepada kepala rumah sakit sampai dengan keluarnya nomor
revisi.
5. MOU dengan Rohaniawan.
6. Bukti sosialisasi perubahan SOP ke setiap ruangan.
7. Untuk persetujuan tindakan kolomnya di lebarkan
8. Satukan persetujuan tindakan kedokteran pada satu lembar kertas dengan penolakan
tindakan kedokteran
9. Bukti sosialisasi peribahan formulir DNR kepada staf.
10. Bukti sosialisasi wong beker dan nomor revisi.
11. Keluhan dalam bentuk banner
12. Bukti pelatihan pemberi inform consent untuk Pokja MKI
13. Pembentukan panitia rekam medis untuk sosialisasi rekam medik

POKJA PPI
1. RKA. Pembersihan Kuman
2. Panduan Surveylens
3. Lengkapi Nomor dan tnggal setiap dokumen
4. IKRA dan surveylens digabung sebagai lampiran di laporan evaluasi tahunan
5. Pemeriksaan berkala karyawan
6. Anal swab dan vaksinasi untuk karyawan
7. IKRA cairan dan obat kerjasama dengan MPO
8. Pemeriksaan kultur kuman di unit gizi ( AC dan ventilasi )
9. Pemeriksaan kualitas udara khususnya jika ada renovsi bangunan
10. Isolasis bertekanan posotif
11. Analisis surveylens kalau bisa mengikuti formas PDSA ( dari pokja PMKP)
12. Perbandingan data surveylens antar rumah sakit digabungkan menjadi satu

POKJA KPS
1. Pedoman Pengorganisasian di masing2 unit sesuai permenkes no 56 tentang
Rumah sakit
2. Ketentuan organisasi khusus dari masing2 unit
3. KPS EP 2. Proses perencanaan SDM secara kolaboratif
4. Diklat bekerjasama dengan HRD ( Tata Usaha )
5. Usulan pelatihan dari masing masing unit, Semua pegawai harus mengikuti
pelatiahn yang sama
6. Pemeriksaan anal swab pada unit gizi
7. Dibuatkan pengumuman SPKK dan RKK oleh direktur rumah sakit ke seluruh unit
terkait dan diparaf oleh direktur. Dilakukan setelah SPKK dan RKK di kelurakan
setelah 3 / 4 hari disetujui.
8. Pedoman tata naskah yang dibuat oleh rumah sakit diambil dari Pedoman tata
naskah TNI + KARS dan diberlakukan dengan SK Direktur.
 NOTULEN SURVEY VERIFIKASI AKREDITASI
PROGRAM KHUSUS KE 1
RUMAH SAKIT Tk. IV 09.07.01 WIRASAKTI KUPANG
TANGGAL 22 JUNI 2017

Hari/Tanggal : Kamis, 22 Juni 2017

Tempat : Aula Rumah Sakit Tk. IV Kupang
Waktu : Pkl. 08.00 s/d 17.00 Wita
Peserta : Tim Pokja Akreditasi APK, AP,PP,MPO,PPK,PAB
Pimpinan Rapat : dr. Lilik Sulistyaningsih,M.Kes
Notulis : Serma I Putu Jacky Setiawan

Agenda/Rapat
- Telusur Dokumen APK
- Telusur Dokumen AP
- Telusur Dokumen PP
- Telusur Dokumen MPO
- Telusur Dokumen PPK
- Telusur Dokumen PAB

I. POKJA AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS

APK 1
1. Kebijakan dijilid jadi 1.
2. Panduan dijild sendiri
3. SPO tidak perlu di bidang pelyaanan.
4. Penomoran SPO ndi bidang pelayanan.
5. Sesuaikan dengan HPK & SKP
6. SPO di tulis singkat dari pada unit terkait tidak ada bagian adminis & .....
7. General Consent kerjasama dengan HPK
8. PPK berlaku 2 tahun sesuai permenkes,
9. Kriteria keluiar masuk HCU
APK 2
1. Regulasi dan buku tentang DPJP / case manager revisi 2017
2. panduan case manager.
3. Clinical pathway + PPK

APK 3
1. harus ada regulasi tentang cuti pasien
2.

