CEKLIS TELUSUR DOKUMEN PPI

NO STANDAR ELEMEN NAMA DOKUMEN Y T KETERANGAN

PENILAIAN
1. PPI 1 EP 1 Regulasi tentang Komite/Tim PPI R
dilengkapi dengan uraian tugasnya
2. EP 2 Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI D
dengan IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang
akan diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua
Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PPI W
 IPCN
3. EP 3 Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur D
RS setiap 3 bulan
 Komite/Tim PPI W
 Direktur RS
4 PPI 2 EP 1 Regulasi tentang penetapan IPCN dengan R
uraian tugasnya
5 EP 2 Bukti supervisi IPCN: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
 IPCN W
 Kepala unit/Kepala ruangan
 Kepala Instalasi

6 EP 3 Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI D

 IPCN
 Kepala Ruang W
 Kepala Instalasi
7 PPI 3 EP 1 Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian R
tugasnya
8 EP 2 Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung D
PPI/IPCLN
9 PPI 4 EP 1 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI R
EP 2 Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang O
10 kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD,
dll
Komite/Tim PPI
Kepala unit/Kepala ruangan
W
EP 3 Bukti data dan analisis angka infeksi yang D
11 dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
dan PMKP 2.1 EP 3
Lihat SIM-RS, software dan hardware
O
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
W
 Staf SIM-RS
 EP 4 Bukti tersedia sumber informasi dan referensi D
12 terkini
Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy O
referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
yang di gunakan untuk referensi program PPI

 Komite/Tim PPI
 IPCN W
 Staf SIM-RS

13 PPI 5 EP1 1) Program tentang PPI R

2) Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
Catatan:
Program pada 1) dan 2) sudah sesuai ilmu
pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/target
penurunan infeksi
EP 2 Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi D
14 a. s/d g. di maksud dan tujuan
Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan O
(Hand Hygiene, APD, penempatan pasien, dll)

 Komite/Tim PPI
 IPCN W
 IPCLN
 Kepala bidang/divisi keperawatan
 Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Peragaan Hand Hygiene S

EP 3 Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: D
15 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan penggunaan
APD O
 Komite/Tim PPI
 IPCN W
 IPCLN
 Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD S
16 PPI 6 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan surveilans R
EP 2 Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir D
17 a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi
 Kepala bidang/divisi pelayanan
 Kepala unit pelayanan W
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN

EP 3 Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian D

18 infeksi berdasar atas prioritas, sesuai dengan EP
2
  Kepala bidang/divisi pelayanan
 Kepala unit pelayanan W
 Komite /Tim PPI
 IPCN
 IPCLN

EP 4 Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS D

19 dengan RS lain

 Komite /Tim PPI

 IPCN W

PPI 6.1 EP 1 Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis D

20 risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program
mutu dan keselamatan pasien (analisis data
infeksi sebagai insiden keselamatan pasien)
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN W
 IPCLN

EP 2 Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak D

21 lanjut dari EP 1
 Komite /Tim PPI W
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
EP 3 Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak D
22 lanjut dari EP 2
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
W
 IPCN
 IPCLN
PPI 6.2 EP 1 Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) – HAIs D
23 setahun sekali berupa daftar risiko
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
W
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala unit pelayanan
EP 2 Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi D
24 (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak
lanjut dari EP 1
 Komite /Tim PPI
W
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala unit pelayanan
25 PPI 7 EP 1 Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada R
prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti
antara lain pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal dll.
EP 2 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada D
26 prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
  Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
W
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala unit pelayanan
EP 3 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata D
27 kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, O
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN W
 IPCLN
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala unit pelayanan
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian S
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan D
28 untuk menurunkan risiko infeksi
 Kepala DIKLAT W
 Peserta pelatihan
29 PPI 7.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada R
proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
strategi pencegahannya
30 EP 2 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada D
prosedur dan proses sterilisasi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN W
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala unit sterilisasi
31 EP 3 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada D
pengelolaan linen/londri
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala unit linen/loundri
32 EP 4 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada D
pengelolaan sampah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang / Devisi
 IPSRS
33 EP 5 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada D
penyediaan makanan
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala Gizi
34 EP 6 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar D
jenazah
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
 Komite /Tim PPI
 Komite /Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang / Devisi
 Kepala Kamar Jenazah
35 PPI 7.2 EP 1 Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk R
desinfeksi di RS
36 EP 2 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi D
2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi
Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning, O
desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi
 Kepala/staf sterilisasi
 IPCN W
37 EP 3 Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan D
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar

unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
O

 IPCN
 Kepala/staf sterilisasi W
 Unit terkait
38 EP 4 Bukti supervisi sterilisasi: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar
unit sterilisasi
O
 IPCN
 Kepala/staf sterilisasi W
 Unit terkait
39 PPI 7.2.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa R
bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang
dilakukan re-use
40 EP 2 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara D
lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
bahan medis habis pakai O
  IPCN W
 Kepala/staf unit pelayanan
41 PPI 7.3 EP 1 Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau R
penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak
(outsourcing)
42 EP 2 Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri O
 IPCN
 Kepala/staf londri W
43 EP 3  Lihat proses pengiriman linen kotor dan O
penerimaan linen bersih dari pihak
ketiga serta penyimpanan linen bersih
diRS
 Lihat proses pengiriman linen kotor,
proses pencucian, pengeringan,
penyertikaan dan pengiriman kembali
ke RS dengan cara kunjungnan langsung
(bila memungkinkan) sky ip, foto2 atau W
dengan cara lainnya)
 Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
 IPCN
 Penanggung jawab linen/londri
 Pengelola linen pihak ketiga
44 PPI 7.3.1 EP 1 Regulasi tentang pengelolaan linen/londri R
Catatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak ke tiga maka
regulasi termasuk yang dimiliki pihak ketiga mulai
dari pengambilan linen dari rumah sakit, proses
pengiriman dan pencucian kembali lenen ke RS
45 EP 2  Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI O
pada pengelolaan linen/londri,
termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan,
dan distribusi
 Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
 IPCN
 Kepala/staf linen/londri
 Petugas linen ruangan W
 Pengelola linen pihak ketiga
46 EP 3  Lihat penerapan penggunaan APD O
 Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
 Kepala/staf linen/londri
W
 IPCN

47 EP 4 Bukti supervisi: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
O
 Kepala/staf linen/londri
 IPCN W
48 PPI 7.4 EP 1 Regulasi tentang pengelolaan Limbah RS R
49 EP 2 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan D
tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan O
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
  Penanggung jawab kesling
 Petugas House Keeping W
 Petugas TPS
 Petugas Incinerator

50 EP 3 1) Bukti pelaksanaan monitoring evaluasi D

 Bukti form ceklis
 Bukti hasil monitoring (form yg
telah di isi)
O
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjut

Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan

pembuangan darah sesuai prinsip PPI W

 Penanggung jawab kesling

 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

51 EP 4 1) Bukti pelaksanaan monitoring evaluasi D

 Bukti form ceklis
 Bukti hasil monitoring (form yg
telah di isi)
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjut
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah sesuai prinsip PPI IPAL RS O
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab IPAL W
 Kepala/staf laboratorium
52 EP 5 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius D
2) Bukti pelaksanaan monitoring evaluasi
 Bukti form ceklis
 Bukti hasil monitoring (form yg
telah di isi)
3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS B- O
3/pengolahan limbah infeksius
 IPCN W
 Kepala/staf unit/kepala ruangan
 Kepala/staf laboratorium

53 EP 6 Lihat penanganan /handling pembuangan darah O

dan komponen darah
 Kepala/staf kamar operasi W
 Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium

54 EP 7 Bukti supervisi: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
 IPCN
 Kepala/staf kamar operasi
 Kepala/staf BDRS
 Kepala/staf kamar bersalin
 Kepala/staf laboratorium
 Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait
55 EP 8 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar D
RS (Tripartit) yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
Lihat proses pengelolaan limbah
O
 IPCN
 Penanggung jawab kesling W
 Petugas pengelolaan limbah

