HASIL SURVEI INTERNAL KELOMPOK KEPERAWATAN

POKJA = PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

TANGGAL =

STANDART NO ELEMEN PENILAIAN TELUSUR FAKTA HASIL REKOMENDASI

URUT
PPI 1 1 Ada penetapan R Regulasi tetang Komite / Tim PPI Hanya ada ketua dan
organisasi PPI dilengkapi dengan uraian tugasnya sekertaris
bergantung pada ukuran
serta kompleksitas RS &
sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan (R )

2 Ada bukti kegiatan D Bukti rapat koordinasi komite/Tim Belum ada

pelaksanaan koordinasi PPI dengan IPCN , termasuk
ketua organisasi dgn tentang :
IPCN yg sesuai dgn 1) Penetapan angka infeksi yg
ukuran dan akan di ukur
kompleksitas pelayanan 2) Laporan IPCN kepada ketua
RS (D, W) komite/ tim PPI
W  Tim/Komite PPI
 IPCN

3 Ada bukti pelaporan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Belum ada
pelaksanaan kegiatan direktur RS setiap 3 bulan
PPI oleh ketua W  Tim/Ketua PPI
organisasi kepada  Direktur RS
pimpinan RS setiap 3
bulan (D, W)

PPI 2 1 RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan IPCN Belum ada

perawat PPI/ IPCN dengan uraian tugasnya
(Infection Prevention
and Control Nurse)
dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai
dengan regulasi (R
 2 Ada bukti perawat PPI D Bukti Supervisi IPCN Belum ada
/IPCN melaksanakan 1) Bukti form ceklist
pengawasannya serta 2) Bukti pelaksanaan supervise
supervisi semua W  IPCN
kegiatan pencegahan  Kepala Unit/Kepala
dan pengendalian Ruangan
infeksi (D, W)  Kepala Instalasi

3 Ada bukti terlaksananya D Bukti pelaporan IPCN kepada Belum ada

pelaporan perawat PPI/ Ketua/ Tim PPI
IPCN Kepada ketua W  Komite/Tim PPI
Komite/ Tim PPI (D, W)  IPCN