APK 4.

II. POKJA ASSESMEN PASIEN

1. Membuat Panitia rekam Medis dengan ketua seorang Dokter dan sekretaris
kepala Unit RM serta anggotanya semua pemberi pelayanan.
2. Assesmen untuk pasien emergensi sama dengan assesmen pra bedah.
3. Dalam kebijakan tidak usah memasukan ruang lingkup
4. harus dibuat daftar singkatan dan dimonitoring.
5. Assesmen awal dokter dan perawat belum ada.
 6. Di lembar assesmen harus ditulis lembar assesmen untuk dokter dan
assesmen untuk keperawatan.
7. Untuk lembar tulbakon ditambahkan kolom nilai kritis.
8. Untuk lembar DPJP
9. Setiap lembar tulbakon harus ada cap dan tanda tangan dokter
10. Harus dibuat assesmen gizi
11. Buat SK untuk DPJP dokter spesialis ( perorang )
12. Harus ada kendali mutu dari Laboratorium luar yang bekerja sama dengan
Rumah Sakit.
13. MOU dengan Laboratorium luar harus terperinci ( ada petugas kalibrasinya ).
14. Untuk laboratorium rekanan harus mempunyai Sertifikat Akreditasi
Laboratorium.
15. Harus Punya Program Safety
16. Untuk Laboratorium & Rontgent harus memiliki tabel nilai kritis.
17. Reagen harus di audit.
18. Rujukan pemeriksaan lab luar harus sepengetahuan kepala Laboratorium.
19. Kendali mutu laboratorium luar sebagai bahan pertimbangan direktur untuk
melanjutkan kerjasama.

III. POKJA PELAYANAN PASIEN

1. Kebijakan dijilid jadi satu
2. Sampul tidak perlu ditulis kata standar
3. Buat asessmen ulang untuk managemen nyeri.
4. Buat pedoman pengorganisasian gizi dan pedoman pelayanan gizi

IV. POKJA MPO

1. Membuat tulisan / daftar singkatan yang dilarang yang bioasa ditulis oleh
dokter.
2. Melakukan visite bersama ke ruangan ( pakai jas apoteker ) jalankan farmasi
klinik.
3. Pengorganisasian buat sesuai standar menkes yang terbaru
4. Review keselamatan pasien ( KTD, KNC )
5. Catatan supervisi ditambah B3, gas Medis & Vakum medis, Oksigen, Obat
TB ( ada di farmasi bukan di poli) obat narkotika, obat emergency yang monitor
semua farmasi.
6. MOU dengan pemasok ditambah item yang haris dipatuhi pemasok obat.
7. Buat gudang B3 dilengkapi dengan sertifikat MSDS.
8. Tambah Form rekonsiliasi dan Meso melalui RM.
9. Daftar automatic stop order dan kebijakannya.
10. Data IKP melalui panitia pasien safety ditulis bukan dicopy, minta pedoman
keselamatan pasien.
11. Pelayanan satu pintu permenkes No. 72 tahun 2016.
12. jam daftar pemberian terapi.
13. Diminta dokter meresepkan untuk pemakaian obat sehari saja.
14. Ubah Form Resep.

V. POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

1. Program kerja harus dibuat setiap tahun.
2. Panduan Komunikasi Efektif dilengkapi.
3. Pada kebijakan 2.1 ditambahkan nama2 10 besar penyakit.
4. Pada standar 6. Managemen nyeri bahasa disederhanakan.
5. Struktur organisasi rumkit di tambah satuan pemeriksa internal ( SPI ).
VI. POKJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH
1. Dilembar persetujuan dan penolakan harus dipisah.
2. SPO anestesi dan bedah dipisah.
3. Buat Form monitoring anestesi
4. Buat daftar nama2 staf anestesi.
5. Buat form anestesi lokal.
6. Pada kartu anestesi kata kartu dihapus.
7. Keseragaman pelayanan anestesi di unit terkait

Kupang, 22 Juni 2017

Surveior Akreditasi

dr. Lilik Sulistyaningsih,M.Kes