ELEMEN TIDAK

NO PERTANYAAN LENGKAP KURANG

AKREDITASI ADA
7.3.1. EP-4 Apakah petugas sudah √
mendapat orientasi
1

3.1.5. EP-3 3 tahun hasil IKM unit ini √

dan apakah sudah dibuat
2 rencana tindak lanjut dan
dilaksanakan

1.1.4. EP-5 RUK dan RPK 2021 adakah √

3 yang tidak sesuai, mengapa

7.6.1. EP-6 Pedoman, apakah sudah √

mengalami revisi
4

1.1.1. EP-1 SK apakah sudah mengalami √

5 revisi
7.6.1. EP-6 SOP apakah sudah √
6 mengalami revisi
7.6.1. EP-1 10 besar SOP penyakit Gigi √
tersering
7

4.1.1. Kegiatan UKM terkait gigi √

5.2.1. EP-4 kesesuaian KAK dan jadwal √

9 5.2.2. EP-5 pelaksanaan kegiatan
4.1.2. EP-5 apakah sudah melakukan √
10 PDCA
9.1.1. EP-9 apakah sudah memiliki √
register resiko

11

9.1.1. EP-3,4 capaian indikator unit gigi 3 √

tahun terakhir, hasil
evaluasi, RTL, dan apa yang
12 sudah dilaksanakan
 7.1.4. EP-2,4 apakah unit gigi memiliki √
panduan diagnosis yang
boleh ditangani oleh drg di
puskesmas (seperti 144 Dx
BPJS untuk dokter umum)
13

7.1.5. EP-2 pada kondisi pandemi, √

bagaimana penanganan
kasus yang termasuk
kompetensi drg di
puskesmas, namun tidak
bisa ditangani karena
14 pandemi covid ini, namun
tidak termasuk Dx yang bisa
dirujuk ke spesialis gigi
rujukan

8.6.1. EP-3 Adakah petugas PJ √

15 dekontaminasi alat dan
adakah jadwalnya
16 8.6.2 EP-3 kapan akan diadakan √
kalibrasi berikutnya, dan
bagaimana pelayanan
pasien apakah berhenti

8.2.3. EP-2 bagaimana penyimpanan √

17 bahan-bahan khusus di BP
Gigi
8.3.2. EP-4 kesiapan PPI di unit Gigi, √
18 petugas, peralatan dan
ruangan telah terkondisi
2.3.4. EP-3,4,6 apakah telah dilakukan √
pemetaan kebutuhan
19 pelatihan bagi petugas dan
apa saja yang telah didapat

7.2.1. EP-1 apakah dilakukan pengkajian √

awal pasien, bagaimana
kebijakan BP Gigi atas pasien
20 yang terscreening

7.7.2. apakah sudah menjalankan √

SOP monitoring anastesi
21 lokal dan informed consent

8.2.6. EP-3 Monitoring obat emergency √

22
Perwakilan Auditee,

drg. Ratna
 AUDIT INTERNAL UNIT BP GIGI
SENIN, 11 OKTOBER 2021

CATATAN/ TEMUAN BERDASAR OBSERVASI, WAWANCARA

orientasi terkait ketugasan sebagai klinisi, PJ Akreditasi

hasil IKM termasuk unit BP Gigi, disosialisasikan dalam pertemuan IKM dan unit tidak
mendapat tembusan

re-focusing dana kegiatan rutin, banyak bahan habis pakai 50% masih tersedia karena
sedikitnya pasien. Permintaan untuk Tata ruang dari tahun 2020 hingga saat ini belum
ter-realisasi
Pedoman lama, sedang tahap revisi ke Pedoman adaptasi kebiasaan baru

SK tiap-tiap petugas sudah ada, namun belum direvisi sesuai kondisi kebiasaan baru