PPI 3 1 RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan Belum ada

perawat penghubung IPCLN dengan uraian tugasnya
PPI/ IPCLN ( Infection
Prevention and Control
Link Nurse ) dengan
jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan (R )
2 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tugas perawat Belum ada
tugas penghubung penghubung PPI/IPCLN
PPI/IPCLN sesuai
dengan a sampai f pada
maksud dan tujuan
(D,W).
PPI 4 1 Tersedia anggaran yang R Penetapan anggaran pelaksanaan Belum ada
cukup program PPI
untuk menunjang
pelaksanaan
program PPI. (R)
2 Tersedia fasilitas yang O Lihat fasilitas yang tersedia untuk Ada hand rub, hand soap,
cukup menunjang tisu, APD berupa masker,
untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain hand rub, hand scoon, dan jas lab
pelaksanaan tissue, APD,dll
program PPI. (O,W) W  Komite/Tim PPI
 Kepala Unit/ Kepala
Ruangan
 3 Rumah sakit D Bukti data dan analisis angka Ada, berupa hasil penelitian
mempunyai sistem infeksi yang yg pernah dilakukan di rsgm.
informasi untuk dihasilkan dari SIM-RS sesuai
mendukung dengan MIRM 1
program PPI, O Lihat SIM-RS, software dan Belum dilengkapi oleh SIM-
khususnya terkait Hardware RS
dengan data dan W  Komite/Tim PPI
analisis angka  IPCN
infeksi. (D,O,W)  IPCLN
 Staf SIM-RS
4 Rumah sakit D Bukti tersedia sumber informasi Sumber informasi dan refrensi
menyediakan sumber dan referensi belum lengkap
informasi dan referensi terkini
terkini O Lihat sumber informasi dan
yang dapat diperoleh referensi
dari a sampai dengan f W  Komite/Tim PPI
pada maksud  IPCN
dan tujuan. (D,O,W)  Staf SIM-RS
PPI 5 1 Ada program PPI dan R 1) Program tentang PPI Belum ada
kesehatan 2) Program kesehatan dan
kerja yang komprehensif keselamatan staf
di sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
seluruh rumah sakit
untuk
menurunkan risiko
infeksi terkait
dengan pelayanan
kesehatan pada
pasien yang mengacu
dan sesuai
dengan ilmu
pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini,
standar
kesehatan lingkungan
terkini, dan
peraturan perundang-
undangan.
(R)
2 Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan Belum ada
program program PPI meliputi
PPI untuk menurunkan a. s/d g. di maksud dan tujuan
risiko O Lihat pelaksanaan program PPI di
tertular infeksi pada unit
pasien. pelayanan (Hand Hygiene, APD,
(D,O,W,S) penempatan
W pasien, dll)
 Komite/Tim PPI
 IPCLN
 IPCN
 Kepala/Bidang Divisi Kep
S  Kanit Pelayanan/Kepala
Ruang
Peragaan Hand Hygiene
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program PPI, Belum ada
program meliputi:
PPI untuk menurunkan 1) Bukti pemeriksaan berkala
risiko pegawai
tertular infeksi pada staf 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk
klinis dan jarum
nonklinis (kesehatan 3) Bukti imunisasi
kerja). (lihat 4) Bukti pengobatan dan konseling
juga KKS 8.4). pegawai
(D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan hand hygiene
dan
penggunaan APD
W  Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
 Kepala SDM
S Peragaan Hanf Hygiene dan
Penggunaan APD
4 Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan Belum ada
program program PPI meliputi
PPI yang meliputi butir a. s/d g. di maksud dan tujuan
(a sampai dengan g) W  Komite/Tim PPI
pada maksud dan  IPCN
tujuan. (D,W )  IPCLN
  Kepala Bidang/Div.Kep
 Kanit Pelayanan/Kepala
Ruang
PPI 6 1 Rumah sakit R Regulasi tentang pelaksanaan Belum ada
menetapkan regulasi surveilans
tentang pelaksanaan
surveilans
meliputi butir (a sampai
dengan f),
pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengumpulan Belum ada
pengumpulan data dari data dari butir
butir a) a) sampai dengan f) disertai
sampai dengan f), dengan:
analisis dan 1) Bukti analisis dan intepretasi
interpretasi data, serta data
membuat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
menurunkan W  Kepala Bidang/Div.
tingkat infeksi. (D,W ) Pelayanan
 Kanit Pelayanan
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang strategi Belum ada
strategi pengendalian infeksi berdasar atas
pengendalian infeksi prioritas,
berdasar atas sesuai dengan EP 2
prioritas untuk W  Kepala Bidang/Div.
menurunkan Pelayanan
tingkat infeksi. (D,W )  Kanit Pelayanan
 Komite/Tim PPI
 IPCN
 IPCLN
4 Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan Belum ada
membandingkan angka angka infeksi
kejadian RS dengan RS lain
infeksi rumah sakit W  Komite/Tim PPI
 dengan  IPCN
kejadian di rumah sakit
lain. (D,W)
PPI 6.1 1 Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang Belum ada
telah investigasi dan
melakukan investigasi analisis risiko infeksi yang
dan analisis diintegrasikan dengan
risiko infeksi serta program mutu dan keselamatan
diintegrasikan dengan pasien
program mutu dan W  Komite/Tim PPI
keselamatan pasien.  Komite /Tim PMKP
(D,W)  IPCN
 IPCLN
2 Ada bukti rumah sakit D Bukti penyusunan rancang ulang Belum ada
telah sebagai tindak
merancang ulang lanjut dari EP 1
penurunan W  Komite/Tim PPI
infeksi berdasar atas  Komite/Tim PMKP
investigasi  IPCN
dan hasil analisis. (D,W)  IPCLN
3 Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan rancang ulang Belum ada
telah sebagai tindak
melaksanakan rancang lanjut dari EP 2
ulang yang W  Komite/Tim PPI
ada di EP 2 (D,W)  Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN

PPI 6.2 1 Ada bukti rumah sakit D Bukti tentang asesmen risiko Belum ada
secara infeksi (ICRA)
proaktif melakukan setahun sekali berupa daftar risiko
asesmen risiko W  Komite/Tim PPI
infeksi yang dapat  Komite/Tim PMKP
terjadi paling  IPCN
sedikit setahun sekali.  IPCLN
(D,W)  Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Unit Pelayanan
2 Ada bukti rumah sakit D Bukti penyusunan strategi Belum ada
menyusun penurunan infeksi
 strategi untuk (tata kelola penurunan infeksi)
menurunkan risiko sebagai tindak
infeksi tersebut. (D,W) lanjut dari EP 1
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Unit Pelayanan
PPI 7 1 Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan risiko Belum ada
menetapkan risiko infeksi pada
infeksi pada prosedur prosedur dan proses asuhan
dan proses invasif (ICRA)
asuhan invasif yang seperti antara lain pencampuran
berisiko infeksi obat suntik,
serta strategi untuk pemberian suntikan, terapi cairan,
menurunkan risiko punksi lumbal.
infeksi. (R)
2 Ada bukti identifikasi D Bukti tentang daftar risiko infeksi Belum ada
prosedur dan pada
proses asuhan invasif prosedur dan proses asuhan
serta strategi invasive
untuk menurunkan risiko W Bukti strategi untuk penurunan
infeksi. infeksi (tata kelola risiko infeksi)
(D,W)  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Unit Pelayanan

