DR Luwi - PPI Dan MFK

DOKUMEN
AKREDITASI
PPI dan MFK
dr Luwiharsih,MSc
KOL dokumen 20-21 April 2021

dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA
• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

Pendahuluan

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
Yang dimaksud dengan regulasi adalah Yang dimaksud dengan dokumen adalah
dokumen pengaturan yang disusun oleh bukti proses kegiatan atau pelayanan yang
rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, dapat berbentuk berkas rekam medis,
prosedur (SPO), pedoman, panduan, laporan dan atau notulen rapat dan atau
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan hasil audit dan atau ijazah dan bukti
Direktur rumah sakit dan program dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.

a) Pendokumentasian regulasi dengan dicetak dan atau digital serta
yang di upload di sismadak
Apa yang perlu b) Penyusunan, peninjauan, persetujuan & atau penetapan (Perdir/
disusun SK) semua regulasi oleh pihak yg berwenang sebelum diterbitkan
pertama kali c) Proses review regulasi secara berkala yang ditetapkan waktunya
oleh RS ?
sesuai peraturan perundang-undangan
d) Pengendalian utk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru &
relevan yg tersedia di unit yan dan unit kerja
e) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dlm regulasi
TATA f) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat,

NASKAH tidak menimbulkan pesepsi ganda
RS g) Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar RS
(TKRS 2 EP 1)
h) Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai (obsolete)
sesuai peraturan dan perundang-undangan,
i) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
Ketentuan lainnya
1.
2.
3.
4.
5. Program kerja komite, program kerja unit, program penyelenggaraan kegiatan di RS (Mutu,
Keselamatan pasien, Manajemen Risiko, PPI, K-3, dll) tidak diperlukan Per-Dir atau SK Dir
tetapi persetujuan direktur RS, kecuali utk mutu persetujuan dari pemilik

Ketentuan lainnya
6. SPO seperti biasa di ttd oleh dir RS, tanpa ada penetapan SK oleh dir RS. Tidak perlu SPO
dikumpulkan jadi satu kemudian ditetapkan pemberlakuannya oleh Dir RS
7. Bila ada peraturan perundang-undangan yang baru atau ada Clinical dan non clinical
Guideline yg baru, RS tidak perlumembuat SK pemberlakukan regulasi baru tsb, tetapi
mengidentifikasi apakah sudah ada regulasi di RS yg mengatur hal tsb, bila belum ada maka
susun regulasi baru di RS dengan mengacu peraturan baru dng memperhatikan kondisi RS,
bila sudah ada regulasi tsb maka review apakah masih sesuai atau perlu update regulasi yg
sudah ada di RS
8. Untuk RS Pemerintah/TNI-POLRI yg tidak diberikan kewenangan menerbitkan Per-Dir oleh

Pemilik maka dapat diganti lainnya sesuai dengan tata naskah dari pemilik

REGULASI
 Regulasi meliputi : Kebijakan, Pedoman/panduan, SPO dan Program.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1) sampai ........,
maka dalam menyusun regulasi, RS agar memasukan a) sp dng … atau 1) sp dng ….. yang
ada di maksud dan tujuan, sebagai isi dari regulasi.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang disusun RS TIDAK HARUS
semua regulasi harus dibuat atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan,
ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu atau lebih, yang perlu diperhatikan oleh RS
adalah isi dari regulasi harus mengacu yg ada di maksud dan tujuan dan peraturan-
perundang-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang dibuat RS adalah
berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yg benar, RS agar membaca maksud
dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Elemen penilaian PPI 5 Kolom Telusur Skor
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja R 1) Program tentang PPI yang meliputi a) 10 TL
yang komprehensif di seluruh rumah sakit sampai dengan i ) pada maksud dan 5 TS
untuk menurunkan risiko infeksi terkait tujuan 0 TT
dengan pelayanan kesehatan pada pasien 2) Program kesehatan dan keselamatan
dan penurunan risiko infeksi pada staf staf yang minimal meliputi 1) sampai
yang mengacu dan sesuai dengan ilmu 6) pada maksud dan tujuan
pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan Catatan :
terkini, dan peraturan perundang- Program pada 1) dan 2) sudah sesuai
undangan (lihat juga KKS 8.2). (R) dengan ilmu pengetahuan PPI terkini
dan ada sasaran/target penurunan
infeksi
REGULASI
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yg disusun RS
adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman
pengorganisasian yang benar, RS agar membaca maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yg disusun RS, adalah
berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yg benar,
surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yg disusun RS, adalah berbentuk
program. Untuk mengetahui isi program yg benar, RS agar membaca maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait

REGULASI
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yg disusun RS,
adalah berbentuk bagan organisasi yg dilengkapi dng uraian tugas dan wewenang.
DOKUMEN BUKTI KEGIATAN/PELAYANAN

