Snars 20

1.
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi
semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit,
staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta
Ada penetapan Komite atau Tim

Regulasi tentang penetapan
pencegahan pengendalian infeksi,
Komite/Tim PPI dilengkapi dengan
dilengkapi dengan tanggung jawab
Pedoman Kerja dan Program Kerja
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada R
Catatan:
maksud dan tujuan dan sesuai
Program kerja adalah susunan daftar
dengan peraturan perundang
kegiatan yang dirancang untuk d
undangan. (R)
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI

dengan IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan
Ada bukti kegiatan pelaksanaan
diukur
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI TL
2) Risiko infeksi serta supervisi yang 10
dengan IPCN sesuai dengan ukuran DW TS
akan dilakukan 50
dan kompleksitas pelayanan rumah TT
3) Laporan IPCN kepada Ketua
sakit. (D,W)
Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PPI
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan Bukti laporan kegiatan PPI kepada
kegiatan PPI oleh ketua Komite/ Tim Direktur RS setiap 3 bulan
DW
PPI kepada pimpinan rumah sakit • Komite/Tim PPI
setiap 3 bulan. (D,W). • Direktur RS
maksud dan Tujuan PPI 1
• Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan
staf klinis dan non klinis di berbagai unit kerja antara lain departemen klinik,
fasilitas pemeliharaan, dapur, kerumah tanggaan, laboratorium, farmasi, unit
sterilisasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk mengatur koordinasi
kegiatan PPI.
• Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit
membentuk organisasi pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan
menetapkan tanggung jawab dan tugas meliputi:
1. menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2. metode pengumpulan data (surveilans);
3. membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4. melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
5. melaksanakan supervise
6. proses pelaporan
Maksud dan Tujuan PPI 1

• Organisasi tersebut dapat berbentuk komite atau tim PPI sesuai peraturan perundangundangan.
• Organisasi tersebut harus mampu melakukan koordinasi termasuk komunikasi dengan
semua pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan
berkesinambungan.
• Didalam organisasi tersebut, pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis terwakili dan
terlibat dalam kegiatan PPI. Tergantung dari besar kecilnya ukuran rumah sakit dan
kompleksitas layanan maka tenaga lain juga dapat terlibat sesuai peraturan perundangundangan.
• Koordinasi antara ketua organisasi dengan Perawat PPI/IPCN, dilakukan secara terstruktur
dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi antara lain untuk
menetapkan:
a. angka infeksi yang akan diukur (surveilens); dan
b. sistem pelaporan Perawat PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas di
organisasi
c. dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor
T
1. Rumah sakit menetapkan L
perawat PPI/IPCN (Infection
Regulasi tentang penetapan 10
Prevention and Control Nurse) R -
IPCN dengan uraian tugasnya -0
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R ) T
T
orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf

perawat yang bekerja penuh waktu sesuai ketentuan. Kualifikasi perawat
tersebut sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12
SNARS edisi 1
1. Rumah sakit menetapkan
Regulasi tentang
perawat PPI/IPCN (Infection TL
penetapan 10
Prevention and Control Nurse) R -
IPCN dengan uraian -0
dengan jumlah dan kualifikasi TT
tugasnya
sesuai dengan regulasi. (R )
13
1) Bukti surat keputusan penetapan perawat
PPI/IPCN RS
1. Ada bukti penetapan perawat PPI/IPCN
2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat
(Infection Prevention and Control Nurse)
DW PPI/IPCN sesuai dengan peraturan
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan
perundang-undangan
peraturan perundangan-undangan. (D,W)
• Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN
Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
• IPCN
audit semua kegiatan pencegahan dan DW
• Kepala unit/Kepala ruangan
pengendalian infeksi. (D,W)
• Kepala Instalasi
Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN
3. Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit
kepada Ketua/Tim PPI
perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim DW
• Ketua Komite/Tim PPI
PPI. (D,W)
• IPCN
2. SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN
(Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
• Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program
dapat tercapai. Jumlah tenaga yang dibutuhkan tergantung dari ukuran RS,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program.
• Dalam bekerja Perawat PPI/IPCN dapat dibantu beberapa Perawat
Penghubung/ IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dari tiap
unit, terutama yang berisiko terjadinya Infeksi.
• Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana
harian/penghubung bertugas:
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personil ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.
18
1. Ada bukti penetapan perawat
1) Bukti penetapan IPCLN RS
penghubung PPI/IPCLN
2) Bukti kualifikasi dan jumlah
(Infection Prevention and
IPCLN sesuai dengan peraturan
Control Link Nurse) dengan DW
perundang-undangan
jumlah dan kualifikasi sesuai
• Komite PPI
• IPCLN
undangan (D.W)
2. Ada bukti pelaksanaan tugas
perawat penghubung PPI/IPCLN Bukti pelaksanaan tugas perawat
sesuai dengan a) sampai DW penghubung PPI/IPCLN
dengan f) pada maksud dan Ketua Komite/Tim PPI dan IPCLN
tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk
mendukung pelaksanaan program PPI.
• Untuk melaksanakan program PPI, diperlukan sumber daya yang
memadai. Sumber daya tersebut meliputi: tenaga, anggaran,
fasilitas dan sumber informasi/ referensi yang diperlukan.
• Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi
diperlukan anggaran, karena itu rumah sakit perlu menyediakan
anggaran yang antara lain meliputi anggaran untuk pengadaan
disinfektan, misalnya untuk handrub, anggaran pelatihan PPI (dasar
maupun lanjutan) yang dilaksanakan internal maupun di luar rumah
sakit. Selain itu anggaran juga diperlukan untuk pemeriksaan
kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri dan lainnya sesuai
dengan kebutuhan. Rumah sakit menjamin tersedianya anggaran
yang cukup untuk melaksanakan program PPI dengan efektif.
• Adanya sistim informasi akan sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya penting untuk
mendukung pengumpulan data dan analisis untuk mengetahui tingkat risiko
dan kecenderungan infeksi terkait dengan layanan kesehatan. Data dan
informasi program PPI diintegrasikan dengan program peningkatan mutu
rumah sakit
• Pencegahan dan pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu
rumah sakit diharapkan selalu mencari informasi perkembangan ilmu dan
teknologi serta peraturan perundangan terkait dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi diperlukan dalam
melaksanakan surveilans dapat secara efektif dan melakukan pengawasan
terhadap kegiatan PPI.
• Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional, misalnya tentang ilmu pengetahuan terkini dapat diperoleh dari
sumber nasional maupun internasional yang dapat diperoleh dari :
• United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
• World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan
informasi “evidence based practice and guidelines”;
• Asia Pacific Society Of Infection Control (APSIC)
• Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
• Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan
layanan klinis dan layanan penunjang;
• Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak)
penyakit infeksi
• Ketentuan pelaporan lainnya.
23 3. Rumah sakit mempunyai DOW Bukti data dan analisis angka TL
10 sistem informasi infeksi yang TS
dihasilkan dariSISMADAK
sesuai dengan MIRM
untuk mendukung program 1.1 dan PMKP 2.1 EP 3
PPI, khususnya Lihat SISMADAK, software
50 terkait dengan data dan dan hardware TT
analisis angka • Komite/Tim PPI
infeksi. (D,O,W) • IPCN
• IPCLN
• Staf SIM-RS
1. Tersedia anggaran yang
cukup untuk
TL
menunjang pelaksanaan Penetapan anggaran 10
R -
program PPI (Lihat pelaksanaan program PPI -0
TT
juga TKRS 1.1 EP 1 dan
TKRS 1.2 EP 2). (R)
Lihat fasilitas yang tersedia
untuk menunjang
2. Tersedia fasilitas yang
kegiatan PPI, antara lain TL
cukup untuk 10
OW ketersediaan hand TS
menunjang pelaksanaan 50
rub, tissue, APD, dll TT
program PPI. (O,W)
• Komite/Tim PPI
24
Elemen penilaian PPI 4 Telusur
4. Rumah sakit menyediakan DOW
sumber informasi dan
referensi terkini yang dapat
diperoleh dari a) sampai
dengan f) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.
• Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit
maupun individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan
kerja, melakukan identifikasi dan menangani masalah - masalah infeksi yang sangat penting
bagi rumah sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi
yang mencakup semua tingkat unit atau layanan berdasar ukuran rumah sakit, lokasi
geografik, layanan dan pasien.
• Program PPI antara lain meliputi :
• Kebersihan tangan
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
• surveilans risiko infeksi
• investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
• meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman;
• asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko, serta menyusun risk register
• menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
• mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko infeksi.
• Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
• Mengingat Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja maka rumah
sakit perlu mempunyai program kesehatan dan keselamatan staf. Program
kesehatan dan keselamatan staf yang terkait dengan PPI adalah :
1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiology penyakit
pasien di rumah sakit
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan Pemeriksaan Kesehatan berkala
4) Imunisasi/vaksinasi
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
6) Pengobatan dan konseling
28
1. Ada program PPI dan kesehatan
kerja yang komprehensif di seluruh
rumah sakit untuk menurunkan
risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien
dan penurunan risiko infeksi pada
R
staf yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan
peraturan perundang-undangan
(lihat juga KKS 8.2). (R)
29 2. Ada bukti pelaksanaan program DOW Bukti tentang pelaksanaan program PPI TL
10 PPI untuk S meliputi: TS
50 menurunkan risiko tertular infeksi a) Bukti laporan audit pelaksanaan TT
pada pasien (Lihat hand hygiene
PPI 9). (D,O,W,S) b) Bukti laporan audit pelaksanaan
kebersihan
lingkungan RS
d) Bukti investigasi wabah (bila ada)
(Lihat juga PPI 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan
antimiroba (Lihat
PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk
register (Lihat juga 7,
7.
1, 7.7.1)
Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan yang
antara lain meliputi :
• Pelaksanaan hand hygiene termasuk
ketersediaan
fasilitasnya
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene
c) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya
(Lihat juga PPI 6, 6.1 dan 10)
30 3. Ada bukti pelaksanaan program DOW Bukti pelaksanaan program TL

