DR Luwiharsih MSC - Materi 2. Penggunaan ReDOWSKo Supervisi PPI Dan MFK - Asesor Internal PERSI Bali 1221

PENGGUNAAN
ReDOWSKo
dr Luwiharsih, MSc
dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• dr. Luwiharsih, MSc
• JABATAN :
• Ka Divisi Diklat KARS, sejak tahun 2011 - Sekarang
• Surveior akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Pembimbing akreditasi, sejak 1995 - sekarang
• Dewan Penilai, sejak 2015 - sekarang
• PENDIDIKAN
• S-I Fakultas Kedokteran Unair
• S-II Pasca Sarjana UI, Manajemen RS
• PENGALAMAN KERJA
• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (199513–Oktober

dr Luwiharsih 2001) 2021
Outline
1. Pendahuluan
2. Persiapan supervisi
3. Supervisi PPI pada SNARS edisi 1.1
4. Penutup

SKENARIO
SUPERVISI
PPI SNARS
EDISI 1.1

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA-NC
Sistem manajemen INTEGRASI KEGIATAN
data DNG PMKP (PPI 6.1, 10)
SDM :
SURVEILAN
- Komite/Tim PPI (PPI 1) CE
- IPCN (PPI 2) (PPI 6 dan
- IPCLN (PPI 3) 6.1) KESEHATAN
ICRA &
(PPI 6.2, 7, KESELAMA
7.1) TAN KERJA
DIKLAT PPI : (PPI 11) (PPI 5
- Staf RS PROGRAM PPI
- Px & pengunjung
(PPI 5)
- Mhs praktik
STERILISASI ISOLASI,
& LAUNDRY APD, HAND
(PPI 7.2, HYGIENE
7.2.1, 7.3, (PPI 8, 8.1,
ANGGARAN (PPI 4): 7.3.1) 8.2, 8.3, 9)
HYGIENE &
- APD SANITASI
- Desinfectan (PPI 7.4,
- Diklat, 7.5)
- Periksa kuman dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
Untuk upload Regulasi dan dokumen bukti
sesuai dengan bab, standar dan elemen
penilaian pada SNARS edisi 1.1
SISMADAK
Input data surveilans di Sismadak

Skenario Supervisi PPI
Telaah Regulasi dan dokumen → Buka Sismadak, lihat regulasi dan dokumen yg sudah di
upload; Cek lis regulasi & dokumen apa saja yg harus di upload di SISMADAK lihat di buku
1. ReDOWSKo
Yang hadir pada waktu telusur regulasi & dokumen adalah: Komite PPI, IPCN, IPCLN dan
para ka bidang/divisi sesuai kebutuhan
Telusur ke unit-2 kerja secara daring untuk melihat implementasi PPI dng menggunakan
2. aplikasi ReDOWSKo → siapkan HP, stabilizer, speaker kecil, aplikasi zoom
Di Unit bertemu dng Ka ruangan/ka unit, IPCLN, staf pelaksana

Contoh
skenario
supervisi

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY
URAIAN REDO SIMAD UNIT Hasil
STANDAR EP AK
WS
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
• Bukti penetapan Komite atau Tim pencegahan 
pengendalian infeksi, dilengkapi dengan Pedoman PPI 1 EP 1 R
kerja dan Program kerja
• Bukti rapat koordinasi ketua Komite atau Tim PPI 
dengan IPCN tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur PPI 1 EP 2 D, W
2) Risiko infeksi serta supervisi yang akan dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
• Bukti laporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua 
Komite/ Tim PPI kepada pimpinan rumah sakit setiap PPI 1 EP 3 D, W
3 bulan.
• Bukti penetapan perawat PPI/IPCN (Infection 
Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan
PPI 2 EP 1 D, W
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan.
• Bukti pelaksanaan audit semua kegiatan PPI secara  
PPI 2 EP 2 D, W
teratur.
• Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN kepada 
PPI 2 EP 3 D, W
ketua Komite/Tim PPI. dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
REDO SIMAD UNIT Hasil
STANDAR EP AK
SUMBER DAYA WS
• Bukti penetapan IPCLN dengan jumlah dan kualifikasi 
sesuai dengan peraturan perundang undangan PPI 3 EP 1 R
• Bukti laporan pelaksanaan tugas perawat penghubung  

PPI/IPCLN sesuai dengan poin a) sampai f) pada PPI 3 EP 2 D, W
maksud dan tujuan
• Bukti penetapan anggaran untuk menunjang  
PPI 4 EP 1 R
pelaksanaan program PPI
• Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan  
PPI 4 EP 3 D, O,W
dari SISMADAK
D, O,  
MIRM 1.1 EP 1
W
PMKP 2.1 EP 3  
PPI 6 EP 2  
• Tersedia soft copy referensi, link web site yang diikuti 
RS yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada D, O,
maksud dan tujuan yang dipergunakan untuk referensi PPI 4 EP 4
W
program PPI

TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN REDO SIMAD UNIT Hasil
STANDAR EP
INFEKSI WS AK
• Ada program PPI yang meliputi a) sampai dengan i) 
PPI 5 EP 1 R
serta program kesehatan dan keselamatan staf yang
minimal meliputi 1) sampai dengan 6) pada maksud dan 
KKS 8.2 EP 1 R
tujuan
• Bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
risiko tertular infeksi pada pasien meliputi:
a. Laporan pelaksanaan audit hand hygine
b. Laporan pelaksanaan audit kebersihan lingkungan
c. Laporan pelaksanaan surveilans dan analisis D, O,  
PPI 5 EP 2
datanya W, S
d. Laporan pelaksanaan investigasi wabah (bila ada)
e. Laporan pelaksanaan pengawasan penggunaan
antimikroba
f. Bukti dokumen ICRA dan risk register dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
SIMADAK UNIT Hasil
STANDAR EP REDOWS
• Bukti pelaksanaan pengumpulan data, analisis dan
 
interpretasi data hasil surveilens yang relevan akibat
tindakan dan infeksi yang penting secara epidemiologis
PPI 6 EP 2 D, W
sesuai dengan butir a) sampai dengan f) pada maksud
dan tujuan serta membuat prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi.
• Bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar
PPI 6 EP 3 D, W  
atas prioritas sesuai EP 2
• Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi rumah

sakit dengan kejadian di rumah sakit lain/data based PPI 6 EP 4 D, W
eksternal.
• Bukti pelaksanaan analisis tingkat infeksi, kejadian PPI 6.1 EP 1 D, W 
infeksi, dan kecenderungan dari infeksi yang sudah
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan PMKP 2.1 EP 3 D, W 
pasien, meliputi :
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
AP 5.3 EP 2 D, W 
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan AP 6.3 EP 2 D, W 
standar/praktik terbaik MIRM 4 EP 1
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan D, W 
(KTD) rumah sakit MIRM 5 EP 3 D, W 
• Bukti penyusunan rencana tindak lanjut (redesign

kegiatan) untuk menurunkan angka infeksi berdasar atas PPI 6.1 EP 2 D, W
hasil analisis pada EP 1.
SIMADA UNIT Hasil
STANDAR EP REDOWS
K
• Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut (redesign
kegiatan) yang ada di EP 2
PPI 6.1 EP 3 D, W  
• Bukti dokumen risk register yang terdiri dari risk 

asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat tindakan atau
penularan dan pengelolaan risikonya. PPI 6.2 EP 1 D, W
• Bukti pelaksanan pengelolaan risiko untuk

menurunkan risiko infeksi berdasarkan tingkat PPI 6.2 EP 2 D, W 
risiko . 

