RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI

Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang

Telp (0380) 8553914
Notulen Rapat
Nama Rapat Presentasi Tanggal 25 Agustus 2016
Agenda Rapat Pembahasan Perencanaan Perbaikan Strategi
Akreditasi

Pimpinan Rapat Guido Valdizan, S.Kep.Ns TTD

Tempat Rapat Aula RSIA Dedari

(Pimpin Rapat)

Catatan Rapat :
1. POKJA SKP
a. Penemuan di UGD tidak dilakukan identifikasi Pasien
#dilakukan pengawasan secara konsisten dengan metode perbaikan
menggunakan monitoring dan evakuasi oleh masing-masing kepala
unit
b. perbaikan keamanan obat yang harus di waspadai
#unit yang harus mengontrol kunci high Allert agar bisa lebih
bertanggung jawab
c. pengurangan resiko infeksi
#berkaitan dengan PPI, dilakukan pengawasan dan edukasi secara
konsisten dan unit yang harus bertanggung jawab, dengan
penempatan handrrub dan sosialisasi Hand hygine di setiap
kegiatan
Back Up Sop Masing-masing unit khussus di unit OK dalam
proses penanganan operasi
Perlu disosialisasikan SOP keperawat OK tiap kali ada
perubahan khususnya di OK
2. POKJA PPI
a. Kooordinasi rapat yang melibatkan seluruh anggota Komite PPI
#kelengkapan yang harus di perhatikan berupa dokumentasi
(Undangan Absensi, dan Notulen)
b. Pembuatan rencana kegiatan anggaran RS dalam 1 tahun
didalamnya termasuk RKA tahunan PPI maksimal dilakukan
dalam jangka waktu 2 bulan kedepan
#untuk barang yang diadakan dalam PPI sudah Termasuk dalam
penngadaan RS
c. Pengadaan rapat kooordinasi evaluasi mengenai pembuatan
ruang sterilisasi serta alur yang sesuai standar dan jadwal
pembersiahan dan pengambilan alat
#petugas sterilisasi dalam jangka waktu 5 bulan kedepan harus
mengikuti pelatihan dan memiliki sertifikat berkaitan dengan unit
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang
Telp (0380) 8553914
sterilisasi
d. Rapat koordinasi dan evaluasi mengenai pembuatan jadwal
transportasi linen
e. Rapat pembentukan tata hubungan kerja unit steriliasi dan
Laundry dengan unit terkait
f. Rapat koordinasi dan evaluasi mengenai revisi atau
pembentukan kebijakan dan prosedur proses pengawasan
g. Koordinasi dan evaluasi terhadap peroses pengolahan limbha
medi di pihak ketiga dan badan pemerintahan terkait
pemeliharaan lingkungan RS
h. Koordinasi, monitoring dan suhu kulkas makanandan obat-obatan
dengan mengajukan pengadaan alat kontrol suhu kulkas
#sudah dilaksanakan di rumah sakit, tinggal unit yang berkaitan
mempersiapkan bukti pelaksanaannya (pokja PPI serta unit
terkait)
i. Koordinasi dan evaluasi kualitas udara setelah renovasi
bangunan yang bekerjasama dengan pihak LABKES dalam
pemeriksaan kualitas udara
#PPI akan kordinasi kembali ke LABKES untuk pemeriksaan
j. Koordinasi dan pengadaan alat HEPA Filter untuk pemasangan di
ruang isolasi
#belum dipasang, dalam jangka waktu 2 bulan kedepan
dilakukan pemasangan
k. Koordinasi dan evaluasi mengenai revisi atau pembuatan
kebijakandan SOP Ruang Isolasi
l. Melakukan pelatihan internal dan eksternal di RSIA Dedari
mengenai Pengelolaan Pasien Infeksius
#dalam Jangka waktu 5 bulan kedepan akan berkoordinasi
dengan unit diklat untuk dilakukan pelatihan.
m. Koordinasi perbaikan pedoman PPI mengenai hand hygine
#untuk pedomaan PPI sudah dilakukan perbaikan pada saat
survei
n. Koordinasi tim PPI dan pembentukan tim PMPK agar program
PMKP Rumah Sakit dilengkapi dan bisa dilakukan dan di evaluasi
o. Koordinasi dan evaluasi terkait perbandingan data PPI RS Lain
yang sudah terakreditasi KARS Versi 2012
Buatkan Semua laporan /bertia acara apa yang sudah
dikerjakan dalam program PPI
Program yang sudah di rencanakan harus dibuatkan secara
terperinci hitungan waktu pelaksanaan (tanggal, dimana, siapa)
dalam kegiatan tersebut.
3. POKJA KPS
a. Melakukan penyusun pola ketenagaan dengan memasukkan
unsur pendidikan, ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan
staf
#akan dilakukan di masing-masing unit yang disesuaikan dengan
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang
Telp (0380) 8553914
Pedoman unit
b. Akan dilakukan regulasi flie kepegwaian dan pemuktakhiran data
karyawan
c. Menyusun rencana kebutuhan SDM sesuai dengan kualifikasi
pendidikan
d. Melakukan identifikasi ulang dari setiap unit kerja untuk
melaksanakan kegiatan pelatihan PMKP
#koordinasi dengan unit untuk mengidentifikasi pelatihan apa
yang di butuhkan di unitnya.
e. Membuat format surat pendelegasian wewenang kepada semua
staff medis yang melakukan pelayanan klinis
#dalam tahap 3 tahun kedepan baru akan dilakasanakan Re-
Kredensial
f. Membuat form penilaian kinerja bagi staff medis yang melakukan
pelayanan klinis
#dilakukan evaluasi penilaian kinerja staff medis yang
melakukan pelayanan klinis
g. menyiapkan format evaluasi kinerja bagi anggota staff
perofesional kesehatan lainnya
#melakukan evalusi kinerja staff profesional kesehatan lainnya