10 PPI untuk menurunkan S kesehatan dan TS
50 risiko tertular infeksi pada staf klinis keselamatan staf meliputi: TT
dan nonklinis (kesehatan 1) Bukti pemeriksaan berkala
kerja) (lihat juga KKS 8.2). pegawai
(D,O,W,S) 2) Bukti pencegahan dan laporan
cidera/tersusuk
jarum suntik dan pajanan bahan
infeksius
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling
pegawai
Lihat pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APD dan
ketersediaan fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-
unit
pelayanan
- proses penyuntikan dan
pembuangan
jarum
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan
penggunaan APD dan
proses penyuntikan dan
pembuangan jarum suntik
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar
atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1, PPI 6.2
• Rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologis, tempat/lokasi infeksi dan
perangkat, prosedur, dan praktik terkait yang akan memberikan fokus upaya untuk mencegah dan
mengurangi risiko dan kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu
rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi yang menjadi fokus program mereka. Pendekatan
berbasis risiko menggunakan pengawasan sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan
menganalisis data yang memandu penilaian risiko.
• Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang revelan dengan risiko infeksi akibat tindakan
dan infeksi yang penting secara epidemiologis di rumah sakit, meliputi:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism,
infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
• Sebagai tambahan, penggunaan ilmu pengetahuan terkait dengan pengendalian infeksi
melalui strategi seperti penggunaan panduan praktik klinis (lihat juga TKRS 11.2),
penerapan program pengendalian resistensi antimikroba (lihat juga Prognas sasaran ke IV) ,
penerapan program pengurangan infeksi rumah sakit dan masyarakat, dan inisiatif untuk
mengurangi penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan mengurangi
tingkat infeksi.
• Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi
bagi pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
mengidentifikasi risiko infeksi, mengukur angka infeksi, dan tren infeksi terkait pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran/indikator
untuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk mengurangi tingkat
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke tingkat serendah mungkin. Sebuah rumah sakit
dapat menggunakan data pengukuran/indikator dan informasi terbaik dengan memahami
tingkat dan tren di rumah sakit lain yang serupa dan berkontribusi data ke database terkait
infeksi. (lihat juga PMKP 7.1 EP 4; MIRM 4 EP 2).
• Analisis data kejadian infeksi meliputi :
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah
sakit
• Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit
melaksanakan manajemen risiko infeksi. Rumah sakit secara
proaktif, setiap tahun agar membuat risk register yang terdiri dari
asesmen risiko infeksi (ICRA HAIs) yaitu identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko infeksi dan pengendalian risiko infeksi.
35

regulasi tentang pelaksanaan
surveilans berdasarkan risiko
infeksi yang relevan akibat
tindakan dan infeksi yang R
penting secara epidemiologis
sesuai dengan butir a) sampai
dengan f), pada maksud dan
tujuan. (R)
36
2. Ada bukti pelaksanaan

pengumpulan data, analisis dan
interpretasi data hasil surveilens
yang relevan akibat tindakan dan
infeksi yang penting secara DW
epidemiologis sesuai dengan butir a)
sampai dengan f) serta membuat
prioritas untuk menurunkan tingkat
infeksi. (D,W )
37
3. Ada bukti pelaksanaan strategi

pengendalian infeksi berdasar atas prioritas DW
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan

angka kejadian infeksi rumah sakit dengan
DW
kejadian di rumah sakit lain/data based
eksternal. (D,W)
Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi,
dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan
serta melakukan upaya menurunkan angka infeksi
tersebut.
39
Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur
1. Ada bukti rumah sakit telah
melakukan analisis tingkat infeksi,
kejadian infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi yang sudah diintegrasikan dengan DW
program mutu dan keselamatan pasien,
meliputi 1) sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan. (D,W)
2. Ada bukti rumah sakit telah menyusun DW
rencana tindak lanjut (redesign kegiatan)
untuk menurunkan angka infeksi
berdasar atas hasil analisis pada EP 1.
(D,W)
40
3. Ada bukti rumah sakit

telah melaksanakan
rencana tindak lanjut DW
(redesign kegiatan) yang
ada di EP 2 (D,W)
Standar PPI 6.2

Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Bukti pelaksanaan
pengelolaan risiko
2. Ada bukti rumah sakit telah
berdasarkan tingkat risiko
melaksanakan
42 • Komite/Tim PPI TL
pengelolaan risiko untuk
10 DW • Komite/Tim PMKP TS
menurunkan risiko
50 • IPCN TT
infeksi berdasarkan tingkat
• IPCLN
risiko . (D,W)
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
Elemen penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
Bukti dokumen risk register
yang terdiri dari
risk asesmen infeksi (ICRA-
1. Ada bukti rumah sakit HAIs) akibat
secara proaktif tindakan atau penularan dan
melakukan manajemen pengelolaan TL
10
risiko infeksi yang DW risikonya TS
50
dapat terjadi paling sedikit • Komite/Tim PPI TT
setahun sekali. • Komite/Tim PMKP
(D,W) • IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
•Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan
kepada pasien dengan menggunakan banyak proses
sederhana maupun kompleks, masing masing dengan
tingkatan risiko infeksi terhadap pasien dan staf, misalnya
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, lumbal punksi dan lain sebagainya. Dalam hal ini
sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut
dan melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, kegiatan
berdasar bukti pelaksanaan yang telah dirancang untuk
menurunkan risiko infeksi (lihat juga ARK 6).
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Rumah sakit juga melakukan manajemen risiko terhadap
kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta
melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tidak terbatas pada:
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
47
1. Rumah sakit
menetapkan risiko
infeksi pada prosedur
dan proses asuhan
R
invasif yang berisiko
infeksi serta strategi
untuk menurunkan
risiko infeksi. (R)
48
2. Ada bukti risk register, prosedur DW
dan proses asuhan invasif serta
strategi untuk menurunkan risiko
infeksi. (D,W)
49
3. Rumah sakit melaksanakan strategi

untuk menurunkan risiko infeksi pada
DOWS
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi. (D,O,W,S)
50
4. Rumah sakit telah DW
melaksanakan
kegiatan pelatihan
untuk menurunkan
risiko infeksi di dalam
proses-proses
kegiatan tersebut.
(D,W)
Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur
dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
52
1. Rumah sakit menetapkan manajemen risiko
infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
(medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi
R
infeksi serta strategi pencegahannya meliputi
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti risk register dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi DW
alat. (D,W)
53
3. Ada bukti risk register dan
DW
infeksi pada kegiatan pengelolaan
linen/londri. (D,W)
54