Sudah membuat SOP kesiapsiagaan covid, yang belum adalah merevisi semua SOP
lama
belum membuat SOP 10 besar penyakit/ tindakan tersering

tidak ada dana kegiatan UKM untuk gigi (UKGM dan UKGS), karena dana di refocusing
untuk penanganan covid-19. Namun UKGS masih berjalan dari program inovasi yang
dilaksanakan oleh perawat gigi dan dokter gigi, serta Kegiatan UKGM penyuluhan
dilakukan dengan mengisi pada acara kegiatan unit lain.

sudah membuat KAK, Kegiatan UKGS bisa berjalan, selain itu tidak sesuai

PDCA tahun 2020 Sudah dibuat, PDCA tahun 2021 belum dibuat

sudah dibuat softcopy, namun belum ditunjukkan hard copy-nya

mempunyai indikator sejak 3 tahun lalu. Hasil evaluasi alasan penggantian dan berapa
lama harus diganti indikator tersebut belum dituliskan, karena semua harus se-ijin
dinas, tidak boleh mengganti sendiri
BPGigi melakukan pelayanan berdasarkan Peraturan Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan BPJS Kesehatan No.1 Tahun 2014 Pasal 52 ayat 1, yang berisi perawatan gigi
dan mulut apa saja yang dapat ditanggung BPJS Kesehatan di Faskes Pertama, Selain itu
juga memiliki peraturan bupati tentang tindakan apa saja yang gratis sesuai kapitasi
dan tindakan apa saja yang harus membayar ( dengan kata lain, di unit gigi bukan
sekedar berdasar diagnosis tapi lebih berdasar tindakan)

Pada awal pandemi tindakan yang ber-resiko tinggi menyebabkan penularan covid
pada petugas ditiadakan sesuai rekomendasi kolegium dokter gigi, dokter gigi hanya
melakukan pengobatan. Apabila ada tindakan yang harus dilakukan maka yang bersifat
emergency. Tindakan selainnya diminta untuk ke rumah sakit karena peralatan dan
APD saat itu belum memenuhi persyaratan. Dari sisi pasien tidak ada komplain sama
sekali. setelah peralatan dan APD memenuhi syarat, layanan dibuka 1x/ minggu pada
hari kamis, setelah dokter gigi ada 2, dibuka layanan 2x / minggu (senin dan kamis),
selanjutnya di rasionalisasi menjadi selasa dan kamis karena senin jadwal kegiatan
swab, menghindari tabrakan jadwal.

sudah ada jadwal harian petugas dekontaminasi alat dalam 1 minggu yang tetap
sehingga tidak perlu revisi, kecuali ada petugas yang pindah

jadwal kalibrasi berikutnya diadakan 3 bulan lagi, selain itu ada maintenance alat tiap 3
bulan. Didapati tanggal maintenance tidakselalu dicatat meski tindakan maintenance
dilakukan

chlor ethil, komposit di kulkas ( di ruang obat dan sebagian stok rutin di ruang BP Gigi).
Banyak chlor ethil yang mendekati kadaluarsa karena tidak terpakai selama pandemi
karena adanya pembatasan tindakan
dekontaminasi alat rutin sudah dilakukan tiap hari, tindakan fogging desinfeksi ruangan
/ minggu tidak terlaksana terkendala pada petugas sanitasi. Petugas 2 orang
menggunakan hasmat 2x/ minggu
sudah dilakukan pemetaan: 2 perawat 1x/ tahun
dokter gigi 1x/tahun
hasil kegiatan: dokter gigi pernah mengikuti pelatihan: fotografi untuk menunjang
penatalaksanaan tindakan

sudah dilakukan kajian awal sesuai unit masing-masing, termasuk di BP Gigi. Bila
didapati kelainan, di rujuk internal sesuai penyakit/keluhannya. Saat ini sudah dibuat
gabungan kajian awal dan akan berproses