3 Rumah sakit D Bukti strategi untuk penurunan Belum ada

melaksanakan strategi infeksi (tata
untuk menurunkan risiko kelola risiko infeksi) sebagai tindak
infeksi lanjut EP 2
pada prosedur dan O Lihat pelaksanaan pencampuran
proses asuhan obat suntik,
invasif yang berisiko pemberian suntikan, terapi cairan,
infeksi. punksi
 (D,O,W,S) W lumbal
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Unit/Kepala
Ruangan
Peragaan pencampuran obat
S suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal

4 Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pelatihan Belum ada

melaksanakan tentang kegiatan
kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi
menurunkan risiko W  Kepala Diklat
infeksi di dalam  Peserta Pelatihan
proses-proses kegiatan
tersebut.
(D,W)
PPI 7.1 1 Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan risiko Belum ada
menetapkan risiko infeksi pada
infeksi pada proses proses kegiatan penunjang
kegiatan pelayanan, beserta
penunjang pelayanan strategi pencegahannya
(medik dan
nonmedik) yang berisiko
terjadi
infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi
butir a)
sampai dengan e) pada
maksud
dan tujuan. (R)
2 Ada bukti identifikasi D Bukti tentang daftar risiko infeksi Belum ada
dan strategi pada
untuk menurunkan risiko prosedur dan proses sterilisasi
infeksi Bukti strategi untuk penurunan
pada kegiatan sterilisasi infeksi (tata
 alat. (D,W) kelola risiko infeksi)
W  Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Unit Sterilisasi

3 Ada bukti identifikasi D Bukti tentang daftar risiko infeksi Belum ada
dan strategi pada pengelolaan linen/londri)
untuk menurunkan risiko Bukti strategi untuk penurunan
infeksi infeksi (tata kelola risiko infeksi)
pada kegiatan W  Komite/Tim PPI
pengelolaan  Komite/Tim PMKP
linen/londri. (D,W)  IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Unit londri

4 Ada bukti identifikasi D 1) Bukti tentang daftar risiko Belum ada

dan strategi infeksi pada
untuk menurunkan risiko pengelolaan sampah
infeksi 2) Bukti strategi untuk
pada kegiatan penurunan infeksi (tata
pengelolaan kelola risiko infeksi)
sampah. (D,W) W  Komite/TIM PPI
 Komite/TIM PMKP
 IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang/Divisi
 IPSRS
5 Ada bukti identifikasi D 1) Bukti tentang daftar risiko Belum ada
dan strategi infeksi pada
untuk menurunkan risiko penyediaan makanan
infeksi 2) Bukti strategi untuk
pada kegiatan penurunan infeksi (tata
penyediaan kelola risiko infeksi)
makanan. (D,W)  Komite/TIM PPI
 Komite/TIM PMKP
  IPCN
 IPCLN
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Gizi
6 Ada bukti identifikasi D 1) Bukti tentang daftar risiko Belum ada
dan strategi infeksi pada
untuk menurunkan risiko kamar jenazah
infeksi di 2) Bukti strategi untuk
kamar jenazah. (D,W) penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi)
 Komite/Tim PPI
 Komite/Tim PMKP
 IPCN
 Kepala Bidang/Divisi
 Kepala Kamar Jenazah
PPI 7.2 1 Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan Ada, belum di sahkan
menetapkan regulasi sterilisasi, termasuk
tentang pelayanan desinfeksi di RS
sterilisasi sesuai
dengan peraturan
perundang
undangan. (R)
2 Ada bukti alur D 1) Bukti alur/Denah ruang Dalam proses perbaikan
dekontaminasi, CSSD/Unit sterilisasi ruangan
precleaning, cleaning, 2) Bukti daftar inventaris alat
desinfeksi, di unit sterilisasi.
dan sterilisasi peralatan O Lihat alur dekontaminasi,
medis di pusat Precleaning, cleaning, desinfeksi,
sterilisasi sudah sesu3ai dan sterilisasi peralatan medis di
dengan prinsip-prinsip unit sterilisasi.
PPI. W  Kepala/Staf Sterilisasi
(D,O,W)  IPCN
3 Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi Belum ada
mengoordinasikan pelayanan
pelayanan sterilisasi sterilisasi dan disinfeksi diluar unit
dan disinfeksi sterilisasi
di luar pusat sterilisasi. O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
(D,O,W) desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang
 dilaksanakan seragam
W  IPCN
 Kepala/Bidang Sterilisasi
 Unit Terkait