DW
infeksi pada kegiatan pengelolaan
sampah. (D,W)
55
5. Ada bukti risk register dan DW
infeksi pada kegiatan penyediaan
makanan. (D,W)
56

strategi untuk menurunkan
DW
risiko infeksi di kamar
jenazah. (D,W)
Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning,
cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan
dilaksanakan sesuai peraturan perundangan-undangan meliputi :
• kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau
sistem darah dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen
operasi
• semi kritikal, berkaitan dengan mukosa dengan menggunakan disinfeksi
tingkat tinggi (DTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi
• non kritikal, untuk peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh
dengan menggunakan disinfeksi tingkat rendah seperti tensi meter dan
termometer
Rumah sakit agar membuat regulasi tentang pembersihan alat kesehatan yang
meliputi untuk:
a) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
b) semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi
c) non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah.
Rumah sakit mempunyai kewajiban memiliki pusat sterilisasi sesuai dengan prinsipprinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta
peraturan perundangan, namun
untuk disinfeksi khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidak mungkin seluruhnya
dilaksanakan di pusat sterilisasi. Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan
koordinasi pelaksanaan sterilisasi (bila masih ada yang diluar pusat sterilisasi) dan
pelaksanaan disinfeksi yang tidak dimungkinkan semuanya dilakukan di pusat
sterilisasi sehingga semua pelaksanaan sterilisasi, desinfeksi tingkat tinggi dan
desinfeksi tingkat rendah seragam di seluruh area rumah sakit.
Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan
sebagainya ditentukan tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah
lewat, produsen barang tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitasnya.
Beberapa bahan medis habis pakai berisi pernyataan bahwa barang tetap steril
sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali
pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional,
termasuk penetapan proses untuk mengelola meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang direuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko
tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak
dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
62
regulasi tentang pelayanan
sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang R
undangan yang meliputi 1)
sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
63
2. Ada bukti bangunan, peralatan

dan alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di DOW
pusat sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI.
(D,O,W)
64
3. Rumah sakit
mengoordinasikan pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi tingkat DOW
tinggi dan tingkat rendah di
luar pusat sterilisasi. (D,O,W)
Bukti supervisi sterilisasi dan

disinfeksi tingkat tinggi dan
tingkat rendah di luar pusat
sterilisasi:
4. Rumah sakit menjamin
1)Bukti form ceklis
65 proses sterilisasi dan disinfeksi TL
2)Bukti pelaksanaan supervisi
10 tingkat tinggi dan tingkat DOW TS
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
50 rendah di luar pusat sterilisasi TT
disinfeksi di luar pusat
seragam. (D,O,W)
sterilisasi
• IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan
proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Bukti pelaksanaan
monitoring, evaluasi
antara lain berdasarkan hasil
2. Ada bukti monitoring,
kultur dan
evaluasi, dan
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan
67 penggunaan TL
kembali (reuse) bahan medis
10 kembali (reuse) bahan medis DOW TS
habis pakai
50 habis pakai TT
Lihat pelaksanaan
sesuai butir a) sampai dengan
penggunaan kembali
g) pada
(reuse) bahan medis habis
maksud dan tujuan. (D,O,W)
pakai
• IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan
Elemen penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang
penetapan batas
Regulasi tentang penetapan
kadaluarsa bahan medis
batas
habis pakai dan
kadaluarsa bahan medis habis TL
alat single use yang akan 10
R pakai dan -
digunakan -0
regulasi alat single-use yang TT
kembali (reuse) meliputi
dipergunakan
butir a) sampai
kembali (reuse)
dengan g) pada maksud
dan tujuan. (R)
Standar PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada
pengelolaan linen/londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen
terkontaminasi yang sudah digunakan harus dilakukan
dengan benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat
pelindung diri (APD) sesuai prinsip-prinsip PPI.
Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi
harus menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
peraturan perundang-undangan.
70
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab
pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan R
sesuai dengan peraturan perundang
undangan. (R)
2. Bangunan, alur, fasilitas dan

D
pelaksanaan londri sesuai dengan
OW
peraturan perundang-undangan. (D O,W)
71 3. Bila linen/londri dilaksanakan DOW • Dokumen kontrak TL

10 oleh pihak • Sertifikasi mutu TS
50 di luar rumah sakit, harus memenuhi • Lihat proses pengiriman linen kotor TT
sertifikasi mutu dan sesuai dengan dan
peraturan penerimaan linen bersih dari pihak ke
perundang undangan (D, O, W) tiga
serta penyimpanan linen bersih di RS.
• Lihat proses penerimaan linen kotor,
proses pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali
ke
RS dengan cara kunjungan langsung
(bila
memungkinkan), sky ip, foto2 atau
dengan
cara lainnya)
• Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Catatan :
TDD : bila tidak melakukan
outsourcing londri
• IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
• Pengelola linen pihak ketiga
Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai
dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
73
Elemen penilaian PPI 7.3.1 Telusur
1. Ada regulasi pengelolaan