• Bukti Rapat : Undangan, Materi,Absensi, Notulen (UMAN)
• Bukti pelaksanaan Pelatihan/Orientasi pegawai : TOR, undangan, daftar hadir, materi,

laporan,evaluasi dan sertifikat
• Bukti supervisi : Bukti form check list dan bukti pelaksanaan supervisi
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PPI SNARS Sistem manajemen INTEGRASI KEGIATAN
edisi 1.1 data DNG PMKP (PPI 6.1, 10)
SDM :
SURVEILAN
- Komite/Tim PPI (PPI 1) CE
- IPCN (PPI 2) (PPI 6 dan
- IPCLN (PPI 3) 6.1) KESEHATAN
ICRA &
(PPI 6.2, 7, KESELAMA
7.1) TAN KERJA
DIKLAT PPI : (PPI 11) (PPI 5
- Staf RS PROGRAM PPI
- Px & pengunjung
(PPI 5)
- Mhs praktik
STERILISASI ISOLASI,
& LAUNDRY APD, HAND
(PPI 7.2, HYGIENE
7.2.1, 7.3, (PPI 8, 8.1,
ANGGARAN (PPI 4): 7.3.1) 8.2, 8.3, 9)
HYGIENE &
- APD SANITASI
- Desinfectan (PPI 7.4,
- Diklat, 7.5)
- Periksa kuman KOL dokumen 20-21 April 2021
FOKUS AREA
4. Peralatan medis
1.Kepemimpinan 7. Risiko kontruksi
dan alat kesehatan
dan tata kelola
habis pakai
2. Sumber daya 5. Limbah infeksius 8. Transmisi infeksi
3.Tujuan Program 6. Pelayanan Peningkatan mutu

PPI Makanan dan program
edukasi

1.Kepemimpinan dan tata kelola
1.Kepemimpinan dan tata kelola
(PPI 1, 2)
• Regulasi tentang penetapan Komite/Tim PPI (PPI 1)

→ SK DIR RS tentang penetapan/ pengangkatan Komite/Tim PPI;
Dalam penetapan Komite/Tim PPI perlu dilengkapi dng uraian tugas & struktur organisasi;
Uraian tugas lihat di maksud & tujuan ada 4 uraian tugas (UT) dan lihat di PMK 27 tahun 2017
(16 UT); di SK juga agar dijelaskan masa kerja Komite/Tim PPI
→ SNARS edisi 1.1 → setiap komite perlu dilengkapi dng pedoman kerja & Program kerja
Pedoman kerja Komite/Tim PPI sama dng buku pedoman manajerial PPI yg juga dapat
dilihat di lampiran 2 PMK 27 tahun 2017 tentang Komite/Tim PPI
Program kerja Komite PPI merupakan rencana kegiatan yg akan dilakukan komite mengacu
uraian tugasnya
PROGRAM KERJA KOMITE PPI 4. RENCANA KEGIATAN KOMITE/TIM
1. Pendahuluan
4.1. MONITORING DAN EVALUASI
2. Latar belakang
4.2. RAPAT
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4.3. PELATIHAN:
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan • Anggota Komite/Tim Tidak harus
(RENCANA KEGIATAN) • Staf RS ada tetapi
sesuai
4.4. ORIENTASI
5. Cara melaksanakan kegiatan kebutuhan
• Karyawan baru
6. Sasaran • Peserta didik
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan 4.5. SUPERVISI
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporan 4.6. EVALUASI DAN USUL REGULASI
4.7. EVALUASI CAPAIAN MUTU
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
4.8.SOSIALISASI/DISEMINASI
4.9 LAPORAN
PMK 27
tahun 2017

1. menetapkan definisi infeksi terkait
layanan kesehatan;
Tanggung jawab &
tugas Komite/Tim PPI 2. metode pengumpulan data
meliputi (sesuai yang (surveilans);
tercantum di maksud
3. membuat strategi/program
dan tujuan) :
menangani risiko PPI;
4. proses pelaporan.

URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017 )
1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dpt dipahami & dilaksanakan oleh petugas kes.
3. Membuat SPO PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healthcare Associated Infections).
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian
infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kes. RS dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat & bahan KOL

yg dokumen
sesuai20-21
dngApril 2021 PPI dan aman bagi yang menggunakan.
prinsip
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Berkoordinasi dng unit terkait lain dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit, antara lain :
a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaanan antibiotika

yg bijak di RS berdasarkan pola kuman dan resistensinya terhadap antibiotika
dan menyebarluaskan data resistensi antibiotika.
b. Tim K-3 RS untuk menyusun kebijakan.
c. Tim KPRS dalam menyusun kebijakan clinical governance and patient safety.

12. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali rencana
manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit.
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat dan
bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen
sesuai dengan prinsip PPI.
14. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial menyebarkan
infeksi.
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar

prosedur / monitoring surveilans proses.
16. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksibila ada KLB
di RS.

Kriteria Ketua 1. Dokter yang mempunyai minat dalam PPI.
Komite PPI
2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.
1. Dokter / IPCN / tenaga kesehatan lain yg mempunyai

Kriteria Sekretaris
Komite PPI minat dalam PPI.
2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.
3. Purna waktu.
• IPCN/Perawat PPI
• IPCD/Dokter PPI :
• Dokter wakil dari tiap KSM (Kelompok Staf Medik).
ANGGOTA KOMITE PPI • Dokter ahli epidemiologi.
• Dokter Mikrobiologi.
Dokter
KOL •dokumen Patologi
20-21 April 2021 Klinik.
3. Anggota Komite lainnya :
a. Tim DOTS e. Instalasi Pemeliharaan Sarana

Rumah Sakit (IPSRS).
b. Tim HIV
f. sanitasi lingkungan
c. Laboratorium.
g. pengelola makanan
d. Farmasi.
h. Kesehatan dan Keselamatan
e. sterilisasi Kerja (K3).
f. Laundri i. Kamar jenazah.