56 PPI 7.4.1 EP 1 Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan D

bedah mayat
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah O
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
 IPCN
 Kepala/staf kamar jenazah
W

57 EP 2 Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah O.

dan bedah mayat
 IPCN W
 Kepala/staf kamar jenazah
58 EP 3 Bukti supervisi: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
 IPCN
W
 Kepala/staf kamar jenazah
59 PPI 7.5 EP 1 Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan R
jarum
60 EP 2 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan O
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala/staf unit pelayanan
 Petugas cleaning service
W
61 EP 3 Lihat tempat pengelolaan benda O
tajam/incinerator/TPS B3

 IPCN
W
 IPCLN ,
 Petugas incenerator
EP 4 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak D
luar RS (Tripartit)
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin pengolah B3
4) Bukti sertifikasi mutu
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS O

 IPCN W
 IPSRS
62 EP 5 Bukti data dokumen limbah benda tajam dan D
jarum yang dikelola
 IPCN
 IPSRS
W
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
 EP 6 Bukti supervisi D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

 IPCN
 IPSRS
 Penanggung jawab kesling
 Penanggung jawab cleaning service
 Kepala unit / ruangan
63 PPI 7.6 EP 1 Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan D
di RS
64 EP 2 Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai O
dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
pengolahan, pemorsian, termasuk packing,
distribusi, pencucian alat makan dan alat
memasak serta kebersihan/ sanitasi dapur

Kepala /staf Gizi W

65 EP 3 Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan O

makanan produck nutrisi
Kepala /staf Gizi W
66 EP 4 Bukti supervisi: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai
prinsip PPI
 Komite / PPI
 Kepala /staf Gizi W
67 PPI 7.7 EP 1 Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan R
mekanis dan teknis
EP 2 Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan D
teknis sudah dilakukan
Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
O
piring dan alat dapur

 IPSRS
 Kepala /staf unit terkait W

68 PPI 7.7.1 EP 1 Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian R

infeksi (infection control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi
69 EP 2 Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan D
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi
 Lihat pelaksanaan renovasi
O
 Lihat laporan pelaksanaan renovasi

 Komite / PPI
 IPCN W
 Bagian Umum
70 PPI 8 EP 1 Regulasi tentang penempatan pasien dengan R
penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah
71 EP 2 Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan O,W
immunocompromised
 IPCN
 IPCLN
 Kepala / staf unit terkait
EP 3 Bukti supervisi: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
72 PPI .8.1 EP 1 O,W
73 EP 2 Bukti supervisi: D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

74 EP 3 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan D

negatif dan penempatan pasien secara rutin
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

75 EP 4 Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang D

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular

76 EP 5 Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan D

77 PPI 8.2 EP 1 Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air R

borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1
dan PPI 8.1 EP 1)
78 EP 2 O,W
79 EP 3 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring D
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI.
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

80 EP 4 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan D

negatif dan penempatan pasien secara rutin
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
81 EP 5 Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang D
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular
82 EP 6 Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan D

83 PPI 8.3 EP1 Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan R

pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
84 EP 2 O,W
85 EP 3 Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang D
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
86 PPI 9 EP 1 Regulasi tentang hand hygiene R
87 EP 2 O
88 EP 3 S,O
89 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand D
hygiene
90 PPI 9.1 EP 1 Regulasi tentang penggunaan APD R
91 EP 2 O,W
92 EP 3 O
93 EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan D,W
APD
94 PPI 10 EP 1 Regulasi tentang manajemen data terintegrasi R
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

95 EP 2 Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans D

dan merancang ulang untuk perbaikan
96 EP 3 Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana D
perbaikannya

97 EP 4 Bukti penyampaian hasil analisis data dan D

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan

98 PP1 11 EP 1 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI R

99 EP 2 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf D
klinis dan non klinis oleh narasumber yang
kompeten 2) Bukti pelaksanaan orientasi
100 EP 3 Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila D
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
102 EP 4 Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga D
dan pengunjung
103 EP 5 Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu D
keseluruh unit di RS secara berkala