NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI

RSUP DR. BEN MBOI KUPANG

Hari, tanggal : Jumat, 11-08-2023

Jam : 08.45 – Selesai 
  (Pokja SKP,HPK, TKRS, PROGNAS)  
Tempat : Ruang Rapat Akreditasi Lt. 3
Lampiran :  - 

Rapat dibuka oleh : dr. Winda Yanuarni Meye, M.Sc, Sp.A

Hasil Rapat :

POKJA SKP

1. Agar SK dicantumkan semua kriteria poin 1-6

2. EP 1.d : belum ada bukti dokumen
3. EP 2.poin 1 : dalam dokumen bukti (foto CPPT) tidak tercantum keterangan waktu dalam
kolom tanda-tangan DPJP, sehingga perlu cap SBAR
4. EP 2.poin 2 : belum ada bukti dokumen. Pokja perlu mem-follow-up cap untuk
melaporkan nilai kritis
5. EP 3.poin 1 : agar melampirkan form yang sudah terisi.
6. Bukti dokumen perlu diperjelas keterangan judul panduannya. Masih menunggu
konfirmasi dari Farmasi.
7. Agar dipisah panduan dan SPOnya
8. EP 3.poin 3 : agar bukti cek list/ form laporan bulanan data indikator mutu daftar obat
high alert dilampirkan
9. EP 3.poin 2 : agar melampirkan bukti keseragaman pengelolaan obat high alert
termasuk obat LASA
10. EP 3.1.1 : Perlu permintaan lemari khusus, bukan hanya selotip merah.
11. EP 3.1.2 : Perlu permintaan lemari khusus jika ada penyimpanan di ruangan/ di dalam
troli emergency, dan dikunci (masuk dalam SPO penyimpanan)
12. Akan berkoordinasi dengan PKPO perihal penyimpanan elektrolit konsentrat
13. EP 3.1.3 : belum ada bukti dokumen regulasi protocol untuk koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia. Akan berkoordinasi dengan Sp. PD, Sp. A
14. EP 4 poin 1: belum ada bukti dokumen, akan minta form dan panduan side marking dari
pokja PAB
15. EP poin 4 : agar melengkapi formnya
16. EP 5 poin 1 : agar melengkapi foto/ video
17. EP 5 poin 2 : belum ada bukti dokumen, agar dimintakan data di PMKP
18. EP 6 poin 1 : agar melengkapi form yang sudah diisi dan di-upload
19. EP 6 poin 2 : agar melengkapi form yang sudah diisi dan di-upload
 20. EP 6.1 poin 1 : agar melengkapi bukti dokumen, ambil dari SIMGOS
21. Agar membuat form pengkajian ulang resiko

POKJA HPK
1. EP 1.b : kendala : menunggu revisi RM
2. EP 1.1.a : kendala : masih mem-follow up pengadaan kursi roda, dan karet ram di dr.
Winda
3. EP 1.1.b : masih menunggu revisi RM
4. EP 1.1.c : kendala : perlu orang yang mendesign media hak dan tanggung jawab pasien.
5. Menunggu konfirmasi form RM dari kak Sali
6. EP 1.2.c : belum ada bukti bimbingan rohani
7. EP 1.3.a : sedang mengajukan permintaan tirai di PONEK
8. EP 1.4.a : SK penanggung jawab dan buku catatan penitipan barang belum ada.
9. Belum ada sosialisasi tata cara penitipan barang
10. EP 1.4.b : belum ada dalam RM tentang tanggung jawab RS melindungi harta benda
pasien
11. EP 1.5.a : kendala : belum ada CCTV di area terpencil, dan CCTV di VK tidak menyorot ke
pintu
12. Belum ada bukti form pemantauan CCTV yang sudah terisi
13. EP 1.5.c : Akan memfollow-up ke MFK untuk pembagian tugas pemantauan CCTV
(sekuriti dan SIRS)
14. Belum ada buku catatan pemantauan CCTV.
15. EP 2.a,b,c,d : masih menunggu revisi RM
16. EP 2.e : agar mengubah draft form pengajuan second opinion (diperjelas)
17. EP 2.1.a : perlu membuat SK, panduan SPO DNR
18. Akan berkoordinasi tentang resusitasi di Pokja PAP
19. Akan meminta pedoman penolakan tindakan dari pokja AKP (EP 5.2.a)
20. EP 2.2.a : akan berkoordinasi dengan pokja PP
21. EP 2.2.b : akan berkoordinasi dengan PAP
22. EP 3.a : disarankan untuk memakai nomor cantik untuk keluhan pasien.
23. EP 3.c : agar di-upload formnya
24. EP 4.b : SK tentang Informed Consent belum ada
25. EP 4.c : perlu ditanyakan pada saat pembimbingan, jika tidak ada kegiatannya di RS
26. EP 4.1.c : SPO belum ada, daftar tindakan invasif