IPCN
Kriteria IPCN : (PPI 2)
1. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III

Keperawatan
2. Mempunyai minat dalam PPI.
3. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.

Uraian Tugas IPCN:
4. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara.
5. Memiliki kemampuan leadership dan inovatif. Lihat PMK 27 tahun 2017

tentang PPI halaman 162 -163
6. Bekerja purnawaktu.
2. Sumber Daya
PPI 3 : IPCLN PPI 4: Sumber daya mendukung kegiatan PPI

Kriteria:
1. Perawat dengan pendidikan 1. Anggaran untuk menunjang kegiatan PPI → RBA, RKA, DIPA
dll.
minimal Diploma 3, yg
mempunyai minat dalam PPI. 2. Fasilitas yg cukup → APD, Hands Rubs
2.Mengikuti diklat dasar PPI.
3. IT untuk data surveillance → SISMADAK
Tugas: lihat PMK 27 th 2017 ttg 4. Bahan-2 referensi PPI terkini → CDC, WHO, Kemenkes,
PPI halaman 164 Organisasi profesi
PPI 5
Ep 1 3. Tujuan Program PPI
Sistematika Program: a. Kebersihan tangan

1. Pendahuluan b. Kebersihan lingkungan RS
2. Latar belakang c. Surveilans risiko infeksi
3. Tujuan umum & khusus d. Investigasi wabah (outbreak) penyakit
infeksi
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
(Rencana kegiatan) e. Meningkatkan pegawasan thd penggunaan
antimikrob secara aman;
5. Cara melaksanakan kegiatan
f. Asesmen berkala terhadap risiko;
6. Sasaran
g. Menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
juga AP 5.3)
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
h. Mengukur dan me-review risiko infeksi.
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
PPI 5
Ep 1 3. Tujuan Program PPI
Sistematika Program:
1. Pendahuluan Program Kesehatan & keselamatan staf
2. Latar belakang 1. Melakukan identifikasi risiko staf
3. Tujuan umum & khusus
terpapar atau tertular infeksi
(Rencana kegiatan) 2. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan
3. Melaksanakan vaksinasi
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan 4. Melaksanakan evaluasi, memberikan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & konseling dan tindaklanjut kepada staf
pelaporannya
yang terpapar penyakit infeksi
PPI 6,
6.1 3. Tujuan Program PPI
• Surveilans → Acuan penyusunan Pedoman surveilans

Saluran
pernafa PMK 27 tahun 2017 tentang PPI
san
• Pelaksanaan surveilans berdasarkan:
Emerging/
Saluran
re-
kencing 1) risiko infeksi yang relevan akibat tindakan
emerging
2) infeksi yang penting secara epidemiologis
Surveilance • Analisis data → pengumpulan, analisis, penetapan
Peralatan prioritas
Multi drug
intravas
resisten
kuler • Analisis kecenderungan, analisis tingkat infeksi,
organism
invasif
analisis kejadian infeksi, analis membandingkan
Lokasi
PPRA operasi data
• Rencana
KOL dokumen perbaikan.
20-21 April 2021
Analisa data :
• Dibandingkan standar
PPI 6.2 • Dibandingkan dng data
DATA MUTU based eksternal
• Dibandingkan dari waktu ke
waktu
DATA/ANGKA Rencana/rancangan
INFEKSI RS perbaikan
Risk Grading
DATA INSIDEN - Biru & Hijau →
KESELAMATAN Investagi sederhana
PASIEN - Kuning & Merah →
RCA

PPI 6.2
ICRA 3. Tujuan Program PPI ICRA
HAI’s

ICRA = INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT
• ICRA → adalah manajemen risiko infeksi

• Era Pandemi Covid → Risk Assessment mengacu pada
situasi pandemic Covid yg berdampak lonjakan pasien ke RS
• Secara berkala 3 atau 6 bulan (sesuai regulasi RS) perlu di
review sesuai kondisi pandemic Covid di lokasi RS

POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Surgical Site
Infections/IDO
Ventilator-Associated
Pneumonia in ICU
Central Line-Associated
Bloodstream Infections in
ICU/IADP
Healthcare-Associated
MRSA Bacteremias- all
areas

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Healthcare Facility-
Associated Clostridium
difficile-all areas
Pandemi Covid → Risk
assessment sesuai risiko
penularan Covid di RS nya
Outbreaks
Sentinel Event

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Hand Hygiene yg masih

kurang
Respiratory Hygiene yg
masih kurang
Edukasi utk staf yg masih

kurang Education

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Standard
Precautions/APD yg
masih kurang
Airborne Precautions
masih kurang
Droplet Precautions
masih kurang
Contact Precautions
masih kurang
Penggunaan tekanan
negatif belum baik KOL dokumen 20-21 April 2021
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kebijakan & prosedur

belum lengkap
Kegagalan
melaksanakan kebijakan
& prosedur

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Renc pengontrolan
pajanan masih kurang
Lack of respiratory
protection plan
Risk of exposure to TB
Lack of Emergency
Preparedness plan
(exposure to infectious
agents or diseases)
Exposure to SARS/Other
Respiratory illness