4 Rumah sakit menjamin D Bukti supervisi sterilisasi: Belum ada

proses 1) Bukti form ceklis
sterilisasi dan disinfeksi 2) Bukti pelaksanaan supervise
di luar O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan
pusat sterilisasi desinfeksi di
seragam. (D,O,W) luar unit sterilisasi
W  IPCN
 Kepala/Staf Sterilisasi
 Unit Terkait
PPI 7.2.1 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan batas Belum ada
penetapan kadaluarsa
batas kadaluarsa bahan bahan medis habis pakai,
medis termasuk penetapan
habis pakai dan yang perbekalan farmasi/peralatan
akan single use yang
digunakan kembali dilakukan re-use
(reuse
meliputi butir a) sampai
dengan g)
pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada bukti monitoring, D Bukti pelaksanaan monitoring, Belum ada
evaluasi, evaluasi antara
dan tindak lanjut lain berdasarkan hasil kultur dan
pelaksanaan tindak lanjut
penggunaan kembali pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan (reuse) bahan medis habis pakai
medis habis pakai O Lihat pelaksanaan penggunaan
sesuai butir a) kembali (reuse) bahan medis
sampai dengan g) pada habis pakai
maksud W  IPCN
dan tujuan. (D,O,W)  Kepala/Staf Unit Pelayanan

PPI 7.3 1 Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja Belum ada
 penanggungjawab linen/londri atau
pengelola penanggung jawab bila dilakukan
linen/londri yang dengan
menyelenggarakan kontrak (outsourcing)
penatalaksanaan sesuai
dengan
peraturan perundang-
undangan.
(R)
2 Bangunan, alur, dan O Lihat ruang, alur, dan fasilitas Belum ada
fasilitas londri sesuai W londri
dengan peraturan  IPCN
perundang-undangan.  Kepala/Staf Loundry
(O,W)
3 Bila linen/londri O Lihat proses pengiriman atau Belum ada
dilaksanakan oleh penyimpanan linen/londri dengan
pihak di luar rumah pihak di luar RS.
sakit, harus Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
memenuhi sertifikasi W  IPCN
mutu dan  Penanggung Jawab
sesuai dengan Linen/Loundry
peraturan
perundang undangan
(O, W)
PPI 7.3.1 1 Ada regulasi R Regulasi tentang pengelolaan Belum ada
pengelolaan linen/londri
linen/londri sesuai
dengan
peraturan perundang-
undangan.
(R)
2 Prinsip-prinsip PPI O Lihat penerapan prinsip-prinsip Belum ada
diterapkan pada PPI pada
pengelolaan linen/londri, pengelolaan linen/londri, termasuk
termasuk pemilahan, transportasi,
pemilahan, transportasi, pencucian,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
pengeringan, distribusi.
penyimpanan, dan W Lihat hasil supervisi IPCN ke
distribusi. pengelola
 (O,W) linen/londri di luar RS.
 IPCN
 Kepala/Staf Linen/Loundry
 Petugas Linen Ruangan
3 Petugas pada unit londri O Lihat penerapan penggunaan APD Belum ada
menggunakan alat Lihat hasil supervisi IPCN ke
pelindung diri pengelola
(APD) sesuai dengan linen/londri di luar RS
ketentuan. W  Kepala/Staf Linen/Loundry
(O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
supervisi 1) Bukti form ceklis
dan monitoring oleh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
IPCN O Lihat hasil supervisi pengelolaan
terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip
linen/londri W PPI
sesuai dengan prinsip  IPCN
PPI termasuk  Kpela/Staf Linen/ Loundry
bila dilaksanakan oleh
pihak luar
rumah sakit. (D,O,W)
PPI 7.4 1 Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan Belum ada
pengelolaan limbah limbah RS
rumah sakit untuk
meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi
butir a) sampai dengan
e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Pengelolaan limbah D Bukti pelaksanaan monitoring, Belum ada
cairan tubuh evaluasi dan tindak lanjutnya.
infeksius sesuai dengan O Lihat kepatuhan petugas dalam
regulasi pengelolaan limbah infeksius
dan dilaksanakan sesuai prinsip PPI
monitoring, evaluasi, W  Penanggung Jawab
serta tindak lanjutnya. Kesling
(D,O,W)  Petugas House Keeping
 Petugas TPS
 Petugas Incinerator
3 Penanganan dan D Bukti pelaksanaan monitoring, Belum ada
pembuangan evaluasi dan tindak lanjutnya.
darah serta komponen O Lihat kepatuhan petugas dalam
darah penanganan
sesuai dengan regulasi dan pembuangan darah
dan sesuai prinsip PPI
dilaksanakan
monitoring, evaluasi, W  Penanggung Jawab
juga tindak lanjutnya. Kesling
(D,O,W)  Penanggung Jawab IPAL
 Kepala/Staf Radiologi
 Kepala/Staf Laboratorium