POKJA TKRS
1. EP 12.a : belum ada struktur dalam SK
2. EP 12.b : belum ada dokumen bukti kode etik (draft-nya sudah ada) akan dimintakan
kepada komite etik RS
3. EP 12.c : belum ada kerangka kerja, akan dimintakan ke komite etik RS
4. EP 12.d : belum ada dokumen bukti
 5. EP 13 : belum ada bukti dokumen
6. Akan memfollow up RKA di dr. Andrian
7. Alan mem-follow up pelaporan budaya keselamatan di PMKP
8. EP 13.f : perlu ditanyakan saat pembimbingan
9. EP 15 : komite penelitian diganti menjadi penanggung jawab penelitian
10.
POKJA PROGNAS
1. EP 4 poin 2 : agar disiapkan SPO, sistem dan register penerimaan rujukan dari RS lain
(target : Senin, 14 Agustus 2023 sudah ada).
2. Agar menambahkan Puskesmas Penkase Oeleta
3. EP 4.1.a : sebelum 17 Agustus 2023 MOU sudah akan didapatkan
4. Agar menambahkan Puskesmas Penkase Oeleta pada panduan jejaring
5. EP 4.1.b : belum ada bukti dokumen
6. Sosialisasi yang dilakukan agar lebih diutamakan kepada FKTP, atau RS tipe dibawah
RSUP dr. Ben Mboi
7. Pedoman panduan Pembinaan jejaring belum ada
8. EP 5 poin 2 : sudah ada SK tim PKBRS.
9. Program kerja PKBRS agar dirapikan pengeditannya dan perlu diberikan time line
(jadwal). Target : Senin, 14 Agustus 2023 sudah ada.
10. EP 5 poin 3 : belum ada bukti dokumen. Agar dilampirkan formulir pelayanan KB
(target : Senin, 14 Agustus 2023 sudah ada).
11. EP 5.1.1 : MOU dengan BKKBN sudah sampai Dinkes Kota (target : Senin, 14 Agustus
2023 sudah ada jawaban peminjaman alat KB).
12. EP 5.1.2 : belum ada jadwal petugas, poster di ruang KB, kalender edukasi, alcohol, dll
13. EP 5.1.3 : belum ada bukti dokumen : form permintaan alat KB
14. EP 1 poin2 : masih menunggu dari SRIKANDI untuk SK yang sudah dikasi masuk. Perlu
mem-follow-up di kak Heri
15. EP 1 poin 3 : akan mengikuti pelatihan di RSUD Yohanes untuk PONEK 21-25 Agustus
2023
16. Program kerja agar dibuatkan tabelnya
17. Agar Form pencatatan pasien, SPO asi eksklusif dan metode kangguru, yang sudah ada
di-upload di google drive
18. EP 1 poin4,5 masih menunggu, tapi tetap harus disiapkan bukti monitoring dan evaluasi
19. EP 1.1.1 : agar dalam dokumen program Pembinaan jejaring rujukan dijadwalkan ke
masing-masing 4 puskesmas.
20. EP 3 poin 1 : agar diselesaikan pengeditan bukti pelaksanaan program kerja TIM
HIV/AIDS, terutama time line-nya
21. EP 3 poin 2 : agar dokumen diganti nama RS nya
22. MOU dengan Puskesmas agar didalamnya dibahas bahwa kita, RSUP dr. Ben Mboi siap
menerima rujukan
23. EP 3 poin 5 : belum bias pengadaan obat ART
24. EP 3 poin 6 : agar tetap dibuat monitoring dan evaluasi program penganggulangan
HIV/AIDS
 25. Rapat evluasi dibuat per triwulan
26. EP 2 poin 1 : agar leaflet yang sudah dibuat dipakai dan diberitahukan kepada KE
27. Agar ditanyakan saat pembimbingan
28. Pelatihan TB dasar masih menunggu MOU

LAIN-LAIN
1. Akan dilakukan pertemuan pembahasan dokumen bukti, khusus Pokja KPS, TKRS, dan
PROGNAS dengan Direktur Utama dan Direktur SDM Senin, 14 Agustus 2023

Rapat ditutup (doa) oleh : dr. Winda Yanuarni Meye, M.Sc, Sp.A
 Ketua,  Notulen, 

dr. Winda Yanuarni Meye, M.Sc,

drg. Syanne Abednego
Sp.A
NIP. 1986 0225 202321 2 007

Mengetahui,

Direktur Utama RSUP dr. Ben Mboi

Dr. H. Annas Ahmad, Sp. B, FICS

NIP. 1974 1024 200604 1 009