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Lack of Staff
Immunization
Lack of Compliance with

Annual Health Review
Policy
Risk of Needlestick/
Sharps Injury

PPI 7 4. Peralatan Medis & alat habis pakai
Prosedur & Strategi

Identifikasi risiko
proses asuhan penurunan risiko
infeksi
invasif infeksi
Melaksanakan
Diklat utk
strategi
menurunkan
penurunan risiko
risiko infeksi
infeksi

PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/INFUS
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Pencampuran obat
Pemasangan infus
Penyuntikan IV (pada
tri-way)
Perawatan infus

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Kebijakan & prosedur
belum lengkap
Kegagalan
melaksanakan kebijakan
& prosedur
Decontaminasi
Pembersihan
Sterilisasi
DTT

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Lack of acceptable
environmental cleanliness
Lack of Hemodialysis
Monitoring
Lack of Sterilization
Monitoring
Failure to Identify
Construction Risks

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Pemilahan
Pencucian
Pengeringan
Distribusi

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

PPI 7 4. Peralatan Medis & alat habis pakai
REGULASI SINGLE USE – RE USE MELIPUTI :

a. Ketentuan alat dan material yang dapat dipakai kembali;
Risiko alat single use – Reuse :
b. jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
1) Risiko tinggi terkena
c. identifikasi kerusakan akibat pemakaian & keretakan yg menandakan
alat tdk dpt dipakai; infeksi atau tidak dapat
d. proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah terjamin sterilitas
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
2) Risiko kinerja alat tidak
e. pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis; cukup atau fungsi alat
f. pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; tidak cukup
g. evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai
yang di-reuse.
PPI 7 2. Sumber Daya
Tanggal supervisi
No Pengelolaan Linen Hasil supervisi Rencana Perbaikan
1. Pemilahan
2. Transportasi
3. Pencucian
4. Pengeringan
5. Penyimpanan
6. Distribusi
PPI 8 Regulasi Penempatan pasien
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau

alami.
• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit

gawat darurat
• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai

pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke
luar rumah sakit (Lihat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb
• Prosedur kunjungan pasien

1.Kepemimpinan
Regulasi penempatan
dan tata
pasien
kelola
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi yaitu suatu

kondisi pasien dimana terjadi penurunan reaksi pembentukan zat kebal tubuh
atau antibodi akibat kerusakan organ limfoid. Dengan adanya penurunan
jumlah antibodi dalam tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa
masuk dan menginfeksi bagian tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan (wabah) yang

meliputi penyediaan ruangan dan penempatan pasien, transfer antar unit dan
keluar rumah sakit, edukasi staf tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi
airborne bila terjadi outbreak
4) Supervisi dan monitoring oleh IPCN

Dokumen
MFK

Direktur RS mempunyai dan memahami peraturan perundang -
undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit.
Direktur RS telah menerapkan persyaratan teknis bangunan

dan prasarana sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.
Direktur
RS
RS mempunyai izin-izin sesuai fasilitas yang ada di RS dan
sesuai peraturan perundang-undangan.
Direktur RS memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti

hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar RS
Identifikasi & mitigasi Pelatihan/simulasi:
Keselamatan & risiko: keselamatan,
• Semua organg yg
keamanan (MFK 4) keamanan, renovasi,
Program kontruksi, demolisi bekerja di RS
Manajemen Risiko
Fasilitas & termasuk tenant
B-3 dan limbah B-3
Lingkungan Risiko pajanan B-3 • Operator alat
(MFK 5)
(MFK 2)
medis & utilitas
Disaster •Maintenance alat
(MFK 6) HVA dan HSI
medis & utilitas
Mengawasi Perencanaan & (MFK 6.1, 11, 11.1,

Kebakaran Fire Safety Risk
pelaksanan 11.2)
(MFK 7) Asesmen (FSRA)
Program pengawasan Peralatan medis Laporan insiden/

Daftar alat & risiko
(MFK 3 EP 2) (MFK 8) alat kecelakaan terkait
risiko fasilitas &
K3-RS/Sub Komite Utilitas Risiko kegagalan
lingkungan (MFK
Manajemen Risiko (MFK 3) (MFK 9) listrik, air, gas medis
10)
DOKUMEN
REGULASI
MFK

Manajemen Risiko Fasilitas &
Lingkungan
KOMUNIKASI DAN KONSULATSI
MONITOR DAN REVIEW

IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
Asesmen risiko
KELOLA/PENGENDALIAN RISIKO
Risk Register
1. Keselamatan & keamanan (MFK 4;4.1)
2. Bahan beracun dan berbahaya serta

limbahnya (MFK 5)
RISK ASESSMENT
3. Manajemen penanggulangan bencana
(disaster) → (MFK 6;6.1)
PENGENDALIAN
4. Sistem proteksi kebakaran (MFK 7)
RISIKO
5. Peralatan medik (MFK 8)

RISK REGISTER
6. Sistem utilitas/Penunjang (MFK 9)

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
4.1 . Kegiatan pokok
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari
bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan
cara yang aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang
lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS (MFK 2)