linen/londri sesuai dengan
R
peraturan perundang
undangan. (R)
• Lihat penerapan prinsip
prinsip PPI pada pengelolaan
linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi,
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan
pencucian, pengeringan,
pada pengelolaan linen/londri,
74 penyimpanan, dan distribusi TL
termasuk pemilahan,
10 OW • Lihat hasil supervisi IPCN ke TS
transportasi, pencucian,
50 pengelola linen/londri di luar TT
pengeringan, penyimpanan, dan
RS
distribusi. (O,W)
• IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
• Pengelola linen pihak ketiga
Elemen penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
Bukti supervisi:
4. Ada bukti pelaksanaan 1) Bukti form ceklis
supervisi dan monitoring oleh 2) Bukti pelaksanaan
75 IPCN terhadap pengelolaan supervisi TL
10 linen/londri sesuai dengan DOW Lihat hasil supervisi TS
50 prinsip PPI termasuk bila pengelolaan linen/londri TT
dilaksanakan oleh pihak luar sesuai dengan prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W) • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
Elemen penilaian PPI
Telusur Skor
7.3.1
• Lihat penerapan penggunaan
3. Petugas pada unit londri APD
menggunakan alat • Lihat hasil supervisi IPCN TL
10
pelindung OW ke pengelola TS
50
diri (APD) sesuai dengan linen/londri di luar RS TT
ketentuan. (O,W) • Kepala/staf linen/londri
• IPCN
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.
LIMBAH INFEKSIUS
• Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk
limbah infeksius. Pembuangan limbah infeksius dengan tidak
benar dapat menimbulkan risiko infeksi di rumah sakit (lihat juga
AP.5.3.1, MFK.5 dan MFK 5.1). Hal ini nyata terjadi pada
pembuangan cairan tubuh dan material terkontaminasi dengan
cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah serta
pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan kamar bedah
mayat (post mortem) (lihat juga AP.5.3.1). Pemerintah
mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah
infeksius dan limbah cair, rumah sakit diharapkan melaksanakan
ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di
rumah sakit.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan
benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan
sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
79
1. Ada regulasi tentang R
pengelolaan limbah
infeksius dan limbah cair
rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1)
1) Izin IPAL/IPLC
2) Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi
• Bukti form ceklis
• Bukti hasil monitoring (form
ceklist
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh telah diisi)
80 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan 1) Bukti telah dilakukan tindak
10 DOW TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, lanjutnya
50 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) Lihat kepatuhan petugas dalam
pengelolaan limbah infeksius sesuai
prinsip PPI
• Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
81
3. Penanganan dan pembuangan DOW
darah serta komponen darah sesuai
dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)
1) Bukti pelaksanaan supervisi

• Bukti form ceklis
• Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
1) Bukti telah dilakukan tindak
82 TL
4. Pengelolaan limbah cair sesuai lanjutnya
10 DOW TS
dengan regulasi. (D,O,W) Lihat kepatuhan petugas dalam
50 TT
pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS
• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf laboratorium
83 5. Pelaporan pajanan limbah DOW 1) Bukti laporan pajanan limbah TL

10 infeksius sesuai dengan regulasi dan infeksius TS
50 dilaksanakan monitoring, evaluasi, 2) Bukti pelaksanaan supervisi TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti form ceklis
• Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya
Lihat pengelolaan limbah infeksius,
mulai pembuangan di unit pelayanan,
sampai di TPS B-3/pengolahan
limbah
infeksius
• IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
84
6. Ada bukti penanganan
(handling) serta pembuangan
darah dan komponen darah
OW
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang
undangan. (O,W)
Lihat penanganan /handling
pembuangan darah dan
komponen darah
Bukti supervisi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat lokasi pengelolaan limbah
RS
85 supervisi dan monitoring TL
• IPCN
10 terhadap kegiatan butir a) DOW TS
• Kepala/staf kamar operasi
50 sampai dengan e) pada maksud TT
• Kepala/staf BDRS
dan tujuan. (D,O,W)
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
86
8. Bila pengelolaan limbah

dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan DOW
sertifikasi mutu sesuai dengan
(lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W)
Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah mayat sesuai
peraturan perundang-undangan.
88
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah DOW
mayat sesuai dengan regulasi.
(D,O,W)
89
2. Ada bukti kegiatan kamar
mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai OW
undangan. (O,W)
supervisi dan kepatuhan
prinsip-prinsip PPI sesuai DW
undangan. (D,W)
Lihat proses pengelolaan
pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Standar PPI 7.5