4 Pengelolaan limbah cair D Bukti pelaksanaan monitoring, Belum ada

sesuai dengan regulasi. evaluasi dan tindak lanjutnya
(D,O,W) O Lihat kepatuhan petugas dalam
pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI
IPAL RS
W  Penanggung Jawab
Kesling
 Penanggung Jawab IPAL
 Kepala/Staf Radiologi
 Kepala/Staf Laboratorium
5 Pelaporan pajanan D 1) Bukti laporan pajanan Belum ada
limbah limbah infeksius
infeksius sesuai dengan 2) Bukti pelaksanaan
regulasi dan monitoring, evaluasi dan
dilaksanakan tindak lanjutnya
monitoring, evaluasi, O Lihat pengelolaan limbah
serta tindak lanjutnya. infeksius, mulai pembuangan di
(D,O,W) unit pelayanan, sampai di TPS B-
3/pengolahan limbah infeksius
W  IPCN
 Kepala/Staf Unit/Kepala
Ruangan
 Kepala Staf Radiologi
 Kepala/Staf Laboratorium
 6 Ada bukti penanganan O Lihat penanganan /handling Belum ada
(handling) pembuangan darah dan
serta pembuangan komponen darah
darah dan W  Kepala/Staf Kamar Operasi
komponen darah sudah  Kepala/Staf BDRS
dikelola  Kepala/Staf Kamar
sesuai dengan Bersalin
peraturan  Kepala/Staf Laboratorium
perundang-undangan.
(O,W)
7 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
supervise dan 1) Bukti form ceklis
monitoring terhadap 2) Bukti pelaksanaan supervise
kegiatan (butir a sampai O Lihat lokasi pengelolaan limbah
dengan e) pada maksud RS
dan tujuan. (D,O,W) W  IPCN
 Kepala Staf/Staf Kamar
Operasi
 Kepala/Staf BDRS
 Kepala/Staf Kamar
Bersalin
 Kepala/Staf Laborat
 Kepala/Staf Kamar
Jenazah
 Staf Terkait
8 Bila pengelolaan limbah D 1) Bukti kerjasama antara RS Ada bukti kerjasama dengan
dilaksanakan oleh pihak dengan pihak luar RS yang pihak ketiga
luar rumah sakit harus memiliki izin dan sertifikasi
berdasar atas mutu.
kerjasama dengan pihak 2) Bukti limbah sudah
yang memiliki izin dan dibakar/manifest.
sertifikasi mutu O Lihat proses pengelolaan limbah
sesuai dengan W  IPCN
peraturan  Penanggung Jawab
perundang-undangan Kesling
(lihat MFK 5.1 WP 4).  Petugas Pengelola Limbah
(D,O,W)
PPI 7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah D Bukti laporan kegiatan Belum ada
dan bedah mayat sesuai pemulasaran jenazah dan bedah
 dengan regulasi. mayat
(D,O,W) O Lihat ruang pemulasaran jenazah
dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan
W  IPCN
 Kepala/Staf Kamar
Jenazah
2 Ada bukti kegiatan O Lihat proses pengelolaan Belum ada
kamar mayat pemulasaran jenazah dan bedah
dan kamar bedah mayat mayat
sudah W  IPCN
dikelola sesuai dengan  Kepala/Staf Kamar
peraturan Jenazah
perundang-undangan.
(O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
supervise dan 1) Bukti form ceklis
kepatuhan prinsip- 2) Bukti pelaksanaan supervise
prinsip PPI W  IPCN
sesuai dengan  Kepala/Staf Kamar
peraturan perundang- Jenazah
undangan. (D,W)
PPI 7.5 1 Rumah sakit R Regulasi tentang pengelolaan Belum ada
menetapkan regulasi benda tajam dan jarum
tentang pengelolaan
benda tajam dan jarum
untuk menurunkan
cedera serta
mengurangi risiko
infeksi yang meliputi
butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Benda tajam dan jarum O Lihat kepatuhan petugas dalam Belum ada
sudah pengelolaan benda tajam dan
dikumpulkan, disimpan jarum sesuai prinsip PPI
di dalam W  IPCN
wadah yang tidak  IPCLN
tembus, tidak
 bocor, berwarna kuning,  Kepala/Staf Unit Pelayanan
diberi  Petugas CS
label infeksius, dan
dipergunakan
hanya sekali pakai
sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
(O,W)
3 Pengelolaan benda O Lihat tempat pengelolaan benda
tajam dan jarum tajam/incinerator/TPS B3
dilaksanakan sesuai W  IPCN
dengan  IPCLN
regulasi. (O,W)  Petugas/Incenerator
4 Bila pengelolaan benda D 1) Bukti pelaksanaan Belum ada
tajam dan kerjasama RS dengan
jarum dilaksanakan oleh pihak luar RS
pihak luar 2) Bukti izin transporter
rumah sakit harus 3) Bukti izin incinerator
berdasar atas 4) Bukti sertifikasi mutu
kerjasama dengan pihak O Lihat bukti monitoring pelaksanaan
yang yang dilakukan oleh pihak RS
memiliki izin dan W  IPCN
sertifikasi mutu  IPSRS
sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan.
(D,O,W)
5 Ada bukti data dokumen D Bukti data dokumen limbah benda Belum ada
limbah tajam dan jarum yang dikelola
benda tajam dan jarum. W  IPCN
(lihat juga  IPSRS
di PPI 7.2). (D,W)  Penanggung Jawab