4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
• Identifikasi risiko
• Analisa risiko
• Evaluasi risiko
• Tata kelola/pengendalian risiko
• Pelaporan insiden
• Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
• Edukasi staf tentang risk register
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> ketentuan review program

No KATAGORI RISIKO DAMPAK FREKUEN SKOR PENGON RISK
1-5 SI RISIKO TROLAN RANK
1-5 RISIKO
1-4
I. PASIEN
1.
2. dst
ii STAF MEDIS
1. Pandemi Covid → Risk
assessment sesuai risiko
2. dst
III. TENAGA RS
1.
2. dst
IV FASILITAS & LINGKUNGAN
1.
2. dst KOL dokumen 20-21 April 2021
No RISIKO ANALISA RISIKOA RPN STRATEGI KET
PENGENDALIAN
Dampak Propabilitas
RISIKO
Keselamatan &
keselamatan
- Kehilangan MFK 2
B-3 & limbah B 3

- pajanan
Pandemi Covid → Risk
Disaster assessment sesuai risiko
Kebakaran
Perlatan medis
Utilitas KOL dokumen 20-21 April 2021

Prinsip pengendalian risiko meliputi lima
hierarki, yaitu
1) Menghilangkan bahaya (eliminasi)
2) Menggantikan sumber risiko dengan sarana/peralatan

lain
yang tingkat risikonya lebih rendah/tidak ada (substitusi)
3) Rekayasa engineering/pengendalian secara teknik
4) Pengendalian secara administrasi
5) Alat Pelindung Diri (APD).

MFK 2 → REGULASI
1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program
• Peninjauan program dilakukan setiap 3/6 bulan sekali
• Pembaharuan program dllakukan bila ada insiden yang belum masuk

kedalam daftar risiko, sehingga daftar risiko & pengendalian rsiko perlu
diperbarui
• Pembaharuan dilakukan bila ada alat baru, fasilitas baru dan

bangunan baru yg belum dilakukan risk assessmen
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua

aspek program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sp d)
Contoh : FORM CEK-LIS KANTIN RS
No. ITEM AUDIT KONDISI REKOMENDASI KETERANGAN
1. Meja - kursi
2. APAR
3. CCTV
4. Rambu-rambu
dst

PROGRAM PENGAWASAN (MFK 3)
KEGIATAN POKOK PENGAWASAN MELIPUTI :
a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko
b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) Melakukan edukasi staf
d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) Melakukan review secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan, bila diperlukan
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan

upaya perbaikan.
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

KEGIATAN PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk

mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan &
fasilitas lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.
b) RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.
c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk

assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
e) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas
pendukung yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah Terjadi kecelakaan
dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi
aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung.
f) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh
seluruh staf dan semua individu yang bekerja di RS serta pemberian identitas
pada pasien rawat inap, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang
memasuki area terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan
yang aman

g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau

pengrusakan barang milik pribadi
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan

perundangan, sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya,
lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar
menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan
selang, dll

i) melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi,
daerah yg berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia dan keluarga pasien rentan
yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila
terjadi bahaya. Monitoring dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed
circuit television (CCTV) yg dapat dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat
pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus
memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV
juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area parkir dan area lainnya
yang kemungkinan terjadi kehilangan atau gangguan keamanan di RS. Khusus di ICU
dan bangsal jiwa dapat dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station.

Pre Construction Risk Assessment (PCRA) → MFK
4.1
PCRA meliputi: Asesmen risiko Pengendalian risiko
a. Kualitas udara
b. Pengendalian infeksi (ICRA)
c. Utilitas
d. Kebisingan
e. Getaran
f. Bahan Berbahaya
g. layanan darurat, seperti respon