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah
benda tajam dan jarum secara aman.
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases) Pengelolaan limbah benda tajam
dan jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap
keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat mempengaruhi timbulnya risiko
menderita luka dan kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.
Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktek beradasar bukti sahih (evidence
based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah
sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan
aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan
menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup, anti
tertusuk, anti bocor baik di dasar maupun di sisi nya sesuai peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf dan
dan wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh.
Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel) dan limbah benda
tajam lainnya, jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap
kesehatan pada masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja
di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam dilaut,
misalnya, akan menyebabkan adanya risiko pada masyarakat karena wadah
dapat rusak atau terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah
secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat
juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
93
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pengelolaan benda tajam
dan jarum untuk menurunkan cedera
serta mengurangi risiko infeksi yang R
meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R) (Lihat
juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
2. Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label OW
infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. (O,W)
Dilaksanakan di luar rumah
sakit :
1) Bukti pelaksanaan
4. Bila pengelolaan benda
kerjasama RS dengan
tajam dan
pihak luar RS (Tripartit/RS
jarum dilaksanakan oleh
dengan pihak
pihak luar
transporter dan pihak
rumah sakit harus berdasar
94 pengolah B-3) TL
atas
10 DOW 2) Bukti izin transporter TS
kerjasama dengan pihak
50 3) Bukti izin Pengolah TT
yang memiliki
limbah B-3
izin dan sertifikasi mutu
4) Bukti sertifikasi mutu
sesuai dengan
Lihat bukti monitoring
peraturan perundang-
pelaksanaan yang
undangan. (D,O,W)
dilakukan oleh pihak RS
• IPCN
• IPSRS
3. Pengelolaan benda tajam Lihat tempat pengelolaan benda
dan jarum tajam/incinerator/TPS B3 TL
10
dilaksanakan sesuai dengan O W • IPCN TS
50
regulasi. • IPCLN TT
(O,W) • Petugas incenerator
95 6. Ada bukti pelaksanaan DOW Bukti supervisi TL

10 supervisi dan 1) Bukti form ceklis TS
50 monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan TT
terhadap supervisi
pengelolaan benda tajam dan Lihat kepatuhan petugas
jarum sesuai dalam pengelolaan
dengan prinsip PPI, termasuk benda tajam dan jarum sesuai
bila prinsip PPI
• IPCN
• IPSRS
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit.
• Penanggung jawab cleaning
(D,O,W)
service
Bukti data dokumen limbah
benda tajam
5. Ada bukti data dokumen
dan jarum yang dikelola
limbah benda TL
• IPCN 10
tajam dan jarum. ( lihat DW TS
• IPSRS 50
juga di PPI 7.2). TT
(D,W)
• Penanggung jawab cleaning
service
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
terkait penyelenggaraan pelayanan
makanan.
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit, seperti
keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan
dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada
pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan produk nutrisi dengan aman
dengan melakukan peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu
yang dapat mencegah berkembangnya bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah
dimasak, adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat
juga disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan
alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk
mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring.
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan
masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring,
serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.
Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk
sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan
temperature yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian
dan distribusi sesuai peraturan dan perundangan termasuk kebersihan lantai.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Rumah Sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
2. Ada bukti pelaksanaan Lihat pelaksanaan pengelolaan
penyimpanan bahan makanan mulai dari penerimaan
makanan, bahan makanan, penyimpanan,
100 TL
pengolahan, pembagian/ pengolahan, pemorsian termasuk
10 OW TS
pemorsian, dan distribusi packing, distribusi, pencucian alat
50 TT
makanan sudah sesuai makan dan alat masak serta
dengan peraturan perundang kebersihan/sanitasi dapur
undangan. (O,W) Kepala/staf gizi
regulasi tentang pelayanan
makanan di rumah sakit Regulasi tentang TL
10
yang R pelayanan -
-0
meliputi butir a) dan b) makanan di RS TT
pada
maksud dan tujuan. (R )
101
penyimpanan makanan, bahan
makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
OW
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring

kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
DW
undangan. (D,W )
RISIKO KONTRUKSI
Standar PPI 7.7
RS menurunkan risiko infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan enginering
controls)
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti
sistem ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow
hood, thermostat di lemari pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus
diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya
mengurangi risiko infeksi di RS.
Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit,
dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran
konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan
bahaya potensial terhadap fungsi paru paru dan terhadap keamanan staf serta
pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani dampak
renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan,
getaran dan prosedur darurat (lihat juga, MFK.4)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi
tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di
area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan type
kontruksi kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan
Rumah sakit juga perlu mempunyai regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls)
fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
107
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R
pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir

a) sampai dengan e) sudah dilakukan
pengendalian mekanis dan teknis DOW
(mechanical dan engineering control).
(D, O, W)
Standar PPI 7.7.1