sudah dilakukan monitoring anastesi lokal dan informed consent

Terjadi keterlambatan penyediaan obat emergency oleh bagian Farmasi karena belum a
 RENCANA TINDAK LANJUT DEADLINE
sebaiknya poin orientasi ditambah materi: PPI, K3, Kes. 17 Oktober 2021
Pasien, Pembuatan DUPAK. Usulan ke Admen untuk revisi
materi orientasi

meminta pada PJ IKM agar unit diberi tembusan hasil IKM setelah Pertemuan rapat
tinjauan manajemen
(November 2021)

unit Gigi menyiapkan bahan-bahan argumen, (rencana rapat admen pembuatan RUK
gambar) tentang pentingnya perubahan tata ruang disertai 2023-RPK tahun 2022
hasil analisa dari berbagai sisi (diantaranya PPI)
me-revisi pedoman Maret 2022

meminta SK baru dengan memberi usulan uraian tugas pada Saat RTM senin 20 Des 2021
Admen
me-revisi SOP Sep-22

membuat SOP 10 Besar penyakit/ tindakan paling sering di Maret 2022

BP Gigi

mengusulkan dana perubahan agar bisa melaksanakan desember 2021

kegiatan UKGM mandiri serta meminta akun WA business ke
admen untuk kelanjutan kegiatan konsultasi online

KAK tetap dibuat dan direncanakan desember 2021

membuat PDCA Tahun 2021 akhir desember 2021

mencetak bukti fisiknya dengan dibubuhi tanggal Saat RTM senin 20 Des 2021
pembuatan

konsultasi pada Admen, lalu ke dinkes meminta SOP Saat RTM senin 20 Des 2021
penggantian indikator mutu ditetapkan berapa bulan/tahun
bila tercapai 100%. Menjadikan hal ini sebagai kasus PDCA
BP Gigi mengkonversi jenis-jenis tindakan dalam bentuk Saat RTM senin 20 Des 2021
diagnosa, dan diagnosis tersebut dimasukkan dalam
pedoman diagnosis di BP Gigi

BP Gigi memberi informasi layanan tindakan tiap selasa dan desember 2021
kamis, selain itu hanya pelayanan konsultasi dan
premedikasi. informasi disosialisasikan seluas-luasnya untuk
mencegah adanya kemungkinan komplain dari pasien yang
tidak tahu tentang jadwal tindakan

petugas BP Gigi membuat klasisifikasi sesuai bulan lalu desember 2021

mengajukannya pada petugas penanggung jawab barang;
karena tiap alat butuh jangka waktu kalibrasi yang berbeda,
maka alat-alat digolong-golongkan menurut kriteria bulan
kalibrasi, jadi bukan dipatok tiap 3 atau 6 bulan dikalibrasi
bersama

Meminta sterilisasi ruang yang bisa terjadwal rutin tiap desember 2021
periode tertentu

kajian awal berupa form fisik sehingga bisa dibawa kemana-

mana, berresiko hilang/terselip sehingga penyimpanan
harus baik dan benar

Koordinasi dengan apoteker terkait pengisian obat desember 2021

emergency dan tidak boleh kosong. Pemantauan tetap oleh
unit yang bersangkutan terkait jumlah stock opname dan
kadaluarsa
Sleman, 2 November 2021
Mengetahui,
Auditor I Auditor II

dr. Hepi Adipurnomo Febrina

 KETERANGAN
Auditor akan diberi salinan
hard copy/ soft copy
usulan pada tanggal 17
Oktober 2021

unit BP Gigi bisa meminta

soft copy terlebih dahulu

bersifat konfirmasi saja,

karena sudah dibuat
dalam RPK-RUK

diharapkan informasi ini

disosialisasikan kepada
seluruh nakes melalui
pertemuan lokmin
ataupun apel pagi
selanjutnya bisa dicicil
membuat panduan
Diagnosis dan tindakannya
yang sesuai. Di awali
dengan membuat 10
tersering yang dilakukan
BP Gigi

jadwal 2x/ minggu karena

terbatas oleh APD yang
terbatas untuk dokter gigi
sebagai operator maupun
asisten