terhadap kode
h. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan layanan
Pre-Construction/Safety Risk Assessment
Location of Construction (Bldg. No. /Room No.): Project No.:
Project Title:
Project Coordinator: Project Start Date:
Contractor Performing Work: Estimated Duration:
Supervisor: Telephone:
Description of Project:
Kegiatan kontruksi
1. Proyek-proyek berikut tidak memerlukan pengisian formulir Pra-Konstruksi / Penilaian
Risiko Keselamatan:
CONTOH: 2. Pengecatan dan pemasangan wallpaper baru di kantor/adminsitrasi RS dan area non-
pasien.
3. Pengecatan di ruang pasien, jika tertutup untuk pengecatan dan luas dinding kurang dari 3
meter persegi harus ditambal dan dicat. Kontraktor harus mengganti filter udara untuk unit
AC ruangan setelah menyelesaikan pengecatan.
4. Pemasangan tempat dispenser sabun / kotak jarum / tempat handuk/tissue di ruang pasien
5. Perbaikan tirai jendela.
6. Penggantian ubin langit-langit untuk area yang kurang dari sepuluh (10) ubin 2 'x 2', jika
tidak di kantor RS dan area non-pasien.
7. Penggantian ubin langit-langit untuk area yang kurang dari lima (5) ubin 2 'x 2' di area
pasien, jika pasien berada di luar area dan pembersihan dapat dilakukan sebelum pasien
kembali.
8. Perbaikan Minimal Sistem Panggilan Perawat / TV / Tempat Tidur / Telepon.
9. Memeriksa atau mengganti outlet listrik.
10. Mengganti bola lampu.
11. Membongkar wastafel / toilet tanpa air di lantai.
12. Melepas toilet ketika air di lantai membutuhkan perawatan agar Housekeeping segera
membersihkan area.
13. Perbaikan outlet gas medis. (Bodi Depan)
14. Mengambil pembacaan pengukuran keseimbangan udara.
15. Memeriksa unit / sistem pendingin udara.
16. Pekerjaan menengah yang menciptakan jumlah debu sedang di dalam ruangan dengan
tekanan udara negatif yang dipertahankan di dalam ruangan melalui penggunaan unit
yang dilengkapi HEPA dengan minimum 10 ACH dan semua udara dibuang ke luar. Unit
HEPA harus terus beroperasi 2 jam setelah pekerjaan selesai dan Housekeeping harus
membersihkan kamar sebelum unit HEPA dikeluarkan dari ruangan. Semua pekerjaan dan
penggunaan unit HEPA harus didokumentasikan dan salinannya diteruskan ke Komite PPI.
CATATAN: Semua ventilasi saluran harus ditutup selama bekerja!
Yes No Apakah akan terjadi kebisingan yang akan berdampak pada unit/ruangan
yang berdekatan, di atas, atau di bawah area konstruksi?
a. Jika demikian, unit/ruangan ini harus diberi tahu.
b. Bagaimana anda akan mengurangi kebisingan ke tingkat yang dapat
diterima? KOL dokumen 20-21 April 2021
Yes No Apakah akan ada getaran yang ditimbulkan yang akan berdampak pada
unit/ruangan yang berdekatan, di atas, atau di bawah area konstruksi?
a. ika demikian, Unit/ruangan ini harus diberi tahu setiap kali jenis pekerjaan ini akan
dilakukan.
b. Bagaimana anda akan mengurangi getaran ke tingkat yang dapat diterima?
Yes No Apakah Prosedur emergensi sudah ada dan dipasang di setiap pekerjaan
untuk kejadian tidak disengaja yang dapat sangat mempengaruhi asuhan
Pasien atau Life safety ke fasilitas?
Biasanya item yang disertakan dalam prosedur ini adalah:
• Nomor telepon darurat dari departemen utama.
• Rencana kontinjensi yang menjelaskan lokasi katup utama, sakelar, dan kontrol.
• Rencana darurat untuk pemadaman tak terduga.
Environment
Yes No Apakah ada bahaya lingkungan berikut ini?
CONTOH: Apakah bahan kimia berbahaya akan digunakan dalam proyek ini? Bagaimana asap
dan bau dikendalikan? Material Safety Data Sheets (MSDS) diperlukan.
Apakah pengurangan asbes diperlukan dalam pekerjaan ini? Jika demikian, beri tahu
K-3 pada Pertemuan Pra-Konstruksi.
Apakah akan ada pekerjaan panas (pengelasan, mematri, menyolder) yang dilakukan
pada proyek ini? Jika demikian, maka Izin Kerja Panas harus dipasang di situs kerja.
Semua pekerjaan panas harus memiliki arloji api yang ditugaskan ke setiap area saat
pekerjaan panas sedang dilakukan.
Apakah akan ada pekerjaan yang dilakukan di atas langit-langit? Apakah kegiatan
perbaikan / konstruksi melibatkan penetrasi ke dinding, langit-langit, kusen pintu,
atau pintu yang ada? Jika demikian, harus mengajukan Izin Masuk di Atas Langit-
langit dan Izin Konstruksi Dinding.
Akankah entri ruang terbatas diperlukan pada proyek ini? Jika demikian, Ketentuan
Program Masuk Ruang Terbatas harus diikuti.
Utility Failures
Yes No Apakah salah satu dari sistem berikut akan tidak berfungsi suatu waktu selama
proyek berlangsung?
• Alarm kebakaran (Untuk pemadaman lebih dari 4 jam, Tindakan ILSM
harus diterapkan.) (Untuk pemadaman lebih dari 4 jam, Interim Life
Safety Measures must be implemented.)
• Sprinkler (For outages greater than 4 hours, Interim Life Safety
Measures must be implemented.)
• Electrical
• Domestic water (Untuk air mati lebih dari 2 minggu, sistem air rumah
tangga yang terkena dampak akan dibilas 5 kali volume pipa untuk
memastikan tidak ada kontaminan yang tersisa, yaitu Legionella.)
• Oxygen
• Sewage
• HVAC
* Kontraktor harus memberikan pemberitahuan kepada RS minimal 3 minggu sebelum
utilitas terjadwal pemadaman.
Yes No
Apakah akan ada pekerjaan yang memerlukan aktivasi Interim Life Safety
Measures (ILSM) selama proyek ini? Pekerjaan lain mungkin memerlukan ILSM,
tetapi pekerjaan tipikal yang membutuhkan penerapan ILSM adalah:
• Setiap konstruksi yang berdampak pada pintu keluar atau tangga
• Setiap konstruksi yang berdampak pada kerusakan besar dalam kebakaran atau
dinding asap
• Menghilangkan sistem proteksi kebakaran utama (sprinkler)
• Menghilangkan sistem alarm kebakaran utama