Kesling
 Penanggung Jawab
Cleaning Service
6 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi Belum ada
supervise dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervise
 terhadap pengelolaan O Lihat kepatuhan petugas dalam
benda tajam dan jarum pengelolaan benda tajam dan
sesuai dengan jarum sesuai prinsip PPI
prinsip PPI, termasuk W  IPCN
bila dilaksanakan oleh  IPSRS
pihak luar  Penanggung Jawab
rumah sakit. (D,O,W) Kesling
 Penanggung Jawab CS
 Kepala Unit/Ruangan
PPI 7.6 1 Rumah sakit R Regulasi penetapan tentang Belum ada
menetapkan regulasi pelayanan makanan di RS
tentang pelayanan
makanan di rumah sakit
yang meliputi butir (a
dan b) pada maksud
dan tujuan.
(R )
2 Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan Belum ada
penyimpanan bahan makanan
makanan, W Kepala/staf gizi
pengolahan,
pembagian/
pemorsian, dan
distribusi
makanan
sudah sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan.
(O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan Belum ada
penyimpanan makanan, bahan
bahan makanan dan makanan dan produk nutrisi
produk nutrisi W Kepala/staf gizi
dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan
meliputi
sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi,
 dan
keamanan untuk
mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
monitoring kepatuhan 1) Bukti form ceklis
prinsip-prinsip PPI 2) Bukti pelaksanaan
sesuai dengan monitoring/supervisi
peraturan sesuai prinsip PPI
perundang-undangan. W  Komite/Tim PPI
(D,W )  Kepala/Staf Gizi
PPI 7.7 1 Rumah sakit R Regulasi tentang Belum ada
menetapkan regulasi pengendalian/pemeriksaan
pengendalian mekanis mekanis dan teknis
dan teknis
(Mechanical dan
emgimerimg
control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum
pada butir a)
sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Fasilitas yang tercantum D Bukti pelaksanaan pengendalian Belum ada
pada butir mekanis dan teknis sudah
a) sampai dengan e) dilakukan.
sudah dilakukan O Lihat ruangan tekanan positif,
pengendalian mekanis Biologocal safety cabinet, laminary
dan teknis (mechanical airflow hood; termostat di lemari
dan engineering pendingin; pemanas air untuk
control). (D, O, W) sterilisasi piring dan alat dapur.
W  IPSRS
 Kepala Staf Unit Terkait
PPI 7.7.1 1 Rumah sakit R Regulasi tentang penilaian risiko Belum ada
menetapkan regulasi pengendalian infeksi (infection
tentang penilaian risiko control risk assessment/ICRA) bila
pengendalian infeksi ada renovasi, kontruksi dan
(infection demolisi
control risk
 assessment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi
dan
demolisi yang minimal
meliputi
butir 1) sampai dengan
6) yang ada
pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi Belum ada
melaksanakan penilaian bangunan, dan hasil pemantauan
risiko pengendalian kualitas udara akibat dampak
infeksi (infection control renovasi
risk O  Lihat Pelaksanaan
assessment/ICRA) pada Renovasi
semua renovasi,  Lihat Laporan Pelaksanaan
kontruksi dan demolisi Renovasi
sesuai dengan regulasi. W  IPCN
(D,O,W)  Bag. Umum
PPI 8 1 Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan Belum ada
regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular
pasien dengan penyakit dan pasien yang mengalami
menular dan pasien yang immunitas rendah
mengalami imunitas
rendah
(immunocompromised).
(R)
2 Rumah sakit O Lihat ruang isolasi untuk pasien Belum ada
menyediakan ruangan dengan
untuk pasien yang W immunocompromised
mengalami  IPCN
imunitas rendah  IPCLN
(immunocompromised)  Kepala/Staf Unit Pelayanan
sesuai dengan
peraturan perundang
undangan. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
supervise dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi
terhadap penempatan
 pasien dengan
immunocompromised
(D)
PPI 8.1 1 Penempatan dan O Lihat penempatan pasien airborne Belum ada
transfer pasien airborne diseases, termasuk di ruang gawat
diseases sesuai dengan darurat dan ruanglainnya dan
peraturan perundang- transfer pasien (Lihat PPI 8 EP1)
undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan W  Kepala/Staf IGD
ruang lainnya. (O,W)  Kepala/Staf Rawat Jalan
 Kepala/Staf Rawat Inap
 IPCN
 IPCLN
2 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervise: Belum ada