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.
109
regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
bila ada renovasi, kontruksi dan R
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan
(Lihat MFK 4.1 EP 1). (R)
110
2. Rumah sakit telah DOW
melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan
regulasi (Lihat MFK 4.1 EP 2.
(D,O,W)
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf
dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised)
dari infeksi yang rentan mereka alami.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang isolasi dan pemberian penghalang
pengaman serta menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan
bagaimana penyakit menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien
immuno suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada staf
dan pengunjung serta lingkungan pasien (Lihat juga, PAP.3). Karena itu rumah sakit
perlu menetapkan regulasi sebagai berikut :
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau
alami.
• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit
gawat darurat
• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai
pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke
luar rumah sakit (Lihat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb
• Prosedur kunjungan pasien
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi
yaitu suatu kondisi pasien dimana terjadi penurunan reaksi
pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi akibat kerusakan
organ limfoid. Dengan adanya penurunan jumlah antibodi dalam
tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa masuk dan
menginfeksi bagian tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan
(wabah) yang meliputi penyediaan ruangan dan penempatan
pasien, transfer antar unit dan keluar rumah sakit, edukasi staf
tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi airborne bila terjadi
outbreak
4) Supervisi dan monitoring oleh IPCN
• Regulasi tersebut diatas sangat diperlukan mengingat kewaspadaan
terhadap udara penting untuk mencegah penularan bakteri infeksius yang
dapat bertahan lama di udara. Pasien dengan infeksi airborne ditempatkan
di airborne infection isolation room (AIIR) yang biasa disebut ruangan
tekanan negatif yaitu ruang perawatan pasien yang dirancang untuk
mengisolasi patogen yang ada di udara, ruangan diupayakan atau dirancang
dengan ventilasi yang baik dengan pembuangan udara terkontaminasi yang
efektif, menurunkan konsentrasi droplet nuklei infeksius sehingga dapat
mengurangi risiko infeksi. Selain itu, exhaust dari ruangan tersebut juga
tidak di resirkulasi dalam sistem HVAC (Heating, Ventilation dan Air
Conditioning). Kualitas ventilasi ini merupakan salah satu faktor utama yang
menentukan risiko pajanan di ruangan isolasi. Pertukaran udara di ruangan
isolasi tersebut ≥12 per jam (ACH). Arah aliran udara yang diharapkan, dapat
dicapai dengan ventilasi alami atau mekanis.
Ketika ada wabah penyakit menular melalui udara dengan sejumlah besar pasien yang
menular, namun ruang isolasi infeksi airborne yang diperlukan tidak tersedia atau tidak cukup
jumlahnya dan rumah sakit tidak mungkin dapat membangun segera ruang tekanan negatif
maka rumah sakit dapat membangun ruang isolasi tekanan negatif sementara (temporary
negative pressure infection/TNPI). Dua sistem yang paling efektif untuk menciptakan TNPI
melibatkan penggunaan sistem penyaringan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) yang
membuang udara ke luar atau membuang udara ke sistem udara kembali. Penggunaan TNPI
mengikuti pedoman yang berlaku dan harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan –
perundangan. Rumah sakit memiliki regulasi yang tentang bagaimana mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk waktu singkat ketika ruang tekanan negatif tidak tersedia serta
ketika ada gelombang besar/wabah pasien dengan infeksi menular. Pembersihan ruangan yang
benar selama pasien tinggal di rumah sakit dan pembersihan kamar setelah pasien keluar
rumah sakit dilakukan sesuai prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.
Kewaspadaan isolasi menciptakan hambatan antara manusia dan kuman, oleh karena itu
pengunjung pasien yang dirawat di ruang isolasi dan juga staf yang memasuki ruang/kamar
isolasi sebaiknya dibatasi.
117
regulasi penempatan pasien
dengan penyakit menular
dan pasien yang mengalami
imunitas rendah (immuno
R
compromised) yang
meliputi 1) sampai dengan
4) yang ada di maksud dan
tujuan (PPI 8, 8.1, 8.2, 8,3)
(R)
118
2. Rumah sakit menyediakan
ruangan untuk pasien yang
mengalami immuno
OW
compromised sesuai dengan
peraturan perundang
undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D
supervisi dan monitoring oleh
IPCN terhadap penempatan
pasien dengan immuno
compromised. (D)
Standar PPI 8.1

Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien dan proses transfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit.
Bukti supervisi:
supervisi
Lihat penempatan dan
supervisi dan
transfer pasien airborne
120 monitoring oleh IPCN TL
diseases, termasuk di ruang
10 terhadap penempatan dan DOW TS
gawat darurat dan
50 proses transfer pasien TT
ruang lainnya
airborne diseases sesuai
• Kepala/staf IGD
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
1. Penempatan dan transfer OW Lihat penempatan pasien 10 TL
pasien airborne airborne diseases, 50 TS
diseases sesuai dengan termasuk di ruang gawat TT
peraturan perundang darurat dan ruang lainnya
undangan termasuk di ruang dan transfer pasien
gawat darurat dan • Kepala/staf IGD
ruang lainnya (Lihat PPI 8 • Kepala/staf rawat jalan
EP 1). (O,W) • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Rumah sakit mempunyai Bukti tentang kerjasama RS

121 jejaring dengan RS TL
10 rujukan dengan rumah sakit DW rujukan TS
50 lainnya. • Kepala/staf IGD TT
(D,W) • Kepala/staf rawat inap
Bukti supervisi:
supervisi
monitoring
Lihat penempatan pasien dan
ruang tekanan negatif TL
hasil 10
mekanis atau DOW TS
monitoring secara rutin 50
alami dan penempatan pasien TT
• Kepala/staf IGD
secara
• Kepala/staf rawat jalan
rutin. (D,O,W)
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 8.2

Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi "air borne" dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).
123
1. Rumah sakit menetapkan R
regulasi penempatan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu singkat
jika tidak tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah
atau mekanik) di rumah sakit (Lihat
di PPI 8 EP 1). (R)
2. Penempatan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika
tidak tersedia kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan OW
termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W)
124
supervisi dan monitoring oleh
IPCN terhadap penempatan
pasien infeksi air borne dalam
DOW
waktu singkat jika tidak
tersedia kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)
2)Bukti pelaksanaan
supervisi
125
4. Ada bukti dilakukan edukasi DW
kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius
jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit
menular (outbreak) dan tidak
tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik). (D,W)
Standar PPI 8.3