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI SIMADAK UNIT Hasil
STANDAR EP REDOWS
• Bukti penetapan tentang manajemen risiko infeksi pada

prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA-Prosedur dan
PPI 7 EP 1 R
proses invasif) seperti antara lain pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal,dll. Serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi
PMKP 12 EP 1 R 
• Bukti risk register, prosedur dan proses asuhan invasif serta

PPI 7 EP 2 D,W 
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
• Bukti pelaksanaan pelatihan untuk menurunkan risiko PPI 7 EP 4 D, W  

infeksi.
PKPO 5 EP 2 D, W  
• Bukti penetapan manajemen risiko infeksi pada proses
kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang
berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi :
a. Sterilisasi alat; PPI 7.1 EP 1 R 
b. Pengelolaan linen/londri;
c. Pengelolaan sampah;
d. Penyediaan makanan;
e. Kamar jenazah.

SIMADAK UNIT Hasil
STANDAR EP REDOWS
• Bukti penetapan manajemen risiko infeksi pada proses
kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang PPI 7.1 EP 1 R 
berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi :
a. Sterilisasi alat;
b. Pengelolaan linen/londri;
c. Pengelolaan sampah; PMKP 12 EP 1 R 
d. Penyediaan makanan;
e. Kamar jenazah.
• Bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
pada kegiatan sterilisasi alat. PPI 7.1 EP 2 D,W  

pada kegiatan pengelolaan linen/londri.
PPI 7.1 EP 3 DW,  
pada kegiatan pengelolaan sampah.
PPI 7.1 EP 4 D,W  
pada kegiatan penyediaan makanan.
PPI 7.1 EP 5 D,W  
• bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi
di kamar jenazah.
PPI 7.1 EP 6 D,W  
• Regulasi tentang pembersihan alat kesehatan meliputi :
1) Alat yang kritikal yaitu sterilisasi
2) Semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi PPI 7.2 EP 1 R 
3) Non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah yang
dilakukan di luar pusat sterilisasi dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
SIMADAK UNIT Hasil
STANDAR EP REDOWS
• Regulasi tentang pembersihan alat kesehatan meliputi :

1) Alat yang kritikal yaitu sterilisasi
2) Semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi PPI 7.2 EP 1 R
3) Non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah yang
dilakukan di luar pusat sterilisasi
• Bukti rapat koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi tingkat
PPI 7.2 EP 3 D,O,W  
tinggi dan tingkat rendah di luar pusat sterilisasi
• Bukti supervisi proses sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan D,O,W
PPI 7.2 EP 4  
tingkat rendah di luar pusat sterilisasi seragam.
D,O,W
ARK 6 EP 3  
• Bukti penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai dan

alat single use yang akan digunakan kembali (reuse) meliputi PPI 7.2.1 EP 1 R
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
• Bukti laporan pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain

berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut pelaksanaan
PPI 7.2.1 EP 2 D,O,W
penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai sesuai
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
• Bukti penetapan unit kerja linen/londri atau penanggungjawab
PPI 7.3 EP 1 R 
bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)

STANDAR EP REDOWS SIMADAK UNIT Hasil
• Bukti denah bangunan londri, alur pelayanan, daftar fasilitas
PPI 7.3 EP 2 D,O,W  
dan laporan pelaksanaan londri.
• Bukti dokumen kontrak dan sertifiasi mutu pihak ke tiga bila
PPI 7.3 EP 3 D,O,W  
linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah sakit
• Regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan peraturan
PPI 7.3.1 EP 1 R 
perundang-undangan.
• Bukti laporan pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
 
terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip PPI PPI 7.3.1 EP 4 D,O,S,W
termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
LIMBAH INFEKSIUS
• Regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair
rumah sakit meliputi :
PPI 7.4 EP 1 R 
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
AP 5.7 EP 1 R 
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
• Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi serta tindak lanjut
 
pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius termasuk izin PPI 7.4 EP 2 D,O,W
IPAL/IPLC dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
• Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi serta tindak lanjut
pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius termasuk izin PPI 7.4 EP 2 D,O,W  
IPAL/IPLC
MFK 5.1 EP 3 D,O,W  
• Bukti pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut penanganan dan PPI 7.4 EP 3 D,O,W  
pembuangan darah serta komponen darah.
AP 5.7 EP 4 D,W  
• Bukti pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pengelolaan
limbah cair
PPI 7.4 EP 4 D,O,W  
• Bukti pelaporan pajanan limbah infeksius, bukti pelaksanaan PPI 7.4 EP 5 D,O,W  
supervisi serta tindak lanjutnya.
AP 5.3.1 EP 2 D,W  
• Bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan:
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
PPI 7.4 EP 7 D,O,W  
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius
• Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak transporter dan
pihak pengolah B-3 (bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh PPI 7.4 EP 8 D,O,W  
pihak luar rumah sakit), dilengkapi dengan bukti izin
transporter, izin Pengolah limbah B-3 dan sertifikasi mutu PPI 7.5 EP 4 D,O,W  
MFK 5.1* EP 4* D,O,W  
• Bukti laporan kegiatan pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
sesuai dengan regulasi. PPI 7.4.1 EP 1 D,O,W  
• Bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip prinsip PPI pada
kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
PPI 7.4.1 EP 3 D,W  
• Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum meliputi

a) Semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan
penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan PPI 7.5 EP 1 R 
surveilans proses pembuangan;
b) Laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
• Bukti pelaksanaan kerjasama dengan pihak luar RS bila pengelolaan
benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit PPI 7.5 EP 4 D,O,W  
dilengkapi dengan bukti izin transporter, izin pengolah limbah B3,
dan sertifikasi mutu PPI 7.4 EP 8  
• Bukti monitoring pelaksanaan yang dilakukan oleh pihak RS
MFK 5.1* EP 4* D,O,W  
• Bukti data limbah benda tajam dan jarum. PPI 7.5 EP 5 D,W  
• Bukti laporan pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
PPI 7.5 EP 6 D,O,W  
PELAYANAN MAKANAN Hasi
STANDAR EP REDOWS SIMADAK UNIT
l
• Regulasi tentang pelayanan makanan meliputi :
a) Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi
risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) Standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
PPI 7.6 EP 1 R 
perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah
sakit.
• Bukti laporan pelaksanaan supervisi kepatuhan prinsip-prinsip PPI pada

kegiatan pelayanan makanan PPI 7.6 EP 4 D,W  

RISIKO KONSTRUKSI
• Regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas:
a) Sistem ventilasi bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet; PPI 7.7 EP 1 R  
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin;
e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
• Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis antara lain meliputi:
a) Sistem ventilasi bertekanan positif;
b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
PPI 7.7 EP 2 D,O,W 
d) Termostat di lemari pendingin;
e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
• Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan PPI 7.7.1 EP 1 R 
• Bukti laporan pelaksanaan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection

control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi
serta hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi. PPI 7.7.1 EP 2 D,O,W 

TRANSMISI INFEKSI STANDAR EP RDOWS SISMADAK UNIT HASIL
• Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit PPI 8 EP 1 R 
menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
(immuno compromised) yang meliputi 1) sampai dengan PAP 3.5 EP 1 R 
4) yang ada di maksud dan tujuan
• Bukti laporan pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh
IPCN terhadap penempatan pasien dengan immuno PPI 8 EP 3 D 
compromised.
IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien PPI 8.1 EP 2 D,O,W  
airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI.
IPCN terhadap ruang tekanan negatif mekanis atau alami PPI 8.1 EP 3 D,O,W  
dan penempatan pasien secara rutin
• Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan. PPI 8.1 EP 4 D, W 
• Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air borne”
dalam waktu singkat jika tidak tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah atau mekanik) di rumah
PPI 8.2 EP 1 R 
sakit
IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam
waktu singkat jika tidak tersedia kamar dengan tekanan
PPI 8.2 EP 3 D,O,W 
negatif sesuai dengan prinsip PPI.

TRANSMISI INFEKSI STANDAR EP RDOWS SISMADAK UNIT HASIL
• Bukti laporan pelaksanaan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular (outbreak) dan tidak PPI 8.2 EP 4 D,W 
tersedia kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah
dan mekanik).
• Bukti tentang skenario penempatan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
PPI 8.3 EP 1 R 
• Bukti laporan pelaksanaan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien PPI 8.3 EP 3 D, W 
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
• Regulasi tentang hand hygiene yang mencakup kapan, di PPI 9* EP 1* R 
mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand SKP 5 EP 1 R 
hygiene.
• Bukti laporan pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada
semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
PPI 9 EP 4 D,W  
• Regulasi tentang penggunaan alat pelindung diri, tempat
yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan PPI 9.1 EP 1 R 
cara memakainya.
• Bukti laporan pelaksanaan pelatihan penggunaan alat
pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga PPI 9.1 EP 4 D, W  
kontrak.
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
• Regulasi tentang sistem manajemen data terintegrasi antara PPI 10 EP 1 R 
data surveilans dan data indikator mutu R
PMKP 7 EP 1 
PMKP 7.1 EP 1 R 
PMKP 8 EP 1 R 
• Bukti pertemuan berkala/rapat antara Komite PMKP dengan
Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans dan PPI 10 EP 2 D,W 
merancang ulang untuk perbaikan.
• Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikannya
untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi PPI 10 EP 3 D,W 
berdasar atas epidemiologik
• Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi PPI 10
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan
EP 4 D,W 
• Bukti penetapan program pelatihan dan edukasi tentang PPI
yang meliputi butir a) sampai dengan e) yang ada pada PPI 11 EP 1 R  
maksud dan tujuan.
• Bukti laporan pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis
dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru PPI 11 EP 2 D,W  
tentang regulasi dan praktik program PPI
• Bukti laporan pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada
perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data
PPI 11 EP 3 D,W  
infeksi untuk staf klinis dan nonklinis.
• Bukti laporan pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga,
dan pengunjung tentang program PPI.
PPI 11 EP 4 D,W  
• Bukti laporan pelaksanan penyampaian temuan dan data
berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai
PPI 11 EP 5 D,W  
bagian dari edukasi berkala. dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
Telusur PPI
Ke Unit Pelayanan/kerja

FOKUS TELUSUR STANDAR REKOMENDASI
Pembersihan alat PPI 7.1 EP 2
Proses Sterilisasi alat – higl-level desifectant PPI 7.1 EP 2

Penyimpanan Alat PPI 7.1 EP 2
Pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, PPI 7.2 & 7.3

darah , komponen darah, benda tajam & jarum
Penggunaan APD PPI 9 EP 1, 2
Hand hygiene PPI 9 EP 3, 4, 5
Diklat PPI utk Staf PPI 11

FOKUS TELUSUR Saran
.Standar PPI 7.3 (PPI 7.3 & 7.3.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
Alur linen kotor & infeksius
pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Pencucian linen infeksius
Pengeringan dng mesin
Penyeterikaan
Pengemasan
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai Penyimpanan
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
Alur Distribusi
pengendalian infeksi (PPI).
Lay out bangunan

LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4 Fokus telusur limbah cair Std Rekomendasi
RS mengurangi risiko infeksi Pengelolaan limbah cairan tubuh PPI 7.4 EP 2
infeksius
melalui pengelolaan limbah
Penanganan & pembuangan darah PPI 7.4 EP 3
infeksius dengan benar serta komponen darah
Pemulasaran Jenazah PPI 7.4.1
Standar PPI 7.4 Pengelolaan limbah cair PPI 7.4 EP 4
RS mengurangi risiko infeksi Pelaporan pajanan limbah infeksius PPI 7.4 EP 5
melalui pengelolaan limbah
infeksius dengan benar
Fokus telusur benda tajam & Std Rekomendasi
jarum
Standar PPI 7.5
Pewadahan PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan Pengangkutan (ruangan ke TPS & PPI 7.5
pengelolaan limbah benda tajam TPS keluar)
dan jarum secara aman Penyimpanan di TPS PPI 7.5
Standar PPI 7.6
PELAYANAN MAKANAN Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan makanan. Standar PPI.
FOKUS TELUSUR Standar & EP Rekomendasi