• Menonaktifkan sistem alarm kebakaran atau kebakaran "area" selama lebih dari 4
jam dalam periode 24 jam
Pelaksanaan ILSM membutuhkan pengawas api dan formulir ILSM yang harus diisi.
Additional Safety Concerns
Yes No
CONTOH: Apakah konstruksi akan mempengaruhi rute keluar dari area yang ditempati yang
berdekatan dengan lokasi konstruksi?
Apakah proyek akan mempengaruhi pola lalu lintas di suatu daerah? Jika ya, jelaskan
rencananya.
Akankah proyek melibatkan penyebaran crane untuk mengirimkan peralatan ke
fasilitas yang ditempati?
• Harus menyerahkan Rencana Keselamatan Perlaatan berat dan Rencana
Pengangkatan Kritis Rumah Sakit & Izin Crane ke Kantor yg ditetapkan untuk
persetujuan minimal 3 minggu sebelum kedatangan crane di Rumah Sakit . Ikut format
Rencana Keselamatan Peralatang berat Kantor Keselamatan dan sertakan informasi
berikut: spesifikasi derek, daftar inspeksi derek, dan sertifikasi / catatan pelatihan staf
derek. Kontraktor harus
memelihara dan menyajikan item berikut sebelum crane start (item dapat
disimpan di kabin crane): sertifikasi crane, registrasi crane, pemadam kebakaran,
dan manual pengoperasian dan keselamatan crane.
The following must be completed prior to any construction activities:
• Bangun dinding pemisah sebelum proyek dimulai.
• Sistem proteksi kebakaran harus tetap utuh.
• Sediakan alat pemadam kebakaran ekstra di area kerja.
• Pertahankan lampu keluar di area kerja.
• Pertahankan tekanan udara negatif di area konstruksi (24/7) selama durasi
proyek.
• Pertahankan sarana untuk memantau dan memastikan tekanan negatif melalui
barometer / magnahelix.
• Tidak ada aliran udara balik dari dalam area konstruksi ke seluruh bangunan.
• Arahkan ulang rute keluar; jangan izinkan rute keluar melewati area konstruksi.
• Menyediakan dan memelihara tanda "Area Konstruksi-Jangan Masuk" di pintu
yang menuju ke area konstruksi.
• Menjaga log harian terbaru dan mempertahankan Izin Kerja Panas saat ini.
• Menyediakan dan memasang alas anti selip di pintu yang keluar dari area
konstruksi.
• Semua pembersihan puing harus dilakukan dengan kereta tertutup.
• Menjaga area kerja KOL dokumen
yang bersih20-21 April 2021
dan teratur.
• Tentukan bagaimana, jika ada, proyek ini akan mempengaruhi departemen di
Apakah akan ada pekerjaan yang memerlukan aktivasi Interim Life Safety
Measures (ILSM) selama proyek ini? Pekerjaan lain mungkin memerlukan ILSM,
tetapi pekerjaan tipikal yang membutuhkan penerapan ILSM adalah:
• Setiap konstruksi yang berdampak pada pintu keluar atau tangga
• Setiap konstruksi yang berdampak pada kerusakan besar dalam kebakaran atau
dinding asap
• Menghilangkan sistem proteksi kebakaran utama (sprinkler)
• Menghilangkan sistem alarm kebakaran utama
• Menonaktifkan sistem alarm kebakaran atau kebakaran "area" selama lebih dari 4
jam dalam periode 24 jam
Pelaksanaan ILSM membutuhkan pengawas api dan formulir ILSM yang harus diisi.
Additional Safety Concerns
Yes No
Apakah konstruksi akan mempengaruhi rute keluar dari area yang ditempati yang
berdekatan dengan lokasi konstruksi?
Apakah proyek akan mempengaruhi pola lalu lintas di suatu daerah? Jika ya, jelaskan
rencananya.
CONTOH: Akankah proyek melibatkan penyebaran crane untuk mengirimkan peralatan ke
fasilitas yang ditempati?
• Harus menyerahkan Rencana Keselamatan Perlaatan berat dan Rencana
Pengangkatan Kritis Rumah Sakit & Izin Crane ke Kantor yg ditetapkan untuk
persetujuan minimal 3 minggu sebelum kedatangan crane di Rumah Sakit . Ikut format
Rencana Keselamatan Peralatang berat Kantor Keselamatan dan sertakan informasi
berikut: spesifikasi derek, daftar inspeksi derek, dan sertifikasi / catatan pelatihan staf
derek. Kontraktor harus
memelihara dan menyajikan item berikut sebelum crane start (item dapat
disimpan di kabin crane): sertifikasi crane, registrasi crane, pemadam kebakaran,
dan manual pengoperasian dan keselamatan crane.
The following must be completed prior to any construction activities:
• Bangun dinding pemisah sebelum proyek dimulai.
• Sistem proteksi kebakaran harus tetap utuh.
• Sediakan alat pemadam kebakaran ekstra di area kerja.
• Pertahankan lampu keluar di area kerja.
• Pertahankan tekanan udara negatif di area konstruksi (24/7) selama durasi
proyek.
• Pertahankan sarana untuk memantau dan memastikan tekanan negatif melalui
barometer / magnahelix.
• Tidak ada aliran udara balik dari dalam area konstruksi ke seluruh bangunan.
• Arahkan ulang rute keluar; jangan izinkan rute keluar melewati area konstruksi.
• Menyediakan dan memelihara tanda "Area Konstruksi-Jangan Masuk" di pintu
yang menuju ke area konstruksi.
• Menjaga log harian terbaru dan mempertahankan Izin Kerja Panas saat ini.
• Menyediakan dan memasang alas anti selip di pintu yang keluar dari area
konstruksi.
• Semua pembersihan puing harus dilakukan dengan kereta tertutup.
KOL yang
• Menjaga area kerja dokumen 20-21
bersih danApril 2021
teratur.
• Tentukan bagaimana, jika ada, proyek ini akan mempengaruhi departemen di
Yes No
Sanding of walls--drywall finishing
Removal of floor coverings ceiling tiles casework Describe:
Cutting of walls or ceiling. Describe:
New wall construction
Minor ductwork or electrical work above ceilings
Major cabling activities
CONTOH: Activity cannot be completed within a single work shift
Type D Pembongkaran Besar dan Proyek Konstruksi. (Lihat Penilaian Risiko
Pengendalian Infeksi untuk Pemilihan Jenis)
Yes No
Akan membutuhkan pembongkaran berat atau pemindahan sistem plafon lengkap
New construction
Contractor Signature Pengawas K-3
Date: Date: Date:
Safety Service Recommendations (as needed):