supervise dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervise
terhadap penempatan O Lihat penempatan dan transfer
dan proses transfer pasien airborne diseases,
pasien airďorne termasuk di ruang gawat darurat
diseases sesuai dengan dan ruang lainnya
prinsip PPI. (D,O,W) W  Kepala Staf IGD
 Kepala Staf RJ
 Kepala Staf RI
 IPCN
 IPCLN
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
monitoring 1) Bukti form ceklis
ruang tekanan negatif 2) Bukti pelaksanaan supervise
dan O Lihat penempatan pasien dan hasil
penempatan pasien monitoring secara rutin
secara rutin. (D,O,W) W  Kepala Staf IGD
 Kepala Staf RJ
 Kepala Staf RI
 IPCN
 IPCLN
PPI 8.2 1 Rumah sakit R Regulasi tentang penempatan Belum ada
menetapkan regulasi pasien infeksi “air borne” dalam
penempatan pasien waktu singkat jika rumah sakit
infeksi “air tidak mempunyai kamar dengan
 borne” dalam waktu tekanan negatif (ventilasi alamiah
singkat jika rumah sakit dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1
tidak mempunyai kamar dan PPI 8.1 EP 1)
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik). (R)
2 Penempatan pasien O Lihat penempatan pasien dan hasil Belum ada
infeksi air borne dalam monitoring secara rutin
waktu singkat jika W  Kepala Staf IGD
rumah sakit tidak  Kepala Staf RI
mempunyai kamar  IPCN
dengan tekanan negatif  IPCLN
sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan
termasuk di
ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
supervise dan 1) Bukti form ceklis
monitoring oleh IPCN 2) Bukti pelaksanaan supervisi
terhadap penempatan O Lihat penempatan pasien infeksi
pasien air ďorne
infeksi air ďorne dalam W  Kepala Staf IGD
waktu singkat jika  Kepala Staf RI
rumah sakit tidak  IPCN
mempunyai kamar  IPCLN
dengan
tekanan negatif sesuai
dengan prinsip PPI.
(D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: Belum ada
monitoring ruang 1) Bukti form ceklis
tekanan negatif dan 2) Bukti pelaksanaan supervise
penempatan pasien O  Lihat Monitoring
secara rutin. (D,O,W)  Lihat Kesesuaian
Penempatan Pasien
W  Kepala Staf RI
 IPCN
  IPCLN
5 Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi staf Belum ada
edukasi tentang pengelolaan pasien
kepada staf tentang infeksius jika terjadi lonjakan
pengelolaan pasien pasien masuk dengan penyakit
infeksius jika terjadi menular
lonjakan pasien masuk W  Kepala Staf RI
denga penyakit menular  IPCN
atau rumah sakit  IPCLN
tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)
6 Rumah sakit D Bukti tentang kerjasama RS Belum ada
mempunyai jejaring dengan RS rujukan
rujukan dengan rumah W  Kepala Staf IGD
sakit lain untuk pasien  Kepala Staf RI
air ďorne disease. (D,W)
PPI 8.3 1 Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan bila Belum ada
menetapkan regulasi terjadi ledakan pasien (outbreak)
bila terjadi ledakan penyakit infeksi air borne
pasien (outbreak)
penyakit infeksi air
Borne (R)
2 Rumah sakit O Lihat ketersediaan ruang isolasi Belum ada
menyediakan ruang dengan tekanan negatif, bila
isolasi dengan tekanan terjadi ledakan pasien
negatif bila W  Komite/Tim PPI
terjadi ledakan pasien  IPCN
(outbreak)  IPCLN
sesuai dengan  Kepala/Staf RI
peraturan perundangan.
(O,W)
3 Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi staf Belum ada
edukasi kepada staf tentang
tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
terjadi ledakan pasien penyakit infeksi air borne.
(outbreak) penyakit W  Komite/Tim PPI
infeksi air borne. (D,W)  IPCN
  IPCLN
 Kepala/Staf RI
PPI 9 1 Rumah sakit R Regulasi tentang Hand Hygiene Ada
menetapkan regulasi
Hand Hygiene yang
mencakup kapan, di
mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun
(Hand Hygiene) dan
atau dengan disinfektan
(Hand Rubs) serta
ketersediaan fasilitas
Hand Hygiene. (R)
2 Sabun, disinfektan, O Lihat kelengkapan fasilitas Hand Ada
serta tissu/handuk Hygiene antara lain sabun,
sekali pakai tersedia di disinfektan, serta tissu/handuk
tempat cuci tangan dan sekali pakai tersedia di tempat cuci
tempat melakukan tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan. (O) disinfeksi tangan
3 Hand Hygiene sudah S Peragaan Hand Hygiene oleh staf Ada
dilaksanakan O Lihat pelaksanaan Hand Hygiene
dengan baik. (S,O) secara konsisten di area yang
sudah ditetapkan