Penerimaan bahan makanan PPI 7.4
Penyimpanan bahan makanan PPI 7.4
Persiapan PPI 7.4
Pengolahan PPI 7.4
Penyajian PPI 7.4
Distribusi PPI 7.4
Pencucian peralatan alat makan (ineksius & PPI 7.4, PPI 7.1 EP 2
non infeksius)
Penyimpanan peralatan & alat makan PPI 7.4
Pembuangan sampah PPI 7.4
Penggunaan APD PPI 9 EP 1,2
Implementasi Hand hygiene PPI 9 Ep 2, 3, 4
RISIKO KONSTRUKSI
Mechanical dan engineering controls) fasilitas antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
Standar PPI 7.7
RS menurunkan risiko b) biological safety cabinet;
infeksi pada fasilitas yang c) laminary airflow hood;
terkait dengan
pengendalian mekanis dan d) termostat di lemari pendingin;
teknis (mechanical dan e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
enginering controls)
ICRA Kontruksi
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
Standar PPI 7.7.1 2) identifikasi kelompok risiko pasien
RS menurunkan risiko 3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan
infeksi pada saat type kontruksi kegiatan
melakukan pembongkaran, 4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
konstruksi, dan renovasi 5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
gedung. 6) monitoring pelaksanaan
ICRA HAIs setahun sekali (PPI 6.2 EP
1)
ICRA prosedur & proses asuhan

invasive (PPI 7 EP 1, 2)
ICRA pada pelayanan sterilisasi
(PPI 7.1 EP 2)
Strategi
menurun
ICRA pada linen dan laundry kan risiko
Infection Control Risk (PPI 7.1 EP 3).
infeksi.
Assessment (ICRA) ICRA pada pengelolaan sampah.
(PPI 7.1 EP 4)
(PPI 6.2 EP 2; 7
EP 3; PPI 7.1 EP
ICRA pada penyediaan makanan.
(PPI 7.1 EP 5) 2, 3, 4, 5, 6; PPI
7.7.1 EP 2)
ICRA pada kamar jenazah
(PPI 7.1 EP 6)
ICRA pada renovasi, kontruksi &

demolisi
(PPI 7.7.1 EP 1,2)
Standar PPI 8 TRANSMISI INFEKSI
RS melindungi pasien,
Standar PPI 8.2
pengunjung, dan staf dari Standar PPI 8.3
PPI 8.1 Rumah sakit menetapkan
penyakit menular serta Rumah sakit
RS menetapkan penempatan pasien
melindungi pasien yang mengembangkan dan
penempatan pasien dan infeksi "air borne" dalam
mengalami imunitas menerapkan sebuah
proses transfer pasien waktu singkat jika rumah
rendah proses untuk menangani
dengan airborne sakit tidak mempunyai
(immunocompromised) lonjakan mendadak
diseases di dalam RS kamar tekanan negatif
dari infeksi yang rentan (outbreak) penyakit
dan keluar rumah sakit (ventilasi alamiah dan
mereka alami. infeksi air borne.
mekanik).
No Observasi Ekterior: Ruang isolasi Airborne Ya Tidak

2.
1. Apakah ada tanda Isolasi Infeksi Airborne di depan pintu pasien?
2. Apakah pintu kamar tertutup?
3. Apakah manometer atau mekanisme pengukuran lainnya menunjukkan tekanan negatif di
dalam ruangan?
4. Apakah respirator yang sesuai, (N-95) dalam berbagai ukuran dan powered air purifying
respirators (PAPR), tersedia?
5. Apakah respirator disimpan di luar ruangan atau di ruang tunggu?
Total ya dan tidak dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
No Observasi Ekterior: Ruang isolasi Kontak 1 Ya Tidak
1. Apakah ada tanda Isolasi di depan pintu pasien?
2. Apakah sarung tangan tersedia di luar setiap ruang pasien atau area perawatan?
3. Apakah gaun penutup tersedia di dekat setiap kamar pasien atau area perawatan?
4. Apakah APD lain untuk kewaspadaan standar (mis., Mata

4 perlindungan, masker wajah) tersedia di dekat setiap pasien kamar atau area
perawatan?
5. Apakah masker wajah bedah atau pelindung wajah atau N95 tersedia di dekat ruang
pasien?
6. Merupakan peralatan khusus pasien, seperti stetoskop atau manset tekanan darah,
tersedia?
Total ya dan tidak

AUDIT/SUPERVISI KEBERSIHAN TANGAN
FIVE MOMENT WHO JUGA DILAKUKAN PADA:
(a) Sebelum menyentuh pasien (a) Melepas sarung tangan steril
(b) Sebelum melakukan tindakan aseptik (b) Melepas APD
(c) Setelah kontak atau terpapar dengan (c) Setelah kontak dengan permukaan benda
cairan tubuh mati dan objek termasuk peralatan medis
(d) Setelah menyentuh pasien (d) Setelah melepaskan sarung tangan steril.
(e) Setelah menyentuh lingkungan sekitar (e) Sebelum menangani obat-obatan atau
pasien menyiapkan makanan

1. Memenuhi 4 unsur kepatuhan
MATERI AUDIT (indikasi, memakai, melepas,
&/SUPERVISI
membuang APD)
PENGGUNAAN
APD 2. Hal-2 yg HARUS dilakukan
3. Hal2 yg TIDAK BOLEH dilakukan

• Kepatuhan hand hygiene Kembangkan BUDDY
• Kepatuhan penggunaan SYSTEM:
• Sistem teman - pantau diri
APD sendiri dan rekan kerja mitra
• Heat stress karena • Pengawasan oleh seseorang
yang sudah dilatih dalam
menggunakan APD yg penggunaan, pelepasan dan
lama pembuangan APD
APD & Hand Hygiene

Data kepatuhan lihat di
Indikator Mutu Nasional
Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
Denumerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu periode
pengamatan/observasi.
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/ perawatan pasien
serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan,
dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan di observasi
Kriteria Ekslusi :
Tidak ada
Formula N/D X 100 %
Desain Concurrent (Survei harian)