Yes No
Yes No
New construction
Date: Date: Date:

Yes No
Yes No
New construction
Date: Date: Date:

DAFTAR B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

DAFTAR LIMBAH B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU

(MFK 6) MANAJEMEN DISASTER antara lain meliputi :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi & konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingk. Yan. pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran RS dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian
g) mengidentifikasi & penetapan peran & tanggung jawab staf selama kejadian (MFK 11.1
EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit untuk20-21
KOL dokumen tetap menyediakan pelayanan pasien.
April 2021
Asesmen risiko kebakaran (MFK 7 EP 2)
No RISIKO PENGENDALIAN
RISIKO
1.. Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2. Sistem pemisahan (pengisolasian) & komparteme-
nisasi pengendalian api dan asap
3. Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-2 di
seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
4. Sarana evakuasi
5. Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6. Londri dan linen
7. Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8. Gas medis dan komponen sistem vakum

REGULASI PENGELOLAAN ALAT MEDIS (MFK 8):
a) melakukan inventarisasi dan identifikasi risiko peralatan medis yang
meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja
sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai penggunaan

dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

No NAMA ALAT RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
1.
DAFTAR INVENTARISASI DAN RISIKO ALAT MEDIS :

CEKLIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS
No NAMA ALAT :
KONDISI KALIBRASI KETERANGAN

No Elemen penilaian MFK 8.1 Dokumen
1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang
sistem pemantauan dan pemantauan dan
bertindak terhadap penarikan kembali (recall)
pemberitahuan mengenai peralatan medis (PAB 7.4)
peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)
MEDICAL DEVICE RECALL (SUMBER : FDA)

MFK 9 → REGULASI SISTEM UTILITAS :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai contoh, RS mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
(MFK 9.3) REGULASI MONITORING MUTU AIR ;
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan
masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan
perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil
pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan

didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
LAMPIRAN 2
MFK 10

BUKTI PELATIHAN

Terima kasih

DR Luwi - PPI Dan MFK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Luwi - PPI Dan MFK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN

KOL dokumen 20-21 April 2021

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

TATA f) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat,

KOL dokumen 20-21 April 2021

8. Untuk RS Pemerintah/TNI-POLRI yg tidak diberikan kewenangan menerbitkan Per-Dir oleh

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

DOKUMEN BUKTI KEGIATAN/PELAYANAN

• Bukti pelaksanaan Pelatihan/Orientasi pegawai : TOR, undangan, daftar hadir, materi,

2. Sumber daya 5. Limbah infeksius 8. Transmisi infeksi

3.Tujuan Program 6. Pelayanan Peningkatan mutu

KOL dokumen 20-21 April 2021

• Regulasi tentang penetapan Komite/Tim PPI (PPI 1)

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.

3. Membuat SPO PPI.

4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.

8. Mengusulkan pengadaan alat & bahan KOL

10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.

a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaanan antibiotika

b. Tim K-3 RS untuk menyusun kebijakan.

KOL dokumen 20-21 April 2021

15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar

KOL dokumen 20-21 April 2021

1. Dokter / IPCN / tenaga kesehatan lain yg mempunyai

2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

a. Tim DOTS e. Instalasi Pemeliharaan Sarana

f. Laundri i. Kamar jenazah.

KOL dokumen 20-21 April 2021

1. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III

2. Mempunyai minat dalam PPI.

3. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan IPCN.

5. Memiliki kemampuan leadership dan inovatif. Lihat PMK 27 tahun 2017

PPI 3 : IPCLN PPI 4: Sumber daya mendukung kegiatan PPI

Sistematika Program: a. Kebersihan tangan

• Surveilans → Acuan penyusunan Pedoman surveilans

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

• ICRA → adalah manajemen risiko infeksi

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

Hand Hygiene yg masih

Edukasi utk staf yg masih

KOL dokumen 20-21 April 2021

Kebijakan & prosedur

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

Lack of Compliance with

KOL dokumen 20-21 April 2021

Prosedur & Strategi

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021

KOL dokumen 20-21 April 2021