4 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan Ada

pelatihan Hand tentang Hand Hygiene
Hygiene kepada semua W  Staf RS
pegawai termasuk  Tenaga Kontrak, Magang
tenaga kontrak. dan tenant
(D,W)
PPI 9.1 1 Rumah sakit R Regulasi tentang penggunaan Belum ada
menetapkan regulasi APD
penggunaan alat
pelindung diri, tempat
yang harus
menyediakan
alat pelindung diri, dan
pelatihan cara
memakainya. (R)
 2 Alat pelindung diri O Lihat kepatuhan penggunaan Alat
sudah digunakan secara pelindung diri /APD
tepat dan benar. (O,W) W  Staf Terkait
3 Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat pelindung
pelindung diri sudah diri
cukup sesuai dengan
regulasi. (O)
4 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan Belum ada
pelatihan penggunaan tentang
alat pelindung diri penggunaan APD
kepada semua pegawai W  Staf RS
termasuk tenaga  Tenaga kontrak, magang
kontrak. (D,W) dan tenant
PPI 10 1 Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen data Belum ada
manajemen data terintegrasi antara data surveilens
terintegrasi antara data dan data indikator mutu, termasuk
surveilans dan data PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
indikator mutu (lihat
PMKP 2.1 EP 1). (R)
2 Ada bukti pertemuan D Bukti rapat tentang pembahasan Belum ada
berkala hasil surveilans dan merancang
antara Komite PMKP ulang untuk perbaikan
(Peningkatan Mutu dan W  Komite/Tim PMKP
Keselamatan Pasien)  Komite/Tim PPI
dengan Komite atau Tim  Kepala Bidang/Divisi
PPI untuk membahas
hasil surveilans dan
merancang ulang untuk
perbaikan. (D,W)
3 Ada bukti data D Bukti pengumpulan data, analisis Belum ada
dikumpulkan dan dan rencana perbaikannya
dianalisis untuk
mendukung W  Komite/Tim PMKP
kegiatan PPI termasuk  Komite/Tim PPI
data infeksi berdasar
atas epidemiologik
penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat
PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W)
 4 Ada bukti penyampaian D Bukti penyampaian hasil analisis Belum ada
hasil analisis data dan data dan rekomendasi kepada
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan
Komite PMKP setiap
tiga bulan (lihat PPI 6 W Komite/Tim PMKP
EP 2 dan EP 3). (D,W) Komite/Tim PPI
PPI 11 1 Rumah sakit R Program pelatihan dan edukasi Belum ada
menetapkan regulasi tentang PPI
program pelatihan dan
edukasi tentang PPI
yang meliputi butir a)
sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan
tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan D 1. Bukti pelaksanaan pelatihan Belum ada
pelatihan untuk semua untuk semua staf klinis dan
staf klinis dan nonklinis non klinisoleh narasumber
sebagai bagian dari yang kompeten
orientasi pegawai baru 2. Bukti pelaksanaan orientasi
tentang regulasi dan
praktik program PPI. W  Diklat
(lihat KKS 7 dan TKRS  Komite/Tim PPI
5.4). (D,W)  Peserta pelatihan/orientasi
3 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan Belum ada
edukasi secara berkala secara berkala bila ada perubahan
bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
regulasi, serta praktik
program PPI dan bila W  Diklat
ada kecenderungan  Komite/Tim PPI
khusus (new/re-  Peserta pelatihan
emerging diseases)
data infeksi untuk staf
klinis dan nonklinis.
(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan edukasi untuk Belum ada
edukasi untuk pasien, pasien, keluarga dan pengunjung
keluarga, dan
pengunjung tentang W  Diklat
program PPI. (D,W)  Komite/Tim PPI
  Tim PKRS
 Pasien/keluarga
 Pengunjung
5 Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil Belum ada
penyampaian temuan pengukuran mutu keseluruh unit di
dan data berasal dari RS secara berkala
kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu
(measurement) ke
seluruh unit di rumah
sakit sebagai bagian
dari edukasi berkala
rumah sakit (D)