Pengumpulan Data
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengumpul data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Frekuensi Harian
pengumpulan data dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
Judul Indikator b) Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Definisi operasional • Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau penyebaran infeksi atau penyakit.
• APD digunakan sesuai dengan indikasi dan standar.
• Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau kemungkinan
pasien terkontaminasi dari petugas.
• Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dan standar.
• Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian yang dilakukan terhadap petugas
kesehatan dalam menggunakan APD saat melakukan tindakan atau prosedur pelayanan
kesehatan.
• Observer adalah orang yang melakukan pengamatan/penilaian kepatuhan dengan metode
dan tool yang telah ditentukan.
Numerator Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD sesuai indikasi dan standar dalam
periode pengamatan
Denumerator Jumlah petugas kesehatan yang diamati
Target Pencapaian 100%
Kriteria Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula N/D X 100 %
Desain Pengumpulan Data Concurrent (Survei harian)
Sumber data Hasil observasi
Instrumen Pengumpul data Formulir observasi
Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistic
Frekuensi Pengumpulan Harian

data

SUPERVIS
I MFK

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-SA
Direktur RS mempunyai dan memahami peraturan perundang -
undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit.
Direktur RS telah menerapkan persyaratan teknis bangunan

dan prasarana sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.
Direktur
RS
RS mempunyai izin-izin sesuai fasilitas yang ada di RS dan
sesuai peraturan perundang-undangan.
Direktur RS memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti

hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar RS
Identifikasi & mitigasi Pelatihan/simulasi:
Keselamatan & risiko: keselamatan,
• Semua organg yg
keamanan (MFK 4) keamanan, renovasi,
Program kontruksi, demolisi bekerja di RS
Manajemen Risiko
Fasilitas & termasuk tenant
B-3 dan limbah B-3
Lingkungan Risiko pajanan B-3 • Operator alat
(MFK 5)
(MFK 2)
medis & utilitas
Disaster •Maintenance alat
(MFK 6) HVA dan HSI
medis & utilitas
Mengawasi Perencanaan & (MFK 6.1, 11, 11.1,

pelaksanan Kebakaran FSRA 11.2)
(MFK 7)
Program pengawasan Peralatan medis Laporan insiden/

Daftar alat & risiko
(MFK 3 EP 2) (MFK 8) alat kecelakaan terkait
risiko fasilitas &
K3-RS/Sub Komite Utilitas Risiko kegagalan
lingkungan (MFK
Manajemen Risiko (MFK 3) (MFK 9) listrik, air, gas medis
10)
TELUSUR
1. Telaah Regulasi dan dokumen → Lihat dokumen yg

sudah di upload di SISMADAK RS
2. Pemeriksaan fasilitas
3. Simulasi code red (MFK 7)
4. Telusur MFK

TUJUAN PEMERIKSAAN FASILITAS
Untuk mengetahui masalah-masalah yang berkaitan dengan :
• Fasilitas fisik →Lihat PMK 24 tahun 2016 tentang Persayaratan Teknis Bangunan Dan
Prasarana Rumah Sakit
• Sistem utilitas
• Keamanan terhadap kebakaran
• Teknologi medis dan peralatan nonmedis lainnya
• Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung, dan staf
• Pencegahan dan pengendalian infeksi
• Persiapan terhadap kedaruratan
• Bahan B3 dan limbah
• Edukasi staf dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

Apa yang dilakukan ?
• Sebelum pemeriksaan fasilitas, asesor internal agar sudah menelaah laporan

pemeriksaan bangunan/fasilitas fisik RS yang terbaru, akurat, dan
terdokumentasikan (dijelaskan dalam MFK 4 hingga MFK.4.2) serta program
manajemen risiko fasilitas keamanan yang dijelaskan dalam MFK 2.
• Selanjutnya asesor internal mengunjungi berbagai area RS secara daring untuk

memeriksa bagaimana implementasi program-program tersebut.
• Asesor insternal agar menelaah juga beberapa bagian dari laporan

pemeriksaan bangunan yang sudah dibuat oleh RS.

Apa yang dilakukan ?
• Asesor akan mengunjungi area pelayanan pasien serta area bukan pelayanan pasien
di RS secara daring → perlu dukungan internet yg stabil
• Di semua area, asesor akan melakukan observasi terhadap bangunan dan

mewawancarai para staf untuk mengetahui bagaimana RS menangani fasilitas untuk
mencapai hal berikut:
• Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko
• Mencegah kecelakaan dan cedera
• Mempertahankan kondisi keselamatan
• Mempertahankan kondisi keamanan
• Mengimplementasikan rencana respons terhadap kedaruratan

CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT KET
MEDIK
PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES
MEUBELAIR
DETECTOR
KALIBRASI
EVAKUASI
TANGGA
DINDING
SPRINKLE
PLAFON
KAMAR
MOSKE
LANTAI
MANDI
JALUR
CCTV
APAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17
3
1. IRJ
2. P.Gigi
3. IGD dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

5. ICU
6. ICCU
7. PICU
8. R Bayi

AREA NON PELAYANAN YG DIKUNJUNGI
• Ruang boiler
• Generator daya darurat
• Area penerimaan barang (loading/receiving dock)
• Gudang atau tempat penyimpanan utama
• CSSD
• Laboratorium
• Ruang kontrol IT
• Binatu/laundry, bila ada

• Pelayanan makanan/dapur
• Area penyimpanan gas medis
• Ruang penyimpanan oksigen

• Ruang penyimpanan B3
• Area yang dinilai berbahaya, seperti ruang loker, ruang linen bersih
maupun kotor, dan ruang penyimpanan oksigen
• Bagian bawah saluran laundry dan sampah

• Kamar jenazah

• Ruing peralatan pemanas dan pendingin untuk mengevaluasi praktik penyimpanan dan
pemeliharaan sistem utilitas
• Atap
• Helipad
• Titik kumpul luar ruangan
• Layanan radiologi
• Ruang rawat pasien
• Garasi tempat parkir mobil
• Area konstruksi dan renovasi yang sedang berjalan
• Tempat pembuangan sampah biologis di luar gedung rumah sakit utama

Gambar 1 – Tipikal tangga
-35-
Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga

Gambar 3 – Desain profil tangga
Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga

-37-
Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding
9. RAM
a) Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki kemiringan
TELUSUR SISTEM MFK
• Fokus telusur sistem ini adalah proses-proses yang dilakukan rumah

sakit untuk mengevaluasi sistem manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) serta kinerja rumah sakit dalam mengelola risiko.
• Surveior/Asesor) akan mengevaluasi kekuatan dalam proses MFK

rumah sakit, meninjau tindakan yang telah dilakukan untuk menangani
area yang telah diidentifikasi memerlukan perhatian, dan menentukan
tingkat aktual kepatuhan rumah sakit terhadap standar yang terkait

Gambar 6. Tipikal ram
PERMEN LHK 56 TAHUN 2015
Contoh-2 hasil temuan yang ditulis di laporan
pemeriksaan
• Tangga di Gedung A tidak ada pegangannya
• Lantai di Ruang B ada yang rusak, atap ada yang bocor
• Gedung 1, lantai 2 barat, pintu keluar darurat kebakaran tidak menutup

dengan baik
• Gedung 1, kamar 210, kursi dekat tempat tidur rusak
• Gedung 3, laboratorium lantai 2, B-3 disismpan di lantai dekat pintu keluar

darurat
• Kantin/restaurant di lantai 1 tidak mempunyai apar

▪ Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
▪ Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien

yang membutuhkan oksigen?
▪ Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
▪ Bagaimana melaporkan kebakaran?
▪ Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu

mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?