Rumah sakit mengembangkan dan
menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
127
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
R
penyakit infeksi air borne (lihat juga
PPI 8). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruang

isolasi dengan tekanan negative
(ventilasi mekanik dan alami) bila
DOW
terjadi ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan
perundangan. (D,O,W)
Regulasi tentang skenario

penempatan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) dengan
penyakit infeksi air borne
128
3. Ada bukti dilakukan

edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi DW
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
(D,W)
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan
desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
•Kebersihan tangan, menggunaan alat pelindung diri,
disinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di
setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang
ini. RS menetapkan ketentuan tentang tempat dimana alat
pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan
cara memakainya. Sabun, disinfek-tan, handuk/tissu, alat
lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di daerah
dimana tempat cuci tangan dan prosedur disinfeksi tangan
dilakukan (lihat juga, SKP.5 dan ARK.6)
131 2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas TL
10 tissu/handuk sekali pakai hand TS
50 tersedia hygiene antara lain sabun, TT
di tempat cuci tangan dan disinfektan, serta
tempat tissu/handuk
melakukan disinfeksi tangan. sekali pakai tersedia di
(O) tempat cuci
tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan
regulasi hand hygiene yang
mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci
TL
tangan Regulasi tentang hand 10
R -
mempergunakan sabun (hand hygiene -0
TT
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene. (R)
132
3. Hand hygiene sudah

dilaksanakan dengan baik. SO
(S,O)

pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai DW
termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata,
serta alat pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
134
regulasi penggunaan alat
pelindung diri, tempat yang
R
harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah
digunakan secara tepat dan OW
benar. (O,W)
135
3. Ketersediaan alat
pelindung diri sudah cukup O
sesuai dengan regulasi. (O)
pelatihan penggunaan alat
pelindung diri kepada semua DW
pegawai termasuk tenaga
kontrak. (D,W)
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit.
•Rumah sakit menggunakan indikator sebagai
informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan
mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan
kesehatan sampai tingkat serendah mungkin. Rumah
sakit dapat menggunakan data indikator dan
informasi dan membandingkan dengan tingkat dan
kecenderungan di rumah sakit lain.
139
1. Ada regulasi sistem
manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data R
indikator mutu (lihat PMKP 2.1
EP 1, PMKP 7 dan MIRM 1.1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala
antara Komite PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
DW
Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan
merancang ulang untuk
perbaikan. (D,W)
4. Ada bukti penyampaian

Bukti penyampaian hasil
hasil
analisis
analisis data dan
data dan rekomendasi
140 rekomendasi TL
kepada
10 kepada Komite PMKP DW TS
Komite PMKP setiap tiga
50 setiap TT
bulan
tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2
• Komite/Tim PMKP
dan
• Komite/Tim PPI
EP 3). (D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan
dan dianalisis untuk
Bukti pengumpulan data,
mendukung kegiatan PPI
analisis TL
termasuk data infeksi berdasar 10
DW dan rencana perbaikannya TS
atas epidemiologik penting 50
• Komite/Tim PMKP TT
dimonitor dan
• Komite/Tim PPI
didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
Agar program PPI efektif, harus dilakukan edukasi kepada staf
tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah
sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi di ikuti oleh staf
profesional,staf klinik, staf non klinik, pasien, keluarga pasien,
pedagang, dan pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk
berpartisipasi dalam implementasi propgram PPI.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf
baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling
sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi
panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan
dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Berdasar atas hal diatas maka rumah sakit agar
menetapkan Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan
untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis
di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
144
regulasi program pelatihan dan
edukasi tentang PPI yang meliputi R
butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
pelatihan untuk semua staf klinis
dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang DW
regulasi dan praktik program PPI.
(lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6).
(D,W)
145
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan khusus DW
(new/re-emerging diseases) data
infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi DW
untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung tentang program PPI.
(D,W)
146
5. Ada bukti pelaksanan
penyampaian temuan dan
data berasal dari kegiatan
pengukuran
mutu/indikator mutu DW
(measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai
bagian dari edukasi berkala
rumah sakit (D,W)
TERIMA KASIH
SASARAN KESELAMATAN PASI

Snars 20

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Snars 20

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Ada penetapan Komite atau Tim

Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI

Maksud dan Tujuan PPI 1

orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf

30 3. Ada bukti pelaksanaan program DOW Bukti pelaksanaan program TL

1. Rumah sakit menetapkan

2. Ada bukti pelaksanaan

3. Ada bukti pelaksanaan strategi

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan

Standar PPI 6.1

3. Ada bukti rumah sakit

Standar PPI 6.2

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

3. Rumah sakit melaksanakan strategi

Standar PPI 7.1

2. Ada bukti risk register dan strategi untuk

4. Ada bukti risk register dan

6. Ada bukti risk register dan

Standar PPI 7.2

2. Ada bukti bangunan, peralatan

Bukti supervisi sterilisasi dan

Standar PPI 7.2.1

Standar PPI 7.3

2. Bangunan, alur, fasilitas dan

71 3. Bila linen/londri dilaksanakan DOW • Dokumen kontrak TL

Standar PPI 7.3.1

1. Ada regulasi pengelolaan

1) Bukti pelaksanaan supervisi

83 5. Pelaporan pajanan limbah DOW 1) Bukti laporan pajanan limbah TL

8. Bila pengelolaan limbah

Standar PPI 7.4.1

Standar PPI 7.5

95 6. Ada bukti pelaksanaan DOW Bukti supervisi TL

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring

2. Fasilitas yang tercantum pada butir

Standar PPI 7.7.1

Standar PPI 8.1

4. Rumah sakit mempunyai Bukti tentang kerjasama RS

Standar PPI 8.2

Standar PPI 8.3

2. Rumah sakit menyediakan ruang

Regulasi tentang skenario

3. Ada bukti dilakukan

3. Hand hygiene sudah

4. Ada bukti pelaksanaan

Standar PPI 9.1

PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

4. Ada bukti penyampaian

Anda mungkin juga menyukai