4. POKJA HPK
a. Menyiapkan formulir bukti serah terima bayidari petugas
perawat/bidan kepada ibu/ayah pasein
b. Menyiapkan acara sumpah kerahasiaaninformasi kesehatan
pasien untuk semua petugas rumah sakit
c. Menyiapakan acara pelatihan komunikasi efektif kepada petugas
RS
#bagian kepegawaian merekap kembali sertifikat peserta yang
sudah mengikuti pelatihan dan yang belum akan dilaksanakan
kembali pelatihan
d. Melakukan pengawasan penjelasan dan penandatanganan
berkas Informed Consent oleh Dokter kepada Pasien
e. Melakukan pengawasan penjelasan dan penandatanganan
berkas Informed Consent oleh Dokter kepada Pasien
f. Melakukan revisi panduan tahap terminal, khususnya kapan
pasien dinyatakan meninggal, life support dan identifikasi
kebutuhan unik dan nyeri serta penentuan kematian.
g. Melakukan revisi panduan identifikasi nilai dan kepercayaan
pasien
h. Melakukan pengawasan KIE oleh bidan/perawat/dokter secara
ketat mengenai hak pasien dan keluarga
i. Menyiapkan pelatihan Informed Consent kepada Perawat,Bidan
dan Dokter
j. Melakukan pengawasan KIE oleh Bidan/Perawat/Dokter secara
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
Jl. Rantai Damai No. 69 D, Oebufu-Kupang
Telp (0380) 8553914
ketat mengenai identitas DPJP dan Perawat/Bidan yang melayani
pasien
k. Melakukan revisi panduan dan SPO General Consent Rawat Jalan
dan Rawat Iinap dan pengawasan berkas tersebut pada Rekam
Medis
l. Melakukan revisi dan pelaksanaa SPO informed consent anastesi
sesuai KKI
m. Melengkapi bukti pelatihan keterlibatan dokter dalam penetapan
daftar tindakan informed consent berupa foto,absen,dan notulen