SKENARIO SUPERVISI

STANDAR EP R D O W S SISMADA UNIT
K
KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN
• Bukti kumpulan dan daftar peraturan MFK 1 EP 1 + + 
perundangan-undangan yang
dimiliki rumah sakit
• Bangunan dan prasarana rumah MFK 1 EP 2 + + 

sakit sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.
• Bukti daftar dan perizinan yang MFK 1 EP 3 + + 

berlaku sebagaimana diuraikan
pada a) sampai m) di maksud dan
tujuan
• Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan MFK 1 EP 4 + + 
dari pemerintah atau badan audit TKRS 2 EP 7 + +
eksternal dan hasilnya telah
ditindaklanjuti
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO STANDAR EP R D O W S SISMAD UNIT
FASILITAS DAN LINGKUNGAN AK
1. Program manajemen risiko fasilitas MFK 2 EP 1 + 
dan lingkungan meliputi risiko : AP 5.3 EP 1 +
a) Keselamatan dan Keamanan AP 6.3 EP 1 +
b) Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
e) Peralatan medis
f) Sistem penunjang (utilitas)
1. Panduan pembaharuan program
manajemen risiko bila terjadi
perubahan lingkungan atau sekurang-
kurangnya setahun sekali
2. Panduan tentang tenant wajib
mematuhi program manajemen
fasilitas dan lingkungan meliputi a)
sampai d) pada maksud dan tujuan

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO STANDAR EP R D O W S SISMAD UNIT
FASILITAS DAN LINGKUNGAN AK
1. Bukti program manajemen risiko MFK 2 EP 2 + + 
fasilitas dan lingkungan masih berlaku
2. Bukti pelaksanaan program /laporan
program
• Bukti review program manajemen MFK 2 EP 3 + + 
risiko
• Bukti tenant/penyewa lahan di dalam MFK 2 EP 4 + + 
lingkungan rumah sakit sudah
mematuhi semua aspek program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan, meliputi :
1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan audit

ORGANISASI PENYELENGGARA STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
K3 RS
• Penetapan penanggung jawab MFK 3 EP 1 + 
lingkungan
• Program pengawasan terhadap MFK 3 EP 2 + 

lingkungan
• Individu atau organisasi yang ditunjuk MFK 3 EP 3 + + 

mempunyai sertifikat pelatihan
manajemen risiko rumah sakit
• Bukti laporan kegiatan penanggung MFK 3 EP 4 + + 

jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan setiap 3 bulan

KESELAMATAN DAN KEAMANAN STANDAR EP R D O W S SISMADA UNIT
K
1. Regulasi tentang keselamatan dan MFK 4 EP 1 + 
keamanan fasilitas dan lingkungan
2. Program keselamatan dan keamanan
fasilitas dan lingkungan
1. Penetapan unit kerja yang mengelola MFK 4 EP 2 + 
keselamatan dan keamanan fasilitas dan
lingkungan
2. Pedoman pengorganisasian unit
1. Bukti daftar area berisiko keselamatan dan MFK 4 EP 3 + + 
keamanan
2. Risk register
• Bukti identitas pada penunggu pasien, MFK 4 EP 4 + + + 
tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak
dan semua orang yang bekerja di rumah
sakit
• Bukti pemeriksaan fasilitas secara berkala MFK 4 EP 5 + + +  
1) Bukti form cek list
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
• Denah lokasi CCTV dan lokasi ruang MFK 4 EP 6 + + +  
pemantauan CCTV HPK 1.4 EP 2 + +
• Lihat bangunan dan fasilitas RS yang MFK 4 EP 7 + + 
berisiko terhadap keselamatan dan
keamanan
ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi MFK 4.1 EP 1 + 
(PCRA)
• Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra kontruksi MFK 4.1 EP 2 + + 
(PCRA) meliputi :
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan,
pengobatan, dan layanan.
• Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut MFK 4.1 EP 3 + + + 
PCRA
• Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap MFK 4.1 EP 4 + + + 
PCRA
1) Bukti form cek list
2)Bukti pelaksanaan audit
• Bukti anggaran untuk memenuhi peraturan MFK 4.2 EP 1 + + 
perundang-undangan yang terkait fasilitas TKRS 1.1 EP 1 + +
rumah sakit
• Bukti anggaran untuk meningkatkan, MFK 4.2 EP 2 + + + 
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan TKRS 1.1 EP 1 + +
• Bukti anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan MFK 4.2 EP 3 + + 
ICRA
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang pengelolaan B3 dan MFK 5 EP 1 + 
limbahnya MFK 5.1 EP 1 +
PPI 7.4 EP 1 +
PPI 7.5 EP 1 +
PKPO 3.1 EP 1 +
AP 5.6 EP 1 +
AP 6.6 EP 1 +
AP 6.6 EP 2 +
• Bukti daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, MFK 5 EP 2 + + +  
lokasi, dan jumlah
• Bukti pengadaan/pembelian B3 disertai MSDS MFK 5 EP 3 + + +  
yang tersedia disetiap penyimpanan B3
• Penanganan B3 dan limbahnya MFK 5 EP 4 + + + 
1) Ketersediaan dan penggunaan APD waktu
menangani ( handling) B3 dan limbahnya
2) Tersedia eye washer ditempat penyimpanan B3
cair
• Pelabelan B3 ditempat penyimpanan B3 dan MFK 5 EP 5 + + 
limbahnya PKPO 3.1 EP 2 + +
AP 5.6 EP 2 + + +
AP 6.6 EP 3 + + +
• Laporan dan analisis tentang tumpahan, MFK 5 EP 6 + +  
paparan/pajanan (exposure) dan insiden AP 5.3.1 EP 2 + +
lainnya
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Bukti izin MFK 5 EP 7 + + 
1) penggunaan bahan radioaktif (alat radiologi)
2) izin IPAL/IPLC,
3) izin TPS B3
4) izin incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan
pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh
pihak lain, beserta izin transporter dan izin
pengolah B-3 (PKS tripartit yaitu RS, transporter
dan pengolah B-3)
• Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan MFK 5.1 EP 1 + 
limbahnya MFK 5 EP 1 +
PPI 7.4 EP 1 +
PPI 7.5 EP 1 +
PKPO 3.1 EP 1 +
AP 5.6 EP 1 +
AP 6.6 EP 1 +
AP 6.6 EP 2 +
• Bukti izin TPS B3 yang masih berlaku MFK 5.1 EP 2 + + + 
• Bukti izin IPAL atau IPLC MFK 5.1 EP 3 + + + 
PPI 7.4 EP 2 + + +
1. Bukti izin pengolah limbah B3 RS atau izin MFK 5.1 EP 4 + + + 
operasional pengolah limbah pihak ketiga PPI 7.4 EP 8 + + +
2. Izin transporter disertai manifest/bukti
pemusnahan pihak ketiga
KESIAPAN PENANGULANGAN BENCANA STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen MFK 6 EP 1 + 

disaster
2. Regulasi tentang ruang dekontaminasi dalam
Pedoman Pelayanan IGD
• Bukti identifikasi risiko bencana internal dan MFK 6 EP 2 + + 

eksternal, berupa hasil hazard and
vulnerability assessment (HVA) atau bukti
pengisian self assessment modul I hospital
safety index
• Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital MFK 6 EP 3 + + 
Safety Index
• Bukti denah ruang dekontaminasi di IGD MFK 6 EP 4 + + +  
• Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan MFK 6.1 EP 1 + +  

menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
• Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) MFK 6.1 EP 2 + + 
• Bukti daftar peserta simulasi MFK 6.1 EP 3 + + 

PROTEKSI KEBAKARAN STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk MFK 7 EP 1 + 

program proteksi kebakaran
• Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire MFK 7 EP 2 + + 
safety risk assessment (FSRA)
• Bukti tindak lanjut asesmen risiko MFK 7 EP 3 + + + 
kebakaran/fire safety risk assessment (FSRA)
• Fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector MFK 7 EP 4 + + 

dan heat detector) dan alarm kebakaran
• Fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: MFK 7 EP 5 + + 

sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran.
• Lihat jalur evakuasi MFK 7 EP 6 + + 
• Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan MFK 7.1 EP 1 + + 
kebakaran MFK 11.1 EP 1 + +
• Peragaan evakuasi pasien ketempat aman MFK 7.1 EP 2 + + 
• Bukti pemeriksaan, uji coba, dan MFK 7.1 EP 3 + +  
pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran
• Regulasi tentang penetapan RS sebagai MFK 7.2 EP 1 + 
kawasan bebas rokok
• Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok MFK 7.2 EP 2 + + + 
PERALATAN MEDIS STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
Regulasi peralatan medis : MFK 8 EP 1 + 
1. Regulasi tentang pengelolaan peralatan MFK 8.1 EP 1 +
medis AP 5.5 EP 1 +
1. Program pemeliharaan preventif dan AP 6.5 EP 1 +
kalibrasi
2. Regulasi mengatur penggunaaan setiap
produk atau peralatan yang ditarik kembali
(under recall))
1. Bukti daftar inventaris semua peralatan MFK 8 EP 2 + + 
medis yang digunakan di RS termasuk alat AP 5.5 EP 6 +
yang kerja sama operasional. Daftar AP 6.5 EP 6 + +
inventaris dilengkapi dengan identifikasi
risiko peralatan medis tersebut.
2. Bukti strategi menurunkan risiko
3. Bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat
• Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan MFK 8 EP 3 + + +  
medis AP 5.5 EP 3 + +
AP 6.5 EP 3 + +
• Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi MFK 8 EP 4 + +  
peralatan medis baru dan sesuai umur, AP 5.5 EP 2 + +
penggunaan dan rekomendasi pabrik AP 6.5 EP 2 + +
• Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif MFK 8 EP 5 + + +  
dan kalibrasi peralatan medis
PERALATAN MEDIS STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf MFK 8 EP 6 + + 
yang kompeten (yang dibuktikan dengan
ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)
• Regulasi tentang pemantauan dan MFK 8.1 EP 1 + 
penarikan kembali ( recall ) peralatan
medis
• Bukti pertemuan yang membahas hasil MFK 8.1 EP 2 + + 
pemantauan peralatan medis yang
berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah
dan kegagalan pada peralatan medis
disertai bukti hasil pemantauan
• Bukti pelaporan insiden keselamatan MFK 8.1 EP 3 + + 
(sentinel) terkait peralatan medis ke PMKP 9 EP 5 + +
internal dan eksternal ke Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah
sakit dan KARS

SISTEM UTILITAS STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas MFK 9 EP 1 + 
• Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan peta MFK 9 EP 2 + + 

pendistribusiannya MFK 9.1 EP 2 + +
1. Bukti hasil pemeriksaan sistem utilitas MFK 9 EP 3 + + 

2. Bukti hasil testing/pengujian
3. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
• Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas MFK 9 EP 4 + + 
1. Regulasi tentang sistem utilitas dan sistem MFK 9.1 EP 1 + 
utilitas utama
2. Program pemeliharaan, inspeksi secara berkala
terhadap sistem utilitas dan sistem utilitas
utama
1. Bukti daftar sistem utilitas MFK 9.1 EP 2 + + 
2. Bukti daftar sistem utilitas utama MFK 9 EP 2 + +
• Bukti inspeksi sistem utilitas dan sistem utilitas MFK 9.1 EP 3 + +  
utama:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
• Bukti hasil uji coba sistem utilitas dan sistem MFK 9.1 EP 4 + + 
utilitas utama
• Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil MFK 9.1 EP 5 + +  
pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas
utama dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
• Bukti perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas MFK 9.1 EP 6 + + 
utama
• Regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk MFK 9.2 EP 1 + 
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
• Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 MFK 9.2 EP 2 + + 
hari dalam seminggu.
• Listrik dan teknologi informasi tersedia 24 jam setiap MFK 9.2 EP 3 + + 
hari, 7 hari dalam seminggu.
1. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan MFK 9.2 EP 4 + + 
listrik
2. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan
air
3. Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi gangguan
teknologi informasi
• Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi MFK 9.2 EP 5 + + 
risiko bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
1. Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik MFK 9.2 EP 6 + + + 
dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi
2. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih
bila terjadi gangguan
3. Bukti upaya penanggulangan gangguan teknologi
informasi dr Luwiharsih 13 Oktober 2021
• Regulasi tentang ujicoba sumber air bersih dan MFK 9.2.1 EP 1 + 
listrik alternatif
• Bukti hasil uji coba sumber air bersih alternatif MFK 9.2.1 EP 2 + + 
• Bukti hasil uji coba sumber listrik alternatif MFK 9.2.1 EP 3 + + 
• Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah MFK 9.2.1 EP 4 + + 
bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang
mencukupi.
• Regulasi tentang pemeriksaan air bersih ( MFK 9.3 EP 1 + 
termasuk air minum ) dan limbah cair meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan
• Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih MFK 9.3 EP 2 + + 
termasuk air minum
• Bukti hasil pemeriksaan mutu limbah cair MFK 9.3 EP 3 + + 
• Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan MFK 9.3 EP 4 + + 
untuk dialisis meliputi pertumbuhan bakteri,
endotoxin dan kontaminasi zat kimia
• Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air MFK 9.3 EP 5 + + 
yang bermasalah

PROGRAM MONITORING FASILITAS STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Regulasi tentang sistem pelaporan data MFK 10 EP 1 + 

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas
• Bukti laporan insiden keselamatan terkait MFK 10 EP 2 + + 

manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
• Bukti hasil analisis sudah ditindaklanjuti MFK 10 EP 3 + + + 

dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (
upgrade ) teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di fasilitas dan
lingkungan
• Bukti laporan pengawasan program MFK 10 EP 4 + + 

manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
MFK 3 EP 4 + +
setiap 3 bulan

PENDIDIKAN STAF STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
• Program pelatihan tentang manajemen fasilitas MFK 11 EP 1 + 
dan keselamatan
• Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK MFK 11 EP 2 + + 
• KKS 8 EP 2 + +
• Bukti pelaksanaan Edukasi terhadap MFK 11 EP 3 + + 
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain
• Bukti evaluasi pelatihan program MFK berupa MFK 11 EP 4 + + 
pre test dan post test termasuk mampu
memperagakan
• Staf dapat menjelaskan dan/atau MFK 11.1 EP 1 + + 
memperagakan peran mereka dalam MFK 7.1 EP 1 + +
menghadapi kebakaran
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
limbah B3
PENDIDIKAN STAF STANDAR EP R D O W S SISMADAK UNIT
memperagakan prosedur dan peran
mereka dalam penanganan kedaruratan
serta bencana internal atau eksternal
(community)
• Staf diberi pelatihan untuk menjalankan MFK 11.2 EP 1 + + +  
peralatan medis sesuai uraian tugasnya KKS 8 EP 2 + +
dan dilakukan tes secara berkala
• Staf diberi pelatihan untuk menjalankan MFK 11.2 EP 2 + + +  
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan KKS 8 EP 2 + +
dilakukan tes secara berkala
• Staf diberi pelatihan untuk memelihara MFK 11.2 EP 3 + +  
peralatan medis sesuai uraian tugasnya KKS 8 EP 2 + +
dan dilakukan tes secara berkala
• Staf diberi pelatihan untuk memelihara MFK 11.2 EP 4 + + +  
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan KKS 8 EP 2 + +
dilakukan tes secara berkala

WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Keamanan pasien korban • Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
tawuran → stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Keamanan barang pasien • Fasilitas penanganan • Form serah terima barang
yang tidak sadar kebakaran → sprinkle, smoke berharga dari perawat ke
• Penyimpanan B-3 detector, apar, jalur evakuasi satpam
• Disaster plan • Bangunan → lantai, atap,
• Kebakaran → simulasi apar dinding, perkabelan, pintu,
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat jendela, dll Meubelair → kursi,
• Listrik & air meja, lemari, tempat tidur
• Pendidikan staf terkait MFK pasien, brankard Larangan
merokok
• Penyimpanan B-3
• Ruang dekontaminasi
WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN IMPLEMENTASI
• Keamanan pasien korban • Kalibrasi & pemeliharaan alat • Form laporan keselakaan
tawuran /penempatan pasien → stiker kalibrasi di alat kerja (tertusuk jarum)
• Keamanan B-3 • Fasilitas penanganan
• Disaster plan kebakaran → sprinkle, smoke
• Kebakaran → simulasi apar detector, apar, jalur evakuasi
• Evakuasi pasien • Bangunan → lantai, atap,
• Pemeliharaan & Kalibrasi alat dinding, perkabelan, pintu,
• Listrik & air jendela, dll
• Pendidikan staf terkait MFK • Meubelair → kursi, meja,
lemari, tempat tidur pasien,
brankard
• Larangan merokok
• Penyimpanan
dr Luwiharsih 13B-3
Oktober 2021
PENUTUP
• Asesor internal sebelum melaksanakan

tugasnya agar memahami SEMILA &
ReDOWSKo
• Lakukan kegiatan supervisi dengan

menggunakan metode daring baik untuk
pertemuan maupun untuk telusur

PENUTUP
• Supervisi pelaksanaan pencegahan dan

pengendalian infeksi tetap harus dilakukan di
era pandemi Covid-19
• Saat ini pencegahan dan pengendalian

infeksi tidak hanya untuk pasien tetapi juga
staf, monitoring penggunaan APD tetap harus
dilakukan oleh RS

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC-ND

DR Luwiharsih MSC - Materi 2. Penggunaan ReDOWSKo Supervisi PPI Dan MFK - Asesor Internal PERSI Bali 1221

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR Luwiharsih MSC - Materi 2. Penggunaan ReDOWSKo Supervisi PPI Dan MFK - Asesor Internal PERSI Bali 1221

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGGUNAAN

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

• Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

• Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )

• Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (199513–Oktober

3. Supervisi PPI pada SNARS edisi 1.1

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

Input data surveilans di Sismadak

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• Bukti laporan pelaksanaan tugas perawat penghubung  

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• Bukti dokumen risk register yang terdiri dari risk 

• Bukti pelaksanan pengelolaan risiko untuk

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• Bukti risk register, prosedur dan proses asuhan invasif serta

• Bukti pelaksanaan pelatihan untuk menurunkan risiko PPI 7 EP 4 D, W  

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• Bukti risk register dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum meliputi

• Bukti laporan pelaksanaan supervisi kepatuhan prinsip-prinsip PPI pada

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

• Bukti laporan pelaksanaan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

Pembersihan alat PPI 7.1 EP 2

Proses Sterilisasi alat – higl-level desifectant PPI 7.1 EP 2

Pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, PPI 7.2 & 7.3

Penggunaan APD PPI 9 EP 1, 2

Hand hygiene PPI 9 EP 3, 4, 5

Diklat PPI utk Staf PPI 11

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

Pengeringan dng mesin

Lay out bangunan

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

FOKUS TELUSUR Standar & EP Rekomendasi

ICRA prosedur & proses asuhan

ICRA pada renovasi, kontruksi &

No Observasi Ekterior: Ruang isolasi Airborne Ya Tidak

1. Apakah ada tanda Isolasi di depan pintu pasien?

4. Apakah APD lain untuk kewaspadaan standar (mis., Mata

Total ya dan tidak

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

FIVE MOMENT WHO JUGA DILAKUKAN PADA:

(a) Sebelum menyentuh pasien (a) Melepas sarung tangan steril

(b) Sebelum melakukan tindakan aseptik (b) Melepas APD

cairan tubuh mati dan objek termasuk peralatan medis

pasien menyiapkan makanan

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

APD & Hand Hygiene

Desain Concurrent (Survei harian)

Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

dr Luwiharsih 13 Oktober 2021

Desain Pengumpulan Data Concurrent (Survei harian)

Sumber data Hasil observasi

Instrumen Pengumpul data Formulir observasi

Besar Sampel Sampel dihitung sesuai dengan kaidah statistic